Venstre ventrikkeltrombe: diagnostikk, antikoagulasjon og forebygging

Sammendrag

Venstre ventrikkeltrombe (LV-trombe) er en trombe som sitter på endokardiet i en venstre ventrikkel med nedsatt eller opphevet bevegelse, oftest i apex. Den vanligste bakgrunnen er et fremre hjerteinfarkt, men trombe sees også ved dilatert kardiomyopati, takotsubosyndrom, peripartum kardiomyopati og andre tilstander med lav ejeksjonsfraksjon (EF) og stase i ventrikkelen [1,3]. Komplikasjonen er emboli: en kohortstudie med MR-verifisert trombe viste fire ganger høyere risiko for hjerneslag, TIA eller perifer emboli enn hos matchede pasienter uten trombe [9], og en metaanalyse fant nesten firedoblet embolirisiko etter hjerteinfarkt til tross for moderne behandling [10].

Diagnostikken bygger på å tenke på tilstanden hos riktig pasient og å undersøke apex grundig. Transtorakal ekkokardiografi (TTE) er førstevalgsundersøkelsen, og ultralydkontrast bør brukes når apex er vanskelig å vurdere. Likevel går en stor andel tromber upåaktet hen ved TTE sammenlignet med kardial magnetresonanstomografi (CMR) med sent gadoliniumopptak, som er referansemetoden [4,8,12]. Hvis det er mistanke om trombe til tross for normal eller ikke-diagnostisk TTE, for eksempel hos pasient med apikal akinesi og embolihendelse, er CMR neste steg, eller computertomografi med kontrast når CMR ikke kan gjøres [12].

Ved påvist trombe anbefaler ESC 2023 at peroral antikoagulasjon (vitamin K-antagonist eller DOAK) vurderes i 3 til 6 måneder (klasse IIa, evidensnivå C) [2,12]. Ny bildediagnostikk brukes for å avgjøre når behandlingen kan avsluttes [12]. Warfarin har lengst erfaring, og Waran har ifølge FASS en indikasjon som omfatter kardiomyopati og stort transmuralt hjerteinfarkt, mens DOAK mangler registrert indikasjon for venstre ventrikkeltrombe [40,41,42]. Minst fem små randomiserte studier (No-LVT, RIVAWAR og tre studier med apixaban eller rivaroksaban) og flere metaanalyser taler for at DOAK gir likeverdig oppløsning av tromben og like mange eller færre blødninger, men studiene er små, åpne og bygger på ekkokardiografi [15,16,17,18,19,21,22]. DOAK er derfor et rimelig alternativ, men ikke en registrert indikasjon.

Rutinemessig antikoagulasjon som profylakse etter fremre infarkt anbefales ikke. Kortvarig tillegg av lavdose rivaroksaban til dobbel platehemming reduserte antall tromber i en enkeltstående kinesisk studie, men grunnlaget er ikke tilstrekkelig til å endre retningslinjene [25,26]. I primærhelsetjenesten handler det mest om å tenke på trombe hos pasienten med tidligere fremre infarkt eller alvorlig hjertesvikt som får en embolihendelse, å ikke la en normal overfladisk ekkokardiografi avgjøre saken, og å sørge for at pågående antikoagulasjon har en planlagt sluttdato og en bestilt oppfølging med bildediagnostikk.

Bakgrunn og epidemiologi

Patofysiologi i korte trekk

Tromben dannes gjennom Virchows triade: skade på endokardiet (infarkt, inflammasjon), stase i en ventrikkel med nedsatt bevegelse og et hyperkoagulabelt, inflammatorisk miljø [3,12]. Hjerteinfarktet gir alle tre faktorene samtidig, noe som forklarer at hoveddelen av trombene etter infarkt dannes i løpet av de to første ukene [3]. Ved ikke-iskemisk kardiomyopati er stasen i en globalt hypokinetisk ventrikkel den dominerende mekanismen, ofte sammen med endokardskade, for eksempel ved eosinofil myokarditt eller amyloidose [12].

Forekomst etter hjerteinfarkt

Forekomsten har sunket med tidlig reperfusjon, men er fortsatt betydelig, og tallet avhenger sterkt av hvem man undersøker og med hvilken metode. I en metaanalyse av ti CMR-studier hos pasienter med STEMI behandlet med primær PCI hadde 6,3 prosent trombe innen en måned. Nesten alle tromber (96 prosent) fantes hos pasienter med fremre infarkt, der forekomsten var 12,2 prosent. Hos pasienter med fremre STEMI og EF under 50 prosent var forekomsten 19,2 prosent [4]. En annen metaanalyse av PCI-behandlet STEMI fant 4 prosent totalt og 10 prosent ved fremre infarkt, med fremre infarkt (OR 11,9), LAD-relatert infarkt, veggbevegelsesforstyrrelse i ventrikkelen og lavere EF etter PCI som risikofaktorer [5]. En kanadisk kohort av pasienter med fremre hjerteinfarkt og ny bevegelsesforstyrrelse i fremre eller apikale del hadde en forekomst på 3,9 prosent under sykehusoppholdet, med lavere EF og mer utbredt bevegelsesforstyrrelse som uavhengige prediktorer [6].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {"values": [
    {"grupp":"Alle med STEMI","kalla":"CMR-metaanalyse (Bulluck)","ordning":1,"andel":6.3},
    {"grupp":"Alle med STEMI","kalla":"Metaanalyse 2022 (Wang)","ordning":2,"andel":4.0},
    {"grupp":"Fremre STEMI","kalla":"CMR-metaanalyse (Bulluck)","ordning":1,"andel":12.2},
    {"grupp":"Fremre STEMI","kalla":"Metaanalyse 2022 (Wang)","ordning":2,"andel":10.0},
    {"grupp":"Fremre STEMI og EF under 50 prosent","kalla":"CMR-metaanalyse (Bulluck)","ordning":1,"andel":19.2}
  ]},
  "transform": [{"calculate":"replace(format(datum.andel, '.1f'), '.', ',') + ' %'","as":"etikett"}],
  "encoding": {
    "y": {"field":"grupp","type":"nominal","title":null,"sort":["Alle med STEMI","Fremre STEMI","Fremre STEMI og EF under 50 prosent"],"axis":{"labelFontSize":12,"labelLimit":220,"labelPadding":8,"ticks":false,"domain":false},"scale":{"paddingInner":0.35,"paddingOuter":0.2}},
    "yOffset": {"field":"kalla","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"paddingInner":0.2}},
    "x": {"field":"andel","type":"quantitative","title":"Forekomst av venstre ventrikkeltrombe (%)","scale":{"domain":[0,24]},"axis":{"values":[0,5,10,15,20],"titleFontSize":12,"labelFontSize":12,"grid":true,"gridOpacity":0.4}}
  },
  "layer": [
    {"mark":{"type":"bar","cornerRadiusEnd":3},"encoding":{"color":{"field":"kalla","type":"nominal","sort":{"field":"ordning"},"scale":{"domain":["CMR-metaanalyse (Bulluck)","Metaanalyse 2022 (Wang)"],"range":["#b0442c","#0e7490"]},"legend":{"title":null,"orient":"top","direction":"horizontal","labelFontSize":12,"symbolType":"square"}}}},
    {"mark":{"type":"text","align":"left","dx":5,"fontSize":12,"fontWeight":600,"baseline":"middle"},"encoding":{"text":{"field":"etikett"}}}
  ],
  "config": {"view":{"stroke":null}}
}

