TIMI Risk Index

Klinisk bakgrunn

Ved akutt koronarsyndrom er tidlig risikostratifisering avgjørende for å prioritere ressurser og triagere pasienter til riktig behandlingsnivå. Utfordringen i den tidlige fasen er at beslutningsgrunnlaget ofte er begrenset: laboratorieverdier og EKG-tolkning kan la vente på seg, og kliniske risikoskårer som krever komplette data, er ikke alltid anvendelige ved første pasientkontakt. TIMI Risk Index fyller nettopp dette tomrommet ved bare å kreve tre variabler som alltid er tilgjengelige ved sengekanten — hjertefrekvens, alder og systolisk blodtrykk — og likevel gi et meningsfullt estimat av mortalitetsrisikoen ved ST-hevingsinfarkt (STEMI).

Beregning av TIMI Risk Index

Formelen er:

$$\text{TIMI Risk Index} = \frac{\text{Hjertefrekvens} \times \left(\frac{\text{Alder}}{10}\right)^2}{\text{Systolisk blodtrykk}}$$

Indeksen beregnes altså som hjertefrekvensen i slag/min multiplisert med kvadratet av alderen dividert med 10, dividert med systolisk blodtrykk i mmHg. En 75 år gammel pasient med hjertefrekvens 100 og systolisk blodtrykk 120 får for eksempel en indeks på $100 \times (7{,}5)^2 / 120 \approx 46{,}9$. Alle tre variablene er kontinuerlige, og indeksen øker med stigende alder og hjertefrekvens samt med synkende systolisk blodtrykk, noe som gjenspeiler den fysiologiske logikken om at høy alder, takykardi og hypotensjon hver for seg signaliserer alvorlig kardiogen svikt eller dekompensasjon.

Indeksen ble opprinnelig utledet fra pasienter med STEMI i kliniske studier av fibrinolyse, der medianindeksen lå omkring 20 [1]. I den store valideringsstudien i National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3 og -4, som omfattet 153 486 STEMI-pasienter i amerikansk helsevesen, lå medianindeksen høyere, 26,9, noe som gjenspeiler en bredere og mer heterogen populasjon enn i de opprinnelige studiene [1]. Det modellerte utfallet var sykehusmortalitet, og indeksen ble testet både som kontinuerlig variabel og fordelt på risikogrupper.

Tolkning i praksis

TIMI Risk Index er først og fremst et kontinuerlig mål; jo høyere verdi, desto høyere mortalitetsrisiko. I NRMI-kohorten spente mortaliteten fra 0,9 % i den laveste risikogruppen til 53,2 % i den høyeste, med en statistisk signifikant trend på tvers av gruppene [1]. Blant pasienter som fikk reperfusjonsbehandling, var mortaliteten 0,6 % i den laveste og 60 % i den høyeste gruppen, og blant dem som ikke fikk reperfusjon, var de tilsvarende tallene henholdsvis 1,9 % og 52,2 % [1].

Indeksen kan brukes til tidlig triage: en høy verdi ved ankomst bør føre til umiddelbar prioritering av aggressiv behandling og overvåking, mens en lav verdi støtter en standardisert håndtering. Det er likevel viktig å understreke at indeksen ikke erstatter klinisk vurdering eller fullstendig risikostratifisering med etablerte instrumenter som krever laboratorieverdier og EKG, men snarere fungerer som et første filter før disse dataene foreligger.

Ettersom kalkulatoren ikke definerer faste bånd for tolkningen, bør indeksen tolkes som et kontinuerlig risikomål der høyere verdier svarer til høyere risiko. I den opprinnelige fibrinolysekohorten lå medianen omkring 20, og i NRMI omkring 27 [1]; verdier godt over disse bør vekke mistanke om forhøyet mortalitetsrisiko og berettige rask utredning og behandling.

Validering og ytelse

I den store NRMI-valideringen ble det oppnådd en c-statistikk på 0,79 for hele STEMI-kohorten, 0,81 blant pasienter som fikk reperfusjonsbehandling, og 0,71 blant dem som ikke fikk det [1]. Diskriminasjonen var lavere blant eldre pasienter, der skårfordelingen var forskjøvet mot høyere risiko, men ytelsen likevel ble opprettholdt med en c-statistikk på 0,71 [1].

