Steroidindusert diabetes: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Steroidindusert hyperglykemi omfatter både nyoppstått diabetes etter glukokortikoidbehandling og forverret glukosekontroll ved kjent diabetes. Tilstanden er vanlig, doseavhengig og ofte oversett, fordi en morgendose prednisolon typisk gir størst glukosestigning etter lunsj og utover kvelden, mens fasteglukose neste morgen kan være normal. Kontroller HbA1c og plasmaglukose før planlagt behandling når det er praktisk mulig. Hos risikopasienter og ved minst 20 mg prednisolon per døgn, eller tilsvarende, bør glukose følges fra behandlingsstart. Mål primært før lunsj, før middag eller 1 til 2 timer etter lunsj, ikke bare fastende.

Diabetes diagnostiseres etter vanlige kriterier, men en enkeltstående avvikende verdi uten symptomer bør bekreftes. Ved gjentatte glukoseverdier over 11,1 mmol/L intensiveres målingene til før måltider og ved sengetid. Insulin er førstevalg ved uttalt hyperglykemi, akutt sykdom, type 1-diabetes, høydosebehandling og innleggelse i sykehus. NPH-insulin om morgenen passer ofte glukoseprofilen etter en morgendose prednisolon, mens deksametason eller oppdelte steroiddoser vanligvis krever NPH-insulin to ganger daglig eller et langtidsvirkende basalinsulin. Tillegg av måltidsinsulin trengs ved vedvarende postprandial hyperglykemi. Insulindosen må reduseres når steroiddosen trappes ned eller matinntaket avtar. Etter avsluttet steroidbehandling fortsetter glukosekontrollene til normoglykemi er dokumentert. HbA1c bør kontrolleres etter omtrent 3 måneder for å avgjøre om diabetes vedvarer.

Bakgrunn og epidemiologi

Glukokortikoider er en av de vanligste årsakene til legemiddelutløst hyperglykemi. De kan:

• forverre glukosekontrollen ved type 1-diabetes eller type 2-diabetes
• utløse forbigående hyperglykemi hos en person uten tidligere diabetes
• avdekke tidligere udiagnostisert type 2-diabetes
• mer sjelden utløse diabetisk ketoacidose eller hyperosmolart hyperglykemisk syndrom

Begrepet steroidindusert hyperglykemi er klinisk mest anvendelig og omfatter alle disse situasjonene. Steroidindusert diabetes bør forbeholdes hyperglykemi som oppfyller de diagnostiske kriteriene for diabetes. Under pågående akutt sykdom er det ofte ikke mulig å skille sikkert mellom en rent steroidutløst forstyrrelse, stresshyperglykemi og tidligere udiagnostisert diabetes.

Forekomsten varierer betydelig med populasjon, glukokortikoiddose, behandlingsvarighet, prøvetakingstidspunkt og diagnostisk grenseverdi. I oversikter utvikler omtrent 20 til 30 prosent av behandlede personer uten kjent diabetes hyperglykemi, men andelen kan overstige 50 prosent ved høydosebehandling eller uttalt akutt inflammasjon [1]. En praktisk sykehusoversikt rapporterte hyperglykemi hos omtrent 70 prosent av personer uten kjent diabetes som fikk klinisk relevante glukokortikoiddoser. I sammenslåtte data utviklet 32,3 prosent steroidindusert hyperglykemi, og 18,6 prosent hadde vedvarende diabetes i oppfølgingsperioden [2].

I en stor sykehuskohort med 451 606 pasienter uten tidligere diabetes var risikoen for nyoppstått hyperglykemi drøyt fordoblet under behandling med systemiske glukokortikoider. Den justerte insidensratioen var 2,15. Høyere alder, høyere kroppsvekt og større kumulativ steroiddose økte risikoen [3]. Absolutte insidenstall fra slike journalstudier blir lavere enn i prospektive studier, fordi glukose ikke måles systematisk hos alle pasienter.

I en prospektiv studie av innlagte pasienter med inflammatorisk tarmsykdom som fikk intravenøst hydrokortison, utviklet 57 prosent av dem uten tidligere diabetes minst én glukoseverdi på 11,1 mmol/L eller høyere. Hos 19 prosent ble det målt minst 14 mmol/L og hos 5 prosent minst 20 mmol/L [4]. Resultatene illustrerer at høy inflammatorisk aktivitet og høy steroiddose sammen kan gi uttalt hyperglykemi også hos yngre personer uten tradisjonelle risikofaktorer.

