🚫 NSTEMI: Risikostratifisering og tidspunkt for invasiv strategi

Definisjon og patofysiologisk kontekst

Hjerteinfarkt uten ST-segmentelevasjon (NSTEMI) regnes som en del av spekteret av akutt koronarsyndrom uten ST-segmentelevasjon (NSTE-ACS). Det kliniske spekteret omfatter pasienter med bekreftet NSTEMI, pasienter med arbeidsdiagnosen NSTE-ACS og høy sannsynlighet for ustabil angina (UA), samt pasienter med mindre entydige initiale funn.

Det definerende elektrokardiografiske funnet er fravær av vedvarende ST-segmentelevasjon. Dette innebærer ikke lav risiko: Pasienter med NSTE-ACS kan ha betydelig myokardiskemi, dynamiske EKG-forandringer, myokardnekrose, hemodynamisk forverring, hjertesvikt, maligne arytmier eller mekaniske komplikasjoner.

Risikoevalueringen skal identifisere pasienter som med størst sannsynlighet vil ha nytte av tidlig koronar angiografi og revaskularisering, samtidig som unødvendige prosedyrekomplikasjoner og blødning unngås hos pasienter med lavere risiko eller der risikoen ved revaskularisering oppveier den potensielle gevinsten. En rutinemessig invasiv strategi reduserer ikke totalmortaliteten i hele NSTE-ACS-populasjonen, men reduserer kombinerte iskemiske endepunkter, særlig hos høyrisikopasienter. Strategien kan imidlertid øke periprosedyrekomplikasjoner og blødning.

Klinisk presentasjon

Det tilgjengelige kildematerialet gir ingen detaljert beskrivelse av symptomene ved NSTEMI. Det identifiserer imidlertid flere kliniske manifestasjoner som indikerer særlig høy risiko og bør påvirke hvor raskt behandlingen iverksettes:

• Residiverende eller vedvarende brystsmerter til tross for medisinsk behandling

• Akutt hjertesvikt som antas å skyldes pågående myokardiskemi

• Hemodynamisk ustabilitet eller kardiogent sjokk

• Livstruende arytmier eller hjertestans etter innleggelsen

• Mekaniske komplikasjoner til hjerteinfarkt

• Residiverende dynamiske EKG-forandringer som tyder på iskemi, særlig intermitterende ST-segmentelevasjon

Pasienter kan initialt stabiliseres og senere utvikle residiverende angina, residiverende iskemiske EKG-forandringer, biomarkørfunn for myokardnekrose eller alvorlig iskemi ved belastningstesting. Slike utviklingstrekk kan endre en initialt selektiv eller forsinket strategi til en indikasjon for angiografi og eventuell revaskularisering.

Initial evaluering og risikostratifisering

Klinisk vurdering

Vurderingen begynner med den kliniske konteksten, EKG, hemodynamisk stabilitet og resultater av hjertebiomarkører. Pasienter med mistenkt ACS kategoriseres i et STEMI-forløp eller et NSTE-ACS-forløp basert på initialt EKG og klinisk presentasjon.

Ved mistenkt NSTE-ACS er de umiddelbare kliniske spørsmålene:

• Foreligger det et funn forbundet med svært høy risiko som krever akutt angiografi?

• Foreligger det et høyrisikofunn som taler for angiografi innen 24 timer?

• Er pasienten stabil uten høyrisikokarakteristika og dermed potensielt egnet for en selektiv invasiv strategi?

• Er den kliniske sannsynligheten for reell NSTE-ACS så lav at ikke-invasiv utredning er mer hensiktsmessig?

Uttalt komorbiditet kan endre avveiningen mellom prosedyrrisiko og gevinst. En tidlig invasiv strategi anbefales ikke når risikoen ved revaskularisering oppveier forventet gevinst.

Hemodynamisk og elektrisk status

Hemodynamisk ustabilitet, kardiogent sjokk, akutt hjertesvikt relatert til pågående iskemi, livstruende arytmier og hjertestans etter innleggelsen er markører for svært høy risiko. De krever umiddelbar opptrapping av behandlingen fordi prioriteten er å identifisere og behandle en obstruerende koronarkuldelidelse uten unødig forsinkelse.

