Sekundær osteoporose: årsaker, utredning og behandling

Sammendrag

Sekundær osteoporose innebærer at lav benstyrke eller lavenergibrudd helt eller delvis skyldes en sykdom, legemiddelbehandling, ernæringsmangel eller en annen identifiserbar faktor. Tilstanden skal særlig mistenkes hos premenopausale kvinner, menn yngre enn 50 år, pasienter med uventet lav bentetthet, multiple eller atypiske frakturer, raskt fallende bentetthet eller fraktur til tross for adekvat osteoporosebehandling. Vanlige årsaker er glukokortikoidbehandling, hypogonadisme, hyperparatyreoidisme, hypertyreose, malabsorpsjon, kronisk nyresykdom, inflammatorisk sykdom, kreftbehandling og enkelte antiepileptika.

Utredningen omfatter frakturanamnese, legemiddelgjennomgang, vurdering av fallrisiko, klinisk undersøkelse med høyde og vekt, DXA av lumbalcolumna og hofte samt målrettede laboratorieprøver. En rimelig basal prøvetaking er hematologisk status, kalsium, albumin, fosfat, kreatinin med eGFR, alkalisk fosfatase, leverprøver, TSH og 25-OH-vitamin D. PTH, testosteron, cøliakiserologi, M-komponent, frie lette kjeder, urinprøve og utredning av kortisoloverskudd rekvireres ut fra klinisk bilde. Vurdering av vertebrale frakturer bør gjøres ved ryggsmerter, høydereduksjon, kyfose, glukokortikoidbehandling eller T-score ≤ -2,5, fordi mange vertebrale frakturer ellers forblir uoppdaget [1].

Behandlingen består av tre parallelle deler: å behandle den sekundære årsaken, optimalisere ernæring og fysisk funksjon samt behandle den absolutte frakturrisikoen. Oralt eller intravenøst bisfosfonat er ofte førstevalg. Denosumab er et alternativ når bisfosfonat ikke egner seg, men må ikke seponeres eller forsinkes uten planlagt etterfølgende antiresorptiv behandling. Ved svært høy frakturrisiko, for eksempel nylig inntruffet eller multiple vertebrale frakturer, bør benanabol behandling vurderes. Ved avansert nyresykdom, graviditetsønske, premenopausal osteoporose eller kompleks endokrin sykdom kreves spesialistvurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom med nedsatt benstyrke og økt frakturrisiko. Den kliniske konsekvensen er lavenergibrudd, vanligvis i virvel, hofte, distale radius, proksimale humerus eller bekken. Et lavenergibrudd defineres vanligvis som en fraktur etter fall fra stående høyde eller mindre traume. Frakturens betydning skal ikke avfeies utelukkende fordi bentettheten ligger over den diagnostiske grensen. De fleste lavenergibrudd inntreffer hos personer med T-score høyere enn -2,5, fordi bentetthet bare er én av flere determinanter for benstyrke [1].

Sekundær osteoporose er ingen enhetlig diagnose. Begrepet beskriver en situasjon der en identifiserbar faktor bidrar til nedsatt benstyrke. Hos eldre pasienter foreligger ofte flere samtidige mekanismer, for eksempel aldersrelatert bentap, vitamin D-mangel, nedsatt nyrefunksjon, glukokortikoidbehandling og falltendens. Skillet mellom primær og sekundær osteoporose er derfor ikke alltid skarpt.

Forekomsten avhenger av hvilken populasjon og hvilke diagnostiske kriterier som studeres. Sekundære faktorer er særlig vanlige hos menn, yngre voksne og personer med vertebrale frakturer. Retningslinjer for osteoporose hos menn understreker at bidragende årsaker skal etterspørres og utredes systematisk [2]. En nyere europeisk retningslinje anbefaler samme diagnostiske referansedatabase for hoftens T-score hos menn og kvinner, samtidig som underliggende sykdommer skal tillegges stor vekt i risikovurderingen [3].

