Venøs tromboembolisme i svangerskapet: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Venøs tromboembolisme, VTE, omfatter dyp venetrombose og lungeemboli. Svangerskap øker risikoen gjennom hyperkoagulabilitet, venøs stase og karskade, og risikoen er høyest de første 3 til 6 ukene etter fødselen. Mistenkt VTE skal utredes raskt med objektiv diagnostikk, fordi kliniske symptomer overlapper med normal svangerskapsfysiologi og ubehandlet lungeemboli kan være dødelig.

Ved mistenkt dyp venetrombose er førstevalgsundersøkelsen kompresjonsultralyd, inkludert vurdering av iliacaområdet ved proksimale symptomer. Ved negativ initial undersøkelse, men vedvarende klinisk mistanke, bør ultralyden gjentas i løpet av den påfølgende uken eller suppleres med magnetisk resonans-venografi. Ved mistenkt lungeemboli kan den svangerskapstilpassede YEARS-algoritmen, med kliniske kriterier og D-dimer, gjøre toraksbildediagnostikk unødvendig hos en betydelig andel av pasientene. Når bildediagnostikk er nødvendig, er både CT-pulmonalangiografi og lungescintigrafi diagnostisk nyttige. Stråledosene ligger langt under nivåene for deterministisk fosterskade.

Vektjustert lavmolekylært heparin, LMWH, er førstevalgsbehandling i svangerskapet. Behandlingen fortsetter vanligvis resten av svangerskapet og minst 6 uker etter fødselen, med en samlet behandlingstid på minst 3 måneder. Fødselen skal planlegges tverrfaglig, med hensyn til tidspunktet for siste LMWH-dose og muligheten for nevroaksial anestesi. Hemodynamisk ustabil lungeemboli krever akutt tverrfaglig behandling, der systemisk trombolyse kan være livreddende.

Bakgrunn og epidemiologi

Svangerskapsrelatert VTE rammer omtrent 1 til 2 kvinner per 1 000 svangerskap. Tilstanden er sjelden i absolutte tall, men er en viktig årsak til maternell sykelighet og død. Dyp venetrombose kan gi varig posttrombotisk syndrom, mens lungeemboli står for hoveddelen av den akutte mortaliteten [1].

I en svensk registerstudie av 3 449 885 fødsler i perioden 1987 til 2019 inntraff 5 202 førstegangsepisoder av svangerskapsrelatert VTE. Insidensen var 150,8 per 100 000 fødsler, hvorav 101,5 per 100 000 var dyp venetrombose og 49,3 per 100 000 lungeemboli. Totalt ble det registrert 18 dødelige lungeembolier [2].

Risikoen for VTE er omtrent 5 til 10 ganger høyere i svangerskapet enn hos jevnaldrende ikke-gravide kvinner. Den daglige risikoen er høyest postpartum, særlig de første 3 til 6 ukene, da den er anslått å være 15 til 35 ganger høyere enn hos ikke-gravide. En mindre risikoøkning kan vedvare opptil 12 uker etter fødselen [3].

VTE kan oppstå i alle trimestre. Dyp venetrombose er relativt vanlig antepartum, mens en større andel av lungeemboliene oppstår i forbindelse med fødselen eller postpartum. Viktige risikofaktorer er:

• tidligere VTE, særlig uprovosert, svangerskapsrelatert eller østrogenrelatert VTE
• kjent trombofili eller antifosfolipidsyndrom
• VTE i familien
• fedme
• høy maternell alder
• immobilisering, sykehusinnleggelse eller kirurgi
• keisersnitt, særlig akutt keisersnitt
• preeklampsi
• flerlingesvangerskap
• assistert befruktning, særlig ved ovarielt hyperstimuleringssyndrom
• postpartumblødning og transfusjon
• systemisk infeksjon
• inflammatorisk sykdom, malignitet eller betydelig hjerte-lungesykdom.

Risikofaktorene virker sammen, og kombinasjoner kan gi en større risikoøkning enn hver faktor for seg. Tidligere dyp venetrombose, trombofili, hjertesykdom, antifosfolipidsyndrom og alvorlig puerperal infeksjon har i populasjonsstudier vært særlig sterkt assosiert med VTE [4,5].