Hemodynamisk stabile pasienter uten ST-segmentelevasjon etter vellykket gjenoppliving etter hjertestans utenfor sykehus bør derimot ikke rutinemessig gjennomgå umiddelbar angiografi. En selektiv eller forsinket strategi anbefales i denne situasjonen, med mindre andre funn tilsier akutt intervensjon.

Risikoskårer

Flere risikoskårer integrerer kliniske variabler, EKG-funn og biomarkører.

GRACE-skåren har den beste diskriminerende yteevnen blant skårene som spesifikt er omtalt for behandlingsbeslutninger, og en verdi >140 inngår i gjeldende anbefalinger for tidlig angiografi.

Dokumentert NSTE-ACS innebærer et bredt tidlig risikospekter. Kildematerialet beskriver 30-dagersmortalitet fra 1–10 % og residiverende ACS i løpet av det første året fra 5–15 %. Risikoen er ikke ensartet: Pasienter med forhøyet troponin, dynamiske EKG-forandringer, diabetes eller GRACE-skår >140 er blant dem som kan ha størst nytte av en tidlig invasiv strategi.

Elektrokardiografisk vurdering

EKG er sentralt for triagering og fastsettelse av tidspunkt.

Funn som taler for umiddelbar strategi

Residiverende dynamiske EKG-forandringer som tyder på iskemi, særlig intermitterende ST-segmentelevasjon, er funn forbundet med svært høy risiko. De taler for akutt angiografi så snart som mulig.

Funn som taler for tidlig strategi

Følgende er høyrisiko-EKG-funn:

• Dynamiske ST-segmentforandringer

• Dynamiske T-bølgeforandringer

• Forbigående ST-segmentelevasjon

Disse funnene taler for å vurdere angiografi innen 24 timer hos en ellers egnet pasient.

Kildematerialet påpeker også at EKG-funn som tyder på affeksjon av venstre hovedstamme, bør føre til særlig rask henvisning til koronar angiografi.

EKG-negative presentasjoner

Normalt EKG utelukker ikke NSTE-ACS. Hos pasienter med mistenkt ACS uten EKG-forandringer, residiverende smerter og med ikke-forhøyet eller usikker høysensitivt hjertetroponin bør koronar CT-angiografi (CCTA) eller ikke-invasiv belastningsavbildning vurderes som en del av den initiale utredningen.

Biomarkører og laboratoriefunn

Høysensitivt hjertetroponin

Høysensitivt hjertetroponin (hs-cTn) brukes i diagnostiske algoritmer ved mistanke om NSTEMI. Kildematerialet viser til ESC-algoritmene 0 timer/1 time og 0 timer/2 timer, der initial hs-cTn-konsentrasjon og endringen over tid avgjør om pasienten går inn i et forløp for utelukkelse, observasjon eller bekreftelse av diagnosen.

Pasienter med bekreftet NSTEMI basert på anbefalte hs-cTn-algoritmer klassifiseres som høyrisikopasienter og bør vurderes for en tidlig invasiv strategi innen 24 timer, forutsatt at det ikke foreligger et funn forbundet med svært høy risiko som krever umiddelbar angiografi.

Kildematerialet oppgir ingen spesifikke hs-cTn-grenseverdier eller delta-verdier. Disse skal derfor anvendes i henhold til den relevante, validerte og analyse-spesifikke diagnostiske algoritmen, og ikke utledes fra en generell verdi.

Troponin og risiko

Positive eller stigende troponinverdier identifiserer en gruppe med høyere risiko for uønskede hendelser. I studier som sammenlignet tidlig og forsinket angiografi, så pasienter med positivt troponin og pasienter med GRACE-skår >140 ut til å ha større nytte av en tidlig strategi, selv om enkelte interaksjonstester for subgrupper ikke var konklusive.

Troponinøkning er ikke ensbetydende med type 1-NSTEMI. Den samlede kliniske situasjonen, EKG, symptomene og den hemodynamiske tilstanden er fortsatt avgjørende for å fastslå om presentasjonen representerer NSTE-ACS, og om invasiv behandling er hensiktsmessig.