En sekundær årsak kan påvirke skjelettet gjennom én eller flere av følgende mekanismer:

• økt osteoklastmediert benresorpsjon
• redusert osteoblastfunksjon og bendannelse
• mangel på østrogen eller testosteron
• forstyrret kalsium-, fosfat- eller vitamin D-metabolisme
• kronisk inflammasjon
• redusert mekanisk belastning og muskelfunksjon
• svekket benkvalitet som ikke fullt ut gjenspeiles av DXA
• økt fallrisiko

For eksempel gir type 2-diabetes ofte normal eller høy bentetthet til tross for økt frakturrisiko. Glukokortikoider svekker benkvaliteten og øker frakturrisikoen mer enn graden av redusert bentetthet tilsier. FRAX og DXA kan derfor undervurdere risikoen ved flere sekundære tilstander.

Årsaker og risikogrupper

Når skal sekundær osteoporose mistenkes?

Utred aktivt for sekundær årsak ved:

• lavenergibrudd hos en premenopausal kvinne eller en mann yngre enn 50 år
• T-score ≤ -2,5 hos en person som er yngre enn forventet for primær osteoporose
• Z-score ≤ -2,0
• multiple frakturer eller uttalt vertebral fraktur
• fraktur ved forholdsvis normal bentetthet
• raskt fallende bentetthet
• gjentatt fraktur under behandling
• uttalt undervekt, underernæring eller gastrointestinale symptomer
• laboratorieavvik som hyperkalsemi, hypofosfatemi, anemi eller kraftig forhøyet alkalisk fosfatase
• kliniske tegn på endokrin, inflammatorisk, hematologisk, renal eller hepatisk sykdom
• langvarig eksponering for legemidler som påvirker skjelettet

Vanlige og klinisk viktige årsaker

Glukokortikoider

Systemiske glukokortikoider er den vanligste legemiddelårsaken. Bentapet er raskest de første månedene, og frakturrisikoen øker tidlig, delvis uavhengig av DXA. American College of Rheumatology anbefaler frakturrisikovurdering så snart som mulig hos voksne som starter eller fortsetter med glukokortikoider tilsvarende prednisolon ≥2,5 mg daglig i mer enn tre måneder. Vurderingen skal omfatte kliniske risikofaktorer, DXA, vurdering av vertebrale frakturer eller røntgen av columna samt FRAX fra 40 års alder [4].

Risikoen øker med døgndose, kumulativ dose og behandlingsvarighet. Prednisolon ≥7,5 mg daglig i minst tre måneder regnes som en tydelig høyrisikoeksponering. Også intermitterende høydosekurer kan være klinisk betydningsfulle. Inhalerte og topikale glukokortikoider har mindre systemisk effekt, men svært høye doser og samtidig systemisk behandling bør tas med i vurderingen.

Endokrine årsaker

Hypertyreose øker benomsetningen og forkorter remodelleringssyklusen slik at resorpsjonen overstiger bendannelsen. Manifest hypertyreose er en etablert årsak til osteoporose og fraktur. Også subklinisk hypertyreose, særlig med TSH <0,1 mIE/L, er assosiert med økt frakturrisiko [5]. Langvarig TSH-suppresjon er først og fremst et problem hos postmenopausale kvinner. I denne gruppen er det rapportert lavere bentetthet og svekket trabekulær mikroarkitektur, mens effekten er mindre tydelig hos menn og premenopausale kvinner [6].

Primær hyperparatyreoidisme kan gi kortikalt bentap, nyrestein og hyperkalsemi, men vertebrale frakturer og trabekulær påvirkning forekommer også. Diagnosen krever gjentatt vurdering av albuminkorrigert eller ionisert kalsium sammen med PTH. Ved normokalsemisk hyperparatyreoidisme må vitamin D-mangel, lavt kalsiuminntak, malabsorpsjon, nyresvikt og legemiddeleffekter først utelukkes. Osteoporose eller vertebral fraktur er en etablert indikasjon for å vurdere paratyreoideakirurgi [7].

Endogent Cushings syndrom gir både redusert bendannelse og muskelsvakhet. Lavenergibrudd, særlig vertebral fraktur, kan være et fremtredende funn selv når DXA ikke viser uttalt osteoporose [8]. Generell screening av alle med osteoporose anbefales ikke, men målrettet utredning er indisert ved typiske kliniske trekk, binyreincidentalom eller uforholdsmessig alvorlig osteoporose.