Risikofaktorer

Risikoen bestemmes både av pasientens metabolske reserve og av glukokortikoideksponeringen.

Også inhalerte, intraartikulære og topikale glukokortikoider kan påvirke glukose, særlig ved høy dose, gjentatte injeksjoner, stor behandlet hudoverflate eller samtidig systemisk behandling. Risikoen er likevel tydeligst og best dokumentert for systemisk behandling.

Klinisk betydning

Steroidindusert hyperglykemi er i observasjonsstudier assosiert med infeksjoner, lengre liggetid, dårligere kirurgiske resultater, transplantatkomplikasjoner og høyere mortalitet [1,2]. Sammenhengen er vanskelig å tolke, fordi høy steroiddose, hyperglykemi og alvorlig grunnsykdom ofte forekommer samtidig. Det er derfor ikke sikkert vist at behandling av moderat, kortvarig og asymptomatisk hyperglykemi bedrer prognosen.

Derimot er det godt begrunnet å forebygge symptomgivende hyperglykemi, dehydrering, ketoacidose, hyperosmolart syndrom og unødvendige behandlingsavbrudd. Behandlingen skal samtidig unngå hypoglykemi, særlig når steroidbehandlingen trappes ned.

Patofysiologi og glukoseprofil

Glukokortikoider forverrer glukosemetabolismen gjennom flere samvirkende mekanismer:

• økt hepatisk glukoneogenese og redusert hemming av leverens glukoseproduksjon
• redusert insulinmediert glukoseopptak i skjelettmuskulatur
• økt lipolyse og høyere konsentrasjon av frie fettsyrer
• endret fettfordeling med økt visceral fettmasse ved lengre behandling
• økt proteolyse og redusert muskelmasse
• nedsatt insulinfrigjøring og gradvis betacelledysfunksjon

Friske betaceller kan i starten kompensere for insulinresistensen gjennom økt insulinsekresjon. Hyperglykemi oppstår når kompensasjonen ikke strekker til, noe som forklarer den høyere risikoen hos personer med prediabetes, type 2-diabetes eller begrenset betacellereserve [1,20].

Steroidpreparatet styrer døgnprofilen

Glukoseprofilen avhenger av preparat, doseringstidspunkt og antall doser.

Ved en morgendose prednisolon utvikles hyperglykemien vanligvis i løpet av noen timer og vedvarer i 12 til 16 timer. Den mest uttalte stigningen ses derfor ofte etter lunsj og middag. Denne døgnvariasjonen er sentral både for diagnostikk og for valg av insulin [1,9].

Klinisk bilde

Mild og moderat steroidindusert hyperglykemi er ofte asymptomatisk. Diagnosen stilles vanligvis ved målrettet prøvetaking.

Ved høyere glukose kan pasienten få:

• polyuri og nokturi
• tørste og munntørrhet
• tretthet og konsentrasjonsvansker
• tåkesyn
• vekttap
• tilbakevendende soppinfeksjoner
• dehydrering og ortostatisme

Symptomene kan feilaktig tilskrives grunnsykdommen, cytostatikabehandling eller glukokortikoidenes øvrige bivirkninger. Eldre personer og pasienter med nedsatt tørstefølelse kan utvikle betydelig dehydrering uten tydelige varselsymptomer.

Kvalme, oppkast, magesmerter, Kussmaul-respirasjon, acetonlukt, bevissthetspåvirkning eller uttalt dehydrering skal vekke mistanke om ketoacidose eller hyperosmolart hyperglykemisk syndrom. Risikoen er særlig stor ved type 1-diabetes, insulinmangel, infeksjon og samtidig behandling med SGLT2-hemmere.

Utredning og diagnostikk

Vurdering før glukokortikoidbehandling

Før planlagt systemisk steroidbehandling bør følgende dokumenteres når behandlingens hastegrad tillater det:

1. Kjent diabetes, prediabetes eller tidligere steroidutløst hyperglykemi.
2. Nåværende diabetesbehandling og tidligere insulindoser.
3. HbA1c, særlig ved forventet høy dose, lang behandling eller risikofaktorer.
4. Fastende eller tilfeldig plasmaglukose.
5. Nyrefunksjon, leverfunksjon og ernæringsstatus.
6. Glukokortikoidpreparat, doseringstidspunkt, planlagt behandlingsvarighet og nedtrapping.
7. Pasientens mulighet til å måle glukose og justere behandlingen hjemme.