Hos eldre voksne har hs-cTn fortsatt utmerket diagnostisk yteevne, men spesifisiteten er lavere enn hos yngre pasienter fordi forhøyede verdier oftere er forbundet med andre tilstander enn ACS.

Andre biomarkører

Multimarkørvurdering som inkluderer hs-cTn og natriuretiske peptider beskrives som en metode i utvikling, som kan bidra til å karakterisere patofysiologien og forbedre risikostratifiseringen. Kildematerialet oppgir ingen spesifikke grenseverdier for natriuretiske peptider eller behandlingsmessige konsekvenser.

Bildediagnostikk og ikke-invasiv testing

Koronar angiografi

Koronar angiografi er den sentrale diagnostiske prosedyren for pasienter som er valgt for en invasiv strategi. Formålet er å kartlegge koronar anatomien og muliggjøre PCI når det er hensiktsmessig. Avhengig av anatomien kan koronar bypasskirurgi (CABG) eller videre medisinsk behandling i stedet velges.

Tidspunktet for angiografi bestemmes av risikokategorien:

• Umiddelbar angiografi ved NSTE-ACS med svært høy risiko

• Tidlig angiografi innen 24 timer ved NSTE-ACS med høy risiko

• Invasiv behandling under innleggelsen før utskrivelse hos pasienter med høy klinisk mistanke som ikke oppfyller kriteriene for umiddelbar eller tidlig angiografi

• Selektiv invasiv utredning hos pasienter uten høyrisikofunn og med lav klinisk mistanke

CCTA og belastningsavbildning

Ved mistenkt ACS med usikkert eller ikke-forhøyet hs-cTn, uten EKG-forandringer og uten residiverende smerter bør CCTA eller ikke-invasiv belastningsavbildning vurderes som en del av den initiale utredningen.

En selektiv invasiv strategi kan også baseres på påvist obstruktiv koronarsykdom ved CCTA eller fremprovoserbar iskemi ved belastningstesting. Koronar angiografi forbeholdes da pasienter der den ikke-invasive utredningen indikerer behov for anatomisk avklaring eller revaskularisering.

Kategorier av invasiv behandling

Tre overordnede strategier brukes.

Umiddelbar invasiv strategi

En umiddelbar invasiv strategi innebærer akutt koronar angiografi så snart som mulig, etterfulgt av PCI dersom det er indisert. Retningslinjematerialet angir et mål om mindre enn to timer når dette er mulig.

Strategien anbefales hos pasienter med arbeidsdiagnosen NSTE-ACS og minst ett av følgende:

• Hemodynamisk ustabilitet eller kardiogent sjokk

• Residiverende eller vedvarende brystsmerter som ikke responderer på medisinsk behandling

• Akutt hjertesvikt som antas å være sekundær til pågående myokardiskemi

• Livstruende arytmier eller hjertestans etter innleggelsen

• Mekaniske komplikasjoner til hjerteinfarkt

• Residiverende dynamiske EKG-forandringer som tyder på iskemi, særlig intermitterende ST-segmentelevasjon

Disse pasientene krever rask klinisk stabilisering og akutt angiografi. Revaskularisering utføres dersom koronar anatomien og de kliniske forholdene tilsier dette.

Tidlig invasiv strategi

En tidlig invasiv strategi innebærer rutinemessig angiografi, med PCI ved behov, innen 24 timer etter presentasjonen.

Den bør vurderes hos pasienter med minst ett av følgende høyrisikokriterier:

• Bekreftet NSTEMI ved bruk av gjeldende ESC hs-cTn-diagnostiske algoritmer

• Dynamiske ST-segment- eller T-bølgeforandringer

• Forbigående ST-segmentelevasjon

• GRACE-risikoskår >140

Revisjonen fra 2023 som er beskrevet i kildematerialet, endret anbefalingen fra en sterkere tidligere formulering til en klasse IIa-anbefaling, til tross for at evidensnivået for denne gruppen fortsatt er høyt.