Malabsorpsjon og bariatrisk kirurgi

Cøliaki påvirker skjelettet gjennom inflammasjon, malabsorpsjon og mangel på kalsium og vitamin D. Symptomatisk cøliaki hos voksne er ofte forbundet med lav bentetthet. DXA og 25-OH-vitamin D bør vurderes ved diagnose hos voksne med risikofaktorer, og bentettheten bør følges etter innført glutenfri kost og korrigert ernæringsmangel [9]. Også asymptomatisk cøliaki kan foreligge ved osteoporose, særlig sammen med jernmangel, lav vekt eller annen autoimmun sykdom [10].

Etter bariatrisk kirurgi øker benomsetningen og frakturrisikoen. Observasjonsstudier viser 21 til 44 prosent høyere total frakturrisiko, med tydelig risikoøkning omtrent tre år etter operasjonen. Risikoen er størst etter inngrep med malabsorptiv komponent, som Roux-en-Y gastric bypass og biliopankreatisk diversjon [11].

Nyresykdom

Ved kronisk nyresykdom kan vanlig osteoporose foreligge samtidig med mineral- og skjelettforstyrrelse ved kronisk nyresykdom (CKD-MBD) og renal osteodystrofi. DXA kan predikere fraktur også ved nedsatt nyrefunksjon, men angir ikke om benomsetningen er høy, normal eller lav. Ved kronisk nyresykdom (CKD) stadium G4, G5 eller dialyse må kalsium, fosfat, PTH, alkalisk fosfatase og vitamin D-status tas med i vurderingen før antiresorptiv behandling. I utvalgte tilfeller kreves benbiopsi, særlig dersom typen renal osteodystrofi er uavklart og resultatet kan endre behandlingen [12].

Hematologisk sykdom

Myelomatose må vurderes ved osteoporose sammen med anemi, nedsatt nyrefunksjon, hyperkalsemi, skjelettsmerter, høy SR eller patologiske frakturer. MGUS er også assosiert med skjelettskjørhet. Studier har vist omkring 1,7 ganger høyere total frakturrisiko og en mer uttalt økning av vertebrale frakturer, selv om DXA ikke alltid fanger opp den svekkede mikroarkitekturen [13].

Klinisk bilde

Osteoporose er vanligvis asymptomatisk frem til fraktur. Den sekundære årsaken kan derimot gi diagnostisk veiledende symptomer.

Spør om:

• tidligere frakturer, traumeenergi og alder ved frakturen
• akutte eller kroniske ryggsmerter
• høydereduksjon og tiltagende kyfose
• fall, balanseproblemer og muskelsvakhet
• menstruasjonsmønster, menopausealder og svangerskap
• libido, erektil funksjon og fertilitet
• vektutvikling, diaré, magebesvær og tidligere gastrointestinal kirurgi
• nyrestein, polyuri og polydipsi
• symptomer på hypertyreose eller kortisoloverskudd
• alkohol, røyking, fysisk aktivitet og kosthold
• alle nåværende og tidligere legemidler, inkludert intermitterende glukokortikoidkurer
• arvelighet for hoftebrudd, osteoporose eller gjentatte frakturer

Klinisk undersøkelse bør omfatte høyde sammenlignet med tidligere maksimal høyde, vekt, BMI, kyfose, tannstatus, tegn på endokrin sykdom, proksimal muskelstyrke, gangfunksjon og balanse. Palpasjonsømhet over virvel eller ribbein kan tale for aktuell fraktur. Blå sclera, hypermobilitet, dentinogenesis imperfecta eller uforholdsmessig mange frakturer fra ung alder taler for arvelig bindevevs- eller skjelettsykdom.

