Hypertensjon hos eldre og skrøpelige: blodtrykksmål, legemidler og nedtrapping

Sammendrag

Hypertensjon er svært vanlig hos eldre, og de fleste har isolert systolisk hypertensjon: mer enn 80 prosent av ubehandlede personer over 60 år med hypertensjon har forhøyet systolisk, men normalt diastolisk trykk [1]. Nytten av behandling er godt dokumentert opp til høy alder. I HYVET reduserte indapamid, ved behov med perindopril, dødeligheten med 21 prosent og hjertesvikt med 64 prosent hos personer over 80 år med systolisk trykk fra 160 mm Hg [2]. I SPRINT ga systolisk mål under 120 mm Hg i stedet for under 140 mm Hg en hazard ratio på 0,66 for kardiovaskulære hendelser og 0,67 for død hos personer fra 75 år uten diabetes [3], og i STEP ga målet 110 til under 130 i stedet for 130 til under 150 en hazard ratio på 0,74 hos 60- til 80-åringer [4]. Cochrane-oversikten fra 2024 peker i samme retning: et lavere blodtrykksmål gir færre hjerneslag og trolig færre alvorlige kardiovaskulære hendelser, mens effekten på dødelighet er uklar [5].

Vanskeligheten er at studiepopulasjonene var friskere enn pasientene i hverdagen. Personer med uttalt skrøpelighet var få i studiene, og SPRINT ekskluderte blant andre personer med diabetes, tidligere hjerneslag og stående systolisk trykk under 110 mm Hg [1,16,17]. ESC 2024 trekker derfor en grense: eldre under 85 år uten moderat til alvorlig skrøpelighet behandles som yngre voksne, med systolisk mål 120 til 129 mm Hg hvis det tolereres (klasse I, evidensnivå A). Ved alder fra 85 år, symptomgivende ortostatisk hypotensjon, moderat til alvorlig skrøpelighet eller forventet levetid under tre år bør legemidler vurderes først fra 140/90 mm Hg, og mer lempelige mål (under 140 mm Hg systolisk) bør eller kan vurderes [1]. Det svenske nasjonale pasientforløpet fra 2026 angir generelt målet under 130/80 mm Hg, understreker at alder i seg selv ikke avgjør målet og at målene skal tilpasses skrøpelighet og samsykelighet [6].

I praksis trengs tre ting før blodtrykket behandles hos en eldre person: en bekreftet verdi (helst med hjemmemåling eller 24-timers måling), ortostatisk blodtrykk liggende eller sittende og etter 1 og 3 minutter stående, og en vurdering av skrøpelighet, funksjon, kognisjon og forventet levetid [1]. Førstevalgslegemidler er langtidsvirkende dihydropyridin-kalsiumantagonist eller RAAS-hemmer, deretter lavdose diuretikum, helst ikke betablokkere (uten spesiell indikasjon) eller alfablokkere [1]. Behandlingen startes forsiktig og følges opp etter omtrent én måned. Fall er ikke vanligere i randomiserte studier av blodtrykkssenkning, men hypotensjon, synkope, akutt nyreskade og hyperkaliemi er det [7], og observasjonsdata tyder på flere alvorlige fallskader ved moderat behandlingsintensitet, særlig hos dem som allerede har hatt en [8].

Nedtrapping (engelsk deprescribing) er rimelig når trykket synker i takt med tiltakende skrøpelighet, ved bivirkninger eller når behandlingen ikke lenger stemmer med pasientens mål. OPTIMISE viste at ett legemiddel kan tas bort hos 80-åringer med systolisk trykk under 150 mm Hg uten at trykket ble dårligere kontrollert etter 12 uker [9], og RETREAT-FRAIL viste at en gradvis reduksjon hos sykehjemsbeboere med systolisk trykk under 130 mm Hg verken forlenget eller forkortet overlevelsen (dødelighet 61,7 mot 60,2 prosent) [10]. Det mangler grunnlag for at nedtrapping forbedrer noe hardt utfall, og en metaanalyse fra 2026 fant flere tilfeller av hjertesvikt etter seponering (oddsratio 3,16, tre studier med få hendelser) [11]. Nedtrapping er derfor en individuell beslutning og ikke et generelt mål.

Bakgrunn og definisjoner

Eldre, svært gamle og skrøpelige

Aldersgrensene i studier og retningslinjer er ulike, og de bør ikke blandes sammen. I SPRINT var grensen 75 år [3], i HYVET 80 år [2], i STEP 60 til 80 år [4], og ESC 2024 trekker sin grense ved 85 år [1]. Kronologisk alder er et grovt mål, siden en eldre pasient kan være vital mens en yngre pasient med flere sykdommer er skrøpelig [1].

Skrøpelighet (engelsk frailty) er et aldersrelatert biologisk syndrom med redusert reserve i flere organsystemer, som øker risikoen for funksjonsnedsettelse, sykehusinnleggelse og død ved en belastning [1,12]. ESC anslår at 7 til 16 prosent av dem over 65 år er skrøpelige, og at skrøpelighet er vanligere hos kvinner [1]. Clinical Frailty Scale (CFS) er skalaen ESC anbefaler i hverdagen. Den ble utviklet som en sjugradig skala i Canadian Study of Health and Aging, der hvert trinn høyere poengsum økte risikoen for død og institusjonsopphold på mellomlang sikt [13]. ESC bruker den nigradige versjonen og deler pasientene inn i CFS 1 til 5 (vitale til lett skrøpelige, som klarer personlig pleie selv) og CFS 6 til 9 (moderat til alvorlig skrøpelige, med behov for hjelp i hverdagen) [1]. Et enklere funksjonsmål er ganghastighet: i en amerikansk befolkningsstudie ble deltakerne delt ved 0,8 m/s [14]. Utdypende vurdering av skrøpelighet finnes i artikkelen om skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi hos eldre.