Patofysiologi

Svangerskapsrelatert VTE illustrerer Virchows triade:

• Hyperkoagulabilitet: konsentrasjonene av flere koagulasjonsfaktorer øker, mens fibrinolysen avtar og protein S-aktiviteten synker.
• Venøs stase: progesteronmediert venedilatasjon og kompresjon av vena cava og bekkenvenene reduserer den venøse tilbakestrømmen fra beina.
• Karskade: fødsel, keisersnitt og obstetriske inngrep kan forårsake endotelskade.

Den anatomiske fordelingen skiller seg delvis fra den hos ikke-gravide. Svangerskapsrelatert dyp venetrombose er oftere venstresidig og proksimalt lokalisert i femoral-, iliaca- eller bekkenvener. Dette har praktisk betydning, fordi en rutinemessig ultralyd begrenset til femoral- og poplitealvener kan overse isolert iliacatrombose. I en prospektiv diagnostisk studie var 65 prosent av de diagnostiserte trombosene isolert iliofemorale og 12 prosent isolert til iliacavenene [6].

Klinisk bilde

Dyp venetrombose

Typiske symptomer er:

• nyoppstått ensidig hevelse i beinet
• smerte eller tyngdefølelse i beinet
• ømhet langs de dype venene
• varmeøkning og iblant rødhet
• økt legg- eller låromkrets.

Fysiologiske svangerskapsødemer er vanligvis bilaterale og symmetriske, men dette er ikke tilstrekkelig til å utelukke trombose.

Proksimal bekken- eller iliacatrombose kan gi hevelse i hele beinet, lyskesmerter, smerter i flanke, rygg eller nedre del av buken og iblant diskrete funn i leggen. Uttalt hevelse, cyanose, sterke smerter eller sirkulatorisk påvirkning i ekstremiteten gir mistanke om phlegmasia og krever akutt karmedisinsk vurdering.

Lungeemboli

Vanlige symptomer og funn er:

• akutt eller nyoppstått dyspné
• pleuritiske brystsmerter
• takypné
• takykardi
• hoste eller hemoptyse
• hypoksemi
• presynkope eller synkope
• tegn på samtidig dyp venetrombose.

Dyspné, lett takykardi og perifere ødemer er vanlige også i normalt svangerskap. Fravær av hypoksemi, pleuritiske smerter eller takykardi utelukker derfor ikke lungeemboli.

Hypotensjon, synkope, bevissthetspåvirkning, cyanose, stigende laktat, uttalt hypoksemi eller tegn på høyre ventrikkelsvikt taler for høyrisiko-lungeemboli. Disse pasientene skal håndteres umiddelbart etter ABCDE-prinsippene, med parallell diagnostikk og behandling.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Dokumenter:

• svangerskapsuke og beregnet fødselstidspunkt
• symptomdebut og progresjon
• tidligere VTE og nåværende tromboseprofylakse
• familiær forekomst og kjent trombofili
• immobilisering, operasjon, infeksjon eller blødning
• blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og temperatur
• tegn på dyp venetrombose og høyre ventrikkelpåvirkning.

Ved sannsynlig VTE og forventet forsinkelse av diagnostikken bør terapeutisk LMWH startes i påvente av undersøkelse, forutsatt at det ikke foreligger betydelig blødningsrisiko eller nært forestående fødsel. Ta blodstatus inkludert trombocytter, kreatinin, leverprøver, PT-INR og APTT før behandling når dette kan gjøres uten å forsinke akutt håndtering. Normale koagulasjonsprøver utelukker ikke VTE.

Mistenkt dyp venetrombose

Kompresjonsultralyd er førstevalgsundersøkelse. Undersøkelsen bør omfatte femoral- og poplitealvener og, ved proksimale symptomer, flowvurdering i iliacavenene.

En positiv ultralyd bekrefter diagnosen, og behandling kan startes uten ytterligere bildediagnostikk. Ved negativ undersøkelse avgjør den gjenværende kliniske mistanken videre håndtering:

• Ved lav klinisk mistanke og tilfredsstillende visualisering kan behandling vanligvis unnlates.
• Ved høy klinisk mistanke bør ultralyd gjentas ved to anledninger i løpet av de påfølgende 7 dagene.
• Ved mistanke om isolert iliaca- eller bekkentrombose bør målrettet dopplerundersøkelse eller magnetisk resonans-venografi vurderes.