Invasiv strategi under innleggelsen før utskrivelse

Pasienter som ikke oppfyller kriteriene for svært høy eller høy risiko, kan likevel ha behov for angiografi under innleggelsen når det foreligger høy klinisk mistanke om NSTE-ACS, særlig ved mistenkt ustabil angina.

Beslutningen bør individualiseres ut fra graden av klinisk mistanke, residiverende symptomer, EKG-utvikling, biomarkørresultater, ikke-invasiv testing, komorbiditet og prosedyrrisiko.

Selektiv invasiv strategi

En selektiv invasiv, iskemistyrt eller konservativ strategi begynner med medisinsk behandling og tett observasjon. Angiografi utføres dersom ett av følgende oppstår:

• Hemodynamisk ustabilitet

• Residiverende hvilesmerter eller residiverende iskemi

• Residiverende ST-segment- eller T-bølgeforandringer

• Nye biomarkørfunn for myokardnekrose

• Obstruktiv koronarsykdom påvist ved CCTA

• Alvorlig fremprovoserbar iskemi ved belastningstesting

Denne strategien anbefales hos pasienter uten karakteristika for svært høy eller høy risiko, og med lav klinisk mistanke om NSTE-ACS. Den er også hensiktsmessig hos pasienter med NSTEMI eller UA som ikke anses som egnede kandidater for koronar angiografi.

Algoritme for tidspunkt

Evidens som danner grunnlag for valg av tidspunkt

En rutinemessig invasiv strategi reduserer kombinerte iskemiske endepunkter, særlig hos høyrisikopasienter, men reduserer ikke konsekvent totalmortaliteten i den samlede NSTE-ACS-populasjonen. Den kan øke periprosedyrekomplikasjoner og blødning.

Metaanalyser som sammenlignet tidlig og forsinket angiografi, har vist:

• Reduksjon i residiverende eller refraktær iskemi ved tidlig angiografi

• Kortere sykehusopphold

• Reduksjon i hjerteinfarkt ved langtidsoppfølging i én analyse

• Ingen konsistent samlet reduksjon i mortalitet

• Større tilsynelatende gevinst hos pasienter med GRACE-skår >140 og i enkelte analyser hos pasienter med positivt troponin

Den største metaanalysen som er beskrevet i kildematerialet, fant at tidlig angiografi hos uselekterte pasienter med NSTE-ACS reduserte residiverende iskemi og innleggelsestiden, men ikke ga signifikant reduksjon i totalmortalitet, hjerteinfarkt, innleggelse for hjertesvikt eller ny revaskularisering. Tolkningen begrenses av variasjon i tidspunktet for angiografi i gruppene med forsinket behandling, samt av at mange av de tidligere studiene ikke benyttet moderne diagnostiske algoritmer basert på hs-cTn.

Observasjonsdata er i hovedsak samsvarende, uten et tydelig universelt signal om at tidlig angiografi er bedre enn forsinket angiografi hos alle pasienter. Evidensgrunnlaget støtter derfor risikostyrt, snarere enn ukritisk fremskyndet, invasiv behandling.

Kardiogent sjokk og hemodynamisk ustabilitet

Kardiogent sjokk er en uvanlig, men særlig høyrisiko komplikasjon til NSTEMI. Kildematerialet rapporterer en insidens under 3 % og en sykehusmortalitet på 35 % i en stor amerikansk nasjonal database. I denne populasjonen ble den risikojusterte mortaliteten redusert med mer enn 50 % ved invasiv behandling.

Sjokk eller ustabil hemodynamikk er derfor en indikasjon for umiddelbar angiografi og, når det er hensiktsmessig, revaskularisering. Slike pasienter ble ekskludert fra de viktigste randomiserte ACS-studiene, og behandlingsanbefalingene bygger derfor på den svært høye observerte risikoen og tilgjengelig klinisk evidens, snarere enn på det samme studiedesignet som er brukt for stabil NSTE-ACS.

