Bova-score for komplikasjoner ved lungeemboli

Klinisk bakgrunn

Ved akutt lungeemboli er det sentrale tidlige spørsmålet ikke bare om pasienten skal ha antikoagulasjon, men hvor behandlingen skal gis og hvor nøye pasienten skal overvåkes. Pasienter med manifest sjokk er per definisjon høyrisiko og håndteres akutt med reperfusjonsbehandling. Blant de normotensive pasientene finnes det derimot en heterogen gruppe der flertallet klarer seg godt med antikoagulasjon alene, mens et mindretall rammes av hemodynamisk dekompensasjon eller lungeembolirelatert død innen 30 dager. Det er dette mindretallet som må identifiseres for å begrunne sykehusbehandling med overvåking, ikke sjelden på overvåkingsavdeling.

Bova-skåren ble utviklet nettopp for å skille ut denne gruppen med intermediær til høy risiko blant normotensive pasienter. Den bygger på fire variabler som er klinisk tilgjengelige ved innkomst, og som hver for seg har vist seg uavhengig assosiert med tidlige komplikasjoner: lett senket systolisk blodtrykk, takykardi, forhøyet troponin og tegn til høyre ventrikkeldysfunksjon ved bildediagnostikk [1]. Skåren er dermed et supplement til, ikke en erstatning for, den kliniske lavrisikovurderingen med for eksempel sPESI eller Hestia-kriteriene.

Beregning av Bova-skåren

Skåren beregnes som summen av fire variabler:

$$\text{Bova} = 2 \times \mathbb{1}(\text{SBP } 90\text{–}100) + 2 \times \mathbb{1}(\text{troponin forhøyet}) + 2 \times \mathbb{1}(\text{RV-dysfunksjon}) + 1 \times \mathbb{1}(\text{HF } \geq 110)$$

der $\mathbb{1}(\cdot)$ er en indikatorfunksjon som har verdien 1 dersom vilkåret er oppfylt og 0 ellers. Poengintervallet er 0 til 7 og deles inn i tre stadier: stadium I (0 til 2 poeng), stadium II (3 til 4 poeng) og stadium III (mer enn 4 poeng).

Utledningskohorten besto av 2 874 normotensive pasienter med akutt symptomgivende lungeemboli, samlet gjennom individuelle pasientdata fra seks prospektive studier [1]. Det primære utfallet var et sammensatt mål av lungeembolirelatert død, hemodynamisk kollaps eller residiverende lungeemboli innen 30 dager, som inntraff hos 198 pasienter (6,9 %). De fire variablene ble identifisert ved multivariat logistisk regresjon med justerte oddsforhold på 2,45 for systolisk blodtrykk 90 til 100 mmHg, 1,87 for hjertefrekvens minst 110 slag/min, 2,49 for forhøyet troponin og 2,28 for høyre ventrikkeldysfunksjon. Oddsforholdet for komplikasjoner per poengtrinn var 1,55 (95 % KI 1,43 til 1,68) [1].

Tolkning i praksis

De stadiespesifikke komplikasjonsfrekvensene varierer mellom utledningskohorten og senere valideringsstudier. Den største eksterne valideringen, Fernández 2015, rapporterte høyere frekvenser i stadium II og III enn utledningen [2]. Kalkulatoren viser tallene fra Fernández-kohorten, ettersom de kommer fra en uavhengig populasjon og dermed bedre gjenspeiler hva man kan forvente utenfor utledningsmiljøet.

Det er viktig å merke seg at også stadium I har en komplikasjonsfrekvens på 4,4 % i valideringskohorten. Bova-skåren er dermed ikke et verktøy for å identifisere pasienter som trygt kan sendes hjem, men for å gradere risikoen blant pasienter som allerede har påvist lungeemboli, og som ikke er i sjokk. Beslutninger om tidlig utskrivning bør tas med sPESI eller Hestia-kriteriene, ikke med Bova-skåren.

Validering og ytelse

Fernández m.fl. validerte Bova-skåren retrospektivt på 1 083 normotensive pasienter diagnostisert ved et akuttmottak på et universitetssykehus i Spania [2]. Fordelingen var 80 % i stadium I, 15 % i stadium II og 5 % i stadium III. Komplikasjonsfrekvensene steg med stigende stadium (henholdsvis 4,4 %, 18 % og 42 %), og reliabiliteten mellom vurderende leger var høy (ICC 0,93, κ 0,80). Den lungeembolirelaterte dødeligheten var henholdsvis 3,1 %, 6,8 % og 10,5 %. Sammenlignet med utledningskohorten var komplikasjonsfrekvensene høyere i stadium II og III, noe som kan gjenspeile forskjeller i pasientpopulasjon eller i definisjonen av utfallet.