HbA1c på minst 48 mmol/mol før eller umiddelbart etter behandlingsstart taler for at diabetes sannsynligvis forelå allerede før steroidbehandlingen. En normal HbA1c utelukker derimot ikke steroidindusert hyperglykemi. HbA1c gjenspeiler glukosenivået de foregående ukene og kan derfor være normal de første ukene.

Tolkningen av HbA1c vanskeliggjøres blant annet av anemi, nylig blødning eller transfusjon, hemolyse, avansert nyresvikt og hemoglobinvarianter.

Diagnostiske kriterier

De samme grenseverdiene brukes som ved annen diabetes [2].

Kapillær glukosemåling egner seg til screening og behandlingsstyring. Ved formell diagnose bør avvikende verdier uten entydige symptomer bekreftes med venøs prøve eller gjentatte målinger. Betegnelsen steroidindusert hyperglykemi kan brukes klinisk også før fullstendige diabeteskriterier er bekreftet.

Glukosemonitorering

Hos personer uten kjent diabetes anbefales minst én glukosemåling daglig de første behandlingsdøgnene ved høy dose eller økt risiko. Etter en morgendose prednisolon bør glukose helst måles:

• før lunsj
• 1 til 2 timer etter lunsj
• før middag

Fasteglukose alene er utilstrekkelig. Britiske konsensusanbefalinger foreslår økt målefrekvens til fire ganger daglig dersom glukose gjentatte ganger overstiger 11,1 mmol/L [5]. Ved kjent diabetes bør glukose som regel kontrolleres før måltider og ved sengetid allerede fra første behandlingsdag. Ved type 1-diabetes, uttalt hyperglykemi eller raske doseendringer kan hyppigere måling være nødvendig.

Kontinuerlig glukosemåling kan være særlig verdifull ved type 1-diabetes, varierende steroidbehandling, høy risiko for nattlig hypoglykemi eller vanskelig tolkbar døgnprofil. Sykehusdata tyder på at kontinuerlig glukosemåling avdekker flere hypoglykemier enn kapillære kontroller alene, men kunnskapsgrunnlaget har svært lav sikkerhet [8].

flowchart TD
A["Systemisk glukokortikoid<br>planlegges eller er startet"] --> B["Vurder diabetesrisiko<br>og kontroller HbA1c"]
B --> C["Mål glukose på relevant tidspunkt<br>ofte lunsj eller kveld"]
C -->|"Under 11,1 mmol/L"| D["Fortsett målrettet kontroll<br>i risikoperioden"]
C -->|"Gjentatt minst 11,1 mmol/L"| E["Mål før måltider<br>og ved sengetid"]
E --> F["Vurder symptomer, ketoner,<br>nyrefunksjon og ernæring"]
F -->|"Mild og stabil hyperglykemi"| G["Vurder eksisterende legemidler<br>eller basalinsulin"]
F -->|"Uttalt hyperglykemi<br>eller akutt sykdom"| H["Start eller intensiver<br>planlagt insulin"]
H --> I["Tilpass insulin til<br>steroidets glukoseprofil"]
I --> J["Reduser insulin når<br>steroiddosen trappes ned"]
J --> K["Fortsett kontroll etter avslutning<br>HbA1c etter omtrent 3 måneder"]

Når supplerende akutt utredning trengs

Kontroller blodketoner, venøs blodgass, elektrolytter, kreatinin og beregnet osmolalitet ved:

• glukose rundt 15 mmol/L eller høyere og klinisk insulinmangel
• kvalme, oppkast, magesmerter eller takypné
• type 1-diabetes
• samtidig SGLT2-hemmer
• bevissthetspåvirkning eller uttalt dehydrering
• uforklart metabolsk acidose

Diabetisk ketoacidose forutsetter diabetes eller glukose på minst 11,1 mmol/L, forhøyede ketoner og metabolsk acidose. Beta-hydroksybutyrat i blod på minst 3,0 mmol/L har høy diagnostisk treffsikkerhet. Steroider kan også bidra til hyperosmolart hyperglykemisk syndrom, særlig hos eldre personer med type 2-diabetes og begrenset væskeinntak [18].

