Rytme
Sjekkliste
Vurder ventrikulær (RR-intervaller) og atriell (PP-intervaller) frekvens og rytme:
Er ventrikkelrytmen regelmessig? Hva er ventrikkelfrekvensen (slag/min)?
Er atrierytmen regelmessig? Hva er atriefrekvensen (slag/min)?
P-bølger skal komme før hvert QRS-kompleks, og P-bølgen skal være positiv i avledning II.
Vanlige funn
Sinusrytme (som er den normale rytmen) har følgende kjennetegn: (1) hjertefrekvens 50-100 slag i minuttet; (2) P-bølgen går foran hvert QRS-kompleks; (3) P-bølgen er positiv i avledning II og (4) PR-intervallet er konstant.
Årsaker til bradykardi: sinusbradykardi, SA-blokk, sinusarrest/sinusinhibisjon, andregrads AV-blokk, tredjegrads AV-blokk. Vær oppmerksom på at det kan oppstå erstatningsrytmer under bradykardi. Vær også oppmerksom på at bradykardi som skyldes dysfunksjon i sinusknuten, omtales som sinusknutedysfunksjon (SND). Hvis en person med EKG-tegn på SND er symptomatisk, klassifiseres tilstanden som syk sinusknute-syndrom (SSS).
Årsaker til takykardi (takyarytmi) med smale QRS-komplekser (QRS-varighet <0,12 s): Sinustakykardi, inadekvat sinustakykardi, sinoatrial re-entry-takykardi, atrieflimmer, atrieflutter, atriell takykardi, multifokal atriell takykardi, AVNRT, AVRT (preeksitasjon, WPW). Vær oppmerksom på at takyarytmi med smale QRS-komplekser sjelden fører til sirkulasjonsforstyrrelser eller kollaps.
Årsaker til takykardi (takyarytmi) med brede QRS-komplekser (QRS-varighet ≥0,12 s): Ventrikulær takykardi er den vanligste årsaken, og den er potensielt livstruende. Merk at omtrent 20 % av de bredkomplekse takykardiene (28 av 150 pasienter hos Akhtar m.fl., PMID 3190044) egentlig stammer fra atriene, men QRS-kompleksene blir brede på grunn av unormal ventrikulær depolarisering (f.eks. sinustakykardi med samtidig venstre grenblokk).
P-bølge og PR-intervall
Sjekkliste
P-bølgen er alltid positiv i avledning II (normalt også positiv i avledning I og aVF).
P-bølgens varighet skal være < 0,12 s (alle avledninger).
P-bølgens amplitude skal være ≤2,5 mm (alle avledninger).
PR-intervallet må være 0,12-0,20 s (alle avledninger).
Vanlige funn
P-bølgen må være positiv i avledning II, ellers kan ikke rytmen være sinusrytme.
P-bølgen kan være bifasisk i V1 (den negative avbøyningen skal være <1 mm). Den kan ha en fremtredende andre pukkel i de inferiore ekstremitetsavledningene (særlig avledning II).
P mitrale: økt varighet av P-bølgen, forsterket andre pukkel i avledning II og forsterket negativ avbøyning i V1.
P pulmonale: økte P-bølgeamplituder i avledning II og V1.
Hvis P-bølgen ikke er tydelig synlig: se etter retrograde (inverterte) P-bølger, som kan være lokalisert hvor som helst mellom J-punktet og den terminale delen av T-bølgen.
PR-intervall >0,20 s: førstegrads AV-blokk.
PR-intervall <0,12 s: Preeksitasjon (WPW-syndrom).
Andregrads AV-blokk Mobitz type I (Wenckebach-blokk): gjentatte sykluser med gradvis økende PR-intervall inntil en atriell impuls (P-bølge) blokkeres i AV-knuten og QRS-komplekset uteblir.
Andregrads AV-blokk Mobitz type II: intermitterende blokkerte atrielle impulser (ingen QRS-bølge etter P), men med konstant PR-intervall.
Tredjegrads AV-blokk: Alle atrielle impulser (P-bølger) blokkeres av AV-knuten. Det oppstår en erstatningsrytme (ellers blir det hjertestans), som kan ha smale eller brede QRS-komplekser, avhengig av opprinnelsen. Det er ingen sammenheng mellom P-bølger og erstatningsrytmens QRS-komplekser, og atrierytmen er vanligvis raskere enn erstatningsrytmen (begge rytmene er vanligvis regelmessige).
QRS-kompleks
Sjekkliste
QRS-varighet må være < 0,12 s (normalt 0,07-0,10 s).
Det må være minst én ekstremitetsavledning med R-bølgeamplitude >5 mm og minst én brystavledning (prekordial) med R-bølgeamplitude >10 mm, ellers foreligger det lavspenning.
Høyspenning foreligger hvis amplitudene er for høye, dvs. hvis følgende betingelse er oppfylt: S-bølge i V1 eller V2 + R-bølge i V5 >35 mm.