I en prospektiv studie ga negativ seriell kompresjonsultralyd med iliacaavbildning en negativ prediktiv verdi på 99,5 prosent. VTE i oppfølgingsperioden oppstod hos 0,49 prosent [6].

D-dimer anbefales ikke som eneste metode for å utelukke dyp venetrombose i svangerskapet, fordi nivået øker fysiologisk og det mangler en spesifikt validert svangerskapsalgoritme for denne situasjonen.

Mistenkt lungeemboli

Hemodynamisk stabilitet skal vurderes først. Ved sjokk eller vedvarende hypotensjon skal akutt ekkokardiografi eller umiddelbart tilgjengelig CT-pulmonalangiografi benyttes, uten at en fullstendig elektiv algoritme forsinker behandlingen.

Hos hemodynamisk stabile pasienter kan svangerskapstilpasset YEARS brukes. De tre kriteriene er:

1. kliniske tegn på dyp venetrombose
2. hemoptyse
3. lungeemboli vurderes som den mest sannsynlige diagnosen.

Lungeemboli kan utelukkes:

• hvis ingen YEARS-kriterier foreligger og D-dimer er lavere enn 1 000 ng/ml
• hvis minst ett YEARS-kriterium foreligger og D-dimer er lavere enn 500 ng/ml.

Grensene gjelder den analysen og enheten som ble brukt i valideringsstudien. Laboratoriets rapporteringsenhet, og om resultatet oppgis som fibrinogenekvivalente enheter, må kontrolleres før algoritmen anvendes.

Pasienter med symptomer på dyp venetrombose undersøkes først med kompresjonsultralyd. Påvist proksimal dyp venetrombose bekrefter VTE og gjør toraksbildediagnostikk unødvendig dersom resultatet ikke ville endre den akutte håndteringen.

I den prospektive ARTEMIS-studien med 498 inkluderte kvinner kunne CT-pulmonalangiografi unngås hos 39 prosent. I løpet av 3 måneders oppfølging ble det diagnostisert én dyp venetrombose, tilsvarende 0,21 prosent, og ingen lungeemboli blant dem der lungeemboli initialt var utelukket [7]. En senere metaanalyse av individuelle pasientdata fant en diagnostisk feilrate på 0,37 til 1,4 prosent for strategier basert på klinisk sannsynlighet, D-dimer og selektiv bildediagnostikk [8].

flowchart TD
A["Mistenkt lungeemboli<br>i svangerskapet"] --> B["Vurder sirkulasjon<br>og respirasjon"]
B -->|"Ustabil"| C["Akutt ekkokardiografi eller CT<br>start akutt behandling"]
B -->|"Stabil"| D["Vurder tre<br>YEARS-kriterier"]
D --> E["Symptomer på<br>dyp venetrombose"]
E -->|"Ja"| F["Kompresjonsultralyd"]
F -->|"Trombose"| G["VTE bekreftet<br>behandle"]
F -->|"Ingen trombose"| H["Tolk D-dimer etter<br>antall YEARS-kriterier"]
E -->|"Nei"| H
H -->|"Under grenseverdien"| I["Lungeemboli utelukket"]
H -->|"Over grenseverdien"| J["Røntgen thorax og<br>definitiv bildediagnostikk"]
J --> K["CT-pulmonalangiografi<br>eller lungescintigrafi"]
K -->|"Positiv"| G
K -->|"Negativ"| I

En annen prospektivt validert strategi brukte klinisk sannsynlighetsvurdering, konvensjonell D-dimer, bilateral kompresjonsultralyd og deretter CT-pulmonalangiografi. Blant ubehandlede kvinner der lungeemboli var utelukket, oppstod ingen symptomatisk VTE i løpet av 3 måneders oppfølging [9].

Valg av toraksbildediagnostikk

Røntgen thorax kan identifisere alternative diagnoser og veilede valget mellom lungescintigrafi og CT-pulmonalangiografi. Et normalt røntgen thorax øker sannsynligheten for en diagnostisk perfusjonsundersøkelse. Ved patologisk røntgen thorax, kjent lungesykdom eller behov for å identifisere annen torakal patologi er CT-pulmonalangiografi ofte mest informativ.

