Primær hyperparatyreoidisme: utredning og behandling

Sammendrag

Primær hyperparatyreoidisme er den vanligste årsaken til hyperkalsemi hos polikliniske pasienter. Diagnosen stilles biokjemisk ved gjentatt hyperkalsemi sammen med forhøyet eller inadekvat normalt parathormon (PTH). Bildediagnostikk brukes ikke til å stille diagnosen, men kun til preoperativ lokalisering. Utredningen skal kartlegge skjelettaffeksjon (DXA av lumbalcolumna, hofte og distale tredjedel av radius), nyrefunksjon og kalsium i 24-timers urin, samt påvise eller utelukke nyrestein og nefrokalsinose med bildediagnostikk [1,2].

Paratyreoidektomi er den eneste kurative behandlingen og anbefales ved symptomgivende sykdom samt ved minst ett av følgende: kalsium mer enn 0,25 mmol/l over øvre referansegrense, lavenergibrudd eller T-score høyst -2,5, nyrestein eller nefrokalsinose, kreatininclearance eller eGFR under 60 ml/min, hyperkalsiuri over 250 mg per døgn hos kvinner eller 300 mg per døgn hos menn, eller alder under 50 år [1]. Også pasienter uten formell operasjonsindikasjon kan tilbys kirurgi etter individuell vurdering.

Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) må vurderes før operasjon, særlig hos yngre pasienter med livslang mild hyperkalsemi og lav kalsiumutskillelse. En kalsium/kreatinin-clearanceratio under 0,01 taler for denne tilstanden, men det foreligger betydelig overlapp med primær hyperparatyreoidisme [2,3]. Normokalsemisk primær hyperparatyreoidisme er en eksklusjonsdiagnose som krever gjentatte normale verdier for både totalkalsium og ionisert kalsium, samt utelukkelse av blant annet D-vitaminmangel, kronisk nyresykdom, lavt kalsiuminntak, malabsorpsjon, hyperkalsiuri og legemiddeleffekter.

Pasienter som ikke opereres, følges med årlig kalsium og nyrefunksjon samt DXA annethvert år, eller hyppigere ved klinisk indikasjon. Kalsiuminntaket skal ikke begrenses, og 25-hydroksyvitamin D (25-OH-D) bør holdes over 75 nmol/l under kontroll av kalsium. Cinakalset kan senke kalsium, men bedrer ikke beintettheten. Bisfosfonat eller denosumab kan bedre beintettheten, men helbreder ikke sykdommen [4].

Bakgrunn og epidemiologi

Primær hyperparatyreoidisme skyldes autonom eller inadekvat PTH-sekresjon fra én eller flere biskjoldbruskkjertler. I områder der kalsium rutinemessig inngår i laboratoriepaneler, oppdages sykdommen vanligvis som mild, asymptomatisk hyperkalsemi. Omkring 70 til 80 prosent diagnostiseres uten klassiske symptomer [4].

Rapportert prevalens varierer med populasjon, laboratorieprøvetaking og diagnostiske kriterier. Amerikanske data angir omtrent 233 tilfeller per 100 000 kvinner og 85 per 100 000 menn, mens andre populasjoner har rapportert en samlet prevalens nær 0,8 prosent [2,3]. Sykdommen er to til fire ganger vanligere hos kvinner og forekommer først og fremst etter menopausen. Før 50 års alder er kjønnsforskjellen mindre uttalt [3].

Hos ca. 80 til 85 prosent foreligger et solitært adenom. Multikjertelsykdom med flere adenomer eller hyperfunksjonelle kjertler utgjør ca. 15 prosent. Paratyreoideakarsinom forårsaker mindre enn 1 prosent av tilfellene [2,3]. Arvelige former kan utgjøre mer enn 10 prosent, særlig blant yngre pasienter og ved multikjertelsykdom [3].

De viktigste arvelige tilstandene er:

• multippel endokrin neoplasi type 1 (MEN1)
• MEN2 med RET-variant
• MEN4 med CDKN1B-variant
• hyperparatyreoidisme-kjevetumorsyndrom med CDC73-variant
• familiær isolert hyperparatyreoidisme
• familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) med varianter i CASR, GNA11 eller AP2S1

Arvelig sykdom påvirker operasjonsstrategien fordi multikjertelsykdom og residiv er vanligere. CDC73-relatert sykdom medfører i tillegg økt risiko for paratyreoideakarsinom [3].