Blodtrykket endrer seg med alderen

Systolisk trykk stiger med alderen frem til det åttende tiåret, mens diastolisk trykk flater ut eller synker etter 50 til 60 års alder, noe som gir økende pulstrykk på grunn av stivere aorta [1]. Derfor er isolert systolisk hypertensjon (systolisk minst 140 med diastolisk under 90 mm Hg) den vanligste formen hos eldre. At behandlingen beskytter, ble vist allerede i SHEP: hos 4 736 personer fra 60 år med systolisk trykk 160 til 219 og diastolisk under 90 mm Hg reduserte trinnvis behandling med klortalidon som første trinn hjerneslag med 36 prosent over i gjennomsnitt 4,5 år [15]. Relativ risikoreduksjon ved blodtrykkssenkning er i store trekk lik i alle aldre, mens den absolutte risikoreduksjonen øker med alderen, slik at færre eldre må behandles for å unngå én hendelse [1].

Hvorfor det er vanskelig å anvende studiene

Tre problemer går igjen. For det første har studiene inkludert få personer med moderat til alvorlig skrøpelighet, og i SPRINT ble personer med diabetes, tidligere hjerneslag og stående systolisk trykk under 110 mm Hg ekskludert [1,16,17]. For det andre går observasjonsstudier i motsatt retning: hos skrøpelige eldre er lavt blodtrykk ofte forbundet med høyere dødelighet. I en amerikansk kohort (2 340 personer fra 65 år) hadde raske gående med systolisk trykk fra 140 mm Hg høyere dødelighet (hazard ratio 1,35), mens sammenhengen manglet hos langsomme gående, og hos dem som ikke klarte gangtesten var forhøyet trykk forbundet med lavere dødelighet [14]. I PARTAGE (1 127 sykehjemsbeboere, gjennomsnittsalder 87,6 år) hadde de med systolisk trykk under 130 mm Hg som fikk to eller flere blodtrykkssenkende legemidler nesten 80 prosent høyere toårsdødelighet enn de øvrige (justert hazard ratio 1,78) [18]. ESC påpeker at slike sammenhenger er upålitelige som grunnlag for behandling, siden skrøpelighet i seg selv senker blodtrykket og øker dødeligheten (omvendt kausalitet), og at stive arterier gir lavt diastolisk trykk og høy dødelighet uavhengig av behandling [1]. For det tredje er det vanskelig å vite hvilken risiko som skyldes blodtrykkssenkningen og hvilken som skyldes skrøpeligheten. Bare randomiserte studier kan skille dem fra hverandre [1].

Utredning og måling hos eldre

Bekreft diagnosen utenfor kontoret

Eldre har flere målingsartefakter enn yngre: store blodtrykksvariasjoner, atrieflimmer, stive arterier og uro på kontoret. ESC anbefaler måling utenfor kontoret for å bekrefte diagnosen, siden det avdekker både hvitfrakkhypertensjon og maskert hypertensjon [1]. Hjemmemåling (grenseverdi 135/85 mm Hg) fungerer for de fleste. Ved atrieflimmer, der mange automatiske apparater ikke er validert, bør manuell auskultatorisk måling vurderes [1]. Måling over 24 timer (grenseverdi 130/80 mm Hg gjennomsnitt over døgnet) er verdifullt når hjemmemåling ikke lar seg gjøre eller er vanskelig å tolke, og ESC anbefaler den om mulig ved CFS 4 til 5, mens hjemme- eller 24-timers måling kan veilede nedtrapping hos moderat til alvorlig skrøpelige [1]. Se ambulatorisk blodtrykksmåling for indikasjoner og tolkning.

Noen målerelaterte fallgruver er særlig vanlige hos eldre:

• Forskjell mellom armene: hvis systolisk trykk skiller mer enn 10 mm Hg mellom armene, bør den armen som gir høyest verdi brukes ved alle påfølgende målinger [1].
• Uttalt forkalkning av overarmsarterien (Osler-tegn) oppgis av ESC som en årsak til tilsynelatende behandlingsresistens, det vil si falskt høye verdier [1].
• Pulspalpasjon: puls og rytme vurderes ved hver måling, siden atrieflimmer gir feilkilder [1].
• Blodtrykksmålere eldre enn fire år kan vise feil, og bare validerte apparater bør brukes [1].

Ortostatisk blodtrykk

Ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall på minst 20 mm Hg systolisk eller 10 mm Hg diastolisk 1 og/eller 3 minutter etter oppreisning) finnes hos omtrent 10 prosent av voksne med hypertensjon og hos opptil 50 prosent av eldre på sykehjem [1]. ESC anbefaler at den testes før start eller intensivering av blodtrykkssenkende legemidler (klasse I, nivå B): pasienten ligger eller sitter i 5 minutter, og blodtrykket måles deretter stående etter 1 og/eller 3 minutter. Liggende-til-stående er å foretrekke fremfor sittende-til-stående, som kan overse funn, og 24-timers måling egner seg ikke til å vurdere ortostatisme formelt, men kan hjelpe ved symptomer når pasienten fører dagbok [1]. Ortostatisk trykk bør vurderes ved første diagnosetidspunkt og deretter når symptomer kommer til (klasse IIa, nivå C) [1]. Detaljer og differensialdiagnoser finnes i artikkelen om ortostatisk hypotensjon og POTS.

