Primær osteoporose: utredning og behandling

Sammendrag

Primær osteoporose er en aldersrelatert systemisk skjelettsykdom der redusert beinmasse og svekket beinkvalitet øker risikoen for lavenergifraktur. Håndteringen skal rettes mot fremtidig frakturrisiko, ikke bare mot beintetthet. Tidligere lavenergifraktur, særlig en nylig virvel- eller hoftefraktur, veier tungt og tilsier rask utredning og vanligvis legemiddelbehandling. Frakturrisikoen anslås ut fra kliniske risikofaktorer, svensk FRAX og ved behov beintetthetsmåling med DXA (dobbelenergi-røntgenabsorpsjometri). Osteoporose kan diagnostiseres ved T-score på minus 2,5 eller lavere i lumbalcolumna, totalhofte eller lårhals, men mange lavenergifrakturer oppstår hos personer med høyere T-score [1].

Utredningen skal avdekke uerkjente virvelfrakturer, vurdere fallrisiko og utelukke sekundær osteoporose eller osteomalasi. Basisprøver omfatter vanligvis blodstatus, kalsium, albumin, kreatinin med eGFR, alkalisk fosfatase, leverprøver, TSH og 25-hydroksyvitamin D. Supplerende prøver styres av anamnese og funn.

Alendronat er førstevalg for de fleste pasienter med høy frakturrisiko. Zoledronsyre er et effektivt alternativ ved gastrointestinal kontraindikasjon, vansker med å følge doseringsanvisningene eller lav etterlevelse. Denosumab kan brukes når bisfosfonat er uegnet, men behandlingen må ikke forsinkes eller avsluttes uten planlagt påfølgende antiresorptiv behandling. Ved svært høy frakturrisiko, for eksempel nylig virvelfraktur, multiple virvelfrakturer eller svært lav beintetthet, bør spesialist vurdere om initial beinanabol behandling med romosozumab eller teriparatid er hensiktsmessig. Beinanabol behandling skal etterfølges av antiresorptiv behandling [2].

Alle pasienter trenger tilstrekkelig inntak av kalsium, D-vitamin og protein, regelmessig vektbærende fysisk aktivitet og individuelt tilpasset fallforebygging. Behandlingseffekt og etterlevelse vurderes klinisk etter noen måneder og med ny DXA vanligvis etter 2 til 3 år. Bisfosfonatbehandling revurderes etter 5 års peroral eller 3 års intravenøs behandling. Denosumab har ingen behandlingspause.

Avgrensning

Artikkelen gjelder hovedsakelig postmenopausale kvinner og menn fra 50 års alder med primær, det vil si postmenopausal eller aldersrelatert, osteoporose. Premenopausal osteoporose, osteoporose hos yngre menn, svangerskapsassosiert osteoporose, glukokortikoidindusert osteoporose, kreftrelatert beintap og avansert kronisk nyresykdom krever delvis en annen utredning og bør vanligvis håndteres i samarbeid med spesialist.

Bakgrunn og epidemiologi

Osteoporose defineres som en systemisk skjelettsykdom med lav beinmasse og svekket mikroarkitektur, noe som fører til redusert beinstyrke og økt frakturrisiko. Den kliniske konsekvensen er lavenergifraktur, vanligvis i virvel, hofte, distale radius, proksimale humerus eller bekken.

En lavenergifraktur oppstår etter et traume som normalt ikke ville gitt fraktur, typisk fall fra stående høyde eller lavere. Grensen mellom lav- og høyenergitraume er likevel ikke absolutt. Også en fraktur etter større traume kan indikere nedsatt beinstyrke hos en eldre person og bør føre til klinisk risikovurdering.