Utredning og diagnostikk

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Lavenergibrudd eller<br>mistenkt lav benstyrke"] --> B["Anamnese, legemidler,<br>klinisk undersøkelse og fallrisiko"]
B --> C["DXA hofte og lumbalcolumna<br>samt basal prøvetaking"]
C --> D["Ryggsmerter, høydereduksjon,<br>kyfose eller glukokortikoidbehandling"]
D -->|"Ja"| E["VFA eller lateral<br>røntgen av columna"]
D -->|"Nei"| F["Beregn frakturrisiko<br>og vurder sekundær årsak"]
E --> F
F --> G["Avvikende anamnese,<br>funn eller laboratorieprøver"]
G -->|"Ja"| H["Målrettet utredning og<br>spesialistvurdering"]
G -->|"Nei"| I["Behandle etter<br>absolutt frakturrisiko"]
H --> I
I --> J["Behandle grunnårsak,<br>ernæring og fallrisiko"]
J --> K["Antiresorptiv eller<br>benanabol behandling"]
K --> L["Kontroll av etterlevelse,<br>prøver, fraktur og DXA"]

DXA og diagnostiske kriterier

DXA av lumbalcolumna og hofte er standardmetode. Mål total hofte og lårhals samt lumbalcolumna. Radius ved en tredjedel av underarmens lengde (en tredjedels radius) kan måles når hofte eller lumbalcolumna ikke kan vurderes, ved uttalt hyperparatyreoidisme eller dersom pasienten overskrider DXA-bordets vektgrense.

Hos postmenopausale kvinner og menn fra 50 års alder defineres osteoporose densitometrisk som T-score ≤ -2,5 i lumbalcolumna, lårhals eller total hofte. T-score mellom -1,0 og -2,5 betegnes lav bentetthet. Et lavenergibrudd i hofte eller virvel er diagnostisk for osteoporose uavhengig av T-score [14].

Hos premenopausale kvinner og menn yngre enn 50 år brukes primært Z-score:

• Z-score > -2,0: innenfor forventet område for alderen
• Z-score ≤ -2,0: lavere bentetthet enn forventet for alderen

Lav bentetthet alene er vanligvis ikke tilstrekkelig for å diagnostisere osteoporose hos yngre voksne. Diagnosen bør understøttes av lavenergibrudd eller pågående sykdom som gir bentap. Disse pasientene bør som regel vurderes av spesialist.

Degenerative forandringer, vertebral kompresjon, aortaforkalkning og skoliose kan gi falskt høy bentetthet i lumbalcolumna. Målingen må derfor vurderes teknisk. Ved oppfølging skal samme apparat og måleområde brukes når det er mulig, og endringen skal overstige virksomhetens minste signifikante endring. De gjeldende offisielle posisjonene fra International Society for Clinical Densitometry (ISCD) vektlegger standardisert rapportering og individualisert intervall for oppfølgende DXA [15].

Vurdering av vertebrale frakturer

Vurder lateral røntgen av columna eller vurdering av vertebrale frakturer med DXA (vertebral fracture assessment, VFA) ved:

• akutte ryggsmerter og osteoporoserisiko
• dokumentert eller anslått høydereduksjon ≥4 cm
• uttalt kyfose
• T-score ≤ -2,5
• langvarig systemisk glukokortikoidbehandling
• tidligere ikke-vertebralt lavenergibrudd
• klinisk situasjon der funn av vertebral fraktur endrer behandlingsvalget

En moderat eller alvorlig vertebral fraktur innebærer høy risiko for ny fraktur og kan flytte pasienten fra høy til svært høy risiko [1].

FRAX

FRAX estimerer tiårsrisikoen for hoftebrudd og større osteoporotisk fraktur. Bruk svensk FRAX-modell og gjeldende svenske intervensjonsgrenser. FRAX er først og fremst beregnet for ubehandlede postmenopausale kvinner og menn fra 40 års alder.

Viktige begrensninger er at verktøyet:

• koder glukokortikoider som ja eller nei uten full doseinformasjon
• ikke tar hensyn til antallet eller tidspunktet for tidligere frakturer
• ikke direkte inkluderer fallfrekvens
• kan undervurdere risikoen ved type 2-diabetes
• bruker lårhalsens bentetthet, ikke lumbalcolumnas
• forutsetter at flere sekundære årsaker virker gjennom lav bentetthet når bentettheten (BMD) inkluderes

Klinisk vurdering skal derfor veie tyngre når FRAX åpenbart undervurderer risikoen.