ESC påpeker at ortostatisme er viktig å kjenne til av fire grunner: resultatene fra studier av intensiv behandling gjelder kanskje ikke ved uttalt eller symptomgivende ortostatisme, den kan begrense toleransen for mer intensiv behandling, den henger sammen med sykehusinnleggelse for hypotensjon, og den er i seg selv forbundet med høyere kardiovaskulær risiko [1]. Samtidig viser data at mer intensiv behandling ikke øker ortostatisk hypotensjon. I en individbasert metaanalyse av fem studier med 18 466 deltakere reduserte intensiv behandling i stedet risikoen for ortostatisme (oddsratio 0,93, 95 prosent konfidensintervall 0,86 til 0,99), uavhengig av om ortostatisme forelå før behandling. Målingene ble imidlertid gjort sittende og ikke i løpet av første minutt etter oppreisning [19]. I hele SPRINT (fra 50 år) var ortostatisme 1 minutt etter oppreisning ikke koblet til flere kardiovaskulære hendelser, men derimot til flere kontakter med helsetjenesten for hypotensjon (hazard ratio 1,77) [17]. Konklusjonen er at symptomfri ortostatisme i seg selv ikke begrunner nedtrapping, mens symptomgivende ortostatisme og fall er grunner til å gjennomgå behandlingen [1,19,17].

Første vurdering

Utdypende gjennomgang av legemiddellisten gjøres ifølge artikkelen om legemiddelbehandling av skrøpelige eldre.

Evidens for behandling hos eldre

Studiene

HYVET er den eneste placebokontrollerte studien hos svært gamle, og målet var 150/80 mm Hg, altså ikke like lavt som i senere studier [2]. SPRINT og STEP viser at lavere systoliske mål (under 120 henholdsvis 110 til under 130 mm Hg) kan gi nytte hos eldre, men trykket ble målt med standardisert teknikk, og verdier i hverdagshelsetjenesten kan ligge 5 til 10 mm Hg høyere [1,3,4]. Cochrane-oversikten 2024 konkluderer med at konvensjonelle mål kan passe for de fleste eldre, men at evidensen for dem over 80 år og de skrøpelige er begrenset [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "HYVET: død uansett årsak", "studie": "HYVET", "hr": 0.79, "lo": 0.65, "hi": 0.96},
    {"utfall": "HYVET: hjertesvikt", "studie": "HYVET", "hr": 0.36, "lo": 0.22, "hi": 0.58},
    {"utfall": "HYVET: hjerneslag", "studie": "HYVET", "hr": 0.70, "lo": 0.49, "hi": 1.01},
    {"utfall": "SPRINT 75 år og eldre: sammensatt kardiovaskulært", "studie": "SPRINT", "hr": 0.66, "lo": 0.51, "hi": 0.85},
    {"utfall": "SPRINT 75 år og eldre: død uansett årsak", "studie": "SPRINT", "hr": 0.67, "lo": 0.49, "hi": 0.91},
    {"utfall": "STEP: sammensatt kardiovaskulært", "studie": "STEP", "hr": 0.74, "lo": 0.60, "hi": 0.92},
    {"utfall": "STEP: hjerneslag", "studie": "STEP", "hr": 0.67, "lo": 0.47, "hi": 0.97},
    {"utfall": "STEP: kardiovaskulær død", "studie": "STEP", "hr": 0.72, "lo": 0.39, "hi": 1.32}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "replace(format(datum.hr, '.2f'), '.', ',') + ' (' + replace(format(datum.lo, '.2f'), '.', ',') + ' til ' + replace(format(datum.hi, '.2f'), '.', ',') + ')'", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "utfall", "type": "nominal", "title": null,
      "sort": ["HYVET: død uansett årsak", "HYVET: hjertesvikt", "HYVET: hjerneslag", "SPRINT 75 år og eldre: sammensatt kardiovaskulært", "SPRINT 75 år og eldre: død uansett årsak", "STEP: sammensatt kardiovaskulært", "STEP: hjerneslag", "STEP: kardiovaskulær død"],
      "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 260, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "color": {
      "field": "studie", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["HYVET", "SPRINT", "STEP"], "range": ["#0e7490", "#b0442c", "#6b5b95"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "title": "Hazard ratio (verdier under 1 taler for behandling)", "scale": {"domain": [0, 1.4]}, "axis": {"values": [0, 0.25, 0.5, 0.75, 1, 1.25], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "labelExpr": "replace(datum.label, '.', ',')"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "bottom", "dy": -6, "fontSize": 11},
      "encoding": {"x": {"field": "hr", "type": "quantitative"}, "text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "data": {"values": [{"x": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4], "color": "#888888"},
      "encoding": {"x": {"field": "x", "type": "quantitative"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Hazard ratio med 95 prosent konfidensintervall for utvalgte utfall i HYVET (fra 80 år), SPRINT (fra 75 år) og STEP (60 til 80 år). HYVET-verdiene er regnet om fra den rapporterte relative risikoreduksjonen og dens konfidensintervall (avrundede heltall i originalen), så de siste desimalene er omtrentlige. Studiene har ulike blodtrykksmål og populasjoner og kan ikke sammenlignes direkte [2,3,4].