I vestlige populasjoner anslås omtrent annenhver kvinne og hver femte mann å få minst én lavenergifraktur i løpet av livet. Prevalensen av DXA-definert osteoporose hos personer fra 50 års alder anslås til rundt 20 prosent blant kvinner og 7 prosent blant menn, men varierer med alder og populasjon [1]. Osteoporose hos menn er underdiagnostisert og underbehandlet. Diagnostikk og risikovurdering skal i prinsippet gjøres på samme måte som hos kvinner, inkludert bruk av kvinnelig referansedatabase for T-score i lårhalsen [3].

En tidligere fraktur omtrent dobler risikoen for en ny fraktur. Risikoen er særlig høy umiddelbart etter en fraktur. Mer enn en tredjedel av de påfølgende frakturene som oppstår i løpet av en tiårsperiode, kan komme allerede i løpet av det første året [1]. En nylig virvel- eller hoftefraktur skal derfor betraktes som en tilstand med høy eller svært høy og tidskritisk frakturrisiko.

Virvelfrakturer er ofte asymptomatiske eller feildiagnostiserte. De kan gi kroniske smerter, høydetap, kyfose, nedsatt lungefunksjon og svekket fysisk funksjonsevne. Hoftefraktur er forbundet med betydelig funksjonstap og høy mortalitet. En del av overdødeligheten skyldes frakturen, mens komorbiditet og skrøpelighet også bidrar.

Patofysiologi

Beinstyrken bestemmes av både beinmasse og beinkvalitet. Beinvevet omsettes kontinuerlig gjennom osteoklastmediert resorpsjon og osteoblastmediert beindannelse. Ved østrogenmangel øker beinomsetningen, og resorpsjonen overstiger beindannelsen. Det initiale postmenopausale tapet er mest uttalt i trabekulært bein, mens videre aldring medfører tap av både trabekulært og kortikalt bein.

Hos eldre bidrar redusert fysisk belastning, lavere kalsium- og proteininntak, D-vitaminmangel, sekundær hyperparatyreoidisme, hypogonadisme, lav muskelmasse og økt falltendens. Aldersrelatert svekkelse av beinets mikroarkitektur innebærer at to personer med samme beintetthet kan ha ulik frakturrisiko.

Legemiddelbehandling virker hovedsakelig på to måter:

• Antiresorptive legemidler, for eksempel bisfosfonater og denosumab, hemmer osteoklastaktiviteten.
• Beinanabole legemidler, for eksempel teriparatid og romosozumab, stimulerer beindannelsen. Romosozumab reduserer i tillegg beinresorpsjonen.

Virkningsmekanismen styrer behandlingsrekkefølgen. Effekten av beinanabol behandling avtar etter seponering og må opprettholdes med påfølgende antiresorptiv behandling. Denosumab har en raskt reversibel effekt, i motsetning til bisfosfonater, som lagres i skjelettet. Derfor kan brå seponering av denosumab gi kraftig økt beinomsetning og multiple virvelfrakturer.

Klinisk bilde

Osteoporose i seg selv er vanligvis asymptomatisk frem til fraktur. Mistanke skal vekkes ved:

• lavenergifraktur etter 50 års alder
• akutte eller nyoppståtte ryggsmerter uten adekvat traume
• høydetap, særlig minst 4 cm sammenlignet med høyden i ung voksen alder
• tiltagende torakal kyfose
• lav kroppsvekt eller ufrivillig vekttap
• gjentatte fall
• radiologisk påvist virvelkompresjon eller uttalt osteopeni
• langvarig behandling med legemidler som påvirker skjelettet eller fallrisikoen
• tilstander som kan forårsake sekundær osteoporose.

