Transkutan og transvenøs pacing

Transkutan pacing tar sekunder å starte og kan holde en pasient i live til en transvenøs elektrode er på plass, men bare hvis den fungerer, og den vanligste feilkilden er at man tror at den gjør det. Muskelrykninger i brystkassen og spiker på skjermen betyr ingenting. Capture er verifisert først når hver pacemakerspike følges av et bredt QRS og en puls som kan kjennes. Den andre forutsigbare feilen er å glemme at pacing gjør svært vondt hos en våken pasient.

Indikasjoner

Umiddelbar pacing (transkutan) ved bradykardi med hemodynamisk påvirkning, hypotensjon, sjokk, bevissthetspåvirkning, hjertesvikt, myokardiskemi eller synkope, som ikke har respondert på atropin:

• Totalblokk (AV-blokk III) og AV-blokk II Mobitz type 2.
• Uttalt sinusbradykardi, sinusarrest, syk sinusknute med lange pauser.
• Bradykardi ved forgiftning med betablokker, kalsiumkanalblokker eller digitalis, i påvente av antidot og spesifikk behandling.
• Bradyasystoli under og etter hjertestans med vedvarende elektrisk aktivitet.
• Overdrive-stimulering ved bradykardiavhengig torsades de pointes.

Beredskapspacing (elektroder påsatt, men apparatet ikke i gang) ved AV-blokk II Mobitz type 2, nyoppdaget totalblokk uten aktuelle symptomer, vekslende grenblokk ved akutt fremreveggsinfarkt, samt før legemidler eller inngrep med kjent bradykardirisiko.

Transvenøs pacing velges når behovet blir mer enn kortvarig: fortsatt pacingavhengighet, utilstrekkelig eller uoppnåelig transkutan capture, eller når pasienten ikke tolererer den transkutane smerten. Den er en bro til permanent pacemaker eller til at den bakenforliggende årsaken er korrigert.

Kontraindikasjoner

• Hypotermi med kroppstemperatur under omkring 30 °C: det hypoterme myokardet er irritabelt, og pacing kan utløse ventrikkelflimmer. Prioriter oppvarming.
• Bradykardi hos en pasient med normal sirkulasjon og uten symptomer krever ingen pacing, bare overvåkning og beredskap.
• Asystoli uten noen elektrisk aktivitet: pacing har ingen dokumentert nytte der.
• Transkutan pacing: brannskade eller sårskade i elektrodeområdet.
• Transvenøs pacing: relative kontraindikasjoner er de samme som for sentralt venekateter: koagulopati, infeksjon ved innstikkstedet, kjent trombose i målkaret. Ved mekanisk trikuspidalprotese skal elektroden ikke føres gjennom klaffen.

Håndteringsrekkefølge ved akutt bradykardi

flowchart TD
  A[Bradykardi] --> B[Tegn på hemodynamisk påvirkning?<br/>Hypotensjon, sjokk, svikt, iskemi, bevissthetspåvirkning]
  B -- Nei --> C[Overvåk, søk årsak,<br/>sett på pacingelektroder i beredskap]
  B -- Ja --> D[Oksygen ved hypoksi, venevei, EKG-overvåkning<br/>Seponer bradykardifremkallende legemidler]
  D --> E[Atropin 0,5–1 mg iv, gjentas hvert 3.–5. minutt<br/>til høyst 3 mg]
  E --> F[Effekt?]
  F -- Ja --> G[Fortsatt overvåkning,<br/>utred årsak og pacemakerbehov]
  F -- Nei --> H[Transkutan pacing samtidig med<br/>infusjon av isoprenalin, adrenalin eller dopamin]
  H --> I[Capture oppnådd og tolerabel?]
  I -- Ja --> J[Fortsatt pacing med analgesi og sedasjon]
  I -- Nei --> K[Transvenøs pacemaker]
  J --> K
  K --> L[Permanent pacemaker eller korrigert årsak]

Atropin gis i doser på 0,5–1 mg intravenøst, gjentatt hvert tredje til femte minutt til totalt høyst 3 mg. Doser under 0,5 mg kan paradoksalt forverre bradykardien og skal unngås. Atropin virker på sinusknuten og AV-knuten og er derfor virkningsløst (iblant skadelig) ved infranodalt blokk med brede QRS; utsett ikke pacingen for å prøve enda en dose. Kronotropt støtte gis som infusjon av isoprenalin, adrenalin eller dopamin etter lokal rutine, og erstatter ikke pacing ved uttalt ustabilitet.