Skrøpelighet og behandlingseffekt

Spørsmålet er om nytten forsvinner når skrøpeligheten øker. Tre analyser av studiene taler mot at den gjør det, med forbeholdet at de skrøpeligste var få. I HYVET ble det beregnet en skrøpelighetsindeks for deltakerne (medianverdi 0,17), og behandlingseffekten skilte seg ikke mellom spreke og skrøpelige: begge gruppene syntes å ha nytte [21]. I hele SPRINT (gjennomsnittsalder 67,9 år) hadde 26,7 prosent skrøpelighet ifølge en skrøpelighetsindeks over 0,21. De hadde høyere risiko i begge armer, men effekten av intensiv behandling på det sammensatte utfallet var lik, og alvorlige bivirkninger økte ikke mer hos skrøpelige. Unntaket var kardiovaskulær død, der den relative effekten var mindre hos skrøpelige (hazard ratio 0,91 mot 0,30 hos ikke skrøpelige, p for interaksjon 0,01) [22]. I ESPRIT, en kinesisk studie med målet under 120 mm Hg og gjennomsnittsalder 64,6 år, var effekten på store kardiovaskulære hendelser lik hos ikke skrøpelige, moderat skrøpelige og alvorlig skrøpelige (risikoratioer 0,84, 0,83 og 0,86) [23].

Disse analysene gir støtte for ikke å nekte eldre behandling på grunn av skrøpelighet i seg selv. De gjelder likevel først og fremst lett til moderat skrøpelighet, og ESC understreker at deltakerne sannsynligvis ikke hadde mer enn lett skrøpelighet [1]. Ved CFS 6 til 9 finnes ingen randomisert støtte for at intensiv behandling gir nytte, og ESC anbefaler derfor forsiktighet og delt beslutning [1]. I SPRINT ble ganghastigheten ikke påvirket av intensiv behandling hos personer fra 75 år (forskjell 0,0004 m/s per år) [16].

Kognisjon

Hos eldre er kognisjon et av de viktigste pasientnære utfallene. I SPRINT MIND (9 361 deltakere fra 50 år, gjennomsnittsalder 67,9) reduserte intensiv behandling ikke risikoen for sannsynlig demens signifikant (hazard ratio 0,83, 95 prosent konfidensintervall 0,67 til 1,04), men reduserte lett kognitiv svikt (0,81) og den samlede risikoen for lett kognitiv svikt eller demens (0,85), med forbehold om at studien ble avbrutt tidlig og kan ha hatt for få demenstilfeller [24]. En metaanalyse av 12 studier med 92 135 deltakere fant at blodtrykkssenkning reduserte risikoen for demens eller kognitiv svikt (oddsratio 0,93, absolutt risikoreduksjon 0,39 prosentpoeng over i gjennomsnitt 4,1 år) [25]. Seponering av behandlingen forbedret heller ikke kognisjonen: i DANTE (385 personer fra 75 år med lette kognitive plager) ga seponering av blodtrykksmedisin 7,4 mm Hg høyere systolisk trykk, men ingen forskjell i kognisjon, apati, depresjon, funksjon eller livskvalitet etter 16 uker [26]. Se også lett kognitiv svikt.

Terskel og mål ifølge retningslinjer

Den tidligere ESC/ESH-retningslinjen fra 2018 angav et systolisk mål på 130 til 139 mm Hg for personer fra 65 år, og ESC 2024 erstattet det med ett enkelt mål (120 til 129) for alle, med unntak for de eldste og skrøpeligste [1]. ESC beskriver også at 18 av 34 gjennomgåtte retningslinjer angav 150 mm Hg som mål hos eldre eller skrøpelige og fire angav under 130 eller under 120 [1]. Forskjellene mellom retningslinjene handler altså mest om hvor stor vekt som legges på fraværet av studier hos de skrøpeligste.

En måte å dele inn pasientene på

Algoritmen nedenfor oppsummerer ESCs inndeling med tillegg for svenske forhold. ESC understreker at heller ikke svært gamle og skrøpelige bør nektes nytten av behandling hvis den tolereres, men at personsentrerte beslutninger skal prioriteres [1].

flowchart TD
A["Eldre pasient med forhøyet kontortrykk<br/>Bekreft med hjemmemåling eller 24-timers måling"] --> B["Ortostatisk trykk liggende eller sittende og stående etter 1 og 3 minutter<br/>Skrøpelighet (CFS), funksjon, kognisjon, fallhistorikk, legemidler, forventet levetid"]
B --> C["Under 85 år, CFS 1 til 5,<br/>ingen symptomgivende ortostatisme"]
B --> D["Fra 85 år eller<br/>symptomgivende ortostatisme"]
B --> E["CFS 6 til 9 eller forventet<br/>levetid under 3 år"]
C --> C1["Behandle som yngre voksne: start fra 140/90<br/>Mål systolisk 120 til 129 hvis det tolereres, ellers lavest rimelige<br/>Svenskt pasientforløp: generelt under 130/80"]
D --> D1["Vurder legemidler først fra 140/90<br/>Mål systolisk under 140<br/>Start med ett legemiddel og langsom opptitrering"]
E --> E1["Delt beslutning om å behandle i det hele tatt<br/>Legemidler først fra 140/90, mål under 140/90 kan vurderes<br/>Monoterapi, tett kontroll av toleranse og bivirkninger"]
C1 --> F["Kontroll etter ca. 1 måned: trykk inkludert ortostatisk, symptomer, fall, kreatinin, kalium, natrium"]
D1 --> F
E1 --> F
F --> G["Synkende trykk med tiltakende skrøpelighet, bivirkninger eller endrede mål:<br/>vurder nedtrapping, se figur 5"]