Differensialdiagnoser

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingen skal individualiseres ut fra:

• hyperglykemiens grad og døgnprofil
• type og dose glukokortikoid
• enkeltdose eller flere doser
• planlagt behandlingsvarighet
• kjent diabetes og gjenværende insulinsekresjon
• akutt sykdom, nyrefunksjon og matinntak
• risiko for hypoglykemi
• forventede endringer i steroiddosen

Bruk laveste effektive glukokortikoiddose og vurder steroidsparende behandling når grunnsykdommen tillater det. Steroidbehandling som er nødvendig for grunnsykdommen, skal likevel ikke avbrytes bare på grunn av behandlingsbar hyperglykemi.

For de fleste innlagte pasienter er et rimelig glukosemål 7,8 til 10,0 mmol/L [2,7]. Et lavere mål kan vurderes hos stabile pasienter med liten hypoglykemirisiko, mens høyere mål kan aksepteres ved kort gjenværende levetid, skrøpelighet, varierende ernæring eller høy hypoglykemirisiko.

Farmakologisk behandling bør vurderes når preprandial glukose gjentatte ganger overstiger 7,8 mmol/L eller postprandial glukose gjentatte ganger overstiger 11,1 mmol/L [2]. Terskelen avhenger av klinisk kontekst. En stabil poliklinisk pasient med kort steroidkur og moderat asymptomatisk stigning kan ofte følges uten umiddelbar insulinbehandling. En innlagt pasient med glukose over 15 mmol/L, dehydrering eller infeksjon trenger derimot aktiv behandling.

Ikke-farmakologiske tiltak

Gi pasienten råd om å:

• unngå sukkerholdige drikker
• fordele karbohydratinntaket jevnt over dagen
• velge fiberrike karbohydratkilder når grunnsykdommen tillater det
• drikke tilstrekkelig ved polyuri
• ikke hoppe over måltider dersom insulin eller insulinfrigjørende legemidler brukes
• kontakte helsetjenesten ved oppkast, uttalt tørste, tiltagende tretthet eller høye ketoner

Kraftig karbohydratrestriksjon bør unngås ved insulinmangel, akutt sykdom eller SGLT2-behandling, fordi risikoen for ketose kan øke.

Insulinbehandling

Insulin er det mest forutsigbare behandlingsalternativet ved uttalt eller raskt skiftende steroidindusert hyperglykemi. Rene korreksjonsdoser uten basal eller måltidsrelatert insulinplan gir dårligere glukosekontroll enn planlagt behandling og bør ikke brukes som eneste langsiktige strategi [6].

Endocrine Society vurderer både NPH-basert behandling og basal-bolusregime som rimelige alternativer ved glukokortikoidassosiert hyperglykemi. Anbefalingen er betinget, fordi evidensen er begrenset [7]. En systematisk oversikt fant svært lav evidenssikkerhet, men lavere gjennomsnittsglukose når NPH-insulin ble lagt til basal-bolusbehandling [8].

Morgendose prednisolon eller metylprednisolon

NPH-insulin om morgenen samsvarer ofte med den påfølgende glukosestigningen. En praktisk startmodell er:

• 0,1 E/kg ved 10 mg prednisolon
• 0,2 E/kg ved 20 mg prednisolon
• 0,3 E/kg ved 30 mg prednisolon
• 0,4 E/kg ved 40 mg prednisolon eller mer

Lavere startdose bør brukes ved høy alder, eGFR under 30 mL/min/1,73 m², lavt eller varierende matinntak og tidligere hypoglykemi. Ved uttalt hyperglykemi kan måltidsinsulin måtte legges til, først og fremst til lunsj og middag.

Isofaninsulin, tilsvarende NPH-insulin, har teoretisk en bedre tilpasset profil enn glargin etter morgendosert prednisolon, men det er ikke holdepunkter for at NPH gjennomgående gir bedre resultater [9]. I en randomisert studie av 50 innlagte pasienter ga NPH-insulin og glargin likeverdig glukosekontroll og likeverdig hypoglykemirisiko. Studien brukte en initial total insulindose på 0,5 E/kg eller 130 prosent av tidligere døgndose [10]. En annen randomisert studie med 53 pasienter fant heller ingen signifikant forskjell mellom glargin og NPH-insulin [11].