En akutt virvelfraktur gir ofte lokaliserte ryggsmerter som forverres ved belastning, stående stilling og stillingsendring. Smertene kan stråle rundt truncus, men gir vanligvis ikke nevrologiske utfall. Feber, nattlige smerter, nevrologiske symptomer, kjent malignitet eller uforholdsmessig sterke og vedvarende smerter taler for en annen eller kompliserende diagnose.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Anamnesen skal kartlegge både skjelettrisiko og fallrisiko:

• tidligere frakturer, lokalisasjon, traumeenergi og tidspunkt
• nåværende eller tidligere ryggsmerter og høydetap
• hoftefraktur hos forelder
• menopausealder, amenoré og hypogonadisme
• røyking og alkoholinntak
• inntak av kalsium, D-vitamin og protein
• fysisk aktivitet og immobilisering
• antall fall siste år og omstendighetene rundt fallene
• gastrointestinal sykdom, malabsorpsjon eller bariatrisk kirurgi
• nyre-, lever-, thyreoidea-, parathyreoidea- eller inflammatorisk sykdom
• hematologisk sykdom eller malignitet
• legemidler, særlig glukokortikoider, aromatasehemmere, androgendeprivasjonsbehandling, levotyroksin i suppresjonsdose, antiepileptika og sederende legemidler
• tidligere osteoporosebehandling, behandlingsvarighet, etterlevelse og bivirkninger.

Klinisk undersøkelse

Dokumenter:

• høyde, vekt og KMI
• sammenligning med tidligere dokumentert høyde
• torakal kyfose og avstand mellom kostalbue og crista iliaca
• balanse, ganghastighet, evne til å reise seg og muskelstyrke
• tegn på endokrin sykdom, underernæring eller hypogonadisme
• tannstatus før potent antiresorptiv behandling
• nevrologisk status ved ryggsmerter eller mistenkt virvelfraktur.

Frakturrisiko med FRAX

FRAX beregner tiårsrisikoen for hoftefraktur og for større osteoporotisk fraktur, det vil si klinisk virvel-, hofte-, underarms- eller humerusfraktur. Svensk FRAX skal brukes. Beregningen kan gjøres med eller uten beintetthet i lårhalsen.

FRAX inkluderer alder, kjønn, KMI, tidligere fraktur, hoftefraktur hos forelder, røyking, glukokortikoidbehandling, revmatoid artritt, visse årsaker til sekundær osteoporose og alkoholforbruk tilsvarende minst tre enheter daglig.

Verktøyet har viktige begrensninger. Det tar ikke fullt hensyn til:

• antall og alvorlighetsgrad av tidligere frakturer eller hvor nylig de har oppstått
• gjentatte fall
• glukokortikoiddose
• diabetes mellitus type 2
• forskjell mellom beintetthet i lumbalcolumna og hofte
• svært lav fysisk funksjon
• allerede gitt osteoporosebehandling.

FRAX skal derfor tolkes klinisk og ikke brukes som en automatisk behandlingsregel. Risikoverktøy har moderat diskriminasjonsevne og fungerer generelt bedre for hoftefraktur enn for samtlige større osteoporotiske frakturer [4]. Svenske behandlingsgrenser og refusjonsvilkår for legemidler kan avvike fra internasjonale retningslinjer og skal kontrolleres mot gjeldende regional og nasjonal praksis.

DXA

DXA av lumbalcolumna og hofte er standardmetoden for måling av beintetthet. Resultatet uttrykkes som:

• T-score, antall standardavvik fra gjennomsnittet hos unge voksne.
• Z-score, antall standardavvik fra gjennomsnittet for samme alder og kjønn.

T-score brukes for postmenopausale kvinner og menn fra 50 års alder. Z-score brukes først og fremst hos yngre personer.

Diagnosen kan stilles ut fra laveste pålitelige T-score i lumbalcolumna, totalhofte eller lårhals. Måling i distale tredjedel av radius kan brukes dersom hofte og lumbalcolumna ikke kan måles eller tolkes, for eksempel ved uttalte degenerative forandringer, proteser eller kraftig deformitet.

Hos eldre kan spondylose, skoliose, aortaforkalkning og virvelkompresjon gi falskt forhøyet beintetthet i lumbalcolumna. Gå derfor gjennom DXA-bildene og ikke bare det numeriske svaret. En uventet høy beintetthet i lumbalcolumna utelukker ikke osteoporose.