Patofysiologi

Kalsiumfølsomme reseptorer i biskjoldbruskkjertlene hemmer normalt PTH-sekresjonen når ionisert kalsium stiger. Ved primær hyperparatyreoidisme har det hyperfunksjonelle vevet en forskjøvet eller svekket kalsiumfølsomhet. PTH-sekresjonen blir derfor inadekvat høy i forhold til kalsiumkonsentrasjonen.

PTH øker kalsium ved å:

• øke renal tubulær kalsiumreabsorpsjon
• øke fosfatutskillelsen i proksimale tubuli
• stimulere dannelsen av 1,25-dihydroksyvitamin D i nyrene
• øke det intestinale kalsiumopptaket indirekte
• stimulere beinomsetningen gjennom RANKL-mediert aktivering av osteoklaster

Nettoeffekten blir hyperkalsemi, ofte lavt eller lavt normalt fosfat, økt beinomsetning og hos mange pasienter hyperkalsiuri. Til tross for økt renal kalsiumreabsorpsjon kan den filtrerte kalsiummengden bli så stor at utskillelsen i urinen øker.

Skjelettaffeksjonen er mest uttalt i kortikalt bein, noe som forklarer at beintettheten ofte er lavest i distale tredjedel av radius. Mikrostrukturelle studier viser imidlertid at også trabekulært bein påvirkes. Risikoen for både vertebrale og ikke-vertebrale brudd er derfor økt [2,4].

Klinisk bilde

Kliniske fenotyper

Primær hyperparatyreoidisme kan inndeles i tre praktisk relevante fenotyper:

Betegnelsen asymptomatisk betyr ikke at organaffeksjon mangler. Ved målrettet undersøkelse kan stumme kompresjonsbrudd i columna, osteoporose, nyrestein eller nefrokalsinose påvises [2].

Skjelett

Vanlige manifestasjoner er osteoporose, lavenergibrudd og uspesifikk muskelsvakhet. Beintettheten er ofte lavest i distale tredjedel av radius, men også hofte og lumbalcolumna skal undersøkes. Vertebrale brudd kan forekomme til tross for relativt godt bevart beintetthet i lumbalcolumna.

Ved avansert sykdom kan osteitis fibrosa cystica, subperiostal beinresorpsjon, beincyster og brune tumorer forekomme. Disse manifestasjonene er i dag uvanlige i land med regelmessig biokjemisk prøvetaking.

En metaanalyse som sammenlignet paratyreoidektomi med observasjon, fant at kirurgi var assosiert med lavere risiko for brudd uavhengig av lokalisasjon (relativ risiko 0,80) og for hoftebrudd (relativ risiko 0,63). Beintettheten økte årlig med omkring 1,8 til 2,1 prosent mer etter kirurgi, avhengig av målested [5]. I en amerikansk kohort med mer enn 210 000 eldre pasienter var kirurgi assosiert med en hasardratio på 0,78 for alle kliniske brudd og 0,76 for hoftebrudd [6].

Nyrer

Nefrolitiasis er den vanligste klassiske komplikasjonen. Rapportert forekomst varierer fra omkring 5 til over 20 prosent i moderne materialer, avhengig av om asymptomatiske pasienter undersøkes systematisk. Hyperkalsiuri er en risikofaktor, men forklarer ikke alene steindannelsen.

Nefrokalsinose og nedsatt nyrefunksjon forekommer sjeldnere. I en svensk registerstudie hadde pasienter med primær hyperparatyreoidisme nesten fire ganger høyere risiko for nyrestein enn kontrollpersoner [7].

Symptomer på hyperkalsemi

Sannsynligheten for symptomer øker med kalsiumkonsentrasjonen og med hvor raskt den har steget. Mulige manifestasjoner er:

• polyuri, polydipsi og dehydrering
• obstipasjon, kvalme og nedsatt appetitt
• muskelsvakhet
• tretthet, konsentrasjonsvansker og konfusjon
• forverring av nyrefunksjonen
• forkortet QT-tid og arytmi ved uttalt hyperkalsemi

Tretthet, nedstemthet, hukommelsesproblemer og nedsatt livskvalitet rapporteres ofte, men sammenhengen med mild primær hyperparatyreoidisme er usikker. Randomiserte studier har ikke entydig vist at kirurgi bedrer nevrokognitiv funksjon, livskvalitet eller kardiovaskulære utfall [4,8]. Disse manifestasjonene utgjør derfor ikke selvstendige operasjonsindikasjoner.