Figur 4. Forslag til beslutningsgang ved hypertensjon hos eldre, satt sammen etter ESC 2024 (anbefalingstabellene 18 og 23) og det svenske pasientforløpet [1,6].

Legemiddelvalg og dosering

Prinsipper

ESC 2024 angir for personer fra 85 år og/eller med moderat til alvorlig skrøpelighet at behandlingen bør starte med en langtidsvirkende dihydropyridin-kalsiumantagonist eller en RAAS-hemmer, i andre rekke med lavdose diuretikum hvis det tolereres, og helst ikke med betablokker (med mindre det foreligger tvingende indikasjon) eller alfablokker (klasse IIa, nivå B) [1]. Begrunnelsene er følgende:

• Dihydropyridin-kalsiumantagonister og RAAS-hemmere påvirker ortostatisme lite, og en eventuell ortostatisk effekt kommer oftest i løpet av de to første ukene etter start eller doseøkning [1].
• Tiazid og tiazidlignende diuretika foretrekkes som tillegg hvis ikke gikt, ortostatisme eller blæredysfunksjon (inkludert miksjonssynkope) taler imot [1]. De gir hyponatremi hos eldre (se nedenfor).
• Betablokkere er mindre egnet, siden de senker pulsen, gir tretthet og øker amplituden i den systoliske pulsbølgen, som stive sentrale arterier ikke kan dempe. Vasodilaterende betablokkere og direkte vasodilatatorer (hydralazin, minoksidil) øker risikoen for ortostatisme [1]. De beholder sin rolle ved hjertesvikt, atrieflimmer med frekvenskontroll og etter hjerteinfarkt.
• Alfablokkere (doksazosin, prazosin, terazosin) er særlig tilbøyelige til å gi ortostatisme og fall, framfor alt fra 85 år, og bør unngås som blodtrykksbehandling [1].
• Kombinasjonsbehandling fra start anbefales ikke hos de fleste svært gamle eller skrøpelige, med mindre trykket er svært høyt. Det gjelder også svenske ekspertgrupper, som gjør unntak for skrøpelige eldre [1,34]. Når en egnet kombinasjon er funnet, kan en fast kombinasjonstablett gi bedre etterlevelse [1].
• Tidsplan: effekten sees etter 1 til 2 uker, men er først full senere. ESC foreslår oppfølging etter 1 til 3 måneder (helst 1 måned) og at behandlingsmålet nås innen omtrent 3 måneder, med langsommere opptitrering og lavere doser ved moderat til alvorlig skrøpelighet, ortostatisme eller alder fra 85 år [1].

Hvis pasienten har ortostatisme i kombinasjon med høyt trykk i liggende stilling, anbefaler ESC (klasse I, nivå A) å bytte ut legemidler som forverrer ortostatismen i stedet for bare å trappe ned [1]. Samtidige sykdommer styrer valget: se artiklene om hypertensjon ved kronisk nyresykdom, hypertensjon ved diabetes og hjertesvikt hos eldre og skrøpelige.

Doser

Dosene nedenfor er hentet fra preparatomtalen for det enkelte legemidlet.

I tillegg finnes svenske opplysninger om at behandlingsmålet for de fleste er under 130/80 mm Hg og at evaluering bør skje etter fire uker [34]. Hos skrøpelige eldre gjelder unntaket fra oppstart med to legemidler [34].

Bivirkninger og hvordan de følges

Hyponatremi ved tiazider

Tiazidassosiert hyponatremi sees framfor alt ved høye doser, flere samtidige sykdommer som hjertesvikt, leversykdom og malignitet, og samtidig bruk av NSAID, SSRI eller trisykliske antidepressiva [27]. Natrium bør følges hos pasienter med risikofaktorer og måles raskt ved nevrologiske symptomer som kan skyldes lavt nivå. Tiazider bør unngås hvis pasienten tidligere har hatt diuretikaassosiert hyponatremi, og lav dose foretrekkes ved risikofaktorer [27]. Se hyponatremi: årsaker, utredning og behandling.