Se etter patologiske Q-bølger. Patologiske Q-bølger etter den fjerde universelle definisjonen av hjerteinfarkt: enhver Q-bølge ≥0,02 s eller QS-kompleks i V2–V3, eller Q-bølge ≥0,03 s og ≥1 mm dyp (eller QS-kompleks) i I, II, aVL, aVF eller V4–V6, i minst 2 sammenhengende avledninger (Thygesen m.fl., PMID 30165617).
Er R-bølgeprogresjonen i brystavledningene (V1-V6) normal?
Er den elektriske aksen normal? Den elektriske aksen vurderes i ekstremitetsavledninger og skal være mellom -30° og 90°.
Vanlige funn
Bredt QRS-kompleks (QRS-varighet ≥0,12 s): Venstre grenblokk. Høyre grenblokk. Uspesifikk intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Hyperkalemi. Klasse I-antiarytmika. Trisykliske antidepressiva. Ventrikulære rytmer og ventrikulære ekstrasystoler (premature komplekser). Pacemakerstimulering i ventrikkelen. Aberrant overledning (aberrans). Preeksitasjon (Wolff-Parkinson-White-syndrom).
Kort QRS-varighet: ingen klinisk relevans.
Høyspenning: Hypertrofi (alle avledninger). Venstre grenblokk (avledning V5, V6, I, aVL). Høyre grenblokk (V1-V3). Normal variant hos yngre, veltrente og slanke personer.
Lavspenning: Normal variant. Feilplasserte elektroder. Kardiomyopati. Kronisk obstruktiv lungesykdom. Perimyokarditt. Hypotyreose (typisk ledsaget av bradykardi). Pneumotoraks. Omfattende hjerteinfarkt. Fedme. Perikardvæske. Pleuravæske. Amyloidose.
Patologiske Q-bølger: Hjerteinfarkt. Venstresidig pneumotoraks. Dekstrokardi. Perimyokarditt. Kardiomyopati. Amyloidose. Grenblokk. Fremre fascikulærblokk. Preeksitasjon. Ventrikkelhypertrofi. Akutt cor pulmonale. Myksom.
Fragmenterte QRS-komplekser indikerer myokardial arrdannelse (for det meste på grunn av infarkt).
Unormal progresjon av R-bølgen: Hjerteinfarkt. Høyre ventrikkelhypertrofi (reversert R-bølgeprogresjon). Venstre ventrikkelhypertrofi (forsterket R-bølgeprogresjon). Kardiomyopati. Kronisk cor pulmonale. Venstre grenblokk. Preeksitasjon.
Dominerende R-bølge i V1/V2: Feilplasserte brystelektroder. Normal variant. Situs inversus. Posterolateralt infarkt/iskemi (hvis pasienten opplever ubehag i brystet). Hypertrofi av høyre ventrikkel. Hypertrofisk kardiomyopati. Høyre grenblokk. Preeksitasjon.
Høyre akseavvik: Normal hos nyfødte. Hypertrofi av høyre ventrikkel. Akutt cor pulmonale (lungeemboli). Kronisk cor pulmonale (KOLS, pulmonal hypertensjon, pulmonalklaffstenose). Lateralt ventrikkelinfarkt. Preeksitasjon. Forbyttede armelektroder (negativ P og QRS-T i avledning I). Situs inversus. Diagnosen venstre bakre fascikulærblokk stilles når aksen er mellom 90° og 180° med rS-kompleks i I og aVL samt qR-kompleks i III og aVF (med QRS-varighet < 0,12 sekunder), forutsatt at andre årsaker til høyre akseavvik er utelukket.
Venstre akseavvik: Venstre grenblokk. Venstre ventrikkelhypertrofi. Inferiort infarkt. Preeksitasjon. Venstre fremre fascikulærblokk diagnostiseres hvis aksen er mellom -45° og -90° med qR-kompleks i aVL og QRS-varighet < 0,12 s, forutsatt at andre årsaker til venstre akseavvik er utelukket.
Ekstremt akseavvik: Sjelden sett. Det skyldes sannsynligvis feilplasserte elektroder. Hvis rytmen er takykardi med bredt QRS-kompleks, er årsaken sannsynligvis ventrikulær takykardi.
ST-segment
Sjekkliste
ST-segmentet skal være flatt og isoelektrisk (i nivå med grunnlinjen). Det kan være svakt stigende ved overgangen til T-bølgen.
ST-segmentavviket (forhøyning og senkning) måles i J-punktet.
Vanlige funn
Godartet ST-elevasjon er svært vanlig i befolkningen, særlig i de prekordiale avledningene (V2-V6). Opptil 90 % (i enkelte aldersgrupper) av friske menn og kvinner viser konkave ST-elevasjoner i V2-V6 (dvs. mannlig/kvinnelig mønster). ST-elevasjoner som ikke er godartede eller skyldes iskemi, er ganske vanlige (listet opp nedenfor).