DXA er særlig indisert ved:

• lavenergifraktur når resultatet kan påvirke valg eller oppfølging av behandling
• kliniske risikofaktorer og FRAX nær behandlingsgrensen
• mistenkt osteoporose uten tidligere fraktur
• behov for utgangsverdi før langvarig behandling
• oppfølging når endringen forventes å påvirke beslutninger.

En hoftefraktur eller klinisk virvelfraktur hos en eldre person kan begrunne behandling selv om DXA ikke er umiddelbart tilgjengelig.

Vurdering av virvelfraktur

Lateral virvelavbildning med DXA (VFA, vertebral fracture assessment) eller konvensjonell røntgen bør vurderes ved:

• høydetap på minst 4 cm
• torakal kyfose
• akutte ryggsmerter hos person med osteoporoserisiko
• T-score minus 2,5 eller lavere
• langvarig glukokortikoidbehandling
• tidligere lavenergifraktur eller annen svært høy frakturrisiko [1,2].

MR er indisert ved nevrologiske symptomer, mistenkt malignitet eller infeksjon og når det er klinisk viktig å skille en fersk virvelfraktur fra en gammel.

Laboratorieutredning

Formålet er å utelukke osteomalasi, sekundær hyperparatyreoidisme, hypertyreose, nyresykdom, malabsorpsjon, myelomatose og andre sekundære årsaker.

Beinomsetningsmarkørene P1NP (N-terminalt propeptid av type I-prokollagen) og CTX (C-terminalt telopeptid av type I-kollagen) kan brukes selektivt for tidlig vurdering av etterlevelse og biologisk behandlingsrespons, men erstatter ikke DXA eller klinisk risikovurdering. Prøvetakingen må standardiseres, særlig for CTX, som bør tas fastende om morgenen [5].

Risikoklassifisering

Grensen mellom høy og svært høy risiko er klinisk. Tid siden siste fraktur og frakturtype er ofte viktigere enn en isolert T-score.

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Person fra 50 år<br>med lavenergifraktur<br>eller risikofaktorer"] --> B["Anamnese, undersøkelse,<br>fallrisiko og svensk FRAX"]
B --> C["Tidligere hofte- eller virvelfraktur<br>eller svært høy risiko"]
C -->|"Ja"| D["Basisprøver og DXA<br>hvis det ikke forsinker behandlingen"]
D --> E["Start behandling raskt<br>og overvei spesialistvurdering"]
C -->|"Nei"| F["FRAX nær eller over<br>relevant behandlingsgrense"]
F -->|"Ja"| G["DXA av hofte og lumbalcolumna<br>samt basisprøver"]
F -->|"Nei"| H["Levevaner og fallforebygging<br>ny vurdering ved endret risiko"]
G --> I["Osteoporose eller<br>samlet høy risiko"]
I -->|"Ja"| J["Velg behandling etter risiko,<br>nyrefunksjon og preferanser"]
I -->|"Nei"| H
J --> K["Kontroll av etterlevelse,<br>bivirkninger og fallrisiko"]
K --> L["Ny DXA vanligvis<br>etter 2 til 3 år"]

Differensialdiagnoser og sekundære årsaker

Primær osteoporose er en eksklusjonsdiagnose i den forstand at klinisk betydningsfulle sekundære årsaker skal være utredet. Følgende tilstander er særlig viktige:

Avvikende laboratorieprøver, Z-score minus 2,0 eller lavere hos yngre pasient, uforholdsmessig alvorlig osteoporose, fraktur til tross for adekvat behandling eller uvanlig frakturlokalisasjon bør føre til utvidet utredning.

Behandling

Behandlingsmål

Målet er å forebygge nye frakturer, bevare funksjon og selvstendighet og redusere smerter og funksjonstap. Beslutningen skal veie sammen absolutt frakturrisiko, forventet behandlingsvarighet, komorbiditet, nyrefunksjon, fallrisiko, forventet levetid, administrasjonsmåte og pasientens preferanser.