Laboratorieutredning

Basal utredning bør være tilstrekkelig bred til å identifisere vanlige behandlingsbare årsaker, men suppleres ut fra klinisk bilde.

Målrettede prøver kan omfatte:

• PTH ved avvikende kalsium, nyresykdom eller vitamin D-mangel
• totaltestosteron om morgenen hos menn med symptomer eller uforklart osteoporose, med gjentatt verifisering og supplering med SHBG, LH og FSH
• FSH, LH, østradiol og prolaktin ved amenoré eller mistenkt hypogonadisme
• transglutaminase-IgA og total-IgA ved mistenkt cøliaki
• serumproteinelektroforese, immunfiksasjon og frie lette kjeder ved mistenkt monoklonal gammopati
• ferritin og jernstatus ved anemi eller malabsorpsjon
• magnesium ved malabsorpsjon, høyt alkoholforbruk eller diuretikabehandling
• døgnurin for kalsium i utvalgte tilfeller, for eksempel ved nyrestein, hyperkalsemi eller mistenkt idiopatisk hyperkalsiuri
• kortisolutredning ved klinisk mistanke om Cushings syndrom
• tryptase ved mistenkt systemisk mastocytose
• benspesifikk alkalisk fosfatase eller genetisk utredning ved mistenkt hypofosfatasi

Benomsetningsmarkørene P1NP og CTX skal ikke brukes til å stille osteoporosediagnosen. De kan bidra ved vurdering av benomsetning og etterlevelse. CTX skal vanligvis tas fastende om morgenen, fordi prøven varierer med matinntak og døgnrytme. Internasjonal konsensus anbefaler P1NP som referansemarkør for bendannelse og CTX som referansemarkør for benresorpsjon [16].

Differensialdiagnoser

Det er særlig viktig å oppdage osteomalasi før bisfosfonat eller denosumab. Antiresorptiv behandling uten korrigering av uttalt vitamin D-mangel, hypokalsemi eller fosfatmangel kan forverre mineraliseringsforstyrrelsen.

Behandling

Grunnprinsipper

Behandlingen skal skje parallelt:

1. eliminere eller redusere den sekundære årsaken
2. korrigere mangel på kalsium, vitamin D, energi og protein
3. redusere fallrisiko og bedre muskelfunksjonen
4. gi frakturforebyggende legemidler når den absolutte risikoen tilsier det

En identifisert sekundær årsak er ikke en grunn til å utsette osteoporosebehandling hos en pasient med høy eller svært høy frakturrisiko. Effekten av behandling av grunnsykdommen kan ta tid, og en tidligere fraktur innebærer høy kortsiktig risiko for ny fraktur.

Behandling av underliggende årsak

• Minimer glukokortikoiddosen og bruk steroidsparende behandling når grunnsykdommen tillater det.
• Behandle hypertyreose og unngå unødig kraftig TSH-suppresjon.
• Henvis pasienter med primær hyperparatyreoidisme for vurdering av kirurgi når skjelett- eller nyrekriterier foreligger.
• Behandle hypogonadisme etter årsaksutredning. Testosteron eller østrogen kan bedre bentettheten, men erstatter ikke alltid osteoporoselegemidler ved høy frakturrisiko.
• Behandle cøliaki med streng glutenfri kost og korriger ernæringsmangler.
• Optimaliser inflammatorisk sykdom og fysisk aktivitet.
• Revurder legemidler som øker fall- eller frakturrisikoen.
• Etter bariatrisk kirurgi kreves livslang ernæringsmessig oppfølging.
• Ved myelomatose, mastocytose eller avansert nyresykdom skal behandlingen koordineres med relevant spesialist.

Livsstil, ernæring og fallforebygging

Sikt vanligvis mot et totalt kalsiuminntak på 800 til 1 200 mg daglig, helst gjennom kosten. Kalsiumtilskudd gis for å dekke differansen mellom kostinntak og mål, ikke rutinemessig i høy dose. Vurder risikoen for nyrestein, hyperkalsemi og nyresvikt.