Deksametason eller steroiddoser flere ganger daglig

Langtidsvirkende deksametason og oppdelte doser prednisolon gir ofte hyperglykemi gjennom hele døgnet. Egnede alternativer er:

• NPH-insulin 0,3 E/kg per døgn fordelt på to doser
• glargin, degludek eller annet langtidsvirkende basalinsulin rundt 0,2 E/kg per døgn
• basal-bolusregime dersom pasienten spiser og har betydelig måltidsrelatert hyperglykemi

Ved deksametasonassosiert hyperglykemi er NPH-insulin 0,3 E/kg per døgn, med to tredjedeler om morgenen og en tredjedel om kvelden, foreslått når glukose overstiger 12 mmol/L. Startdosen kan halveres ved alder over 70 år eller eGFR under 30 mL/min/1,73 m² [2].

Korttidsvirkende hydrokortison

Ved enkeltstående eller kortvarige glukosetopper etter hydrokortison kan hurtigvirkende insulin gis i tilknytning til steroiddosen. En foreslått startdose er 0,1 E/kg. Gjentatte hydrokortisondoser kan kreve flere doser hurtigvirkende insulin eller overgang til basal-bolusbehandling [2].

Doseoversikt

Dosene er utgangspunkter og må tilpasses tidligere insulinbehandling, nyrefunksjon, matinntak, glukoseprofil og lokale rutiner. Svenske sykehus kan bruke andre standardiserte insulinprotokoller.

Titrering

Dersom glukose ligger over målet i 2 til 3 døgn, kan basalinsulinet vanligvis økes med 10 til 20 prosent. Ved en dominerende ettermiddagsstigning etter morgendosert prednisolon bør morgendosen med NPH-insulin eller lunsjens måltidsinsulin justeres, ikke automatisk kveldens langtidsvirkende insulin.

En praktisk regel er å endre insulindosen med omtrent halvparten av den prosentvise endringen i steroiddosen. Dersom steroiddosen reduseres med 50 prosent, kan insulinet innledningsvis reduseres med omtrent 25 prosent, etterfulgt av tett glukosekontroll. Regelen er kun et utgangspunkt.

Tillegg av NPH-insulin til et fullstendig basal-bolusregime ga ingen sikker samlet fordel i en mindre randomisert studie, selv om glukose var lavere på behandlingsdag 3 [12]. Dette understreker at dose og tidspunkt sannsynligvis er viktigere enn valg av et bestemt basalinsulin.

Ikke-insulinbasert behandling

Evidensen for ikke-insulinbaserte legemidler ved akutt steroidindusert hyperglykemi er betydelig svakere enn for insulin.

Metformin

Metformin kan fortsettes eller startes hos stabile polikliniske pasienter med type 2-diabetes eller mild, forventet langvarig steroidindusert hyperglykemi, dersom nyrefunksjon og øvrige forhold tillater det. Effekten inntrer ikke raskt nok til at metformin alene kan behandle uttalt akutt hyperglykemi.

Metformin skal midlertidig seponeres eller unngås ved hypoksi, sirkulatorisk ustabilitet, akutt nyreskade eller annen betydelig risiko for laktacidose. I en mindre randomisert studie av glukokortikoidbehandlede personer uten diabetes bedret metformin flere metabolske markører, men studiens primære endepunkt for fettfordeling ble ikke nådd [15]. En svært liten studie av pasienter med hematologisk kreft tydet på at metformin kunne redusere prednisonassosiert postprandial hyperglykemi, men bare 18 pasienter fullførte studien [16]. Resultatene begrunner ikke rutinemessig profylakse til alle steroidbehandlede pasienter.

DPP-4-hemmere

DPP-4-hemmere har lav hypoglykemirisiko og kan være et alternativ hos stabile pasienter med mild hyperglykemi. Glukosesenkningen er moderat. Sitagliptin bedret enkelte mål på betacellefunksjon under prednisolonbehandling, men forhindret ikke forverret postprandial glukosetoleranse i en randomisert studie [13].

GLP-1-reseptoragonister

GLP-1-reseptoragonister kan være egnet som del av langsiktig behandling ved type 2-diabetes og fedme. Oppstart under akutt sykdom begrenses av kvalme, oppkast og langsom dosetitrering. De skal ikke erstatte insulin ved uttalt hyperglykemi eller insulinmangel.

SGLT2-hemmere

SGLT2-hemmere skal ikke startes for akutt steroidindusert hyperglykemi hos innlagte eller akutt syke pasienter. Dapagliflozin bedret ikke glukosekontrollen sammenlignet med placebo ved prednisonutløst hyperglykemi under akutt KOLS-eksaserbasjon [14]. Legemiddelklassen medfører i tillegg risiko for euglykemisk ketoacidose ved insulinmangel, faste, dehydrering og akutt sykdom.