Figur 2. Forekomst av venstre ventrikkeltrombe etter STEMI behandlet med primær PCI i to metaanalyser. Den ene (rød) bygger kun på CMR innen en måned [4], den andre på studier med blandede metoder [5]. Tallene er ikke direkte sammenlignbare fordi metode, tidspunkt og pasientutvalg er forskjellige.

Tidsforløpet er viktig for oppfølgingen. I en prospektiv fransk studie av 100 pasienter med fremre infarkt og EF under 45 prosent ble trombe funnet hos 26 prosent, men bare sju av dem innen første uke, 15 mellom dag 8 og dag 30 og fire først etter dag 30 [7]. En enkelt tidlig undersøkelse utelukker altså ikke trombe hos den som har vedvarende apikal akinesi.

Forekomst ved kardiomyopati og takotsubosyndrom

Ved ikke-iskemisk kardiomyopati bestemmes risikoen av EF og av hvor mye arr som finnes. I en CMR-serie av 48 pasienter med trombe ved ikke-iskemisk kardiomyopati var lavere EF (HR 1,36 per 5 prosentpoengs reduksjon) og forekomst av sent gadoliniumopptak (HR 6,30) uavhengige prediktorer, og 12-månedersrisikoen for emboli var 8,7 prosent, sammenlignbar med 6,8 prosent ved iskemisk kardiomyopati og høyere enn 1,5 prosent hos kardiomyopatipasienter uten trombe [27]. Ved takotsubosyndrom utviklet 3,3 prosent av 1 676 pasienter i det internasjonale registeret intraventrikulær trombe eller emboli, i median to dager etter diagnose, og prediktorer var apikal type, EF høyst 30 prosent, tidligere karsykdom og leukocytose ved innleggelse [32]. I det spanske RETAKO-registeret var forekomsten 2,8 prosent (42 av 1 478), med forhøyet CRP og sent gadoliniumopptak som uavhengige prediktorer, og hjerneslag (14,6 mot 2,5 prosent) og systemisk emboli (19 mot 1,3 prosent) var betydelig vanligere hos dem med trombe [33].

Embolirisiko og prognose

Trombe etter hjerteinfarkt er knyttet til firedoblet embolirisiko (RR 3,97) og dobbelt så høy langtidsdødelighet (RR 2,34) ifølge en metaanalyse fra PCI-æraen [10]. I en kohort på 1 850 pasienter med første hjerteinfarkt fikk 16,3 prosent av dem med trombe en systemisk emboli sammenlignet med 2,9 prosent av de øvrige i løpet av median 5,4 år, og risikoen var mye lavere ved god warfarinkvalitet: 2,9 prosent hos dem med tid i terapeutisk område (TTR) på minst 50 prosent mot 19 prosent ved lavere TTR [11]. Ved hjertesvikt med nedsatt EF (gjennomsnittlig EF 23 prosent) fikk 15 prosent en symptomgivende emboli, og alle inntraff innen 30 dager etter at tromben ble oppdaget [28]. Den akutte fasen er altså den farligste, men MR-data tyder på at risikoen kan vedvare hos dem der tromben ikke forsvinner (se Oppfølging).

Klinisk bilde og hvem som skal undersøkes

Tromben gir oftest ingen symptomer. Den oppdages ved planlagt ekkokardiografi, eller etter en embolihendelse: iskemisk hjerneslag eller TIA, perifer arteriell emboli med akutt ekstremitetsiskemi, nyre- eller miltinfarkt eller mesenterial iskemi (se kardial tromboembolisme). Hos den som får hjerneslag eller TIA og har nedsatt EF eller tidligere fremre infarkt, skal LV-trombe være med som mulig emboliårsak ved siden av atrieflimmer, og hjerteundersøkelsen skal inkludere apex (se TIA, akutt utredning).