Vitamin D-mangel skal korrigeres før potent antiresorptiv behandling. Mange retningslinjer bruker 25-OH-vitamin D 50 nmol/L som laveste akseptable nivå, mens høyere mål iblant brukes hos pasienter med osteoporose, malabsorpsjon eller uttalt fallrisiko [14]. Ved malabsorpsjon, fedme eller etter bariatrisk kirurgi kan høyere doser være nødvendig, og behandlingen skal styres med prøvetaking.

Anbefal:

• vektbærende fysisk aktivitet etter evne
• styrketrening to til tre ganger per uke
• balanse- og funksjonstrening ved fallrisiko
• tilstrekkelig protein- og energiinntak
• røykeslutt
• begrenset alkoholforbruk
• synskontroll, legemiddelgjennomgang og tiltak mot ortostatisme
• ergoterapeutisk vurdering av boligen ved gjentatte fall

Farmakologisk behandling

Tilgjengelighet, refusjon og godkjente indikasjoner i Sverige kan avvike fra internasjonale retningslinjer og skal kontrolleres mot gjeldende svensk produktinformasjon.

Bisfosfonater

Bisfosfonater er vanligvis førstevalg ved høy frakturrisiko. Oral behandling egner seg når pasienten kan følge administrasjonsanvisningene og ikke har betydelig øsofagussykdom eller malabsorpsjon. Zoledronsyre er egnet ved problemer med etterlevelse eller gastrointestinal kontraindikasjon.

Etter omkring fem års oral eller tre års intravenøs behandling gjøres en strukturert revurdering. Pasienter med vedvarende høy risiko, for eksempel lav BMD i hoften, ny fraktur eller fortsatt glukokortikoidbehandling, trenger ofte å fortsette. Behandlingspause kan bare vurderes for bisfosfonater hos pasienter der risikoen har blitt lav eller moderat.

Denosumab

Denosumab kan brukes ved høy frakturrisiko og har ingen direkte renal utskillelse. Risikoen for hypokalsemi øker likevel kraftig ved avansert nyresvikt, vitamin D-mangel og malabsorpsjon. Denosumab skal gis hver sjette måned uten uplanlagte forsinkelser. Seponering fører til rask økning av benresorpsjonen, tap av oppnådd bentetthet og risiko for multiple vertebrale frakturer. Pasienten skal gå over til et potent bisfosfonat etter plan fra spesialist.

Benanabol behandling

Teriparatid eller romosozumab bør vurderes ved svært høy frakturrisiko, særlig ved:

• nylig inntruffet vertebral fraktur
• multiple vertebrale frakturer
• svært lav bentetthet, for eksempel T-score ≤ -3,5
• fraktur under adekvat antiresorptiv behandling
• svært høy glukokortikoideksponering
• kombinasjon av flere sterke risikofaktorer

Etter avsluttet benanabol behandling må effekten konsolideres med antiresorptiv behandling. Retningslinjer støtter en sekvens der benanabol behandling gis først hos pasienter med svært høy risiko [14].

Spesielle situasjoner

Glukokortikoidindusert osteoporose

Ved minst moderat risiko anbefales legemiddelbehandling, ofte uten å avvente manifest osteoporose. Oralt eller intravenøst bisfosfonat, denosumab eller PTH-analog velges ut fra risiko, nyrefunksjon, alder og reproduktive planer. PTH-analog kan være egnet initial behandling ved høy eller svært høy risiko [4].

Gjør risikovurderingen ved behandlingsstart og ikke først etter flere måneder med glukokortikoider. Ved fortsatt behandling gjentas klinisk vurdering og DXA vanligvis etter ett til to år.

Aromatasehemmere

Aromatasehemmere øker benresorpsjonen og frakturrisikoen. Basal DXA, risikofaktorer, kalsium og vitamin D bør vurderes når behandlingen startes. Risikoen øker ytterligere ved behandling lenger enn fem år [17]. Bisfosfonat eller denosumab brukes avhengig av bentetthet, tidligere fraktur og samlet risiko. Håndteringen bør koordineres med onkolog, fordi bisfosfonater i enkelte grupper også kan påvirke onkologiske utfall.