En ekstern validering i den kanadiske EFFECT-kohorten (11 510 pasienter med akutt hjerteinfarkt i Ontario) bekreftet indeksens ytelse utenfor de opprinnelige amerikanske registrene. Her var c-statistikken 0,82 for STEMI og 0,80 for NSTEMI, med overlappende konfidensintervaller, og kalibreringen var god [2]. Også her var diskriminasjonen lavere blant pasienter på 65 år og eldre, med en c-statistikk på 0,74 [2].

Indeksen er også testet på NSTEMI-populasjoner separat. I en analyse av 337 192 NSTEMI-pasienter fra NRMI viste indeksen en gradert relasjon til mortalitet med mer enn 30 ganger forskjell mellom laveste og høyeste desil og en c-statistikk på 0,73 [3]. Den totale mortaliteten i NSTEMI-gruppen var 10,9 %, høyere enn for STEMI-pasienter som fikk reperfusjon (6,6 %), men lavere enn for STEMI-pasienter uten reperfusjon (18,7 %) [3].

I en asiatisk validering fra Malaysia (4 701 STEMI-pasienter) var c-statistikken 0,785 for hele populasjonen, 0,764 blant diabetikere og 0,761 blant pasienter med nyrepåvirkning [4]. Kalibreringen var god for hele populasjonen og for diabetikere, men dårligere for pasienter med nyreskade, der en kjikvadrat goodness of fit-test viste p = 0,006 [4].

I en kinesisk kohort (3 389 STEMI-pasienter) ble beslektede indekser basert på alder og sjokkindeks (age shock index og age modified shock index) sammenlignet med TIMI Risk Index og GRACE-skåren for mortalitet etter utskrivning. De aldersbaserte sjokkindeksene presterte sammenlignbart med de klassiske skårene for korttidsmortalitet, med AUC omkring 0,75, uten signifikante forskjeller i AUC eller NRI [5].

Begrensninger

TIMI Risk Index bruker bare tre variabler og mangler dermed flere faktorer med kjent prognostisk betydning ved akutt koronarsyndrom, blant dem troponinnivåer, elektrokardiografiske funn, tegn på hjertesvikt og komorbiditet som diabetes og nyresykdom. Instrumentet egner seg derfor best som et første verktøy ved sengekanten, ikke som fullstendig beslutningsstøtte.

Ytelsen er dårligere hos eldre pasienter, der c-statistikken synker til omkring 0,71 til 0,74 i ulike kohorter [1, 2]. Dette er særlig problematisk fordi alder inngår som et kvadrert ledd i formelen, slik at indeksen stiger bratt med økende alder og kan overdrive risikoen hos enkelte eldre pasienter med samtidig lavt blodtrykk. Samtidig kan en normal eller lav indeks hos en eldre pasient med subtil presentasjon gi falsk trygghet.

Kalibreringen svekkes hos pasienter med nyrepåvirkning [4], noe som begrenser indeksens pålitelighet i denne gruppen. Hos pasienter som har fått fibrinolyse, har de beslektede aldersbaserte sjokkindeksene ikke vist signifikant sammenheng med prognosen etter utskrivning [5], og det er tenkelig at indeksens ytelse også påvirkes av typen reperfusjonsbehandling.

Til slutt bygger størstedelen av valideringsgrunnlaget på amerikanske og nordamerikanske registre fra det første tiåret på 2000-tallet. Den asiatiske valideringen støtter bruk, men med lavere c-statistikk og kalibreringsproblemer i undergrupper [4]. Data fra svenske eller europeiske kohorter mangler spesifikt for dette instrumentet.

Kilder

1. Wiviott SD m.fl. Performance of the thrombolysis in myocardial infarction risk index in the National Registry of Myocardial Infarction-3 and -4: a simple index that predicts mortality in ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;44(4):783–9. PMID: 15312859
2. Bradshaw PJ m.fl. Validation of the Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) risk index for predicting early mortality in a population-based cohort of STEMI and non-STEMI patients. Can J Cardiol. 2007;23(11):871–6. PMID: 17245483
3. Wiviott SD m.fl. Application of the Thrombolysis in Myocardial Infarction risk index in non-ST-segment elevation myocardial infarction: evaluation of patients in the National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;47(8):1553–8. PMID: 16630990
4. Selvarajah S m.fl. An Asian validation of the TIMI risk score for ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One. 2012;7(7):e40249. PMID: 22815733
5. Wang S m.fl. Age shock index and age-modified shock index are valuable bedside prognostic tools for postdischarge mortality in ST-elevation myocardial infarction patients. Ann Med. 2024;56(1):2311854. PMID: 38325361