Ekkokardiografi med fokus på trombe bør vurderes i disse situasjonene:

• fremre STEMI med apikal akinesi eller dyskinesi, særlig med EF under ca. 40 til 50 prosent [3,4,6,7]
• ventrikkelaneurisme etter infarkt (se ventrikkelaneurisme), der stasen er størst
• dilatert kardiomyopati med kraftig nedsatt EF, særlig ved sent gadoliniumopptak på tidligere CMR [27]
• takotsubosyndrom med apikal ballongdannelse og EF under 30 prosent [32,34]
• peripartum kardiomyopati med alvorlig systolisk dysfunksjon [35]
• øvrige kardiomyopatier med høy risiko ifølge AHA: non-kompaksjon, eosinofil myokarditt, amyloidose [1,12]
• embolihendelse hos noen med en av de ovennevnte bakgrunnene

Tidspunktet er ikke standardisert. Camaj og medarbeidere konstaterer at de fleste tromber etter infarkt dannes innen to uker og at verdien av rutinemessig oppfølgende bildediagnostikk er begrenset [3], mens funnene hos Meurin (se ovenfor) taler for at ny undersøkelse etter noen uker kan være berettiget hos dem med vedvarende apikal akinesi og lav EF [7]. Det finnes ingen randomisert studie som avgjør strategien, så i praksis avgjør lokale rutiner og klinisk mistanke.

Utredning og diagnostikk

Transtorakal ekkokardiografi

TTE er førstevalgsmetoden. Tromben skal sees som en veldefinert, ekkogen intrakavitær masse som skiller seg fra myokardiet, er fullstendig avgrenset fra endokardiet og sees under hele hjertesyklusen i en akinetisk eller dyskinetisk del av ventrikkelen. Pseudotendiner, trabekler og artefakter (reverberasjon, sidelober, nærfeltsartefakter) skal utelukkes [12]. Undersøkelsen krever apikale visninger med fokus på apex.

Sensitiviteten er imidlertid avhengig av bildekvalitet og pasientgruppe. I en metaanalyse med CMR som referanse var sensitiviteten for TTE uten kontrast 47 prosent (spesifisitet 98 prosent), og med ultralydkontrast 58 prosent (spesifisitet 98 prosent) [8]. En eldre metaanalyse av CMR-studier etter STEMI fant sensitivitet for TTE på 29 prosent totalt, men 70 prosent hos pasienter med fremre infarkt og nedsatt EF [4]. Da apex ble vurdert systematisk og bevisst i en prospektiv studie av fremre infarkt med EF under 45 prosent, var sensitiviteten 94,7 prosent og spesifisiteten 98,5 prosent [7]. Konklusjonen er at TTE er bra hvis undersøkeren leter etter trombe i en høyrisikosituasjon, men ikke duger til å utelukke trombe ved vedvarende mistanke.

Apikal bevegelsespoeng på TTE hadde i metaanalysen sensitivitet 100 prosent, men spesifisitet 54 prosent: normal bevegelse i apex gjør trombe svært usannsynlig og er en nyttig måte å velge ut dem som trenger videre undersøkelse [8].

Ultralydkontrast (kontrastekkokardiografi) bedrer den endokardiale avgrensningen, og tromben sees som en fyllingsdefekt som ikke tar opp kontrast. Både amerikanske og europeiske ekkokardiografiselskaper beskriver bruk av ultralydkontrast ved suboptimale bilder, blant annet for å vurdere mistenkt trombe [13,14]. Kontrastundersøkelsen kan gjøres direkte på ekkokardiografienheten og er det naturlige første steget ved usikkert bilde, men den er ikke tilstrekkelig til å utelukke trombe ved høy mistanke.

Kardial magnetresonanstomografi

CMR med sent gadoliniumopptak (late gadolinium enhancement, LGE) identifiserer trombe ut fra vevsegenskaper: tromben er avaskulær og tar ikke opp kontrast, noe som gir en mørk masse mot opptagende myokard og blodpool [9,12]. CMR betraktes som referansemetode for å påvise LV-trombe [8,12] og er mer sensitiv enn TTE og er særlig verdifull ved liten, flat eller ikke-protruderende trombe. I en matchet kohort var embolirisikoen like høy ved trombe som bare ble sett på CMR som ved trombe som også ble sett på ekkokardiografi, og den årlige risikoen var 3,7 prosent sammenlignet med 0,8 prosent hos matchede pasienter uten trombe [9], noe som viser at tromber som overses ved TTE ikke er en klinisk bagatell.

CMR gir dessuten informasjon om etiologi (arr, myokarditt, amyloidose) og om infarktstørrelse. Begrensninger er tilgjengelighet, tid, kontraindikasjoner (visse implantater, alvorlig nyresvikt for gadolinium, klaustrofobi) og at mikrovaskulær obstruksjon (no-reflow) kan forveksles med trombe [12]. Se videre kardial magnetresonanstomografi.

Computertomografi

Computertomografi av hjertet med kontrast kan vise trombe som fyllingsdefekt, med sensitivitet og spesifisitet som ligner TTE, men lavere sensitivitet enn CMR [12]. Nativ CT er ikke tilstrekkelig. Metoden er et alternativ når CMR ikke kan gjennomføres.

Differensialdiagnoser

Algoritme for diagnostikk

flowchart TD
A["Risikopasient: fremre infarkt med apikal<br>akinesi eller dyskinesi, EF under 40 til 50 prosent,<br>dilatert kardiomyopati, takotsubo eller embolihendelse"] --> B["TTE med fokus på apex.<br>Ultralydkontrast ved suboptimale bilder"]
B --> C["Trombe påvist"]
B --> D["Ingen trombe, men høy mistanke:<br>apikal akinesi, embolihendelse<br>eller ikke-diagnostiske bilder"]
B --> E["Ingen trombe og normal<br>bevegelse i apex"]
D --> F["CMR med sent gadoliniumopptak.<br>CT med kontrast hvis CMR ikke kan gjøres"]
C --> G["Behandling i henhold til avsnittet Behandling.<br>CMR kan vurderes for å bekrefte<br>og vurdere tromben før beslutning"]
E --> H["Ingen videre utredning av trombe.<br>Ny TTE hvis apikal akinesi utvikles<br>eller embolihendelse inntreffer"]
F --> G

Figur 3. Forslag til diagnostisk gang ved mistenkt venstre ventrikkeltrombe. Algoritmen følger det som er beskrevet i [8,12] og er ikke en offisiell retningslinje.