Hyperkalsemisk krise

Kalsium omkring eller over 3,5 mmol/l, særlig sammen med nevrologisk påvirkning, dehydrering, akutt nyreskade, arytmi eller gastrointestinal påvirkning, skal håndteres akutt. Tilstanden krever intravenøs væske, tett kontroll av elektrolytter og nyrefunksjon samt kalsiumsenkende behandling tilpasset den kliniske situasjonen. Utløsende legemidler skal seponeres.

Når krisen skyldes primær hyperparatyreoidisme, bør paratyreoidektomi gjennomføres raskt etter medisinsk stabilisering [9]. Svært uttalt hyperkalsemi, palpabel oppfylling på halsen, svært høyt PTH eller en stor tumor med mistenkt invasiv vekst skal vekke mistanke om paratyreoideakarsinom [10].

Utredning og diagnostikk

Bekreft hyperkalsemisk primær hyperparatyreoidisme

Diagnosen krever:

1. Forhøyet albuminkorrigert totalkalsium eller ionisert kalsium.
2. Samtidig forhøyet eller inadekvat normalt PTH.
3. Bekreftelse ved minst to prøvetakinger, normalt med minst to ukers mellomrom.
4. Vurdering av legemidler, nyrefunksjon, D-vitaminstatus og andre differensialdiagnoser [1,2].

En PTH-verdi innenfor laboratoriets referanseområde er patologisk dersom kalsium samtidig er forhøyet. Ved hyperkalsemi av annen årsak skal PTH normalt være supprimert.

Albuminkorrigert kalsium kan estimeres slik:

korrigert kalsium, mmol/l = målt kalsium + 0,02 × (40 - albumin i g/l)

Formelen er usikker ved uttalt hypoalbuminemi, syre-base-forstyrrelser, kritisk sykdom og enkelte paraproteinemier. Mål ionisert kalsium dersom resultatet er tvetydig eller ikke stemmer med det kliniske bildet.

Basal laboratorieutredning

Følgende bør inngå:

• totalkalsium og albumin
• ionisert kalsium ved usikkerhet eller mistenkt normokalsemisk sykdom
• intakt PTH
• fosfat
• kreatinin og eGFR, vurder målt kreatininclearance
• 25-OH-D
• alkalisk fosfatase, særlig ved mistenkt høy beinomsetning
• magnesium ved uttalt hyperkalsemi eller før operasjon
• kalsium og kreatinin i 24-timers urin

Kartlegg samtidig tidligere kalsiumverdier, nyrestein, brudd, høydereduksjon, arvelighet, nyresykdom, gastrointestinal kirurgi og legemidler.

Normokalsemisk primær hyperparatyreoidisme

Diagnosen krever gjentatt forhøyet PTH med både normalt albuminkorrigert kalsium og normalt ionisert kalsium ved minst to anledninger i løpet av tre til seks måneder. I ulike materialer har 4 til 64 prosent av pasientene som initialt ble klassifisert som normokalsemiske, blitt reklassifisert som hyperkalsemiske når ionisert kalsium ble målt [11].

Følgende sekundære årsaker skal utelukkes:

Antiresorptiv behandling kan øke PTH gjennom redusert kalsiumfrigjøring fra skjelettet. Etter zoledronsyre kan effekten vedvare lenge, og etter denosumab ses ofte en forbigående PTH-stigning [11]. Diagnosen normokalsemisk primær hyperparatyreoidisme skal derfor stilles restriktivt.

Utelukk familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi

FHH gir vanligvis livslang mild hyperkalsemi, normalt eller lett forhøyet PTH og relativ hypokalsiuri. Tilstanden skyldes oftest en inaktiverende variant i CASR og sjeldnere i GNA11 eller AP2S1. Paratyreoidektomi normaliserer vanligvis ikke kalsium og skal unngås [3].

Beregn kalsium/kreatinin-clearanceratioen:

(urinkalsium × plasmakreatinin) / (plasmakalsium × urinkreatinin)

Omkring 20 prosent av pasienter med primær hyperparatyreoidisme kan ha en verdi under 0,01, og en mindre andel med FHH kan ha verdier over 0,02 [2]. Lav ratio kan også skyldes D-vitaminmangel, nedsatt nyrefunksjon, lavt kalsiuminntak og tiazidbehandling.

