Elektrokonvertering

To ting avgjør om inngrepet blir trygt: at synkroniseringen faktisk er slått på når støtet avgis, og at tromboembolirisikoen er håndtert før atriene begynner å kontrahere igjen. Et usynkronisert støt som tilfeldigvis havner i T-bølgen kan utløse ventrikkelflimmer, og konvertering av et flimmer med ukjent varighet uten antikoagulasjon kan gi hjerneslag timer til uker senere. Alt annet i prosedyren er rutine.

Synkronisert konvertering eller usynkronisert defibrillering

Ved polymorf VT skal sync slås av. Defibrillatoren finner ingen stabil R-bølge, og i sync-modus avgis det da ikke noe støt i det hele tatt mens pasienten forverres.

Indikasjoner

Akutt, uavhengig av varighet og antikoagulasjonsstatus:

• Takyarytmi med hemodynamisk påvirkning: hypotensjon, sjokk, lungeødem, myokardiskemi eller sviktende bevissthet.
• Ustabil monomorf VT med puls.
• Preeksitasjon med atrieflimmer og svært rask ventrikkelfrekvens.

Elektivt eller subakutt:

• Symptomgivende persisterende atrieflimmer der rytmekontroll er målet.
• Atrieflutter, som ofte konverterer med lav energi og er vanskelig å bryte farmakologisk.
• Ektopisk atrietakykardi eller SVT som ikke er brutt av vagale manøvre, adenosin eller frekvensregulerende legemidler.
• Nyoppstått flimmer med sikker varighet under grensen for antikoagulasjonskravet.

Kontraindikasjoner

• Atrieflimmer eller flutter med ukjent eller for lang varighet uten adekvat antikoagulasjon eller utelukket trombe: den viktigste relative kontraindikasjonen ved elektiv konvertering. Gjelder ikke ved hemodynamisk instabilitet.
• Digitalisintoksikasjon: risiko for vanskelig behandlbare ventrikulære arytmier. Terapeutiske digoksinnivåer er derimot ikke til hinder.
• Ubehandlet hypokalemi eller uttalt elektrolyttforstyrrelse; korriger først ved elektiv konvertering.
• AVNRT og AVRT som responderer på adenosin: prøv adenosin først hos den stabile pasienten.
• Sinustakykardi og multifokal atrietakykardi: behandle årsaken, konvertering er virkningsløs.
• Kjent trombe i venstre atrium.
• Kraftig forstørret venstre atrium, uttalt hypertyreose eller ubehandlet bakenforliggende årsak gjør residiv tilnærmet sikkert og taler mot elektiv konvertering.

Antikoagulasjon før konvertering

Ved konvertering gjenvinner atriet sin mekaniske funksjon først etter dager til uker (atrial stunning), noe som innebærer at tromboembolirisikoen er størst etter, ikke under, selve konverteringen.

• Varighet sikkert under 48 timer: konvertering har tradisjonelt kunnet gjøres uten forutgående antikoagulasjon. ESCs retningslinjer fra 2024 har skjerpet grensen til 24 timer: ved lengre varighet anbefales konvertering først etter minst tre ukers antikoagulasjon eller TEE, uavhengig av CHA₂DS₂-VA. Kontroller hva som gjelder i din region.
• Varighet over grensen eller ukjent: minst tre ukers adekvat antikoagulasjon før konvertering (INR ≥ 2,0 kontrollert ukentlig ved warfarin, eller dokumentert velfungerende DOAK uten glemte doser). Én eneste glemt DOAK-dose gjør forbehandlingen inadekvat, og konverteringen skal utsettes.
• Alternativ ved behov for raskere konvertering: transøsofageal ekkokardiografi (TEE) som utelukker trombe i venstre atrium og aurikkel. CT hjerte med sen fase brukes ved enkelte enheter. Antikoagulasjon skal da være startet før konverteringen og fortsette etterpå.
• Etter konvertering: antikoagulasjon i minst fire uker for alle, uavhengig av varighet og metode. Deretter avgjøres videre behandling av CHA₂DS₂-VA, ikke av om sinusrytmen holdt.