Behandling

Prinsipper

Behandlingen er i første rekke antikoagulasjon, fordi trombedannelsen drives av koagulasjonsaktivering i et lavflytområde og ikke av blodplateaktivering alene [12]. Samtidig skal den underliggende årsaken behandles: reperfusjon, standardbehandling ved hjertesvikt (se farmakologisk behandling ved hjertesvikt) og i forekommende tilfeller behandling av iskemien eller inflammasjonen. Bedret ventrikkelfunksjon er en forutsetning for at tromben skal kunne slippe og at antikoagulasjonen skal kunne avsluttes.

Ved påvist trombe etter hjerteinfarkt angir ESC 2023 at peroral antikoagulasjon (VKA eller DOAK) bør vurderes i 3 til 6 måneder (klasse IIa, nivå C) [2,12]. Den amerikanske vitenskapelige rapporten (AHA 2022) går inn for antikoagulasjon i omkring 3 måneder med gjentatt bildediagnostikk etter infarkt [1], og ved ikke-iskemisk kardiomyopati minst 3 til 6 måneder med seponering hvis EF bedres til over 35 prosent (forutsatt at tromben er borte) eller hvis større blødning inntreffer [1,12]. Ved oppstart av warfarin overlapper man vanligvis med parenteralt antikoagulantium til INR er terapeutisk, som i Alcalai-studien der enoksaparin 1 mg/kg to ganger daglig ble gitt under oppstarten [15].

Warfarin eller DOAK

Warfarin er førstevalg i retningslinjene, og Waran har ifølge FASS indikasjonen ervervet hjertesykdom med emboliske risikoer, der kardiomyopati og stort transmuralt hjerteinfarkt inngår [40]. DOAK mangler registrert indikasjon for venstre ventrikkeltrombe [41,42]. Grunnen til at de likevel brukes, er praktisk: fast dosering, ingen behov for INR-kontroller og færre legemiddelinteraksjoner.

Det finnes minst fem små randomiserte studier som sammenligner DOAK med warfarin, alle med ekkokardiografi som primær bildediagnostikk:

Studiene er små, flere er uttrykkelig åpne, og bare RIVAWAR har over 100 pasienter. Dosen av rivaroksaban var 20 mg i No-LVT og RIVAWAR, men 15 mg i Jenab, og apixaban 5 mg to ganger daglig i Alcalai og Youssef. Resultatene peker i samme retning: DOAK er ikke dårligere enn warfarin når det gjelder oppløsning av tromben.

Sammenstilte analyser:

• En forhåndsplanlagt samlet analyse av Jenab-studien og øvrige randomiserte studier (227 pasienter) viste numerisk bedre fullstendig oppløsning med DOAK (80,8 mot 70,5 prosent, RR 1,14, 95 prosent KI 0,98 til 1,32) og færre større blødninger (1,7 mot 8,0 prosent, p = 0,05) [18].
• Metaanalyse av tre randomiserte studier (141 pasienter): færre hjerneslag eller tromboemboliske hendelser med DOAK (1 av 71 mot 7 av 70) og færre blødninger (2 av 71 mot 9 av 70) [22].
• Metaanalyse av 22 studier (3 587 pasienter, hovedsakelig observasjonsstudier): hjerneslag eller systemisk emboli OR 0,81 (0,57 til 1,15), oppløsning OR 1,12 (0,86 til 1,46), død OR 0,65 og blødning OR 0,67 med DOAK [21]. En annen metaanalyse av åtte studier etter hjerteinfarkt (605 pasienter) ga oppløsning OR 1,95 og blødning OR 0,46 [23].
• Sammenstilling av 21 studier (3 172 pasienter): DOAK ga færre blødninger (RR 0,73) og mindre hjerneslag (RR 0,72), bedre oppløsning ved 1 måned, men lik oppløsning ved slutten av oppfølgingen [39].
• Nettverksmetaanalyse (19 studier, 2 545 pasienter): rivaroksaban ga raskere oppløsning enn VKA og lavere odds for iskemisk hjerneslag, mens apixaban og dabigatran var minst likeverdige. Forfatterne betrakter forskjellene mellom preparatene som hypotesegenererende [24].

Motstridende er en observasjonsstudie fra tre amerikanske sentre (514 pasienter, hvorav 300 fikk warfarin og 185 DOAK og 64 byttet behandling) der DOAK var assosiert med høyere risiko for hjerneslag eller systemisk emboli (justert HR 2,64) [20]. Observasjonsdata er konfundert av indikasjon og oppfølging, og de randomiserte studiene har ikke kunnet bekrefte forskjellen, men de er for små til å utelukke den.

Praktisk tilnærming: warfarin er fortsatt trygg standard, og DOAK (apixaban eller rivaroksaban) er et godt begrunnet alternativ, særlig når warfarin er vanskelig å styre, når pasienten har høy blødningsrisiko eller ved samtidig kombinasjon med platehemming, der DOAK har lavere blødningsrisiko i flere analyser [18,21,23]. Dabigatran og edoksaban har svært begrenset dokumentasjon for indikasjonen [24]. Informer pasienten om at bruken er utenfor det registrerte bruksområdet.

Dosering

Dosene for LV-trombe ekstrapoleres fra atrieflimmer og venøs tromboembolisme. Tabellen bygger på FASS og på dosene i studiene.

For hjerteinfarktpasienter med samtidig behandling med platehemmere gjelder særlig forsiktighet (se neste avsnitt). Se også perorale antikoagulantia: valg, dosering og monitorering og AVK-behandling.