Vurder genetisk analyse ved lav eller vanskelig tolkbar ratio, debut i ung alder, familiær hyperkalsemi eller vedvarende hyperkalsemi etter tidligere kirurgi.

Kartlegg skjelettaffeksjon

Utfør DXA av:

• lumbalcolumna
• total hofte og lårhals
• distale tredjedel av radius

Radius må ikke utelates, fordi sykdommen ofte rammer kortikalt bein mest. Suppler med lateral vertebral bruddvurdering med DXA eller røntgen ved høydereduksjon, ryggsmerter, uttalt osteoporose eller annen klinisk mistanke. Trabecular bone score (TBS) kan gi tilleggsinformasjon, men erstatter ikke standardisert DXA [1,2].

Kartlegg nyreaffeksjon

Utredningen bør omfatte:

• kreatinin og eGFR eller kreatininclearance
• kalsium i 24-timers urin
• ultralyd eller lavdose-CT for nyrestein og nefrokalsinose
• fullstendig metabolsk steinutredning ved påvist nyrestein

CT er mest sensitiv for nyrestein, men innebærer stråling. Ultralyd er et rimelig førstevalg når stråling bør unngås.

Genetisk utredning

Genetisk veiledning og testing bør vurderes ved:

• diagnose før 30 års alder
• multikjertelsykdom
• paratyreoideakarsinom eller atypisk paratyreoideatumor
• familieanamnese med hyperkalsemi eller primær hyperparatyreoidisme
• kliniske tegn på MEN1, MEN2 eller CDC73-relatert syndrom
• residiverende sykdom etter kirurgi

I en britisk kohort med selekterte pasienter som gjennomgikk paneltesting, ble en patogen variant påvist hos 16 prosent, oftest i CASR eller MEN1 [3]. Et genetisk funn kan endre både operasjonsstrategi og tumorscreening, og muliggjør målrettet testing av slektninger.

Algoritme for håndtering

flowchart TD
A["Forhøyet kalsium"] --> B["Gjenta kalsium,<br>albumin og PTH"]
B -->|"PTH supprimert"| C["Utred PTH-uavhengig<br>hyperkalsemi"]
B -->|"PTH høyt eller inadekvat normalt"| D["Vurder legemidler,<br>D-vitamin og nyrefunksjon"]
D --> E["Kalsium i 24-timers urin<br>og clearanceratio"]
E -->|"Mistanke om FHH"| F["Genetisk vurdering,<br>unngå kirurgi"]
E -->|"Primær hyperparatyreoidisme sannsynlig"| G["DXA, bildediagnostikk av nyrer<br>og organvurdering"]
G --> H["Vurder kriterier for<br>paratyreoidektomi"]
H -->|"Operasjonsindikasjon"| I["Preoperativ lokalisering<br>og erfaren kirurg"]
H -->|"Ingen operasjon"| J["Aktiv oppfølging<br>og målrettet legemiddelbehandling"]

Differensialdiagnoser

Ektopisk produksjon av autentisk PTH er svært sjelden. Ved tydelig hyperkalsemi og supprimert PTH skal utredningen derfor rettes mot PTH-uavhengige årsaker, ikke mot biskjoldbruskkjertlene.

Behandling

Indikasjoner for paratyreoidektomi

Kirurgi anbefales ved symptomgivende primær hyperparatyreoidisme, for eksempel nyrestein, nefrokalsinose, lavenergibrudd eller uttalt skjelettsykdom.

Ved asymptomatisk hyperkalsemisk sykdom er ett av følgende kriterier tilstrekkelig:

Kriteriene bygger på internasjonale retningslinjer [1]. Italienske retningslinjer fra 2024 bruker i hovedsak de samme grensene, men angir alternativt urinkalsium over 4 mg/kg per døgn [12].

Kirurgi kan også vurderes når kriteriene ikke er oppfylt, forutsatt at pasienten er egnet for operasjon og ønsker definitiv behandling. Høy alder er ikke i seg selv en kontraindikasjon. I randomiserte studier oppnås biokjemisk helbredelse hos omkring 96 prosent, men studiene har vært for små til å trekke sikre konklusjoner om brudd, nyrestein, nyrefunksjon og livskvalitet [8].