Fysisk aktivitet og fallforebygging

Anbefal individuelt tilpasset trening som kombinerer:

• vektbærende aktivitet
• progressiv styrketrening
• balanse- og funksjonstrening
• trening av ryggstrekkere og holdning
• trygg hverdagsaktivitet.

Trening bedrer beintettheten i lumbalcolumna og hofte hos postmenopausale kvinner, selv om endringen er mindre enn med legemidler [6]. Hos eldre reduserer treningsprogrammer fallhyppigheten med rundt 23 prosent. Programmer med balanse- og funksjonstrening, gjerne kombinert med styrketrening, har best dokumentasjon [7].

Ved virvelfrakturer bør kraftig foroverbøyning under belastning og raske kombinerte fleksjons- og rotasjonsbevegelser unngås. Fysioterapeut bør utforme programmet ved uttalt kyfose, smerter, skrøpelighet eller gjentatte fall.

Fallutredningen skal omfatte legemiddelgjennomgang, ortostatisk blodtrykksmåling, syn, føtter og fottøy, ganghjelpemidler, hjemmemiljø, alkohol og kognisjon. Internasjonale retningslinjer er samstemte om risikostratifisering, gang- og balansetester, legemiddelgjennomgang, trening og multifaktorielle tiltak [8].

Kalsium, D-vitamin og ernæring

Tilstreb et samlet kalsiuminntak på 800 til 1 200 mg daglig, primært via kosten. Kalsiumtilskudd gis bare i den mengden som trengs for å nå målet. Et stort enkeltinntak kan gi gastrointestinale plager og bør ved behov fordeles.

D-vitamin bør gis ved dokumentert mangel, lav soleksponering, malabsorpsjon, institusjonsopphold eller annen tydelig risiko for mangel. Før behandling med denosumab, zoledronsyre eller beinanabol behandling skal hypokalsemi og uttalt D-vitaminmangel korrigeres. Rutinemessig kalsium- eller D-vitamintilskudd til alle friske eldre som bor hjemme, har ikke vist redusert frakturforekomst [9]. Dette skal ikke tolkes som at mangel kan stå ubehandlet, eller at tilstrekkelig inntak er uten betydning under osteoporosebehandling.

Sørg for adekvat energi- og proteininntak. Underernæring og lav muskelmasse øker både fall- og frakturrisikoen. Røykeslutt anbefales. Høyt alkoholforbruk bør reduseres.

Legemiddelbehandling

Bisfosfonater er førstelinjebehandling for de fleste postmenopausale kvinner og menn med primær osteoporose [10]. En nettverksmetaanalyse av 69 randomiserte studier fant at flere legemiddelklasser reduserer virvelfrakturer, og at beinanabole behandlinger gir større reduksjon av kliniske og vertebrale frakturer enn perorale bisfosfonater, men evidensens pålitelighet i flere indirekte sammenligninger var moderat eller lav [11].

Eksakte grenser for nyrefunksjon og svenske refusjonsvilkår skal kontrolleres mot gjeldende produktinformasjon.

Alendronat og risedronat

Perorale bisfosfonater egner seg dersom pasienten kan følge doseringsanvisningene og ikke har betydelig øsofagussykdom eller malabsorpsjon. Gastrointestinale bivirkninger, kompleks legemiddelliste og kognitiv svikt reduserer anvendeligheten.

Spør eksplisitt om hvordan tabletten tas. Manglende behandlingsrespons skyldes ofte lav etterlevelse. Tiden til klinisk nytte av bisfosfonater er relevant hos skrøpelige pasienter. En metaanalyse anslo at behandling i ca. 12 måneder er nødvendig for å forebygge én ikke-vertebral fraktur per 100 behandlede postmenopausale kvinner med osteoporose [12].

Zoledronsyre

Zoledronsyre er særlig nyttig ved dårlig etterlevelse, svelgevansker eller gastrointestinal kontraindikasjon. I HORIZON-studien reduserte årlig zoledronsyre over tre år radiologiske virvelfrakturer med 70 prosent og hoftefrakturer med 41 prosent sammenlignet med placebo [13].

