Apgar-skår

Klinisk bakgrunn

Apgar-skåren ble utarbeidet i 1952 av anestesiologen Virginia Apgar som en rask, standardisert måte å vurdere det nyfødte barnets kliniske status ved fødselen [1]. Hensikten var å erstatte usystematiske iakttakelser med en reproduserbar sjekkliste som kunne avgjøre om barnet trengte umiddelbart tiltak for å etablere respirasjon. Skåren er siden blitt en av de mest utbredte vurderingsmetodene innen obstetrikk og neonatologi over hele verden.

Beslutningen skåren skal veilede, er omfanget av observasjon og eventuell videre medisinsk oppfølging etter fødselen, ikke beslutningen om gjenoppliving i seg selv. Det siste styres av hjertefrekvens og respirasjon etter retningslinjene for neonatal gjenoppliving, og Apgar-skåren skal aldri forsinke eller styre akutte tiltak.

Beregning av Apgar-skåren

Skåren består av fem komponenter, hver vurdert til 0, 1 eller 2:

$$\text{Apgar} = A_{\text{hudfarge}} + P_{\text{puls}} + G_{\text{refleksirritabilitet}} + A_{\text{muskeltonus}} + R_{\text{respirasjon}}$$

der:

• Hudfarge (appearance): Helt rosa = 2, rosa kropp med blå ekstremiteter = 1, blå eller blek overalt = 0
• Puls (hjertefrekvens): $\geq 100/\text{min}$ = 2, $< 100/\text{min}$ = 1, mangler = 0
• Refleksirritabilitet (grimace): Skriker eller trekker seg unna = 2, bare grimase = 1, ingen respons = 0
• Muskeltonus (activity): Aktiv bevegelighet = 2, en viss fleksjon = 1, slapp = 0
• Respirasjon: Kraftig skrik = 2, langsom eller uregelmessig = 1, mangler = 0

Totalskåren strekker seg fra 0 til 10. Vurderingen gjøres ved 1 og 5 minutter etter fødselen, og ved lav skår gjentas den hvert 5. minutt til barnet er stabilisert eller det er tatt beslutning om videre oppfølging.

Utledningskohorten besto av nyfødte barn ved Columbia-Presbyterian Medical Center i New York, der Apgar i 1953 presenterte skåringssystemet basert på sine observasjoner ved keisersnitt og vaginale fødsler [1]. Systemet gjaldt fra begynnelsen barn født til termin uten medfødte misdannelser.

Av de to tidspunktene er det skåren ved 5 minutter som har prognostisk betydning. Skåren ved 1 minutt beskriver tilstanden umiddelbart etter fødselen og endrer seg raskt med de tiltakene som settes i verk, og den har derfor i seg selv begrenset verdi for å si noe om videre forløp.

Tolkning i praksis

En skår på 7 eller høyere ved 5 minutter tilsier som regel at barnet har god vitalitet. En skår mellom 4 og 6 bør føre til nøye overvåking og vurdering av respirasjonsstøtte. En skår under 4 ved 5 minutter markerer en alvorlig tilstand som krever umiddelbar neonatal håndtering.

Ved uendret lav skår etter 10 minutter, særlig dersom skåren er 0, må det tas en beslutning om videre gjenoppliving. En studie av 347 barn med hypoksisk-iskemisk encefalopati (gestasjonsalder $\geq 36$ uker) viste likevel at halvparten av barna med en 10-minutters Apgar-skår på 0 overlevde, og at 46 prosent av de overlevende ikke hadde funksjonsnedsettelse eller bare hadde lett funksjonsnedsettelse ved 18 til 22 måneders alder [2]. Dette støtter retningslinjen fra 2020 fra American Heart Association og International Liaison Committee on Resuscitation, som ikke angir et bestemt tidspunkt for å avbryte gjenoppliving ved Apgar-skår 0, men i stedet foreslår at avbrudd først kan vurderes etter omkring 20 minutter [2].

Validering og ytelse

En stor nasjonal amerikansk studie basert på fødsels- og dødsdata fra 1995 til 2004 omfattet drøyt 25 millioner enkeltfødsler og 768 305 tvillingfødsler [3]. Studien viste at Apgar-skåren ved 5 minutter var assosiert med både neonatal og postneonatal mortalitet, og at sammenhengen besto uavhengig av gestasjonsalder. Barn med svært lav skår (1 til 3) hadde høy neonatal mortalitet helt opp til termin, mens mortaliteten blant barn med skår $\geq 7$ avtok gradvis med økende gestasjonsalder. Skårens prediktive evne gjaldt også for tvillinger og i ulike etniske grupper [3].

Når det gjelder å forutsi spesifikke nevrologiske utfall, har Apgar-skåren derimot begrenset nytte. I den ovennevnte studien av barn med hypoksisk-iskemisk encefalopati var AUC for en 10-minutters Apgar-skår på 0 som prediktor for død eller moderat til alvorlig funksjonsnedsettelse bare 0,56 [2]. Da skåren ble kombinert med andre variabler som er tilgjengelige under gjenoppliving, i en klassifikasjons- og regresjonsanalyse, bedret AUC seg til 0,66 [2]. Skåren alene er altså en svak prediktor for langsiktig nevrologisk utfall.

