🚫 Blodtrykksmål hos eldre og skrøpelige voksne

Definisjon og klinisk kontekst

Behandling av blodtrykk hos eldre voksne må ta hensyn til kronologisk alder, biologisk alder, skrøpelighet, multimorbiditet, kognitiv status, funksjonsnivå, ortostatiske symptomer og behandlingsbyrde. Selv om eldre voksne ofte defineres ut fra kronologisk alder, er aldersgrensene i seg selv arbitrære. En sprek 75-åring kan være i stand til å følge en behandlingsstrategi som brukes hos yngre voksne, mens en uttalt skrøpelig 65-åring kan ha behov for den mer forsiktige tilnærmingen som vanligvis anvendes hos eldre pasienter.

Skrøpelighet kjennetegnes av redusert fysiologisk reserve og økt sårbarhet for ugunstige utfall. Tilstanden er dynamisk og kan bedres eller forverres ved sykdom, behandling eller andre tiltak. Skrøpelighet overlapper ofte med multimorbiditet og er hyppig hos pasienter med kardiovaskulær sykdom, inkludert hjertesvikt og iskemisk hjertesykdom.

Aldring er forbundet med en progressiv økning i systolisk blodtrykk (SBP), mens diastolisk blodtrykk (DBP) stiger mindre bratt og senere i livet kan forbli stabilt eller avta. Isolert systolisk hypertensjon og økt pulstrykk er derfor vanlig i høyere alder. Disse endringene gjør det vanskeligere å definere et passende behandlingsmål, særlig når lavere DBP, ortostatisk hypotensjon eller svekket autonom kompensasjon begrenser toleransen.

Kunnskapsgrunnlag og begrensninger

Få voksne i alderen 85 år eller eldre har vært inkludert i randomiserte kontrollerte studier. Studiedeltakere som ble beskrevet som skrøpelige, hadde dessuten vanligvis ikke mer enn mild skrøpelighet, noe som begrenser overførbarheten av studiefunnene til personer med betydelig funksjonssvikt, multimorbiditet eller begrenset forventet levetid.

Tilgjengelig randomisert evidens har ikke vist at skrøpelighet svekker de kardiovaskulære gevinstene av blodtrykksreduksjon blant de mest skrøpelige deltakerne som var inkludert i studiene. Observasjonsstudier har derimot noen ganger antydet at lavere blodtrykk kan være skadelig hos betydelig skrøpelige pasienter, særlig når utgangsblodtrykket ikke er markant forhøyet. Disse tilsynelatende J-formede sammenhengene anses som upålitelige som grunnlag for behandlingsstyring på grunn av mulig konfundering, revers kausalitet og sammenhengen mellom arteriell stivhet, lav DBP og økt mortalitet.

Eldre voksne har høyere absolutt kardiovaskulær risiko enn yngre voksne. Selv om færre eldre pasienter derfor kan trenge behandling for å forebygge ett ugunstig kardiovaskulært utfall, kan den potensielle gevinsten for den enkelte pasient fortsatt være betydelig. Samtidig kan bivirkninger som hypotensjon, synkope, fall og funksjonsforverring få større konsekvenser hos skrøpelige pasienter.

Klinisk vurdering

Skrøpelighet og funksjonsnivå

Behandlingsbeslutninger bør ikke baseres på alder alene. Vurderingen bør omfatte:

• Grad av skrøpelighet, fortrinnsvis ved bruk av validerte kliniske tester

• Evne til å utføre dagliglivets aktiviteter

• Kognitiv status

• Fallrisiko

• Symptomer eller sykehistorie som tyder på ortostatisk hypotensjon

• Multimorbiditet

• Polyfarmasi og samlet behandlingsbyrde

• Forventet levetid

• Pasientens prioriteringer og preferanser

Spreke og selvstendige pasienter har vanligvis nytte av retningslinjestyrt blodtrykksbehandling tilsvarende den som brukes hos yngre voksne, forutsatt at behandlingen tolereres. Pasienter med funksjonstap, men bevart selvstendighet, trenger en mer detaljert geriatrisk vurdering. Når funksjonssvikten ledsages av manglende evne til å utføre dagliglivets aktiviteter, bør behandlingsmålene individualiseres, og seponering av legemidler kan bli aktuelt.