Influensalignende akuttfasereaksjon med feber, myalgi og leddsmerter er vanligst etter første infusjon og avtar ved senere doser. Informer pasienten og vurder paracetamol. Pasienten skal være godt hydrert. Kontroller nyrefunksjon, kalsium og D-vitamin før infusjon.

Behandlingsvarighet med bisfosfonat

Revurder etter 5 års peroral eller 3 års intravenøs behandling. Fortsett behandlingen, eller bytt til annen behandling, dersom pasienten fortsatt har høy risiko, for eksempel:

• ny fraktur under behandlingen
• tidligere hofte- eller virvelfraktur
• vedvarende lav beintetthet i hoften, særlig T-score minus 2,5 eller lavere
• høy alder og betydelig fallrisiko
• flere samvirkende risikofaktorer.

Ved lav til moderat gjenværende risiko kan behandlingspause vurderes. En vanlig pause er 2 til 3 år, med tidligere revurdering etter risedronat enn etter zoledronsyre. Høyrisikopasienter kan trenge inntil 10 års peroral eller 6 års intravenøs bisfosfonatbehandling. Evidensen for langtidsbehandling gjelder først og fremst bevart beintetthet og reduksjon av virvelfrakturer [14].

Denosumab

Denosumab er effektivt mot virvel-, hofte- og andre ikke-vertebrale frakturer. I FREEDOM-studien ble den relative risikoen for radiologisk virvelfraktur redusert med 68 prosent, for hoftefraktur med 40 prosent og for ikke-vertebral fraktur med 20 prosent over tre år [15].

Denosumab kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon fordi legemidlet ikke utskilles renalt, men risikoen for hypokalsemi øker ved lav eGFR. Ved avansert nyresykdom kreves spesialistvurdering og utredning av nyrerelatert mineral- og beinsykdom.

Neste injeksjon skal gis etter seks måneder. Forsinkelse bør unngås og ikke rutinemessig overstige sju måneder. Denosumab må ikke avsluttes uten plan. Etter seponering øker beinomsetningen raskt, beintettheten går tapt og risikoen for multiple virvelfrakturer stiger [16]. Gi derfor et potent bisfosfonat på det tidspunktet neste denosumabdose ellers skulle vært gitt, ofte zoledronsyre 5 mg intravenøst eller alendronat 70 mg per uke. Etter langvarig denosumabbehandling kan én enkelt dose zoledronsyre være utilstrekkelig. Følg da beintetthet og, der det er tilgjengelig, CTX.

Romosozumab

Romosozumab er aktuelt for postmenopausale kvinner med svært høy frakturrisiko, særlig ved nylig eller multippel virvelfraktur. I ARCH-studien ga 12 måneders romosozumab etterfulgt av alendronat, sammenlignet med alendronat alene, 48 prosent lavere risiko for ny virvelfraktur, 27 prosent lavere risiko for klinisk fraktur og 38 prosent lavere risiko for hoftefraktur [17].

Det ble sett en numerisk økning i alvorlige kardiovaskulære hendelser sammenlignet med alendronat. Den kardiovaskulære sikkerheten er ikke endelig avklart [18]. Ifølge europeisk produktinformasjon er tidligere hjerteinfarkt eller hjerneslag en kontraindikasjon. Øvrige kardiovaskulære risikofaktorer skal veies mot den umiddelbare frakturrisikoen.

Etter 12 doser skal behandlingen umiddelbart etterfølges av et potent antiresorptivt legemiddel. Størst økning i beintetthet ses når romosozumab gis før, ikke etter, langvarig antiresorptiv behandling [19].

Teriparatid

Teriparatid vurderes ved svært høy frakturrisiko, multiple virvelfrakturer eller nye frakturer til tross for adekvat antiresorptiv behandling. Vanlige bivirkninger er kvalme, svimmelhet, hodepine og forbigående hyperkalsemi.