Sulfonylureaer og glinider

Insulinfrigjørende legemidler kan av og til brukes ved mild hyperglykemi hos en stabil pasient som spiser regelmessig. Hypoglykemirisikoen øker når måltider uteblir eller steroiddosen reduseres. Langtidsvirkende sulfonylureaer er derfor uegnet ved korte eller raskt skiftende steroidkurer. Tilgjengelighet og anbefalt bruk i Sverige skiller seg fra britiske retningslinjer, der gliklazid ofte foreslås. Lokale svenske diabetesanbefalinger bør følges.

Kjent type 1-diabetes

Basalinsulin må aldri seponeres. Insulinbehovet kan øke kraftig og er vanskelig å forutsi. I en studie av ti personer med type 1-diabetes som fikk 60 mg prednison, økte den totale insulindosen i gjennomsnitt med 69 prosent, med en variasjon på 30 til 100 prosent [17].

Praktisk håndtering:

• øk glukosemålingene allerede fra første steroiddose
• kontroller blodketoner ved glukosestigning, kvalme eller sykdom
• øk måltidsinsulin og korreksjonsdoser trinnvis
• vurder midlertidig høyere basalprofil ved insulinpumpe
• reduser dosene raskt når steroideffekten avtar
• konferer med diabetesteam ved høydosebehandling eller vanskelig regulerbar glukose

Type 1-diabetes og samtidig SGLT2-hemmer innebærer særlig høy risiko for ketoacidose. SGLT2-hemmeren bør normalt seponeres under akutt sykdom og høydosebehandling.

Kritisk sykdom og hyperglykemisk krise

Ved kritisk sykdom, ketoacidose eller hyperosmolart syndrom gis intravenøst insulin, væske og elektrolytter etter egen protokoll. Behandle samtidig utløsende infeksjon eller annen akutt årsak. Ved overgang fra intravenøst til subkutant insulin skal basalinsulin gis før infusjonen avsluttes, for å unngå reboundhyperglykemi eller ketoacidose [18].

Transplantasjon

Tidlig hyperglykemi etter transplantasjon skyldes ofte flere faktorer, inkludert kirurgisk stress, glukokortikoider og kalsinevrinhemmere. Insulin er standard i den tidlige ustabile fasen. Nyrefunksjonen kan endres raskt, noe som krever forsiktig dosetitrering. Tidlig posttransplantasjonshyperglykemi er assosiert med infeksjon, reinnleggelse, rejeksjon og senere posttransplantasjonsdiabetes [19].

Graviditet

Graviditet, svangerskapsdiabetes og glukosestigning etter antenatale steroider krever obstetrisk og diabetologisk oppfølging med graviditetsspesifikke glukosemål. De generelle dosealgoritmene i denne artikkelen skal ikke brukes uendret under graviditet.

Oppfølging og prognose

Under nedtrapping

Glukosesenkende behandling skal revurderes hver gang steroiddosen eller doseringstidspunktet endres. Hypoglykemirisikoen er størst når:

• steroiddosen trappes raskt ned
• behandlingen avsluttes
• måltider uteblir
• inflammasjonen bedres
• nyrefunksjonen forverres
• pasienten skrives ut fra sykehus med lavere steroidbelastning enn tidligere

Insulin og insulinfrigjørende legemidler skal reduseres proaktivt. En normal fasteglukose utelukker ikke at pasienten fortsatt har betydelig ettermiddagshyperglykemi.

Utskrivning

Pasienten bør få en skriftlig plan som angir:

1. Glukokortikoid, aktuell dose og planlagt nedtrapping.
2. Når glukose skal måles.
3. Hvordan insulin eller andre legemidler skal justeres.
4. Grenser for når helsetjenesten skal kontaktes.
5. Tiltak ved hypoglykemi.
6. Når ketoner skal kontrolleres.
7. Tidspunkt for medisinsk oppfølging og HbA1c.

Pasienter som skrives ut med insulin, trenger opplæring i injeksjonsteknikk, hypoglykemibehandling og dosetilpasning. Blodsukkerapparat, teststrimler og ved behov ketonmåler skal være tilgjengelig.

Etter avsluttet steroidbehandling

Fortsett glukosekontrollene til verdiene er normalisert. Dersom hyperglykemien vedvarer, skal pasienten håndteres som ved nyoppdaget diabetes, og differensialdiagnosene skal revurderes.