Skrøpelighet kan potensielt reverseres. Behandlingen bør derfor også omfatte vurdering av påvirkbare bidragsfaktorer, som underliggende komorbiditet, veiledet muskelstyrkende fysioterapi, trening samt koordinasjons- og balansetrening.

Måling av ortostatisk blodtrykk

Før oppstart eller intensivering av blodtrykksbehandling bør ortostatisk hypotensjon vurderes. Anbefalt fremgangsmåte er at pasienten sitter eller ligger i 5 minutter, etterfulgt av blodtrykksmåling 1 og/eller 3 minutter etter oppreisning.

Ortostatiske symptomer er særlig viktige hos skrøpelige eldre voksne fordi hypotensjon, synkope og fall kan oppveie den forventede kardiovaskulære gevinsten av mer intensiv behandling. Hos pasienter med hypertensjon i liggende stilling og ortostatisk hypotensjon bør ikke-farmakologiske tiltak prøves først, og legemidler som forverrer ortostatisk hypotensjon, bør om mulig erstattes fremfor bare å redusere behandlingsintensiteten.

Blodtrykksmål

Generelt behandlingsmål

For de fleste voksne som får antihypertensiv legemiddelbehandling, er første behandlingstrinn å redusere BT til:

• SBP <140 mmHg

• DBP <80 mmHg

Det endelige ønskede SBP-målet for de fleste voksne er 120–129 mmHg når behandlingen tolereres godt. Hvis dette nivået ikke kan oppnås på grunn av bivirkninger, er anbefalt fremgangsmåte å sikte mot det laveste trykket som er rimelig oppnåelig og tolerert.

Behandlingen bør vanligvis nå det ønskede målet innen cirka 3 måneder.

Pasienter i alderen 70 år og eldre

For pasienter i alderen 70 år eller eldre er det endelige SBP-målet:

• <140 mmHg, med reduksjon mot 130 mmHg dersom det tolereres

Evidensen for lavere mål er mindre robust hos personer over 80 år og hos personer med skrøpelighet. Biologisk, snarere enn kronologisk, alder bør styre den praktiske tolkningen av denne anbefalingen.

Pasienter i alderen 85 år og eldre

For pasienter i alderen 85 år eller eldre bør et mer lempelig og individualisert mål vurderes. Behandlet SBP under 140 mmHg kan være passende, men målet bør justeres etter toleranse, ortostatiske symptomer, skrøpelighet, komorbiditet og pasientens prioriteringer.

Hos pasienter med dårlig tolerert behandling, klinisk betydelig skrøpelighet eller alder 85 år eller eldre kan et mål på <140 mmHg eller det laveste nivået som er rimelig oppnåelig, benyttes fremfor å insistere på 120–129 mmHg.

Moderat til uttalt skrøpelighet

Ved moderat til uttalt skrøpelighet, uansett alder, kan individualiserte og mer lempelige mål være passende. Behandlet BT under 140/90 mmHg kan vurderes når et mål på 120–129 mmHg ikke tolereres eller ikke er forenlig med pasientens helsemessige prioriteringer.

Hvis skrøpeligheten tiltar og SBP faller, kan nedtrapping eller seponering av behandling bli nødvendig. Det er ikke noe automatisk krav om å seponere antihypertensiv behandling utelukkende fordi en pasient er svært gammel eller skrøpelig, dersom behandlingen fortsatt tolereres godt, men behandlingen bør revurderes regelmessig.

Diastolisk blodtrykk

Det foretrukne behandlingsområdet for DBP er 70–79 mmHg. Hvis SBP allerede er 120–129 mmHg, men DBP fortsatt er ≥80 mmHg, kan ytterligere behandling for å oppnå DBP 70–79 mmHg vurderes, selv om dette ikke er et universelt krav og må avveies mot toleranse og risikoen for ortostatiske symptomer.

Mål ved ambulatorisk måling og hjemmemåling

Ingen utfallsbaserte studier har brukt ambulatorisk blodtrykksmåling (ABPM) eller hjemmemåling av blodtrykk (HBPM) til å styre behandlingsmål. Tilsvarende mål er derfor ekstrapolert fra observasjonsdata.