En metaanalyse av ni studier med til sammen 8 342 pasienter rapporterte poolede komplikasjonsfrekvenser på henholdsvis 3,8 %, 10,8 % og 19,9 % for stadium I, II og III [3]. Den samlede AUC for det sammensatte utfallet var 0,73 (±0,09). Poolet sensitivitet for stadium III var lav, 0,25 (95 % KI 0,22 til 0,29), mens spesifisiteten var høy, 0,93 (95 % KI 0,92 til 0,93). Dette innebærer at skåren er bedre til å utelukke høy risiko enn til å identifisere den: et resultat i stadium III er ganske spesifikt, men flertallet av pasientene som rammes av komplikasjoner, havner ikke i stadium III.

I en post hoc-analyse av 868 normotensive pasienter i det italienske IPER-registeret presterte Bova-skåren dårligere enn både ESC 2019-algoritmen og den modifiserte FAST-skåren [4]. AUC for ugunstig utfall under sykehusoppholdet var 0,64 (95 % KI 0,55 til 0,73) for Bova mot 0,69 (95 % KI 0,58 til 0,79) for ESC 2019 og 0,67 (95 % KI 0,59 til 0,76) for modifisert FAST. Bova-skåren klarte ikke å skille mellom intermediær-lav og intermediær-høy risiko i denne kohorten: oddsforholdet for ugunstig utfall ved intermediær-høy sammenlignet med lav risiko var 1,6 (95 % KI 0,7 til 3,7, p = 0,266) og dermed ikke statistisk signifikant [4].

I den hittil største eksterne valideringen, 5 036 hemodynamisk stabile pasienter i den prospektive multisenterstudien COPE, var c-statistikken for Bova-skåren 0,741 for lungeembolirelatert død [5]. Dette var sammenlignbart med ESC 2014 (0,712), PEITHO (0,738) og NEWS2 (0,742), men lavere enn TELOS (0,777). Den positive prediktive verdien for samtlige modeller lå under 10 %, med unntak av TELOS og NEWS2, mens den negative prediktive verdien oversteg 98 % for Bova [5].

En retrospektiv studie på 531 pasienter med akutt lungeemboli bekreftet mønsteret: Bova-skåren hadde høy spesifisitet (90,4 %) for 30-dagersdødelighet og høy negativ prediktiv verdi (90,4 %), men lav sensitivitet og lav positiv prediktiv verdi [6].

Begrensninger

Bova-skåren gjelder bare normotensive pasienter med akutt lungeemboli. Pasienter med systolisk blodtrykk under 90 mmHg eller tegn til sjokk er per definisjon høyrisiko og skal ikke stratifiseres med Bova-skåren, men håndteres etter høyrisikoprotokoll med umiddelbar reperfusjonsbehandling.

Skåren krever tilgang til både troponin og bildediagnostikk (ekkokardiografi eller CT) for å kunne beregnes fullstendig. Mangler en av disse undersøkelsene ved innkomst, forsinkes stratifiseringen, og å behandle manglende verdier som normale, slik det er gjort i enkelte valideringsstudier [4], kan føre til at risikoen underestimeres.

Den lave sensitiviteten er den viktigste kliniske begrensningen. Flere studier viser at Bova-skåren overser en betydelig andel av pasientene som senere rammes av komplikasjoner [3, 4]. Dette gjelder særlig pasienter som havner i stadium II, der komplikasjonsfrekvensen i valideringskohorten var 18 % [2], et nivå som knapt begrunner en trygg mellomklassifisering. I Hobohm-kohorten klarte skåren ikke i det hele tatt å skille mellom intermediær-lav og intermediær-høy risiko [4].

Bova-skåren har ikke vist seg overlegen ESCs algoritme for risikostratifisering. I de sammenlignende studiene som er publisert, presterer ESC 2019-algoritmen generelt bedre eller likeverdig [4, 5]. Bova-skåren kan likevel være enklere å beregne i akuttsituasjonen, ettersom den ikke krever at sPESI beregnes som et eget trinn, og den gir en kontinuerlig skår snarere enn en binær klassifisering.

Kilder

1. Bova C, Sanchez O, Prandoni P, m.fl. Identification of intermediate-risk patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Eur Respir J 2014;44(3):694-703. PMID: 24696111
2. Fernández C, Bova C, Sanchez O, m.fl. Validation of a Model for Identification of Patients at Intermediate to High Risk for Complications Associated With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Chest 2015;148(1):211-218. PMID: 25633724
3. Chen X, Shao X, Zhang Y, m.fl. Assessment of the Bova score for risk stratification of acute normotensive pulmonary embolism: A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2020;193:99-106. PMID: 32534329
4. Hobohm L, Becattini C, Konstantinides SV, m.fl. Validation of a fast prognostic score for risk stratification of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Clin Res Cardiol 2020;109(8):1008-1017. PMID: 32025793
5. Becattini C, Vedovati MC, Colombo S, m.fl. Identification of hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism at high risk for death: external validation of different models. J Thromb Haemost 2024;22(9):2502-2513. PMID: 38810699
6. Surov A, Thormann M, Bär C, m.fl. Validation of clinical-radiological scores for prognosis of mortality in acute pulmonary embolism. Respir Res 2023;24(1):195. PMID: 37543614