Kombinasjon med platehemmere

Pasienter med trombe etter akutt koronarsyndrom har ofte nylig fått stent og trenger platehemming samtidig. Kombinasjonen øker blødningsrisikoen: i en metaanalyse av CMR-studier var blødningsfrekvensen under 1 til 2 år 8,8 prosent hos dem med trombe på trippelbehandling sammenlignet med 0,5 prosent hos dem uten trombe på dobbel platehemming, mens emboliske komplikasjoner var like [4]. I kohorten fra Maniwa et al. var god warfarinkvalitet (TTR minst 50 prosent) knyttet til færre embolier uten flere større blødninger [11].

Praktiske prinsipper, i tråd med ESC-strategien ved atrieflimmer og akutt koronarsyndrom:

• Antikoagulantia pluss én platehemmer i stedet for dobbel platehemming pluss antikoagulantia, så snart det er mulig. Etter akutt koronarsyndrom med PCI innebærer det kort tid med acetylsalisylsyre (høyst én uke, i unntakstilfeller opptil én måned) sammen med antikoagulantia og klopidogrel, deretter antikoagulantia og klopidogrel [2]. Tikagrelor og prasugrel kombineres ikke med antikoagulantia. Se DAPT etter PCI og akutt koronarsyndrom.
• Eldre amerikanske retningslinjer angav INR 2,0 til 2,5 ved warfarin under kombinert behandling med dobbel platehemming [12].
• Etter avsluttet antikoagulasjon går man tilbake til planlagt platehemming etter akutt koronarsyndrom, med total varighet etter individuell vurdering av iskemisk risiko og blødningsrisiko.
• Protonpumpehemmer bør vurderes ved kombinasjon av antikoagulantia og platehemmere [2].

Behandlingstid og oppfølging med bildediagnostikk

Det finnes ingen randomiserte studier som har sammenlignet ulike behandlingstider [12]. Ifølge LEVITATION-spørreundersøkelsen blant klinikere velger de fleste sentre 3 til 6 måneder [38]. Følgende gjelder i praksis:

• Ny bildediagnostikk etter omtrent 3 måneder. Hvis CMR kan gjøres, er den å foretrekke, ellers TTE med kontrast [4,12].
• Tromben er borte og ventrikkelfunksjonen bedret: antikoagulasjonen kan avsluttes.
• Tromben er borte, men apikal akinesi eller dyskinesi eller kraftig nedsatt EF vedvarer: fortsatt behandling eller ny kontroll vurderes individuelt, med hensyn til blødningsrisiko. AHA nevner seponering ved ikke-iskemisk kardiomyopati hvis EF stiger over 35 prosent [1,12].
• Trombe til stede etter 3 til 6 måneder: fortsett antikoagulasjon, kontroller etterlevelse og INR (TTR), vurder bytte av preparat og gjenta bildediagnostikk etter ytterligere et par måneder. Protruderende og mobil trombe er mer emboligen enn flat, forkalket og organisert trombe, der seponering kan være rimelig etter tverrfaglig diskusjon [12].

flowchart TD
A["Påvist venstre ventrikkeltrombe"] --> B["Vurder blødningsrisiko, nyrefunksjon,<br>behov for platehemming,<br>graviditet, interaksjoner"]
B --> C["Warfarin med INR 2,0 til 3,0<br>eller DOAK (apixaban eller rivaroksaban)"]
C --> D["Platehemming bare ved indikasjon,<br>i kortest mulig kombinasjon"]
D --> E["Ny bildediagnostikk etter ca. 3 måneder<br>(CMR hvis mulig, ellers kontrast-TTE)"]
E --> F["Tromben borte og ventrikkelfunksjonen<br>bedret: avslutt antikoagulasjon"]
E --> G["Tromben borte, men vedvarende akinesi<br>eller kraftig nedsatt EF:<br>individuell vurdering, ny kontroll"]
E --> H["Trombe til stede: fortsett, kontroller TTR,<br>vurder preparatbytte, avbild igjen<br>etter ytterligere 2 til 3 måneder"]

Figur 4. Behandlingsgang ved påvist venstre ventrikkeltrombe ifølge [1,2,12]. Algoritmen er en sammenstilling og ikke en offisiell retningslinje.

Kirurgi og perkutan behandling

Kirurgisk trombektomi gjøres bare i ekstreme unntakstilfeller, for eksempel ved intoleranse mot antikoagulasjon i kombinasjon med høy embolirisiko. Nytten av kirurgi ved vedvarende trombe er ikke vist [12].

Forebygging

Etter fremre hjerteinfarkt

Rutinemessig antikoagulasjon for alle med fremre infarkt anbefales ikke. Hensiktsmessig revaskularisering og behandling av hjertesvikt er grunnlaget. De eldre studiene fra tiden før moderne reperfusjon og dobbel platehemming viste at antikoagulasjon reduserte tromber, men kan ikke overføres til dagens pasienter, og moderne observasjonsstudier gir antikoagulasjon i tillegg til DAPT flere blødninger uten tydelig nytte [12]. Camaj og medarbeidere trekker den slutningen at støtten for rutinemessig profylakse er mager, også hos høyrisikopasienter [3].

Nyere evidens er en enkeltstående, åpen studie fra ett senter: 279 pasienter med fremre STEMI etter primær PCI ble randomisert til lavdose rivaroksaban 2,5 mg to ganger daglig i 30 dager pluss DAPT eller bare DAPT. LV-trombe innen 30 dager forekom hos 0,7 prosent mot 8,6 prosent (HR 0,08), og blødningsfrekvensen var ikke forskjellig, selv om én intrakraniell blødning inntraff i rivaroksabangruppen [25]. En metaanalyse av fem studier (én randomisert og fire retrospektive, 1 461 pasienter) fant færre tromber (OR 0,28) men flere blødninger (OR 2,85) ved antikoagulasjon i tillegg til DAPT, uten tydelig effekt på systemisk emboli, og forfatternes konklusjon er at grunnlaget ikke er tilstrekkelig verken for eller imot [26]. Pågående randomiserte studier av DOAK som profylakse er oppført i [12]. AHAs vitenskapelige rapport fra 2022 går inn for delt beslutning der tromberisikoen veies mot blødningsrisikoen, med en behandlingstid på 1 til 3 måneder hvis profylakse gis [1].