Hjertestans og arytmi

Livstruende arytmier eller hjertestans som oppstår etter innleggelsen, er funn forbundet med svært høy risiko og krever umiddelbar invasiv behandling ved NSTE-ACS.

En annen tilnærming gjelder pasienter som er vellykket gjenopplivet etter hjertestans utenfor sykehus, og som er hemodynamisk stabile uten vedvarende ST-segmentelevasjon eller ekvivalent. Rutinemessig umiddelbar angiografi anbefales ikke i denne gruppen. En forsinket eller selektiv invasiv strategi bør benyttes, med mindre andre kliniske eller diagnostiske funn tilsier behov for akutt intervensjon.

Hos voksne som fortsatt er bevisstløse etter oppnådd spontan sirkulasjon etter enten hjertestans utenfor sykehus eller hjertestans på sykehus, anbefales temperaturkontroll med kontinuerlig monitorering av kjernetemperaturen og aktiv forebygging av feber over 37.7°C.

Revaskularisering etter angiografi

Angiografi utføres med sikte på revaskularisering når dette er hensiktsmessig. Alternativene omfatter:

• PCI

• CABG

• Videre medisinsk behandling når revaskularisering ikke er indisert eller ikke er egnet

Koronaranatomi, komorbiditet, nyrefunksjon, hemodynamisk status og prosedyrekompleksitet påvirker valget. Hos pasienter med multikarsykdom kan PCI i én seanse vurderes når kardiogent sjokk, alvorlig komorbiditet som akutt nyreskade og ugunstig eller høyrisiko anatomi ikke foreligger. Kompleks anatomi kan kreve vurdering i et Heart Team med tanke på CABG versus kompleks PCI.

Antitrombotisk og medisinsk behandling

Kildematerialet angir at anti-iskemisk og antitrombotisk behandling bør startes før eller samtidig med den invasive strategien, men gir ingen fullstendig legemiddelregime, spesifikke doser eller detaljerte tabeller over kontraindikasjoner ved NSTEMI. Spesifikke doser for antikoagulantia, platehemmere, nitrater, betablokkere eller andre anti-iskemiske behandlinger angis derfor ikke her.

Retningslinjematerialet inneholder følgende anbefalinger om platehemmende behandling fra tabellen med reviderte anbefalinger:

• Ved en strategi med primær PCI kan forbehandling med en P2Y12-reseptorhemmer vurderes.

• Etter stentimplantasjon hos pasienter som behandles med dobbel platehemmende behandling (DAPT) bør seponering av aspirin etter 3–6 måneder vurderes ut fra balansen mellom iskemisk risiko og blødningsrisiko.

• Hos pasienter som forblir hendelsesfrie etter 3–6 måneder med DAPT, og som ikke har høy iskemisk risiko, bør monoterapi med platehemmer, fortrinnsvis en P2Y12-reseptorhemmer, vurderes.

Varighet og sammensetning av antitrombotisk behandling må derfor individualiseres ut fra iskemisk risiko, blødningsrisiko, stentrelevante forhold og komorbiditet.

Vedvarende hyperglykemi ved ACS bør føre til vurdering av blodsukkersenkende behandling, mens hypoglykemi bør unngås. Kildematerialet angir ikke et spesifikt legemiddel, doseringsregime eller et universelt glukosemål; målet bør tilpasses komorbiditet.

Spesielle populasjoner

Eldre voksne

Alder er en viktig prediktor for uønsket utfall etter ACS. Voksne ≥75 år er ofte underrepresentert i kliniske studier og har høyere forekomst av skrøpelighet, multimorbiditet og både iskemisk risiko og blødningsrisiko.

Hos eldre pasienter bør beslutninger om invasiv behandling inkludere:

• Iskemisk risiko

• Blødningsrisiko

• Forventet levetid

• Komorbiditet

• Skrøpelighet

• Kognitiv og funksjonell status

• Livskvalitet

• Mulig behov for ikke-kardial kirurgi

• Pasientens verdier og preferanser

• Forventet gevinst og risiko ved prosedyren

En liten randomisert studie hos pasienter ≥80 år med NSTE-ACS fant at en invasiv strategi reduserte et kombinert endepunkt bestående av hjerteinfarkt, akutt revaskularisering, hjerneslag og død, men ikke reduserte totalmortaliteten. Gevinsten ble mindre uttalt med økende alder.