Androgendeprivasjonsbehandling

Androgendeprivasjonsbehandling ved prostatakreft gir raskt bentap og samtidig tap av muskelmasse. Vurder DXA og frakturrisiko ved behandlingsstart. Pasienter med osteoporose, lavenergibrudd eller høy beregnet risiko skal tilbys benspesifikk behandling. Ved langvarig behandling må fallrisiko og sarkopeni håndteres aktivt [18].

Premenopausale kvinner

Let alltid etter en sekundær årsak. Ikke behandle en lav Z-score alene uten fraktur eller pågående bentap. Bisfosfonater lagres lenge i skjelettet og krever forsiktighet ved fremtidig graviditet. Denosumab er uegnet ved graviditet og problematisk å seponere. Spesialistvurdering anbefales ved lavenergibrudd, pågående glukokortikoidbehandling eller alvorlig sekundær osteoporose.

Graviditets- og ammingsassosiert osteoporose er sjelden og gir ofte vertebrale frakturer sent i svangerskapet eller tidlig etter fødselen. Evidensen for optimal legemiddelbehandling er svak og bygger hovedsakelig på små observasjonsstudier. En systematisk oversikt fant større økning i bentetthet med teriparatid enn med kalsium og vitamin D alene, men grunnlaget var utilstrekkelig for sikre sammenligninger av frakturutfall [19].

Avansert nyresykdom

Ved CKD stadium G4, G5 eller dialyse skal behandlingen individualiseres i samråd med nefrolog eller osteoporosespesialist. Bisfosfonater er ofte kontraindiserte eller utilstrekkelig studert. Denosumab kan gi uttalt og langvarig hypokalsemi. PTH, fosfat og benomsetning må tas med i vurderingen, slik at lav benomsetning ikke behandles uhensiktsmessig med potent antiresorptiv terapi [12].

Antiepileptika

Epilepsi øker frakturrisikoen gjennom fall, komorbiditet og legemiddeleffekter. Enzyminduserende antiepileptika kan øke nedbrytningen av vitamin D, mens flere andre preparater også er satt i sammenheng med lav bentetthet. Vurder vitamin D, kalsiuminntak og øvrige risikofaktorer ved langvarig behandling, særlig ved polyterapi eller nedsatt mobilitet [20].

Protonpumpehemmere

Langvarig behandling med protonpumpehemmere har i observasjonsstudier vært assosiert med moderat økt risiko for hoftebrudd [21]. Sammenhengen kan delvis skyldes komorbiditet og andre konfunderende faktorer. Indikasjonen og laveste effektive dose bør revurderes, men behandlingen er ikke i seg selv en indikasjon for osteoporoselegemidler.

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Følg opp etter omtrent tre til seks måneder for å kontrollere:

• at grunnårsaken behandles
• etterlevelse og korrekt inntak
• bivirkninger
• kalsium- og vitamin D-status når det er relevant
• nye fall eller frakturer
• endret glukokortikoiddose eller annen risikobehandling

Etter zoledronsyre eller denosumab bør kalsium kontrolleres hos pasienter med nyresvikt, malabsorpsjon, hypoparatyreoidisme eller annen risiko for hypokalsemi.

DXA og behandlingsrespons

Gjenta DXA vanligvis etter ett til to år når resultatet kan endre håndteringen. Kortere intervall kan være indisert ved høydose glukokortikoider, malabsorpsjon, organtransplantasjon eller sykdom i rask endring. Lengre intervall er rimelig ved stabil situasjon.

Fravær av tydelig BMD-økning betyr ikke automatisk at behandlingen mangler effekt. Stabil bentetthet og fravær av nye frakturer kan være god behandlingsrespons. Mistenkt behandlingssvikt krever kontroll av:

• etterlevelse og administrasjonsmåte
• ny eller vedvarende sekundær årsak
• vitamin D-mangel eller utilstrekkelig kalsiuminntak
• ny glukokortikoid- eller kreftbehandling
• tekniske forskjeller mellom DXA-målinger
• alternativ diagnose, for eksempel osteomalasi eller myelomatose

Benomsetningsmarkører kan gi tidligere informasjon om biologisk effekt. CTX bør falle under antiresorptiv behandling, mens P1NP stiger under teriparatid. Tolkningen krever standardisert prøvetaking og sammenligning med laboratoriets og virksomhetens minste signifikante endring [16].