Fall og fallskader

Randomiserte studier viser ingen økt fallrisiko ved blodtrykkssenkning (risikoratio 1,05), men de omfattet friskere personer enn dem som vanligvis får legemidlet forskrevet [1,7]. I den amerikanske observasjonsstudien av Tinetti og medarbeidere (4 961 personer over 70 år bosatt hjemme) var antihypertensiv behandling med moderat intensitet forbundet med flere alvorlige fallskader (hoftebrudd og andre store brudd, hjerneskade, leddluksasjon; hazard ratio 1,40), mens forskjellen ved høy intensitet ikke var signifikant. I gruppen med tidligere fallskade (503 personer) var hazard ratio 2,17 (0,98 til 4,80) for moderat og 2,31 (1,01 til 5,29) for høy behandlingsintensitet [8]. Observasjonsdata kan ikke skille behandlingens effekt fra sykdomsbyrden som begrunnet den, men budskapet for klinikken er at en tidligere fallskade er en grunn til å gjennomgå blodtrykksbehandlingen og ikke bare legge til tiltak. Fallforebyggende arbeid er beskrevet i artikkelen om skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi. ESC løfter fram at styrketrening og balansetrening kan bedre skrøpelighet og at reversible årsaker til skrøpelighet bør håndteres parallelt med blodtrykket [1].

Nedtrapping av blodtrykkssenkende legemidler

Hva studiene viser

Det som taler for nedtrapping, er at den lar seg gjennomføre og at den kortsiktige sikkerheten ser ut til å være god, og i RETREAT-FRAIL økte den ikke dødeligheten i en svært skrøpelig gruppe [9,10]. Det som taler mot et generelt budskap, er at ingen studier har vist bedre harde utfall, at oppfølgingen i OPTIMISE var 12 uker, at Cochrane-gjennomgangen ikke har kunnet utelukke skade (lav sikkerhet) og at den nye metaanalysen fra 2026 peker på flere tilfeller av hjertesvikt etter seponering [29,11]. Forfatterne bak en praktisk oversikt oppsummerer at nedtrapping bør skje som svar på bivirkninger eller etter en informert samtale om usikre nytter og risikoer, og ikke rutinemessig [30]. ESC angir at det ikke finnes noe automatisk behov for å seponere legemidler hos svært gamle eller skrøpelige som tolererer behandlingen, men at man kan vurdere det når trykket synker i takt med tiltakende skrøpelighet (klasse IIb, nivå C) [1].

Hvem og hvordan

Sheppard og medarbeidere foreslår en trinnvis prosess [30]:

1. Velg pasient: eldre (for eksempel fra 75 år) med høy risiko for bivirkninger, for eksempel en tidligere bivirkning det siste året, moderat til alvorlig skrøpelighet, funksjonsnedsettelse eller tapt selvstendighet. Drøft fordeler og ulemper med pasienten.
2. Kontroller trykket: kontortrykk systolisk under 150 mm Hg fra 80 år eller under 140 fra 75 til 79 år. Nedtrapping tolereres best ved systolisk under 130. Ikke forsøk hvis trykket er ukontrollert.
3. Velg legemiddel: gå gjennom listen og seponer først det som er blitt uegnet, for eksempel alfablokkere og andre perifere vasodilatatorer. Behandling som har annen indikasjon enn blodtrykk (betablokker ved atrieflimmer eller hjertesvikt, diuretika ved symptomgivende hjertesvikt, RAAS-hemmer ved hjertesvikt med nedsatt ejeksjonsfraksjon) skal som regel ikke fjernes. Deretter foreslår oversikten å fjerne legemidler i omvendt rekkefølge i forhold til retningslinjene: betablokker, tiazid og tiazidlignende diuretika, RAAS-hemmer og til sist kalsiumantagonist, med støtte i at en sekundæranalyse av OPTIMISE viste at seponering av betablokker ikke påvirket trykket mens seponering av kalsiumantagonist oftere ga ukontrollert trykk [30].
4. Seponer ett legemiddel om gangen med fire ukers mellomrom. Betablokkere og høye doser av andre legemidler reduseres gradvis, ikke på én gang.
5. Følg opp: blodtrykk etter fire uker, og tegn på kraftig stigning (over 180/110), hjertebank, prostatabesvær og ødemer. Gjeninnfør legemidlet i lavere dose hvis trykket blir for høyt [30].

flowchart TD
A["Grunn: bivirkning (fall, synkope, ortostatisme, nyreskade),<br/>tiltakende skrøpelighet, lavt trykk, endrede mål eller pasientens ønske"] --> B["Kontroller trykket: under 150 systolisk fra 80 år,<br/>under 140 ved 75 til 79 år. Lettere hvis under 130"]
B --> C["Gå gjennom legemidlene: seponer først det som mangler blodtrykksindikasjon<br/>eller gir ortostatisme, for eksempel alfablokkere"]
C --> D["Reduser eller seponer ett legemiddel om gangen<br/>med fire ukers mellomrom"]
D --> E["Kontroll etter ca. 4 uker:<br/>blodtrykk, symptomer, bivirkninger"]
E --> F["Trykket kontrollert:<br/>fortsett eller ta neste trinn hvis det er grunn til det"]
E --> G["Trykket for høyt eller symptomer:<br/>gjeninnfør legemidlet i lavere dose"]

Figur 5. Trinnvis nedtrapping av blodtrykkssenkende legemidler hos eldre, satt sammen etter en praktisk oversikt og ESC 2024 [1,30].

Hvordan det kan se ut i praksis

Hos en 86 år gammel kvinne på sykehjem med CFS 7, systolisk trykk omkring 120 mm Hg på tre legemidler og fall det siste halvåret er gradvis nedtrapping et rimelig forslag å ta opp med pasienten og de pårørende: lavt trykk, skrøpelighet, fall og begrenset forventet levetid. Det er en gruppe som ligner RETREAT-FRAIL, der reduksjonen ikke økte dødeligheten [10]. Hos en 82 år gammel selvstendig mann (CFS 3) med behandlet trykk på 150/80 mm Hg taler studiene i stedet for å fortsette og ved behov intensivere behandlingen: han er under 85 år og ikke skrøpelig, og ESC angir da systolisk 120 til 129 mm Hg hvis det tolereres og ellers lavest rimelige trykk [1]. Mellom disse ytterpunktene er beslutningen individuell.