Et behandlet SBP målt på legekontoret på cirka 130 mmHg anses sannsynligvis å tilsvare:

• Et ambulatorisk SBP over 24 timer på cirka 125 mmHg

• Et hjemme-SBP under 130 mmHg

Behandlingsstrategi

Felles beslutningstaking

Pasientene bør informeres om både potensielle gevinster og risikoer ved oppstart eller intensivering av behandlingen. Hos eldre og skrøpelige pasienter bør felles beslutningstaking omfatte:

• Forventet kardiovaskulær gevinst

• Risiko for hypotensjon, synkope og fall

• Funksjons- og kognitiv status

• Konkurrerende komorbiditet

• Forventet levetid

• Legemiddelbyrde

• Pasientdefinerte prioriteringer, inkludert selvstendighet og livskvalitet

Målet er ikke bare numerisk reduksjon av BT, men en balanse mellom forebygging av kardiovaskulære hendelser og bevaring av funksjon, autonomi og toleranse.

Oppstart av behandling

Hos pasienter i alderen 85 år eller eldre eller hos pasienter med moderat til uttalt skrøpelighet bør behandlingen vanligvis startes forsiktig, med lavere doser, langsommere opptitrering og tettere oppfølging. Monoterapi foretrekkes hos de fleste av disse pasientene, med mindre BT er svært høyt.

En langtidsvirkende dihydropyridin-kalsiumkanalblokker kan brukes initialt. En angiotensinkonverterende enzymhemmer kan også brukes, eller en angiotensinreseptorblokker dersom ACE-hemmer er kontraindisert. Hvis det er behov for ytterligere behandling, kan et tiazid- eller tiazidlignende diuretikum i lav dose legges til dersom det tolereres.

Behandling med diuretikum i lav dose kan være uegnet ved:

• Urinsyregikt

• Ortostatisk hypotensjon

• Vannlatingsforstyrrelser

• Miksjonssynkope

Kombinasjonsbehandling

Hos de fleste svært gamle eller skrøpelige pasienter anbefales ikke oppstart med kombinasjonsbehandling med mindre BT er betydelig forhøyet. Hos andre pasienter kan en strategi med behandling med to legemidler i lav dose, etterfulgt av trippelbehandling ved behov, benyttes, med nøye vurdering av toleransen før doseøkning.

Når en effektiv kombinasjon er etablert, kan en kombinasjonstablett med flere virkestoffer bedre etterlevelsen. Sammensetning og doser må imidlertid fortsatt være hensiktsmessige etter hvert som skrøpelighet, nyrefunksjon, komorbiditet og samtidig forskrivning endres.

Legemiddelklasser som krever særlig forsiktighet

Betablokkere er generelt mindre ønskelige ved rutinemessig oppstart hos svært gamle eller skrøpelige pasienter fordi de kan redusere hjertefrekvensen, forårsake tretthet og øke den systoliske pulsbølgeamplituden. De er fortsatt hensiktsmessige når det foreligger en tungtveiende indikasjon.

Vasodilaterende betablokkere og direkte vasodilatorer som hydralazin og minoksidil er forbundet med økt ortostatisk risiko. Alfablokkere er også mindre ønskelige på grunn av den tilsynelatende sammenhengen med ortostase og fall hos svært gamle pasienter. Alfa-1-blokkere, inkludert doksazosin, prazosin og terazosin, er særlig tilbøyelige til å forårsake ortostatisk hypotensjon.

Hos eldre voksne med hjertesvikt er behandlingsprinsippene ved redusert ejeksjonsfraksjon generelt de samme som hos yngre pasienter, men endrede farmakokinetiske og farmakodynamiske responser kan kreve lavere doser og mer forsiktig opptitrering. Svekket baroreseptorfunksjon og ortostatisk dysregulering kan hindre at måldoser av enkelte nevrohormonelle antagonister oppnås.

Nedtrapping og fortløpende legemiddelgjennomgang

Antihypertensiv behandling bør revurderes når skrøpeligheten tiltar, SBP faller, ortostatiske symptomer oppstår, eller nye komorbiditeter eller forskrivninger endrer nytte–risiko-balansen.