flowchart TD
  A[Atrieflimmer som skal konverteres] --> B[Hemodynamisk ustabil?]
  B -- Ja --> C[Umiddelbar synkronisert elektrokonvertering<br/>uavhengig av varighet og antikoagulasjon]
  C --> H
  B -- Nei --> D[Pågående adekvat antikoagulasjon<br/>i minst 3 uker?]
  D -- Ja --> G[Elektiv elektrokonvertering kan planlegges]
  D -- Nei --> E[Sikker varighet under<br/>lokal grense 24 eller 48 timer?]
  E -- Ja --> G
  E -- Nei eller ukjent --> F[Haster konverteringen?]
  F -- Nei --> I[Antikoagulantia i 3 uker,<br/>konverter deretter]
  F -- Ja --> J[TEE som utelukker atrietrombe,<br/>antikoagulantia startet før støtet]
  I --> G
  J --> G
  G --> H[Antikoagulantia i minst 4 uker etterpå,<br/>deretter etter CHA2DS2-VA]

Forberedelser og utstyr

• Defibrillator med synkroniseringsfunksjon, EKG-kabler og selvklebende multifunksjonselektroder. Elektrodene kan også brukes til transkutan pacing dersom bradykardi eller asystoli følger.
• Overvåkning: EKG, pulsoksymetri, blodtrykk, kapnografi etter lokal rutine.
• Fungerende perifert venekateter, oksygen, sug, ventilasjonsbag med maske og komplett luftveisutstyr.
• Akuttlegemidler: atropin, adrenalin, efedrin eller fenylefrin.
• Sederende legemidler etter lokal rutine, gitt av personell med luftveiskompetanse.

Før inngrepet:

• 12-avlednings-EKG som dokumenterer arytmien.
• Kalium og magnesium; korriger hypokalemi før elektiv konvertering.
• Antikoagulasjonsanamnese med konkret spørsmål om glemte doser, og INR ved warfarin.
• Faste 6 timer for fast føde og 2 timer for klar drikke ved elektiv konvertering. Ved akutt konvertering veies aspirasjonsrisikoen mot arytmiens konsekvenser.
• Nevrologisk status som utgangsverdi, slik at en postoperativ endring kan vurderes.
• Spør etter pacemaker eller ICD og palper etter boks under kragebeina.

Sedering gis av lege med luftveiskompetanse og en egen ansvarlig for luftveien under støtet. Propofol titreres intravenøst, vanligvis 0,5–1 mg/kg med påfyll på 20 mg til øyevipperefleksen forsvinner; medianbehovet i svensk materiale ligger rundt 1 mg/kg, og effekten varer omkring ti minutter. Midazolam med eller uten opioid brukes som alternativ. Sederingsdybden skal være tilstrekkelig til at pasienten ikke husker støtet, ikke mer.

Gjennomføring

1. Kontroller identitet, indikasjon, faste, antikoagulasjon og kaliumverdi. Dokumenter arytmien med EKG-utskrift.
2. Ikke klipp, men barber kraftig brystbehåring der elektrodene skal sitte, og tørk huden tørr. Fuktig eller behåret hud øker impedansen og gir brannskader.
3. Plasser elektrodene. Anterolateralt: én elektrode parasternalt på høyre side nedenfor kragebeinet, den andre i fremre til midtre aksillærlinje i høyde med hjertets apex, nedenfor og lateralt for venstre brystvorte. Anteroposteriort: én elektrode anteriort over venstre prekordium, den andre på ryggen mellom venstre skulderblad og ryggsøylen. Plasseringene er i studier likeverdige ved atrieflimmer; anteroposteriort foretrekkes hos pasienter med boks, hos kraftig overvektige og ved gjentatte mislykkede forsøk.
4. Koble EKG-kablene fra defibrillatoren til pasienten: synkroniseringen leser av kabelavledningen, ikke elektrodeplatene, på de fleste apparater.
5. Velg en avledning med høy, entydig R-bølge. Øk amplituden ved behov.
6. Trykk på SYNC og kontroller på skjermen at det sitter en markør på hver R-bølge og ingen andre steder. Uten bekreftede markører avgis det ikke noe støt.
7. Preoksygener og seder. Vent til pasienten ikke reagerer på tiltale.
8. Velg energi (se tabell). Lad opp.
9. Rop høyt og kontroller visuelt at ingen har kontakt med pasient eller seng. Se særlig opp for den som holder masken.
10. Hold knappen inne til støtet avgis: ved synkronisering kommer det forsinket, inntil ett hjerteslag senere. Slipper du for tidlig, uteblir støtet.
11. Kontroller rytmen. Ved nytt forsøk må SYNC aktiveres på nytt: de fleste defibrillatorer går automatisk tilbake til usynkronisert modus etter hvert avgitt støt.
12. Trapp opp energien ved uteblitt konvertering, bytt elektrodeplassering, press elektrodene hardere mot brystkassen eller legg støtet i ekspirasjonsfasen. Mer enn tre til fire forsøk er sjelden meningsfullt.
13. Nytt 12-avlednings-EKG etter oppnådd sinusrytme.