En systematisk oversikt fant sammenlignbar diagnostisk sikkerhet for CT-pulmonalangiografi og lungescintigrafi. Andelen ikke-diagnostiske undersøkelser var henholdsvis 12 og 14 prosent. Rapporterte fosterdoser var ca. 0,002 til 0,51 mGy for CT-pulmonalangiografi og 0,2 til 0,7 mGy for lungescintigrafi, klart under det etablerte nivået på 100 mGy for deterministisk fosterskade [10]. Utredning skal derfor ikke unnlates på grunn av frykt for stråling når lungeemboli ikke kan utelukkes klinisk.

Differensialdiagnoser

Overflatisk venetrombose skal ikke betraktes som helt godartet. Ved utbredt trombose, nærhet til det dype venesystemet eller samtidig klinisk mistanke skal ultralyd utføres for å utelukke dyp utbredelse.

Behandling

Antikoagulasjon

LMWH er førstevalgsbehandling fordi det ikke passerer placenta og har lavere risiko for heparinindusert trombocytopeni og osteoporose enn ufraksjonert heparin, UFH [1,3]. Behandlingen gis vektjustert. Én eller to doser per døgn kan brukes, men todoseregime foretrekkes ofte initialt ved omfattende trombose, lungeemboli eller sent i svangerskapet.

Doseringen tar vanligvis utgangspunkt i aktuell vekt ved behandlingsstart. Vektendringer i løpet av svangerskapet kan begrunne en ny dosevurdering. Rutinemessig anti-Xa-monitorering anbefales ikke, fordi terapeutiske mål i svangerskapet er ufullstendig validert og nytten av dosejustering ikke er vist [1,3]. Monitorering kan vurderes ved:

• uttalt fedme eller svært lav kroppsvekt
• betydelig nedsatt nyrefunksjon
• residiverende VTE til tross for behandling
• særlig høy blødningsrisiko
• usikker absorpsjon eller etterlevelse.

LMWH elimineres hovedsakelig renalt. Ved eGFR under 30 ml/min bør UFH som regel brukes, eller behandlingen individualiseres i samråd med koagulasjonsspesialist.

En metaanalyse av 981 gravide kvinner med akutt VTE viste en estimert residivrisiko på 1,97 prosent i svangerskapet. Risikoen for større blødning var 1,41 prosent antepartum og 1,90 prosent de første 24 timene etter fødselen, men datagrunnlaget bestod hovedsakelig av observasjonsstudier [11].

Trombocyttkontroll er nødvendig før behandlingsstart. Risikoen for heparinindusert trombocytopeni er svært lav hos pasienter som kun eksponeres for LMWH, og rutinemessig gjentatte trombocyttkontroller er vanligvis ikke nødvendig uten tidligere UFH-eksponering eller klinisk mistanke [3].

Legemidler som normalt skal unngås

Vitamin K-antagonister passerer placenta og kan forårsake embryopati, fosterdød og føtal blødning. De skal derfor normalt ikke brukes til VTE-behandling i svangerskapet. Direktevirkende orale antikoagulantia passerer sannsynligvis placenta og mangler tilstrekkelige sikkerhetsdata. De skal ikke brukes i svangerskapet [3].

Fondaparinuks eller danaparoid kan vurderes ved heparinindusert trombocytopeni eller alvorlig allergi mot hepariner, men behandlingen skal skje i samråd med koagulasjonsspesialist.

Poliklinisk behandling eller innleggelse

Innleggelse anbefales ved:

• lungeemboli med sirkulatorisk eller respiratorisk påvirkning
• omfattende proksimal dyp venetrombose
• høy blødningsrisiko
• betydelig komorbiditet
• sterke smerter eller truet ekstremitet
• VTE nær fødselen
• utilstrekkelig sosial støtte eller usikker mulighet for oppfølging.

Poliklinisk behandling kan vurderes ved ukomplisert dyp venetrombose og hos nøye utvalgte, hemodynamisk stabile pasienter med lav risiko, god etterlevelse og rask tilgang til ny vurdering [1].