Etter avsluttet behandling skal bisfosfonat eller denosumab gis for å bevare oppnådd beinmasse. Direkte overgang fra denosumab til teriparatid kan gi forbigående beintap i hoften og bør unngås uten en spesialistplan.

Abaloparatid er en annen PTH-reseptoragonist. Etterfulgt av alendronat har den i studier gitt vedvarende reduksjon av virvel- og andre frakturer [20]. Tilgjengelighet, godkjent indikasjon og refusjon varierer mellom land, og behandlingen har ikke samme etablerte rolle i svensk rutinepraksis som teriparatid.

Raloksifen og menopausal hormonbehandling

Raloksifen kan vurderes hos en yngre postmenopausal kvinne med hovedsakelig vertebral frakturrisiko og lav risiko for venøs tromboembolisme. Effekten på hoftefraktur er ikke tilstrekkelig dokumentert. Raloksifen øker risikoen for venøs tromboembolisme og kan forverre hetetokter. Systematiske sammenligninger tyder på at bisfosfonater generelt gir bedre balanse mellom effekt og kostnad [21].

Menopausal hormonbehandling kan forebygge beintap og frakturer, men bør ikke startes utelukkende som osteoporosebehandling hos eldre kvinner. Den kan være aktuell nær menopausen hos kvinner med klimakterieplager, etter individuell vurdering av risiko for brystkreft, trombose og kardiovaskulær sykdom.

Sjeldne bivirkninger av potent antiresorptiv behandling

Osteonekrose i kjeven og atypisk femurfraktur er sjeldne ved osteoporosedoser. For høyrisikopasienter er den absolutte frakturgevinsten betydelig større enn disse risikoene.

Ta opp tannanamnese og behandle pågående infeksjoner eller omfattende tannbehandlingsbehov før behandling dersom dette kan skje uten uhensiktsmessig forsinkelse. Rutinemessig tannbehandling og god munnhygiene skal fortsette. Denosumab skal ikke rutinemessig utsettes før tannbehandlingsinngrep, fordi forsinkelse medfører risiko for virvelfraktur.

Spør ved oppfølging om nyoppståtte vedvarende lår- eller lyskesmerter. Ved mistanke om atypisk femurfraktur tas røntgen av hele femur, og ofte også av motsatt side. Risikoen øker med lang behandlingsvarighet, men er lav i absolutte tall. Ved bisfosfonatbehandling er insidensen anslått til omtrent 3 til 50 tilfeller per 100 000 personår, med høyere risiko etter flere års behandling [14].

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Kontakt pasienten etter ca. 3 til 6 måneder ved peroral behandling og i forbindelse med neste injeksjon eller infusjon ved parenteral behandling. Vurder:

• at legemidlet er hentet ut og tas korrekt
• gastrointestinale eller andre bivirkninger
• inntak av kalsium og D-vitamin
• nye fall eller frakturer
• fysisk aktivitet og fallforebyggende tiltak
• tannproblemer, lårsmerter eller andre varselsymptomer.

For denosumab bør det finnes et system med aktiv innkalling og påminnelse.

DXA og behandlingsrespons

Ny DXA tas vanligvis etter 2 til 3 år, helst på samme apparat. Kortere intervall kan være begrunnet ved beinanabol behandling, svært høy risiko eller mistenkt raskt beintap. Sammenlign endringen med enhetens minste signifikante endring. Små numeriske forskjeller kan ligge innenfor målefeilen.

En adekvat respons innebærer som regel:

• ingen ny lavenergifraktur
• stabil eller økende beintetthet
• tilstrekkelig etterlevelse
• forventet endring i beinomsetningsmarkører dersom disse brukes.

En enkelt fraktur under behandling betyr ikke automatisk behandlingssvikt, siden ingen behandling eliminerer all risiko. Utred likevel etterlevelse, dosering, nye sekundære årsaker, fallrisiko og om behandlingen samsvarer med pasientens risikonivå. Multiple frakturer eller tydelig tap av beintetthet til tross for korrekt behandling tilsier spesialistvurdering.