Hs-cTn er fortsatt diagnostisk nyttig hos eldre voksne, selv om redusert spesifisitet krever nøye integrering med klinisk presentasjon og EKG.

Diabetes

Indikasjonene for og tidspunktet for revaskularisering hos pasienter med diabetes og NSTE-ACS bør ikke skille seg fra dem hos pasienter uten diabetes. Diabetes er imidlertid forbundet med dårligere prognose, og enkelte analyser tyder på at pasienter med diabetes kan ha større nytte av en tidlig invasiv strategi.

Nedsatt nyrefunksjon og komorbiditet

Pasienter med kronisk nyresykdom var blant gruppene der gevinst av en tidlig invasiv strategi ble observert i enkelte analyser. Alvorlig komorbiditet, akutt nyreskade og ugunstig anatomi kan likevel øke prosedyrrisikoen betydelig og påvirke valget mellom PCI, CABG, forsinket utredning eller medisinsk behandling.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene kan oppsummeres slik:

• En invasiv strategi anbefales ved ACS, og tidspunktet bestemmes av den kliniske risikoen.

• Umiddelbar angiografi anbefales ved NSTE-ACS med svært høy risiko, inkludert sjokk eller hemodynamisk ustabilitet, refraktære brystsmerter, iskemisk akutt hjertesvikt, livstruende arytmier eller hjertestans, mekaniske komplikasjoner og residiverende dynamiske iskemiske EKG-forandringer.

• En tidlig invasiv strategi innen 24 timer bør vurderes ved bekreftet NSTEMI, dynamiske ST-/T-forandringer, forbigående ST-segmentelevasjon eller GRACE-skår >140.

• Pasienter uten kriterier for svært høy eller høy risiko, men med sterk mistanke om UA, bør gjennomgå invasiv utredning under innleggelsen.

• Pasienter med lav klinisk mistanke og uten høyrisikofunn bør gjennomgå selektiv utredning, med CCTA eller ikke-invasiv belastningsavbildning når dette er hensiktsmessig.

• Rutinemessig umiddelbar angiografi anbefales ikke hos hemodynamisk stabile pasienter uten vedvarende ST-segmentelevasjon etter gjenopplivet hjertestans utenfor sykehus.

• Risikoskårer er nyttige i behandlingen; GRACE-skåren inngår spesifikt i beslutningen om tidlig angiografi.

• Hos eldre voksne bør invasiv behandling individualiseres ut fra skrøpelighet, komorbiditet, forventet levetid, livskvalitet og balansen mellom iskemisk risiko og blødningsrisiko.

Prognose og oppfølging

Prognosen ved NSTE-ACS varierer betydelig. Tidlig mortalitet og risiko for residiverende ACS er betydelig, særlig hos pasienter med biomarkørpositiv sykdom, dynamiske EKG-forandringer, hemodynamisk kompromiss, hjertesvikt, arytmi, diabetes eller høy GRACE-skår.

En invasiv strategi kan redusere residiverende iskemi, hjerteinfarkt, kombinerte iskemiske endepunkter og innleggelsestid, med størst gevinst hos høyrisikopasienter. Den reduserer ikke konsekvent mortaliteten i uselekterte NSTE-ACS-populasjoner, og innebærer potensiell risiko for periprosedyrekomplikasjoner og blødning.

Langtidsrisikoen bør fortsatt vurderes etter utskrivelse. Risikoskårer kan bidra til å identifisere pasienter som trenger mer intensiv sekundærprofylakse, særlig pasienter med høyere risiko for residiverende aterotrombotiske hendelser. Kildematerialet gir ingen detaljert plan for poliklinisk oppfølging, rehabilitering, lipidmål, blodtrykksmål eller spesifikke langtidsdoser av legemidler. Disse elementene må derfor håndteres i henhold til overordnede anbefalinger for ACS og sekundærprofylakse, tilpasset den enkelte pasient.