I praksis kan profylakse vurderes hos enkelte pasienter med stort fremre infarkt, apikal akinesi eller dyskinesi, svært lav EF, lav blødningsrisiko og en vurdering av at tromberisikoen er høy, helst etter diskusjon i tverrfaglig team og med oppfølgende bildediagnostikk i stedet for blind behandling. AHA/ASAs retningslinje for hjerneslag 2021 angir at empirisk antikoagulasjon i minst 3 måneder kan vurderes etter akutt fremre infarkt med nedsatt EF uten trombe (klasse 2b, nivå C) [12,43]. Dette er i praksis et unntak, ikke en regel. Se STEMI.

Ved hjertesvikt og kardiomyopati

Det mangler randomisert støtte for rutinemessig antikoagulasjon for å forebygge trombe ved ikke-iskemisk kardiomyopati [12]. WARCEF sammenlignet warfarin med acetylsalisylsyre hos 2 305 pasienter med nedsatt EF i sinusrytme og fant ingen forskjell i primært utfall (HR 0,93). Warfarin reduserte iskemisk hjerneslag (0,72 mot 1,36 per 100 pasientår, HR 0,52) men økte større blødning (1,78 mot 0,87 per 100 pasientår) [30]. COMMANDER HF, med rivaroksaban 2,5 mg to ganger daglig mot placebo hos 5 022 pasienter med forverret hjertesvikt, EF høyst 40 prosent og koronarsykdom, viste ingen fordel for død, hjerteinfarkt eller hjerneslag (HR 0,94) [31]. Hos den enkelte pasient med svært lav EF, globalt nedsatt ventrikkelfunksjon og ytterligere risikofaktorer (for eksempel sent gadoliniumopptak på CMR) er vurderingen individuell og ikke et rutinetiltak [27].

Spesielle situasjoner

Dilatert kardiomyopati og hjertesvikt

Pasienter med trombe ved hjertesvikt har høy risiko på kort sikt: i en kohort med 105 pasienter (gjennomsnittlig EF 23 prosent) inntraff 20 prosent død eller emboli innen ett år, alle symptomgivende embolier de første 30 dagene etter diagnose. Samtidig skjedde reverse remodeling hos 65 prosent, noe som gjør at behandlingen ofte kan avsluttes senere [28]. Hos 122 pasienter med dilatert kardiomyopati og trombe var oppløsningen likeverdig med DOAK og warfarin, men vedvarende eller voksende trombe var knyttet til flere innleggelser for hjertesvikt og større kardiovaskulær risiko [29]. Se dilatert kardiomyopati. Optimalisert hjertesviktbehandling er en del av den antitrombotiske strategien fordi bedret EF muliggjør seponering (se farmakologisk behandling ved hjertesvikt).

Takotsubosyndrom

Forekomsten er omkring 3 prosent, og trombe sees oftest ved den apikale varianten med lav EF og forhøyede inflammatoriske markører [32,33]. Den internasjonale konsensusrapporten angir at heparin (intravenøst eller subkutant) synes hensiktsmessig ved alvorlig ventrikkeldysfunksjon med utbredt apikal ballongdannelse, til tross for manglende evidens, og at peroral antikoagulasjon eller platehemming etter utskrivning kan vurderes individuelt [34]. Ved påvist trombe gjelder de samme prinsippene som ovenfor, men siden ventrikkelfunksjonen vanligvis normaliseres innen uker, kan behandlingen ofte avsluttes etter kontrollundersøkelse av både trombe og EF. Se takotsubo kardiomyopati.

Graviditet og peripartum kardiomyopati

Hos kvinner med peripartum kardiomyopati og alvorlig systolisk dysfunksjon bør trombe søkes aktivt. HFAs posisjonsdokument angir at antikoagulasjon skal gis ved påvist intrakardial trombe eller systemisk emboli og bør vurderes ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon [35]. Under graviditet brukes lavmolekylært heparin, fordi DOAK ikke skal brukes og warfarin er fosterskadelig. Ifølge FASS anbefales ikke warfarin under graviditet med mindre det er absolutt nødvendig, og det er kontraindisert i første trimester og de fire siste ukene [36,40]. Se peripartum kardiomyopati.

Hjerneslag eller TIA hos pasient med trombe

Hos den som har fått iskemisk hjerneslag eller TIA og har påvist venstre ventrikkeltrombe, anbefaler AHA/ASA 2021 warfarin i minst 3 måneder (klasse 1, nivå B) for å redusere risikoen for nytt hjerneslag [12,43]. Tidspunktet for antikoagulasjon etter hjerneslag avhenger av infarktstørrelse og blødningsrisiko og bestemmes sammen med slagenheten. DOAK brukes i praksis ofte, men har de samme begrensningene i evidens som ovenfor.

Nedsatt nyrefunksjon og høy blødningsrisiko

Ved kreatininclearance under 15 ml/min eller dialyse anbefales verken apixaban eller rivaroksaban ifølge FASS [41,42], og warfarin er da det alternativet som finnes. Hos pasienter med høy blødningsrisiko eller samtidig platehemming er DOAK i flere analyser forbundet med færre blødninger [18,21,23], men enkeltpasienter vurderes individuelt. Legemiddelinteraksjoner og kosthold må alltid tas i betraktning ved warfarin.