Når behandlingen skal revurderes

• Peroralt bisfosfonat: etter ca. 5 år.
• Zoledronsyre: etter ca. 3 år.
• Denosumab: regelmessig, men uten behandlingspause og alltid med seponeringsplan.
• Teriparatid: etter avsluttet maksimal behandlingsperiode, deretter antiresorptiv behandling.
• Romosozumab: etter 12 måneder, deretter umiddelbart antiresorptiv behandling.
• Ny fraktur: umiddelbar revurdering uavhengig av planlagt kontrollintervall.

Prognose

Prognosen bestemmes først og fremst av frakturtype, alder, skrøpelighet og risikoen for nye frakturer. En virvelfraktur øker risikoen for ytterligere virvel- og andre lavenergifrakturer. Etter hoftefraktur gjenvinner mange pasienter ikke tidligere funksjonsnivå.

Legemiddelbehandling reduserer, men eliminerer ikke, frakturrisikoen. I randomiserte studier reduserer bisfosfonater virvelfrakturer med omtrent 40 til 70 prosent, hoftefrakturer med ca. 20 til 50 prosent og andre frakturer med ca. 15 til 40 prosent, avhengig av legemiddel og pasientgruppe [14]. Den absolutte nytten er størst ved høy utgangsrisiko. Derfor er rask identifisering og behandling etter den første lavenergifrakturen sentralt.

Kilder

1. Gregson CL et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2022. PMID: 35378630
2. Kanis JA et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis International 2019. PMID: 30324412
3. Fuggle NR et al. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nature Reviews Rheumatology 2024. PMID: 38485753
4. Adami G et al. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
5. Nishizawa Y et al. Executive summary of the Japan Osteoporosis Society Guide for the Use of Bone Turnover Markers in the Diagnosis and Treatment of Osteoporosis. Clinica Chimica Acta 2019. PMID: 31425674
6. Mohebbi R et al. Exercise training and bone mineral density in postmenopausal women: an updated systematic review and meta-analysis of intervention studies with emphasis on potential moderators. Osteoporosis International 2023. PMID: 36749350
7. Sherrington C et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30703272
8. Montero-Odasso MM et al. Evaluation of Clinical Practice Guidelines on Fall Prevention and Management for Older Adults: A Systematic Review. JAMA Network Open 2021. PMID: 34910151
9. Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2017. PMID: 29279934
10. Qaseem A et al. Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2023. PMID: 36592456
11. Händel MN et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ 2023. PMID: 37130601
12. Deardorff WJ et al. Time to Benefit of Bisphosphonate Therapy for the Prevention of Fractures Among Postmenopausal Women With Osteoporosis: A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine 2022. PMID: 34807231
13. Black DM et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17476007
14. Adler RA et al. Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. Journal of Bone and Mineral Research 2016. PMID: 26350171
15. Cummings SR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19671655
16. Cummings SR et al. Vertebral Fractures After Discontinuation of Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM Trial and Its Extension. Journal of Bone and Mineral Research 2018. PMID: 29105841
17. Saag KG et al. Romosozumab or Alendronate for Fracture Prevention in Women with Osteoporosis. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28892457
18. Lim SY. Romosozumab for the treatment of osteoporosis in women: Efficacy, safety, and cardiovascular risk. Women's Health 2022. PMID: 36154750
19. Cosman F et al. Romosozumab and antiresorptive treatment: the importance of treatment sequence. Osteoporosis International 2022. PMID: 35165774
20. Bone HG et al. ACTIVExtend: 24 Months of Alendronate After 18 Months of Abaloparatide or Placebo for Postmenopausal Osteoporosis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29800372
21. Davis S et al. Denosumab, raloxifene, romosozumab and teriparatide to prevent osteoporotic fragility fractures: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2020. PMID: 32588816