Preoperativ lokalisering

Lokalisering gjøres først når den biokjemiske diagnosen og operasjonsindikasjonen er fastslått. Negativ bildediagnostikk utelukker ikke sykdom og skal ikke brukes som argument mot operasjon.

Førstevalgsmetoder er vanligvis:

• ultralyd av halsen
• 99mTc-sestamibi med SPECT/CT
• 4D-CT, avhengig av lokal kompetanse, nyrefunksjon og strålehensyn

Ultralyd har i metaanalyser en sensitivitet på omkring 76 prosent og en positiv prediktiv verdi over 90 prosent, men resultatet er operatøravhengig. Sensitiviteten er betydelig lavere ved små adenomer, ektopiske kjertler og multikjertelsykdom [13].

Sestamibi-SPECT/CT har rapportert sensitivitet på omkring 86 til 88 prosent ved solitært adenom, men omkring 30 prosent ved multikjertelsykdom [13,14]. 4D-CT gir god anatomisk informasjon og har i sammenlignende materialer en sensitivitet på omkring 85 prosent, men innebærer jodholdig kontrast og høyere stråledose.

18F-fluorokolin-PET/CT kan brukes når konvensjonell lokalisering er negativ eller diskordant, særlig før reoperasjon. Rapportert sensitivitet er over 90 prosent i selekterte materialer [13,14]. Selektiv venøs prøvetaking for PTH bør reserveres for reoperasjon når lokaliseringen er vanskelig.

Finnålsbiopsi av mistenkt paratyreoideavev skal ikke utføres rutinemessig. Metoden kan gi blødning og vevsspredning og skal unngås helt ved mistenkt paratyreoideakarsinom [14].

Kirurgisk strategi

Fokusert paratyreoidektomi er egnet ved samsvarende bildediagnostikk som taler for solitært adenom. Bilateral halseksplorasjon bør vurderes ved:

• negativ eller diskordant lokalisering
• mistenkt multikjertelsykdom
• MEN1 eller annen arvelig multikjertelsykdom
• residiverende eller persisterende sykdom
• behov for samtidig tyreoideakirurgi

Intraoperativ PTH-måling brukes ofte ved fokusert kirurgi. Et fall på minst 50 prosent fra høyeste preincisjons- eller preeksisjonsverdi etter ca. ti minutter taler for at det hyperfunksjonelle vevet er fjernet, men kriteriet utelukker ikke alltid multikjertelsykdom.

Resultatene er bedre hos kirurger og enheter med stor erfaring med paratyreoideakirurgi, særlig ved reoperasjon [15].

Postoperativ håndtering

Kalsium og PTH bør kontrolleres i løpet av det første postoperative døgnet. Hyppigere kontroller er nødvendige ved:

• svært høyt preoperativt PTH eller alkalisk fosfatase
• osteitis fibrosa cystica eller brune tumorer
• stort adenom eller mistenkt kreft
• D-vitaminmangel
• nedsatt nyrefunksjon
• samtidig tyreoideakirurgi
• symptomer på hypokalsemi

Hungry bone-syndrom skyldes rask remineralisering etter at PTH-stimuleringen har opphørt. Tilstanden gir vanligvis hypokalsemi fra første uke, ofte sammen med hypofosfatemi og hypomagnesemi, mens PTH ikke er lavt. Dette skiller tilstanden fra postoperativ hypoparatyreoidisme. Rapportert forekomst etter kirurgi for primær hyperparatyreoidisme varierer fra noen få prosent til omkring 20 prosent, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og definisjon [16].

Symptomgivende eller uttalt hypokalsemi behandles med kalsium, intravenøst når klinikken krever det, og aktivt D-vitamin. Behovet kan vedvare i uker eller måneder ved avansert skjelettsykdom.

Normokalsemi seks måneder etter operasjon definerer vanligvis helbredelse. Hyperkalsemi som vedvarer eller kommer tilbake innen seks måneder, regnes som persisterende sykdom, mens senere hyperkalsemi klassifiseres som residiv [15].

Konservativ håndtering

Pasienter uten operasjonsindikasjon, eller som avstår fra eller ikke kan gjennomgå kirurgi, kan følges aktivt.