Høyrisiko-lungeemboli

Ved lungeemboli med sjokk eller vedvarende hypotensjon skal et tverrfaglig team med intensivmedisin, obstetrikk, kardiologi eller lungemedisin, koagulasjon og intervensjonskompetanse aktiveres. Gi oksygen, forsiktig sirkulasjonsstøtte og UFH når umiddelbar reperfusjonsbehandling kan bli aktuelt.

Systemisk trombolyse skal reserveres for livstruende sirkulasjonssvikt. Svangerskap er en relativ, ikke absolutt, kontraindikasjon når morens liv er truet. I en litteraturoversikt over 141 gravide kvinner som hadde fått trombolyse for alvorlige trombotiske tilstander, ble det rapportert større blødning hos 8,5 prosent og maternell død hos 2,8 prosent. Materialet var selektert og manglet randomiserte studier [12].

Kateterbasert behandling eller kirurgisk embolektomi kan vurderes når trombolyse er kontraindisert eller har mislyktes, avhengig av lokale ressurser. Samme prinsipp gjelder ved ekstremitetstruende iliofemoral trombose.

Vena cava-filter

Midlertidig vena cava-filter kan vurderes ved akutt proksimal VTE når terapeutisk antikoagulasjon er absolutt kontraindisert, eller ved objektivt verifisert residiv til tross for adekvat behandling. Evidensen i svangerskapet er begrenset. Filtre kan trombosere, perforere vena cava, migrere eller ikke la seg fjerne [13]. I en sammenstilling av 43 gravide kvinner mislyktes fjerningen i 26 prosent av tilfellene [14]. Indikasjonen skal derfor være restriktiv og beslutningen tverrfaglig.

Fødselsplanlegging

Planen skal dokumenteres av obstetriker, anestesilege og den som er ansvarlig for antikoagulasjonen. Det tas hensyn til VTE-type, tid siden diagnose, blødningsrisiko, obstetriske faktorer og pasientens ønsker.

Ved terapeutisk LMWH kreves vanligvis minst 24 timer mellom siste dose og nevroaksial punksjon eller kateteranleggelse. Ved profylaktisk lavdosebehandling brukes ofte minst 12 timer. Fjerning av kateter og gjenoppstart av LMWH skal også følge anestesiologiske sikkerhetsintervaller. Lokale anestesiretningslinjer gjelder.

Ved planlagt induksjon eller keisersnitt seponeres terapeutisk LMWH vanligvis minst 24 timer før inngrepet. Ved spontan fødselsstart skal pasienten unnlate å ta flere doser og umiddelbart kontakte fødeavdelingen. I Highlow-studien var pasienter med profylaktisk lavdose-LMWH oftere tidsmessig kvalifisert for nevroaksial anestesi enn pasienter med intermediær dose [15].

Ved svært nylig oppstått VTE, særlig innen 2 til 4 uker før forventet fødsel, kan planlagt fødsel og overgang til intravenøst UFH vurderes. UFH kan avsluttes nærmere inngrepet og reverseres med protamin ved behov.

Antikoagulasjon gjenopptas postpartum når hemostasen er sikret. Tidspunktet individualiseres etter forløsningsmåte, blødning, nevroaksialt kateter og tromboserisiko. Mekanisk profylakse brukes under behandlingspause når det er hensiktsmessig.

Oppfølging og prognose

Behandlingstid

Antikoagulasjon skal fortsette gjennom resten av svangerskapet og minst 6 uker postpartum. Den samlede behandlingstiden skal være minst 3 måneder [16]. En VTE sent i svangerskapet innebærer derfor ofte behandling i mer enn 6 uker postpartum for å oppnå minimumstiden. Lengre behandling kan være nødvendig ved vedvarende risikofaktor, residiverende VTE eller annen etablert indikasjon for langtidsbehandling.

Under amming kan LMWH, UFH og warfarin brukes. De gir ingen klinisk relevant antikoagulerende effekt hos barnet som ammes. Direktevirkende orale antikoagulantia bør ikke brukes under amming på grunn av utilstrekkelige sikkerhetsdata [1,3].

Klinisk oppfølging

Følg opp:

• regresjon av dyspné, brystsmerter og hevelse i beinet
• blødning, anemi og injeksjonsrelaterte plager
• etterlevelse og korrekt injeksjonsteknikk
• nyrefunksjon ved kjent eller mistenkt nyresykdom
• fødselsplan og anestesivurdering
• behov for fortsatt antikoagulasjon etter avsluttet barseltid.