Energinivåer, bifasisk defibrillator

Energiskalaene er ulike mellom fabrikater. Følg den energitrappen som står på den defibrillatoren du bruker, ikke et tall fra hukommelsen.

Pacemaker og ICD

• Plasser elektrodene anteroposteriort og minst 8 cm fra boksen slik at strømveien ikke går gjennom generator eller elektrodesystem.
• Hos ICD-bærere kan overdrive-pacing eller intern konvertering via boksen være et alternativ ved atriearytmi; diskuter med arytmienheten.
• Kontroller boksen etter konverteringen: sensing, stimuleringsterskler og elektrodeimpedanser, før pasienten reiser hjem. Støtindusert terskelstigning og programmeringstap forekommer.
• Vær forberedt på pacemakeravhengig pasient som får utslått stimulering rett etter støtet; ha transkutan pacing klar.

Komplikasjoner

Etterbehandling og oppfølging

• Overvåkning med EKG, saturasjon og blodtrykk til pasienten er helt våken og sirkulatorisk stabil, minst én til to timer.
• 12-avlednings-EKG omkring en time etter konverteringen: sene residiv er vanlige og oppdages ellers ikke.
• Nevrologisk kontroll sammenlignet med utgangsstatus før hjemreise.
• Inspiser huden under elektrodene.
• Antikoagulantia i minst fire uker, uansett hvor kort flimmeret varte eller hvor godt sinusrytmen holder. Videre behandling deretter styres av CHA₂DS₂-VA.
• Kjøreforbud i 24 timer etter sedering, og pasienten skal ikke reise hjem alene.
• Planlegg antiarytmisk profylakse, frekvensregulering og utredning av bakenforliggende årsaker (hypertyreose, hypertensjon, søvnapné, alkohol, klaffesykdom); ellers kommer arytmien tilbake.
• Informer om at residiv er vanlig og hva pasienten skal gjøre ved symptomer.

Vanlige fallgruver

• Å ikke kontrollere synkmarkørene på skjermen før hvert enkelt støt. Sync slås av automatisk etter avgitt støt på de fleste apparater.
• Å la sync stå på ved polymorf VT eller ventrikkelflimmer: apparatet avgir da ikke noe støt i det hele tatt.
• Å slippe støtknappen for tidlig. Synkronisert støt avgis forsinket, ikke umiddelbart.
• Å stole på antikoagulasjonsanamnesen uten å spørre om glemte doser. En glemt DOAK-uke synes ikke i journalen.
• Å glemme antikoagulantia de fire ukene etterpå fordi flimmeret var kortvarig eller konverteringen gikk bra.
• Å konvertere med ukorrigert hypokalemi eller ved digitalisintoksikasjon.
• Elektrode plassert over boksen hos pacemaker- eller ICD-bærere, og at boksen aldri kontrolleres etterpå.
• Fuktig, svett eller ubehandlet kraftig behåret hud: gir høy impedans, mislykket konvertering og brannskade.
• Utilstrekkelig sedering. Pasienten husker støtet og nekter neste gang.
• Å fortsette å lade om og om igjen i stedet for å bytte elektrodeplassering eller revurdere indikasjonen.