Kalsiuminntaket skal tilsvare anbefalingen for normalbefolkningen. Restriksjon kan øke PTH uten å senke serumkalsium meningsfullt. Unngå dehydrering og revurder legemidler som kan forverre hyperkalsemien.

25-OH-D bør holdes over 75 nmol/l og under laboratoriets øvre referansegrense. D-vitamin kan som regel korrigeres uten klinisk betydningsfull økning av serum- eller urinkalsium, men kontroll bør gjøres etter oppstart og doseendring. I en randomisert studie økte D-vitaminbehandling 25-OH-D, senket PTH og bedret beintettheten i lumbalcolumna uten signifikant økning av serum- eller urinkalsium [17].

Legemiddelbehandling

Legemidler velges ut fra behandlingsmål:

Cinakalset normaliserer kalsium hos de fleste behandlede pasienter, men PTH normaliseres betydelig sjeldnere. Vanlige bivirkninger er kvalme, oppkast og andre gastrointestinale symptomer [4]. Svenske indikasjoner, refusjonsvilkår og anbefalt dosering kan avvike fra internasjonale studier og skal kontrolleres mot gjeldende produktinformasjon.

Alendronat og denosumab bedrer beintettheten, men det mangler direkte evidens for redusert bruddrisiko spesifikt hos medikamentelt behandlede pasienter med primær hyperparatyreoidisme [4,8]. Denosumab skal ikke utsettes eller avsluttes uten planlagt sekvensiell behandling på grunn av risikoen for raskt beintap og reboundrelatert hyperkalsemi.

Normokalsemisk sykdom

Det finnes ikke tilstrekkelig grunnlag for generelle operasjonskriterier ved normokalsemisk primær hyperparatyreoidisme. Kirurgi bør først vurderes når:

• diagnosen er grundig bekreftet
• sekundære årsaker er utelukket
• organaffeksjonen progredierer, for eksempel brudd, nyrestein eller fallende beintetthet
• et kirurgisk mål kan lokaliseres
• vurderingen gjøres av et erfarent tverrfaglig team

Lokalisering er oftere negativ og multikjertelsykdom vanligere enn ved hyperkalsemisk sykdom [11].

Graviditet

Primær hyperparatyreoidisme under graviditet krever samarbeid mellom endokrinolog, obstetriker og erfaren endokrinkirurg. Ionisert eller albuminkorrigert kalsium skal brukes, fordi albumin faller fysiologisk.

Kirurgi bør særlig vurderes ved kalsium mer enn 0,25 mmol/l over øvre referansegrense, symptomer, nyrestein eller tidligere svangerskapskomplikasjon. Andre trimester er vanligvis best egnet. I en systematisk oversikt var kirurgi i andre trimester assosiert med færre maternelle og føtale komplikasjoner enn konservativ behandling eller kirurgi senere i svangerskapet [18]. Sestamibiscintigrafi og andre lokaliseringsmetoder med ioniserende stråling bør unngås når ultralyd kan gi tilstrekkelig informasjon.

Oppfølging og prognose

Pasienter som ikke opereres

Anbefalt basisoppfølging er:

Revurder kirurgi dersom noe av følgende inntreffer:

• kalsium blir vedvarende mer enn 0,25 mmol/l over øvre referansegrense
• nytt lavenergibrudd eller vertebralt brudd
• beintettheten faller signifikant til T-score høyst -2,5
• nyrestein eller nefrokalsinose utvikles
• nyrefunksjonen faller til under 60 ml/min og forverringen vurderes som relevant

Ved langvarig observasjon utvikler en andel pasienter nye operasjonsindikasjoner. I en 15-årig observasjonsstudie gjaldt dette omkring 37 prosent, først og fremst på grunn av fallende beintetthet eller stigende kalsium [4].

Etter kirurgi

Kontroller kalsium tidlig postoperativt og igjen etter omtrent seks måneder. Dersom kalsium er normalt etter seks måneder, er regelmessig PTH-måling ikke nødvendig uten særskilt indikasjon. Fortsatt langtidskontroll av kalsium er rimelig, særlig ved multikjertelsykdom, arvelig syndrom eller tidligere reoperasjon.

Beintettheten bedres vanligvis etter kurativ kirurgi. Gjenta DXA etter ca. to år, tidligere ved svært høy bruddrisiko eller pågående osteoporosebehandling. Kirurgi erstatter ikke automatisk osteoporosebehandling hos en pasient med nylig gjennomgått brudd eller vedvarende svært lav beintetthet.