Prognose

Prognosen avhenger av alder, tidligere frakturer, den sekundære årsaken og muligheten for å eliminere den. Bentettheten kan bedres betydelig etter behandling av cøliaki, hypertyreose, hyperparatyreoidisme eller hypogonadisme, men tidligere virveldeformitet er permanent, og frakturrisikoen kan forbli forhøyet.

Risikoen for ny fraktur er høyest umiddelbart etter et lavenergibrudd. Pasienten bør derfor ikke skrives ut fra sykehus eller ortopedisk behandling uten plan for sekundærforebygging av frakturer. Frakturkjeder, ofte omtalt som fracture liaison services, bedrer identifisering, utredning og behandlingsstart. Strukturert oppfølging av denne typen har vært assosiert med færre etterfølgende frakturer [14].

Kilder

1. Gregson CL et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
2. Watts NB et al. Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2012. PMID: 22675062
3. Fuggle NR et al. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nature Reviews Rheumatology 2024. PMID: 38485753
4. Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
5. Williams GR, Bassett JHD. Thyroid diseases and bone health. Journal of Endocrinological Investigation 2018. PMID: 28853052
6. Brancatella A, Marcocci C. TSH suppressive therapy and bone. Endocrine Connections 2020. PMID: 32567550
7. Bilezikian JP et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of Bone and Mineral Research 2022. PMID: 36245251
8. Leszczyńska D et al. Musculoskeletal complications of Cushing syndrome. Reumatologia 2023. PMID: 37745145
9. Duerksen D et al. Management of bone health in patients with celiac disease: Practical guide for clinicians. Canadian Family Physician 2018. PMID: 29898932
10. Mosca C et al. Newly Diagnosed Celiac Disease and Bone Health in Young Adults: A Systematic Literature Review. Calcified Tissue International 2022. PMID: 34978602
11. Paccou J et al. Bariatric surgery and skeletal health: A narrative review and position statement for management by the European Calcified Tissue Society. Bone 2022. PMID: 34688942
12. Evenepoel P et al. European Consensus Statement on the diagnosis and management of osteoporosis in chronic kidney disease stages G4-G5D. Nephrology Dialysis Transplantation 2021. PMID: 33098421
13. Drake MT. Unveiling skeletal fragility in patients diagnosed with MGUS: no longer a condition of undetermined significance? Journal of Bone and Mineral Research 2014. PMID: 25319751
14. Al-Saleh Y et al. Diagnosis and management of osteoporosis in Saudi Arabia: 2023 key updates from the Saudi Osteoporosis Society. Archives of Osteoporosis 2023. PMID: 37213036
15. Shuhart C et al. Executive Summary of the 2023 Adult Position Development Conference of the International Society for Clinical Densitometry: DXA Reporting, Follow-up BMD Testing and Trabecular Bone Score Application and Reporting. Journal of Clinical Densitometry 2024. PMID: 38007332
16. Bhattoa HP et al. Update on the role of bone turnover markers in the diagnosis and management of osteoporosis: a consensus paper from ESCEO, IOF, and IFCC. Osteoporosis International 2025. PMID: 40152990
17. Hadji P et al. Management of aromatase inhibitor-associated bone loss in women with hormone-sensitive breast cancer: an updated joint position statement. Journal of Bone Oncology 2025. PMID: 40726588
18. Cursano MC et al. Bone health and body composition in prostate cancer: Meet-URO and AIOM consensus about prevention and management strategies. ESMO Open 2024. PMID: 38901175
19. Anagnostis P et al. Comparative Effectiveness of Therapeutic Interventions in Pregnancy and Lactation-Associated Osteoporosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 37708365
20. Andersen NB, Jørgensen NR. Impaired bone health as a co-morbidity of epilepsy. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 2022. PMID: 35659828
21. Hussain S et al. Proton pump inhibitors' use and risk of hip fracture: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology International 2018. PMID: 30159775