Oppfølging og prognose

Ved CMR-oppfølging er tromben ofte mer vedvarende enn ved ekkokardiografi. I en retrospektiv serie med 107 pasienter med trombe som ble undersøkt med gjentatt CMR (97 prosent ble antikoagulert) hadde 75 prosent gjenværende trombe ved 3 måneder, 53 prosent ved 6 måneder og 37 prosent ved 12 måneder. Gjenværende trombe var vanligere ved tidligere hjerteinfarkt, aneurisme, iskemisk genese og større trombevolum, og embolier inntraff ofte etter 6 måneder hos dem med gjenværende trombe [37]. Det står i kontrast til de ekkokardiografiske randomiserte studiene, der oppløsningen ved 3 til 6 måneder lå mellom 76 og 96 prosent [15,17,18,19], og til CMR-metaanalysen der 88 prosent hadde løst seg etter 3 til 6 måneder [4]. Forskjellene skyldes trolig pasientutvalg, metode og at CMR er mer sensitiv for gjenværende trombe. De gir støtte for at oppfølgende bildediagnostikk bør gjøres med CMR når det er mulig, og at beslutningen om seponering bygger på bilde og ikke bare på tid.

Prognosen bestemmes av grunnsykdommen og ventrikkelfunksjonen. Hos de fleste etter infarkt forsvinner tromben innen 3 til 6 måneder [4]. Mange pasienter med hjertesvikt får bedre EF under behandling [28]. Vedvarende trombe og trombe i vekst hos pasienter med dilatert kardiomyopati er knyttet til dårligere utfall [29].

Kontroller ved hvert besøk: etterlevelse, blødningstegn, TTR (ved warfarin), nyrefunksjon, interaksjoner, og at dato for kontroll av trombe er bestilt.

Når henvise

• Alle med nyoppdaget venstre ventrikkeltrombe skal håndteres av eller i samråd med kardiolog, og planlegges for kontrollavbildning.
• Akutt behandling ved embolihendelse (hjerneslag, TIA, akutt ekstremitetsiskemi, magesmerter med mistenkt mesenterial iskemi).
• Henvisning til CMR eller computertomografi ved vedvarende mistanke til tross for normal eller ikke-diagnostisk TTE.
• Henvisning til antikoagulasjonspoliklinikk hvis warfarinbehandlingen er vanskelig å styre (TTR under 50 % [11]).
• Spesialistvurdering hvis tromben vedvarer til tross for 6 måneders adekvat antikoagulasjon, ved tilbakevendende embolier eller når antikoagulasjon er kontraindisert.
• Graviditet eller amming hos kvinne med alvorlig kardiomyopati: tidlig kontakt med kardiolog og obstetriker.

Vanlige spørsmål

Skal alle med fremre hjerteinfarkt få antikoagulantia for å forhindre trombe?

Nei. Rutinemessig antikoagulasjon anbefales ikke i dagens retningslinjer, fordi støtten er svak og blødningsrisikoen øker når antikoagulantia legges til dobbel platehemming [3,25,26]. Den som har stort fremre infarkt med apikal akinesi eller dyskinesi, bør i stedet undersøkes med ekkokardiografi, helst med kontrast, og behandles hvis trombe påvises.

Er ekkokardiografi nok til å utelukke trombe?

Ikke alltid. TTE uten kontrast har i metaanalyse sensitivitet rundt 47 prosent mot CMR, og med kontrast 58 prosent [8]. Ved høy klinisk mistanke, for eksempel apikal akinesi og en embolihendelse, skal CMR (eller CT med kontrast) gjøres til tross for normal TTE. Normal bevegelse i apex gjør derimot trombe svært usannsynlig [8].

Kan DOAK brukes i stedet for warfarin?

Ja, det er et rimelig alternativ, men det er ikke en registrert indikasjon. Randomiserte studier og metaanalyser peker på likeverdig oppløsning av tromben og like mange eller færre blødninger med apixaban eller rivaroksaban [15,16,17,18,19,21,22]. Studiene er små og bygger på ekkokardiografi. Warfarin har lengst erfaring [40].

Hvor lenge skal antikoagulasjonen pågå?

Som utgangspunkt 3 til 6 måneder (ESC 2023) med ny bildediagnostikk, helst CMR [2,4]. Antikoagulasjonen kan avsluttes når tromben er borte og ventrikkelfunksjonen er bedret. Hvis tromben vedvarer, eller hvis akinesi og svært lav EF vedvarer, trengs en individuell vurdering av fortsatt behandling [12,37].

Hva skal man gjøre med platehemmerne?

Tillegg av antikoagulantia øker blødningsrisikoen, framfor alt ved trippelbehandling [4]. Etter akutt koronarsyndrom med stent gir man kort tid acetylsalisylsyre sammen med antikoagulantia og klopidogrel, og deretter antikoagulantia og klopidogrel. Tikagrelor og prasugrel brukes ikke sammen med antikoagulantia [2].

Må man behandle trombe som bare er sett på MR og ikke på ultralyd?

Ja. Embolirisikoen var like høy hos pasienter hvis trombe bare ble sett på CMR som hos dem der den også ble sett på ekkokardiografi [9]. Behandlingen følger de samme prinsippene.