Spesielle situasjoner

• Sykehjem: ortostatisme forekommer hos opptil 50 prosent [1]. Observasjonsdata (PARTAGE) advarer mot kombinasjonsbehandling ved lavt trykk [18], og RETREAT-FRAIL viser at gradvis reduksjon ikke økte dødeligheten i den gruppen [10].
• Demens og kognitiv svikt: blodtrykkssenkning reduserer risikoen for kognitiv svikt på gruppenivå (se ovenfor), og seponering ga ingen kognitive fordeler i DANTE [25,26]. Se demensutredning og kognitiv sykdom.
• Hjertesvikt, nyresykdom og diabetes: de fleste eldre med disse sykdommene trenger flere legemidler av hensyn til sykdommen, og blodtrykksmålene veies mot skrøpelighet. Se tilsvarende artikler ovenfor.
• Isolert systolisk hypertensjon med lavt diastolisk trykk: ESC advarer mot terapeutisk treghet ved isolert systolisk hypertensjon og fraråder betablokkere ved stive arterier [1]. Sammenhengen mellom lavt diastolisk trykk og høy dødelighet forklares delvis av nettopp stive arterier, og bør ikke alene styre behandlingen [1].
• Livets sluttfase: når behandling ikke lenger kan gi nytte innen forventet gjenværende tid, kan den avsluttes, og pasientens mål styrer [30].
• Svært høyt trykk (fra 180/110): hypertensiv krise utelukkes. Se hypertensiv krise.

Oppfølging

Når henvise

• Symptomgivende ortostatisk hypotensjon som ikke svarer på bytte av legemidler og ikke-farmakologiske tiltak, særlig med høyt trykk i liggende stilling [1].
• Gjentatte synkoper eller fall med uklar årsak.
• Resistent hypertensjon til tross for tolerert behandling: se resistent hypertensjon.
• Kompleks polyfarmasi og uklare behandlingsmål, der geriatrisk vurdering eller legemiddelgjennomgang trengs.
• Raskt forverret nyrefunksjon etter start av RAAS-hemmer.

Vanlige spørsmål

Skal 85-åringer med høyt blodtrykk behandles?

Ja, hvis de tolererer det og det stemmer med deres mål. ESC anbefaler at behandlingen fortsetter livslangt, også etter fylte 85 år, hvis den tolereres (klasse I, nivå A), men at man ved oppstart venter til 140/90 mm Hg og velger et mer lempelig mål under 140 mm Hg systolisk [1]. I HYVET reduserte behandling dødeligheten hos personer over 80 år med systolisk trykk fra 160 [2].

Hvilket blodtrykksmål gjelder for en skrøpelig eldre?

Det finnes ikke noe enhetlig mål. ESC angir under 140 systolisk ved alder fra 85 år og symptomgivende ortostatisme, og under 140/90 mm Hg ved moderat til alvorlig skrøpelighet eller forventet levetid under tre år [1]. ESH angir systolisk 140 til 150 fra 80 år [31,32], og det svenske pasientforløpet understreker individualisering [6].

Gir blodtrykksmedisin flere fall?

I randomiserte studier var fallrisikoen ikke høyere (risikoratio 1,05), men risikoen for hypotensjon (1,97), synkope (1,28), akutt nyreskade (1,18) og hyperkaliemi (1,89) var det [7]. Observasjonsstudier ser flere alvorlige fallskader, særlig hos personer som allerede har hatt en [8].

Kan man seponere blodtrykksmedisin hos eldre?

Det går, og kortsiktig ser det ut til å være trygt: i OPTIMISE ble trykket holdt under 150 mm Hg hos de fleste etter 12 uker [9], og i RETREAT-FRAIL økte gradvis reduksjon ikke dødeligheten hos sykehjemsbeboere [10]. Langtidsutfall mangler, og en metaanalyse fra 2026 peker på flere tilfeller av hjertesvikt etter seponering [11]. Beslutningen bør derfor være individuell.

Hvilket legemiddel skal man begynne med hos en 80-åring?

Langtidsvirkende dihydropyridin-kalsiumantagonist (for eksempel amlodipin) eller en RAAS-hemmer, deretter ved behov lavdose diuretikum. Betablokkere og alfablokkere unngås uten spesiell indikasjon [1].

Hvor ofte skal en eldre person følges opp?

Omtrent én måned etter start eller dosendring, og deretter minst årlig når trykket er stabilt. Skrøpelige pasienter og de med ortostatisme følges tettere, og trykket måles også stående [1].