HbA1c bør måles omtrent 3 måneder etter avsluttet steroidbehandling. Tidligere kontroll kan være begrunnet dersom pasienten har symptomer eller fortsatt høye glukoseverdier, men en tidlig HbA1c kan fortsatt være påvirket av perioden før glukosenivået normaliserte seg.

Steroidindusert hyperglykemi går ofte tilbake, men er også en markør for begrenset betacellereserve og fremtidig risiko for type 2-diabetes. Pasienter med vedvarende prediabetes, fedme eller gjentatte steroidkurer bør følges langsiktig med gjentatte målinger av HbA1c eller plasmaglukose.

Kilder

1. Cho JH, Suh S. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia: A Neglected Problem. Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38532282
2. Aberer F, Hochfellner DA, Sourij H et al. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34065762
3. Golubic R, Mumbole H, Coleman RL et al. Glucocorticoid-induced hyperglycaemia in hospitalised adults: A matched cohort study (2013-2023). Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40171899
4. McDonnell M, Harris RJ, Borca F et al. High incidence of glucocorticoid-induced hyperglycaemia in inflammatory bowel disease: metabolic and clinical predictors identified by machine learning. BMJ Open Gastroenterology 2020. PMID: 33187976
5. Roberts A, James J, Dhatariya K et al. Management of hyperglycaemia and steroid (glucocorticoid) therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Diabetic Medicine 2018. PMID: 30152586
6. Tatalovic M, Lehmann R, Cheetham M et al. Management of hyperglycaemia in persons with non-insulin-dependent type 2 diabetes mellitus who are started on systemic glucocorticoid therapy: a systematic review. BMJ Open 2019. PMID: 31154314
7. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35690958
8. Seisa MO, Saadi S, Nayfeh T et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperglycemia in Adults Hospitalized for Noncritical Illness or Undergoing Elective Surgical Procedures. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35690929
9. Radhakutty A, Burt MG. Critical review of the evidence underlying management of glucocorticoid-induced hyperglycaemia. European Journal of Endocrinology 2018. PMID: 30299889
10. Radhakutty A, Stranks JL, Mangelsdorf BL et al. Treatment of prednisolone-induced hyperglycaemia in hospitalized patients: Insights from a randomized, controlled study. Diabetes, Obesity and Metabolism 2017. PMID: 27995731
11. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C et al. Randomized clinical trial of the efficacy and safety of insulin glargine vs. NPH insulin as basal insulin for the treatment of glucocorticoid induced hyperglycemia using continuous glucose monitoring in hospitalized patients with type 2 diabetes and respiratory disease. Diabetes Research and Clinical Practice 2015. PMID: 26474657
12. Grommesh B, Lausch MJ, Vannelli AJ et al. Hospital insulin protocol aims for glucose control in glucocorticoid-induced hyperglycemia. Endocrine Practice 2016. PMID: 26492541
13. van Genugten RE, van Raalte DH, Muskiet MH et al. Does dipeptidyl peptidase-4 inhibition prevent the diabetogenic effects of glucocorticoids in men with the metabolic syndrome? A randomized controlled trial. European Journal of Endocrinology 2014. PMID: 24297090
14. Gerards MC, Venema GE, Patberg KW et al. Dapagliflozin for prednisone-induced hyperglycaemia in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29316157
15. Pernicova I, Kelly S, Ajodha S et al. Metformin to reduce metabolic complications and inflammation in patients on systemic glucocorticoid therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled, proof-of-concept, phase 2 trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32109422
16. Ochola LA, Nyamu DG, Guantai EM et al. Metformin's effectiveness in preventing prednisone-induced hyperglycemia in hematological cancers. Journal of Oncology Pharmacy Practice 2020. PMID: 31495292
17. Bevier WC, Zisser HC, Jovanovic L et al. Use of continuous glucose monitoring to estimate insulin requirements in patients with type 1 diabetes mellitus during a short course of prednisone. Journal of Diabetes Science and Technology 2008. PMID: 19885233
18. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA et al. Hyperglycaemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetologia 2024. PMID: 38907161
19. Iqbal A, Zhou K, Kashyap SR et al. Early Post-Renal Transplant Hyperglycemia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 34558599
20. Rafacho A, Ortsäter H, Nadal A et al. Glucocorticoid treatment and endocrine pancreas function: implications for glucose homeostasis, insulin resistance and diabetes. Journal of Endocrinology 2014. PMID: 25271217