ST-segmentdepresjon er uvanlig blant friske personer. ST-segmentsenkning er spesielt mistenkelig i brystavledningene. Retningslinjene anbefaler at ST-senkning <0,5 mm aksepteres i alle avledninger.
Årsaker til ST-segmentheving: Iskemi. Hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI/STE-AKS). Prinzmetals angina (koronar vasospasme). Mannlig/kvinnelig mønster. Tidlig repolarisering. Perimyokarditt. Venstre grenblokk. Uspesifikk intraventrikulær ledningsforstyrrelse. Venstre ventrikkelhypertrofi. Brugadas syndrom. Takotsubo-kardiomyopati. Hyperkalemi. Postkardioversjon. Lungeemboli. Preeksitasjon. Aortadisseksjon som involverer koronararteriene. Venstre ventrikkelaneurisme.
Årsaker til ST-segmentdepresjon: Iskemi. Ikke-ST-elevasjonsinfarkt (NSTEMI/NSTE-AKS). Fysiologisk ST-segmentdepresjon. Hyperventilering. Hypokalemi. Høy sympatisk tonus. Digoksin. Venstre grenblokk. Høyre grenblokk. Preeksitasjon. Venstre ventrikkelhypertrofi. Hypertrofi av høyre ventrikkel. Hjertesvikt. Takykardi.
Årsaker til bølger/defleksjoner i J-punktet (J-bølgesyndromer): Brugadas syndrom. Tidlig repolarisering.
T-bølge
Sjekkliste
Bør være konkordant med QRS-komplekset.
Bør være positiv i de fleste avledninger.
T-bølgeprogresjonen skal være normal i brystavledninger.
I ekstremitetsavledninger er amplituden høyest i avledning II, og i brystavledninger er amplituden høyest i V2-V3.
Vanlige funn
Normale varianter: En isolert (enkeltstående) T-bølgeinversjon aksepteres i avledning V1 og avledning III. I noen tilfeller kan T-bølgeinversjonene fra barndommen vedvare i V1-V3 (V4), noe som kalles persisterende juvenilt T-bølgemønster. I sjeldne tilfeller forblir alle T-bølgene inverterte, noe som kalles global idiopatisk T-bølgeinversjon (V1-V6).
T-bølgeinversjon uten samtidig ST-segmentavvik: Dette er ikke et tegn på pågående iskemi, men kan være post-iskemisk. En type post-iskemisk T-bølgeinversjon er spesielt akutt, nemlig Wellens syndrom (karakterisert av dype T-bølgeinversjoner i V1-V6 hos pasienter med nylige episoder med brystsmerter). Cerebrovaskulær hendelse (blødning). Lungeemboli. Perimyokarditt (etter normalisering av ST-elevasjon blir T-bølgene inverterte ved perimyokarditt). Kardiomyopati.
T-bølgeinversjon med samtidig ST-segmentavvik: akutt (pågående) myokardiskemi.
Høye T-bølger: Normal variant. Tidlig repolarisering. Hyperkalemi. Venstre ventrikkelhypertrofi. Venstre grenblokk. Av og til perimyokarditt. Høye (hyperakutte) T-bølger kan sees i den aller tidligste fasen av STEMI.
QTc-intervall og U-bølge
Sjekkliste
QTc-varighet menn ≤0,45 s.
QTc-varighet kvinner ≤0,46 s.
Forlenget QTc-varighet kan forårsake maligne arytmier (torsade de pointes).
Forkortet QTc-varighet (≤0,32 s) er sjelden, men kan også forårsake maligne ventrikulære arytmier.
U-bølgen ses av og til, spesielt hos veltrente personer og ved lav hjertefrekvens. Den er størst i V3-V4. Amplituden er en firedel av T-bølgens.
Vanlige funn
Ervervet QT-forlengelse: antiarytmika (prokainamid, disopyramid, amiodaron, sotalol), psykofarmaka (trisykliske antidepressiva, SSRI, litium m.m.); antibiotika (makrolider, kinoloner, atovakvon, klorokin, amantadin, foscarnet, atazanavir); hypokalemi, hypokalsemi, hypomagnesemi; cerebrovaskulær hendelse (blødning); myokardiskemi; kardiomyopati; bradykardi; hypotyreose; hypotermi.
Medfødt QT-forlengelse: genetisk sykdom som det finnes ca. 15 varianter av.
Kort QTc-syndrom (≤ 0,32 s): medfødt (kort QT-syndrom) eller ervervet, f.eks. ved hyperkalsemi og under digoksinbehandling. Kan forårsake ondartet ventrikulær arytmi.
Negativ U-bølge: høy spesifisitet for hjertesykdom (inkludert iskemi).
Klinisk kontekst
Sammenligning med tidligere EKG-registreringer
Det er viktig å sammenligne det aktuelle EKG-et med tidligere registreringer. Alle endringer er av interesse og kan indikere patologi.