Nyrefunksjonen bedres ikke sikkert etter kirurgi. I en stor amerikansk observasjonsstudie sås ingen forskjell i risikoen for en vedvarende halvering av eGFR mellom kirurgi og observasjon, bortsett fra en mulig fordel hos pasienter under 60 år [19]. En dansk kohort fant en liten tidlig reduksjon i eGFR etter kirurgi hos pasienter med normal utgangsfunksjon, uten tydelig klinisk betydning [20]. Nyrefunksjon under 60 ml/min står likevel fast som operasjonskriterium, fordi kronisk nyresykdom kompliserer mineralmetabolismen og er assosiert med høyere skjelett- og steinrisiko.

Prognosen etter vellykket operasjon er vanligvis god. Bruddrisiko og risiko for nyrestein reduseres, men normaliseres ikke umiddelbart og kan forbli forhøyet hos pasienter med tidligere uttalt organaffeksjon. I svenske registerdata var kirurgi assosiert med lavere risiko for brudd, kardiovaskulære hendelser og død, men det observasjonelle studiedesignet tillater ikke sikker kausal tolkning [7].

Kilder

1. Bilezikian JP et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36245251
2. Kochman M. Primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis and evaluation according to the Fifth International Workshop guidelines. Reumatologia 2023. PMID: 37745146
3. English KA et al. Genetics of hereditary forms of primary hyperparathyroidism. Hormones 2024. PMID: 38038882
4. Dandurand K et al. Primary Hyperparathyroidism: A Narrative Review of Diagnosis and Medical Management. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33918966
5. Kongsaree N et al. Skeletal Effect of Parathyroidectomy on Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38739762
6. Seib CD et al. Risk of Fracture Among Older Adults With Primary Hyperparathyroidism Receiving Parathyroidectomy vs Nonoperative Management. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 34842909
7. Axelsson KF et al. Analysis of Comorbidities, Clinical Outcomes, and Parathyroidectomy in Adults With Primary Hyperparathyroidism. JAMA Network Open 2022. PMID: 35657624
8. Ye Z et al. The Efficacy and Safety of Medical and Surgical Therapy in Patients With Primary Hyperparathyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36053960
9. Gurrado A et al. Hypercalcaemic crisis due to primary hyperparathyroidism: a systematic literature review and case report. Endokrynologia Polska 2012. PMID: 23339009
10. Assiri SA et al. Preoperative Clinical Prediction of Parathyroid Carcinoma: Two Rare Case Presentations and a Review of Literature. American Journal of Case Reports 2023. PMID: 37379269
11. Cusano NE, Cetani F. Normocalcemic primary hyperparathyroidism. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382756
12. Vescini F et al. Italian Guidelines for the Management of Sporadic Primary Hyperparathyroidism. Endocrine, Metabolic and Immune Disorders Drug Targets 2024. PMID: 38644730
13. Tay D et al. Preoperative Localization for Primary Hyperparathyroidism: A Clinical Review. Biomedicines 2021. PMID: 33917470
14. Park HS et al. Update on Preoperative Parathyroid Localization in Primary Hyperparathyroidism. Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36327985
15. Miller JA et al. Primary hyperparathyroidism in adults, Part II: surgical management and postoperative follow-up. Clinical Endocrinology 2024. PMID: 34927274
16. Carsote M, Nistor C. Forestalling Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patients with Primary and Renal Hyperparathyroidism. Diagnostics 2023. PMID: 37296804
17. Yedla N et al. Vitamin D Deficiency and the Presentation of Primary Hyperparathyroidism: A Mini Review. International Journal of Endocrinology 2023. PMID: 38115826
18. Sandler ML et al. Primary Hyperparathyroidism During Pregnancy Treated With Parathyroidectomy: A Systematic Review. Laryngoscope 2021. PMID: 33751589
19. Seib CD et al. Estimated Effect of Parathyroidectomy on Long-Term Kidney Function in Adults With Primary Hyperparathyroidism. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 37037034
20. Matzen J et al. The effect of parathyroidectomy compared to non-surgical surveillance on kidney function in primary hyperparathyroidism: a nationwide historic cohort study. BMC Endocrine Disorders 2022. PMID: 34991581