Rutinemessig kontroll med CT eller ultralyd er ikke nødvendig ved forventet klinisk bedring. Ny bildediagnostikk er indisert ved nyoppståtte eller progredierende symptomer, mistenkt residiv eller manglende bedring der resultatet kan endre behandlingen.

Vedvarende hevelse i beinet, tyngdefølelse, smerter, venøs klaudikasjon eller hudforandringer kan tale for posttrombotisk syndrom. Kompresjonsstrømper kan forsøkes for symptomlindring, men rutinemessig bruk er ikke sikkert vist å forebygge syndromet.

Etter lungeemboli bør vedvarende dyspné etter ca. 3 måneder føre til strukturert vurdering av blant annet anemi, astma, hjertesykdom, dekondisjonering og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon.

Utredning etter avsluttet svangerskap

Utredning for arvelig trombofili skal ikke rekvireres rutinemessig i akuttfasen. Resultatene påvirkes av svangerskap, akutt trombose og antikoagulasjon, særlig analyser av protein S, protein C og antitrombin. Utredning vurderes etter svangerskapet dersom resultatet kan påvirke fremtidig behandling, profylakse i svangerskap eller rådgivning til familien.

Før fremtidige svangerskap skal kvinnen tilbys en prekonsepsjonell vurdering. De fleste kvinner med tidligere uprovosert, svangerskapsrelatert eller østrogenrelatert VTE bør få LMWH-profylakse under et nytt svangerskap og postpartum. Ved en enkeltstående VTE utløst av en forbigående ikke-hormonell risikofaktor kan antepartumprofylakse iblant unnlates, men postpartumprofylakse anbefales ofte. Vurderingen skal individualiseres og følge gjeldende svenske regionale eller nasjonale handlingsprogrammer, fordi profylaksegrenser og dosekategorier varierer mellom internasjonale retningslinjer.

Kilder

1. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances 2018. PMID: 30482767
2. Philipson J, Thunström E, Svanvik T et al. Incidence and time trends of pregnancy-related first-time venous thromboembolism: a 33-year Swedish birth registry study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 40234144
3. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M et al. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-associated venous thromboembolism. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2016. PMID: 26780741
4. Liu S, Rouleau J, Joseph KS et al. Epidemiology of pregnancy-associated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2009. PMID: 19761634
5. Kevane B, Donnelly J, D'Alton M et al. Risk factors for pregnancy-associated venous thromboembolism: a review. Journal of Perinatal Medicine 2014. PMID: 24334422
6. Chan WS, Spencer FA, Lee AY et al. Safety of withholding anticoagulation in pregnant women with suspected deep vein thrombosis following negative serial compression ultrasound and iliac vein imaging. CMAJ 2013. PMID: 23318405
7. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 30893534
8. Stals MAM, Moumneh T, Ní Ainle F et al. Noninvasive diagnostic work-up for suspected acute pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36696189
9. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Annals of Internal Medicine 2018. PMID: 30357273
10. Tromeur C, van der Pol LM, Le Roux PY et al. Computed tomography pulmonary angiography versus ventilation-perfusion lung scanning for diagnosing pulmonary embolism during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Haematologica 2019. PMID: 30115658
11. Romualdi E, Dentali F, Rancan E et al. Anticoagulant therapy for venous thromboembolism during pregnancy: a systematic review and a meta-analysis of the literature. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2013. PMID: 23205953
12. Sousa Gomes M, Guimarães M, Montenegro N. Thrombolysis in pregnancy: a literature review. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2019. PMID: 29378443
13. Harris SA, Velineni R, Davies AH. Inferior Vena Cava Filters in Pregnancy: A Systematic Review. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2016. PMID: 26746328
14. Crosby DA, Ryan K, McEniff N et al. Retrievable Inferior vena cava filters in pregnancy: Risk versus benefit? European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 2018. PMID: 29331855
15. Bistervels IM, Wiegers HMG, Áinle FN et al. Onset of labor and use of analgesia in women using thromboprophylaxis with 2 doses of low-molecular-weight heparin: insights from the Highlow study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2023. PMID: 36695396
16. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest 2012. PMID: 22315276