For diagnostikk av fødselsasfyksi, definert som pH under 7,0 i navlestrengsblod med nevrologisk påvirkning, har Apgar-skåren ved 5 minutter i en studie av 102 barn født til termin ved et sykehus i Kenya vist en sensitivitet på 71 prosent og en spesifisitet på 89 prosent, med positiv prediktiv verdi 62 prosent og negativ prediktiv verdi 92 prosent [4]. Skåren var altså bedre til å identifisere barn som ikke hadde asfyksi, enn til å bekrefte dem som hadde det.

Reliabiliteten mellom observatører er en kjent svakhet. I en studie fra 2006 vurderte 42 observatører videoklipp av 30 nyfødte barn (gestasjonsalder 23 til 40 uker) ved 5 minutters alder [5]. Skåren varierte sterkt mellom observatørene for alle de fire komponentene som ble vurdert visuelt, uavhengig av barnets tilstand. Skåren som personalet ved fødselen satte (AS(del)), var i gjennomsnitt 2,4 poeng høyere enn skåren satt av videoobservatørene, noe som tyder på en systematisk overestimering i klinisk praksis [5].

Begrensninger

Apgar-skåren er opprinnelig validert for barn født til termin uten medfødte misdannelser. Ved prematuritet påvirkes flere komponenter, særlig muskeltonus, hudfarge og refleksirritabilitet, av fysiologisk umodenhet. En svensk studie av 27 175 nyfødte ved Skånes universitetssjukhus fra 2001 til 2010 viste at medianen for Apgar-skåren ved 5 minutter var 7 ved gestasjonsalder under 28 uker, 8 ved 28 uker, 9 ved 29 til 30 uker og først 10 fra 31 uker [6]. Et friskt, svært prematurt barn kan altså få lav skår utelukkende på grunn av umodenhet, noe som gjør tolkningen vanskeligere i denne gruppen.

Skåren tar ikke hensyn til de gjenopplivingstiltakene som er gjennomført. Et barn som har trengt intubasjon og oksygen, kan ha en skår som ikke gjenspeiler den opprinnelige tilstanden, og skåren blir vanskeligere å tolke som mål på asfyksi. I studien fra Kenya hadde barn som hadde gjennomgått gjenoppliving 24 ganger høyere tilbøyelighet til feil skåring, og barn født ved instrumentell vaginal fødsel hadde nesten ni ganger høyere odds for feilklassifisering [4].

Nettopp derfor finnes det en utvidet form for dokumentasjon, der skåren føres sammen med de tiltakene som var i gang på hvert av tidspunktene, for eksempel oksygentilskudd, overtrykksventilasjon, intubasjon, brystkompresjoner og legemidler. En slik utvidet registrering gjør det mulig i ettertid å se om en lav skår skyldes barnets tilstand eller er påvirket av pågående behandling, og den bør foretrekkes framfor et løsrevet tall.

Skåren skal ikke brukes alene for å diagnostisere asfyksi. Sensitiviteten er for lav og den positive prediktive verdien for begrenset, særlig i populasjoner med lav forekomst av asfyksi [4]. pH i navlestrengsblod og nevrologisk vurdering er nødvendige som supplement. Dette er også grunnlaget for at de amerikanske spesialistforeningene innen pediatri og obstetrikk i en felles uttalelse om Apgar-skåren har framholdt at en lav skår ikke i seg selv kan brukes som dokumentasjon på intrapartum hypoksi eller som grunnlag for å fastslå årsaken til en senere nevrologisk skade.

Til sist påvirkes skåren av en rekke andre forhold enn asfyksi: legemidler gitt til mor (opioider, magnesiumsulfat), medfødte anomalier, infeksjoner, hypovolemi og traume. Disse forholdene kan senke skåren uten at barnet har gjennomgått perinatal asfyksi.

Kilder

1. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32(4):260-7. PMID: 13083014
2. Shukla VV, Bann CM, Ramani M m.fl. Predictive Ability of 10-Minute Apgar Scores for Mortality and Neurodevelopmental Disability. Pediatrics. 2022;149(4):e2021054992. PMID: 35296895
3. Li F, Wu T, Lei X m.fl. The Apgar Score and Infant Mortality. PLoS One. 2013;8(7):e69072. PMID: 23922681
4. Njie AE, Nyandiko WM, Ahoya PA m.fl. A comparative analysis of APGAR score and the gold standard in the diagnosis of birth asphyxia at a tertiary health facility in Kenya. PLoS One. 2023;18(5):e0285828. PMID: 37224111
5. O'Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG m.fl. Interobserver variability of the 5-minute Apgar score. J Pediatr. 2006;149(4):486-9. PMID: 17011319
6. Zaigham M, Källén K, Olofsson P. Gestational age-related reference values for Apgar score and umbilical cord arterial and venous pH in preterm and term newborns. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(12):1618-1623. PMID: 31318453