Transkutan pacing

Utstyr

• Defibrillator med pacingfunksjon og selvklebende multifunksjonselektroder.
• Separat treavlednings-EKG-kabel koblet til pasienten: apparatet registrerer rytmen via kabelen, ikke via elektrodeplatene.
• Pulsoksymeter, blodtrykksmansjett, arteriekanyle ved lengre pacing.
• Venevei, oksygen, sug, luftveisutstyr.
• Analgetika og sedasjon: opioid (morfin eller fentanyl) i kombinasjon med benzodiazepin (midazolam eller diazepam) er den vanligste kombinasjonen; propofol brukes ved enheter med luftveiskompetanse.

Gjennomføring

1. Tørk huden tørr og barbér ved behov. Klipp ikke hårveksten: små sår gir brennende smerte.
2. Plassér elektrodene, helst anteroposteriort: den ene anteriort over prekordiet til venstre for brystbenet, den andre på ryggen mellom venstre skulderblad og ryggsøylen. Anterolateral plassering fungerer også og beholdes hvis tiden er knapp eller elektrodene allerede sitter for defibrillering.
3. Koble EKG-kabelen og velg en ekstremitetsavledning med tydelig R-takk, slik at apparatet kan registrere egne slag.
4. Still inn demand-modus (synkronisert) hos pasient med egen rytme, slik at stimuleringen ikke havner i den sårbare fasen. Fast frekvens brukes bare når egen rytme helt mangler, eller når registreringen ikke fungerer.
5. Sett frekvensen. Hos den bevisstløse pasienten 70–100 slag/minutt. Hos den våkne kan en lavere frekvens, ned mot 40–50, gi tilstrekkelig sirkulasjon med mindre smerte mens analgesien får virke.
6. Gi analgesi og sedasjon før strømmen trappes opp, hvis pasientens tilstand tillater det.
7. Øk strømstyrken fra null i trinn til capture nås. Terskelen ligger ofte omkring 70–80 mA, men blir i praksis betydelig høyere; hos bevisstløs pasient i akutt situasjon kan man starte direkte på 150–200 mA og deretter trappe ned.
8. Verifisér capture på to måter. Elektrisk: hver spike skal følges av et bredt QRS med etterfølgende motrettet T-bølge. Mekanisk: puls i a. femoralis eller a. carotis synkront med pacingfrekvensen, alternativt en pletysmografkurve som følger pacingen. Palpér ikke a. radialis: muskelrykningene i armen kan kjennes som pulsslag.
9. Legg omkring 10 % margin over terskelen og la den innstillingen stå.
10. Kontrollér blodtrykk og bevissthetsnivå, og dokumentér terskelverdi, frekvens og legemidler.

Smerten er regel, ikke unntak. Den våkne pasienten opplever kraftige skjelettmuskelkontraksjoner og brennende ubehag ved hver stimulering. En pasient som slår bort hendene eller river i elektrodene, er underbehandlet, ikke urolig. Transkutan pacing er ikke ment å pågå i timevis.

Transvenøs pacing

Forberedelser

• Sterilt utstyr som ved sentralt venekateter: sterile frakker og duker, klorheksidinsprit, ultralyd med sterilt trekk.
• Innføringshylse i størrelse tilpasset elektroden, samt en temporær pacemakerelektrode, oftest med ballong for strømningsstyrt framføring.
• Ekstern pulsgenerator med kontrollert batterinivå, samt koblingskabel.
• Gjennomlysning når det er tilgjengelig; i akutte situasjoner føres elektroden i stedet inn ultralydveiledet eller EKG-veiledet.
• Transkutan pacing beholdes som sikkerhetsnett gjennom hele inngrepet.