Kilder

1. Levine GN et al. Management of Patients at Risk for and With Left Ventricular Thrombus: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2022. PMID: 36106537
2. Byrne RA et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
3. Camaj A et al. Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 35272796
4. Bulluck H et al. Incidence and predictors of left ventricular thrombus by cardiovascular magnetic resonance in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Cardiovasc Magn Reson 2018. PMID: 30404623
5. Wang P et al. Incidence and Risk Factors of Left Ventricular Thrombus in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Primary Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis. Med Princ Pract 2022. PMID: 35797977
6. Boivin-Proulx LA et al. Contemporary incidence and predictors of left ventricular thrombus in patients with anterior acute myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2023. PMID: 36651998
7. Meurin P et al. Incidence, diagnostic methods, and evolution of left ventricular thrombus in patients with anterior myocardial infarction and low left ventricular ejection fraction: a prospective multicenter study. Am Heart J 2015. PMID: 26299222
8. Phuah Y et al. A systematic review and meta-analysis of transthoracic echocardiogram vs. cardiac magnetic resonance imaging for the detection of left ventricular thrombus. Eur Heart J Imaging Methods Pract 2023. PMID: 39045058
9. Velangi PS et al. Long-Term Embolic Outcomes After Detection of Left Ventricular Thrombus by Late Gadolinium Enhancement Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging: A Matched Cohort Study. Circ Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 31707810
10. Chen PF et al. The prognostic effect of left ventricular thrombus formation after acute myocardial infarction in the contemporary era of primary percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Eur J Intern Med 2020. PMID: 31708360
11. Maniwa N et al. Anticoagulation combined with antiplatelet therapy in patients with left ventricular thrombus after first acute myocardial infarction. Eur Heart J 2018. PMID: 29029233
12. Zhang Q et al. Advancing clinical management of left ventricular thrombosis: prevention, detection and treatment modalities in the modern era. Heart 2025. PMID: 39938942
13. Porter TR et al. Clinical Applications of Ultrasonic Enhancing Agents in Echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update. J Am Soc Echocardiogr 2018. PMID: 29502588
14. Senior R et al. Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017. PMID: 28950366
15. Alcalai R et al. Apixaban vs. warfarin in patients with left ventricular thrombus: a prospective multicentre randomized clinical trial. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2022. PMID: 34279598
16. Abdelnabi M et al. Comparative Study of Oral Anticoagulation in Left Ventricular Thrombi (No-LVT Trial). J Am Coll Cardiol 2021. PMID: 33766266
17. Youssef AA et al. Apixaban in Patients With Post-Myocardial Infarction Left Ventricular Thrombus: A Randomized Clinical Trial. CJC Open 2023. PMID: 37013071
18. Jenab Y et al. Direct oral anticoagulants or warfarin in patients with left ventricular thrombus after ST-elevation myocardial infarction: a pilot trial and a prespecified meta-analysis of randomised trials. EuroIntervention 2025. PMID: 39773831
19. Shah JA et al. Rivaroxaban vs Warfarin in Acute Left Ventricular Thrombus Following Myocardial Infarction: RIVAWAR, An Open-Label RCT. JACC Adv 2025. PMID: 40706143
20. Robinson AA et al. Off-label Use of Direct Oral Anticoagulants Compared With Warfarin for Left Ventricular Thrombi. JAMA Cardiol 2020. PMID: 32320043
21. Haller PM et al. Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2024. PMID: 38845369
22. Sahlén AO et al. Direct Oral Anticoagulation Versus Warfarin in Left Ventricular Thrombus: Pooled Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Pharmacol 2023. PMID: 37139934
23. Gogos C et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists for the Management of Left Ventricular Thrombus After Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. Am J Cardiol 2024. PMID: 39265798
24. Heyne S et al. Oral anticoagulation in patients with left ventricular thrombus: a systematic review and network meta-analysis with reconstructed time-to-event data. Clin Res Cardiol 2024. PMID: 39297938
25. Zhang Z et al. Prophylactic Rivaroxaban Therapy for Left Ventricular Thrombus After Anterior ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv 2022. PMID: 35367170
26. Sacoransky E et al. Prophylactic Anticoagulation to Prevent Left Ventricular Thrombus Following Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Cardiol 2024. PMID: 38412882
27. Hooks M et al. Left ventricular thrombus on cardiovascular magnetic resonance imaging in non-ischaemic cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2021. PMID: 33026088
28. Lemaître AI et al. Clinical profile and midterm prognosis of left ventricular thrombus in heart failure. ESC Heart Fail 2021. PMID: 33629818
29. Huang L et al. Clinical Profile, Treatment, and Prognosis of Left Ventricular Thrombus in Dilated Cardiomyopathy. Clin Appl Thromb Hemost 2023. PMID: 37259522
30. Homma S et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012. PMID: 22551105
31. Zannad F et al. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. N Engl J Med 2018. PMID: 30146935
32. Ding KJ et al. Intraventricular Thrombus Formation and Embolism in Takotsubo Syndrome: Insights From the International Takotsubo Registry. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2020. PMID: 31766870
33. Salamanca J et al. Intraventricular thrombus in Takotsubo syndrome: Incidence, predictors, management, and prognosis. Insights from the RETAKO registry. Int J Cardiol 2025. PMID: 39826576
34. Ghadri JR et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management. Eur Heart J 2018. PMID: 29850820
35. Bauersachs J et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2019. PMID: 31243866
36. Regitz-Zagrosek V et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018. PMID: 30165544
37. Bawaskar P et al. Evolution of left ventricular thrombus on serial cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2025. PMID: 39437323
38. Di Odoardo LAF et al. Left Ventricular Thrombus Management After Acute Myocardial Infarction in Clinical Practice: Results from LEVITATION Survey and Narrative Review. Cardiovasc Drugs Ther 2024. PMID: 36538031
39. Huang L et al. Systematic review of efficacy of direct oral anticoagulants and vitamin K antagonists in left ventricular thrombus. ESC Heart Fail 2022. PMID: 35894752
40. Statens legemiddelverk i Sverige (Läkemedelsverket) og FASS. Waran (warfarin), preparatomtale. fass.se, lest 2026-11-13
41. Statens legemiddelverk i Sverige (Läkemedelsverket) og FASS. Eliquis (apixaban), preparatomtale. fass.se, lest 2026-11-13
42. Statens legemiddelverk i Sverige (Läkemedelsverket) og FASS. Xarelto (rivaroxaban), preparatomtale. fass.se, lest 2026-11-13
43. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021. PMID: 34024117