Legemiddelgjennomgangen bør identifisere:

• BT-senkende legemidler som er blitt kontraindisert

• Legemidler som forverrer ortostatisk hypotensjon

• Sedativa og prostata-spesifikke alfablokkere som kan senke BT eller øke fallrisikoen

• Overflødig eller dårlig tolerert behandling

• Behandling som bidrar til funksjonsfall

ABPM kan bidra til å identifisere ortostatisk hypotensjon eller svært varierende BT, særlig når den autonome bufferkapasiteten er svekket. Nedtrapping eller seponering kan vurderes når BT faller ved progredierende skrøpelighet, men dette bør individualiseres og følges opp.

Særlige kardiovaskulære situasjoner

Atrieflimmer

Hypertensjon hos pasienter med atrieflimmer er forbundet med høyere risiko for hjerneslag, hjertesvikt, større blødninger og kardiovaskulær mortalitet. BT-kontroll bør derfor inngå i en helhetlig håndtering av risikofaktorer ved atrieflimmer.

For de fleste voksne med atrieflimmer er behandlet SBP-mål 120–129 mmHg når det tolereres, med et behandlet DBP ideelt mellom 70 og 79 mmHg. Når behandlingen tolereres dårlig, ved klinisk betydelig skrøpelighet eller alder 85 år eller eldre, kan et mål under 140 mmHg eller det laveste nivået som er rimelig oppnåelig, benyttes.

ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere kan være mer effektive enn enkelte alternativer for å forebygge residiverende atrieflimmer, selv om den beskrevne sammenlignende evidensen er begrenset.

Koronarsykdom og eldre voksne

Eldre pasienter med koronarsykdom har ofte atypiske symptomer fremfor klassisk angina, og diagnosen kan derfor bli forsinket. Behandlingsbeslutningene kompliseres av skrøpelighet, komorbiditet, kognitiv status og økt sårbarhet for blødning, nyresvikt og nevrologiske komplikasjoner. Disse faktorene bør inngå i den overordnede BT-strategien og ikke vurderes isolert fra pasientens øvrige kardiovaskulære behandling.

Retningslinjebaserte anbefalinger

Oppfølging og monitorering

Monitoreringen bør fokusere både på BT-verdier og klinisk toleranse. Viktige utfall som bør revurderes, omfatter:

• Ortostatiske symptomer

• Synkope eller presynkope

• Fall

• Tretthet

• Funksjonsnivå

• Kognitiv og mental status

• Evne til å utføre dagliglivets aktiviteter

• Legemiddeletterlevelse

• Polyfarmasi

• Endringer i skrøpelighet eller forventet levetid

BT-målingen må være av høy kvalitet, særlig hos svært gamle og skrøpelige pasienter. ABPM eller HBPM kan bidra ved vurdering av BT-variasjon, ortostatisk hypotensjon og forholdet mellom målinger på legekontoret og utenfor legekontoret, selv om behandlingsmålene er ekstrapolert og ikke utledet fra utfallsbaserte studier.

Behandlingen bør vanligvis justeres slik at det ønskede målet nås innen 3 måneder, samtidig som rask eller dårlig tolerert opptrapping unngås. Dersom behandlingen tolereres, bør svært gamle eller skrøpelige pasienter ikke automatisk få seponert effektiv behandling. Progredierende skrøpelighet, fallende SBP, ortostatisk hypotensjon, gjentatte fall eller økende behandlingsbyrde bør derimot utløse en ny vurdering og mulig nedtrapping eller seponering.

Prognose og overordnede prinsipper

Blodtrykksreduksjon hos eldre voksne kan redusere risikoen for større hjerneslag, hjertesvikt og kardiovaskulær død, og dagens randomiserte evidens har ikke vist noe klart tap av effekt blant studiedeltakere med mild skrøpelighet. Evidensen er likevel mindre sikker hos personer over 80 år og hos personer med betydelig skrøpelighet, fordi disse gruppene har vært underrepresentert i studier.

Det sentrale behandlingsprinsippet er individualisert intensivering. Spreke, selvstendige eldre voksne bør vanligvis få evidensbasert behandling når den tolereres. Hos svært gamle, skrøpelige, kognitivt svekkede, funksjonelt avhengige eller ortostatiske pasienter bør behandlingsmålene gjenspeile balansen mellom kardiovaskulær forebygging og risikoen for hypotensjon, synkope, fall, funksjonstap og behandlingsbyrde. Livskvalitet, selvstendighet og pasientens prioriteringer er, sammen med BT-kontroll, viktige behandlingsutfall.