Kilder

1. McEvoy JW et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
2. Beckett NS et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008. PMID: 18378519
3. Williamson JD et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA 2016. PMID: 27195814
4. Zhang W et al. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med 2021. PMID: 34491661
5. Falk JM et al. Higher blood pressure targets for hypertension in older adults. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 39688187
6. Nasjonalt programområde for hjerte- og karsykdommer (Sverige). Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp hypertoni. Godkjent 2026-05-28. https://vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/hypertoni/
7. Albasri A et al. Association between antihypertensive treatment and adverse events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021. PMID: 33568342
8. Tinetti ME et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med 2014. PMID: 24567036
9. Sheppard JP et al. Effect of antihypertensive medication reduction vs usual care on short-term blood pressure control in patients with hypertension aged 80 years and older: the OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 32453368
10. Benetos A et al. Reduction of antihypertensive treatment in nursing home residents. N Engl J Med 2025. PMID: 40879421
11. Floriani C et al. Deprescribing antihypertensive medications in older people: a systematic review and a meta-analysis. BMC Geriatr 2026. PMID: 41491674
12. Clegg A et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013. PMID: 23395245
13. Rockwood K et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ 2005. PMID: 16129869
14. Odden MC et al. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012. PMID: 22801930
15. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991. PMID: 2046107
16. Odden MC et al. Effect of intensive blood pressure control on gait speed and mobility limitation in adults 75 years or older: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2017. PMID: 28166324
17. Juraschek SP et al. Orthostatic hypotension, cardiovascular outcomes, and adverse events: results from SPRINT. Hypertension 2020. PMID: 31983312
18. Benetos A et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: the PARTAGE study. JAMA Intern Med 2015. PMID: 25685919
19. Juraschek SP et al. Effects of intensive blood pressure treatment on orthostatic hypotension: a systematic review and individual participant-based meta-analysis. Ann Intern Med 2021. PMID: 32909814
20. Troy AL et al. Personalizing prevention for healthy cardiovascular aging: geriatric cardiology in the 2024-2025 hypertension and dyslipidemia guidelines. Am J Prev Cardiol 2026. PMID: 41613356
21. Warwick J et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study. BMC Med 2015. PMID: 25880068
22. Wang Z et al. The effect of frailty on the efficacy and safety of intensive blood pressure control: a post hoc analysis of the SPRINT trial. Circulation 2023. PMID: 37401465
23. Li S et al. Effects of intensive blood pressure control in patients with frailty: a post hoc analysis from ESPRIT. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 41091084
24. Williamson JD et al. Effect of intensive vs standard blood pressure control on probable dementia: a randomized clinical trial (SPRINT MIND). JAMA 2019. PMID: 30688979
25. Hughes D et al. Association of blood pressure lowering with incident dementia or cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2020. PMID: 32427305
26. Moonen JE et al. Effect of discontinuation of antihypertensive treatment in elderly people on cognitive functioning: the DANTE Study Leiden. JAMA Intern Med 2015. PMID: 26301603
27. Liamis G et al. Thiazide-associated hyponatremia in the elderly: what the clinician needs to know. J Geriatr Cardiol 2016. PMID: 27168745
28. Moonen JE et al. Effect of discontinuation of antihypertensive medication on orthostatic hypotension in older persons with mild cognitive impairment: the DANTE Study Leiden. Age Ageing 2016. PMID: 26758532
29. Gnjidic D et al. Withdrawal of antihypertensive drugs in older people. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40162571
30. Sheppard JP et al. Antihypertensive deprescribing in older adults: a practical guide. Curr Hypertens Rep 2022. PMID: 35881225
31. Mancia G et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2023. PMID: 37345492
32. American College of Cardiology. 2023 ESH Hypertension Guideline Update: Bringing Us Closer Together Across the Pond. ACC Latest in Cardiology 2024-02-05. https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/02/05/11/43/2023-ESH-Hypertension-Guideline-Update
33. Jones DW et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol 2025. PMID: 40815242
34. Ekspertgruppen for hjerte- og karsykdommer i Region Stockholms legemiddelkomité. Inled behandling av hypertoni med två läkemedel direkt. Janusinfo, oppdatert 2025-03-20. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/hjartochkarlsjukdomar/hjartochkarlsjukdomar/inledbehandlingavhypertonimedtvalakemedeldirektdettaforattuppnamalblodtryckinomtremanadervilketraddarliv.5.3daa1b3d160c00a26d236f6.html
35. Claesson K et al. Nya rekommendationer om hjärt-kärlprevention med läkemedel (Läkemedelsverkets rekommendation). Läkartidningen 2014. https://lakartidningen.se/vetenskap/nya-rekommendationer-om-hjartkarlprevention-med-lakemedel/
36. Läkemedelsverket (det svenske legemiddelverket). Amlodipin Krka tablett, preparatomtale. https://docetp.mpa.se/LMF/Amlodipin%20Krka%20tablet%20SmPC_09001bee807a28ef.pdf
37. Läkemedelsverket (det svenske legemiddelverket). Coversyl Novum 5 mg filmdrasjert tablett, preparatomtale. https://docetp.mpa.se/LMF/Coversyl%20Novum%205%20mg%20film-coated%20tablet%20SmPC_09001bee807a3d81.pdf
38. Läkemedelsverket (det svenske legemiddelverket). Candesartan Medical Valley tablett, preparatomtale. https://docetp.mpa.se/LMF/Candesartan%20Medical%20Valley%20tablet%20SmPC_09001bee84ab81db.pdf
39. Fass. Natrilix Retard, depottablett 1,5 mg (indapamid): legemidlet avregistrert 2010-08-31, og indapamid i fast kombinasjon med perindopril. https://fass.se/LIF/substance?substanceId=IDE4POHYUC1B8VERT1&userType=0