Gjennomføring

1. Tilgang. Høyre v. jugularis interna gir den rakeste veien til høyre ventrikkel og er førstevalg; v. subclavia sinistra er et alternativ, men bør spares til en eventuell permanent pacemaker. V. femoralis brukes når halsen er utilgjengelig, men krever gjennomlysning og immobiliserer pasienten. Punktér ultralydveiledet og legg inn hylsen med Seldinger-teknikk.
2. Framføring. Før elektroden inn gjennom hylsen. Blås opp ballongen først når spissen har passert enden av hylsen, og la blodstrømmen bære elektroden gjennom v. cava superior, høyre atrium og trikuspidalklaffen ned i høyre ventrikkel.
3. Styring uten gjennomlysning: koble elektrodens distale pol til en brystavledning på EKG-apparatet og følg det intrakardiale signalmønsteret: stor P-bølge i atriet, dominerende ventrikkelkompleks når klaffen er passert, og ST-heving som tegn på kontakt med ventrikkelveggen. Alternativt føres elektroden med apparatet i pacingmodus og høy output; leiet er riktig når capture oppstår med venstregrenblokkliknende, oppadrettet ventrikkelakse.
4. Målleiet er apex i høyre ventrikkel, med spissen an mot den trabekulerte ventrikkelveggen. Tøm ballongen når målleiet er nådd.
5. Terskelmåling. Sett frekvensen minst 10 slag over pasientens egen og senk deretter strømstyrken gradvis til capture går tapt. Terskelen skal være lav, retningsverdi under 1 mA (tilsvarende omkring 1 V). En høy terskel betyr dårlig veggkontakt, og elektroden skal legges om.
6. Sett output med margin: minst to til tre ganger målt terskel. Terskelen stiger i løpet av de første døgnene på grunn av lokal vevsreaksjon, og en output uten margin gir tapt capture om natten.
7. Sensingkontroll. Senk pacingfrekvensen under pasientens egen rytme og kontrollér at apparatet registrerer de egne slagene og inhiberes: sense-lampen skal blinke for hvert eget QRS. Justér følsomheten (mV) til egne slag registreres uten at T-bølger eller forstyrrelser telles med. Lavere innstilt mV-verdi betyr høyere følsomhet. Undersensing gir stimulering i den sårbare fasen; oversensing gir uteblitt stimulering hos en pacemakeravhengig pasient.
8. Sett endelig frekvens, vanligvis 60–80 slag/minutt i demand-modus.
9. Fiksér elektroden med sutur, legg en avlastningssløyfe og dekk sterilt. Dislokasjon er den vanligste komplikasjonen og skyldes nesten alltid mangelfull fiksering.
10. Røntgen thorax etterpå for å bekrefte elektrodeleiet og utelukke pneumothorax.
11. Dokumentér tilgangsvei, innstikksdybde, terskel, output, følsomhet og frekvens i journalen.

Komplikasjoner

Transkutan pacing:

Transvenøs pacing:

Etterbehandling og oppfølging

• Kontinuerlig EKG-overvåkning så lenge pasienten er pacingavhengig, og alarmgrenser som fanger opp uteblitt capture.
• Kontrollér terskel, sensing og batterinivå minst én gang per døgn samt ved hver episode med pacingsvikt. Stigende terskel taler for dislokasjon eller vevsreaksjon.
• Inspisér og skift bandasje på innstikkstedet etter lokal SVK-rutine; dokumentér antall liggedøgn.
• Ha innstillingene på den eksterne pulsgeneratoren låst eller teipet over, slik at de ikke endres ved et uhell.
• Ta tidlig stilling til permanent pacemaker. Reversible årsaker (legemidler, hyperkalemi, iskemi, hypotyreose, borreliose, infeksjon) skal utelukkes før pasienten får en permanent enhet. En temporær elektrode skal ikke ligge lenger enn nødvendig.
• Ved inferiort hjerteinfarkt med AV-blokk går blokket ofte over i løpet av dager; ved fremreveggsinfarkt med blokk er prognosen dårligere, og permanent pacemaker er oftere nødvendig.
• Informér pasienten om årsaken, om førerkortregler ved synkope, og om hva som skjer videre.

Vanlige fallgruver

• Å vurdere capture bare ut fra monitorbildet. Palpér a. femoralis eller a. carotis, ikke a. radialis, der muskelrykningene lurer.
• Å forveksle muskelrykninger med capture. At brystkassen rykker, betyr bare at skjelettmuskulaturen stimuleres.
• Å ikke koble EKG-kabelen til apparatet og tro at elektrodeplatene holder for registrering.
• Å pace en våken pasient uten analgesi og sedasjon.
• Å gi atropin i doser under 0,5 mg, eller å fortsette å gi atropin ved infranodalt blokk med brede QRS i stedet for å gå videre til pacing.
• Å la transkutan pacing gå i timevis i stedet for å bestille transvenøs elektrode.
• Å akseptere en høy stimuleringsterskel ved transvenøs pacing i stedet for å legge om elektroden.
• Å sette output uten margin: terskelen stiger i løpet av de første døgnene.
• Å glemme sensingkontrollen, slik at pacemakeren stimulerer inn i den vulnerable fasen eller inhiberes av forstyrrelser.
• Å glemme fiksering, avlastningssløyfe og røntgen thorax etter transvenøs innleggelse.
• Å ikke lete etter en reversibel årsak før permanent pacemaker planlegges.