Oppfølging og komplikasjoner etter fedmekirurgi

Oppfølgingsprogram og ansvarsfordeling

Fedmekirurgi gir varig vekttap og reduserer på populasjonsnivå risikoen for for tidlig død, type 2-diabetes, hypertensjon, dyslipidemi og iskemisk hjertesykdom. I en metaanalyse av populasjonsbaserte studier var kirurgi assosiert med lavere totalmortalitet, oddsratio 0,62, og lavere kardiovaskulær mortalitet, oddsratio 0,50, sammenlignet med ikke-opererte kontrollpersoner med fedme [1]. Gevinstene forutsetter imidlertid strukturert livslang oppfølging.

Oppfølgingen skal omfatte mer enn vekt og laboratorieprøver. Ved hver kontakt bør helsetjenesten vurdere:

• vektutvikling og eventuell vektoppgang
• matvaner, proteininntak og væskeinntak
• etterlevelse av vitamin- og mineralsubstitusjon
• gastrointestinale symptomer
• legemiddelbehandling og komorbiditet
• fysisk aktivitet, muskelstyrke og beinhelse
• alkoholbruk, psykisk helse og spiseatferd
• graviditetsønske og prevensjon når det er relevant

Nordiske anbefalinger beskriver etterbehandlingen etter fedmekirurgi som et felles ansvar for opererende enhet, sykehusbasert spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjenesten [2]. Den opererende enheten bør ha ansvar for den tidlige oppfølgingen og for komplikasjoner som krever kirurgisk, endoskopisk eller spesialisert ernæringsmedisinsk kompetanse. Internasjonale retningslinjer anbefaler vanligvis spesialistoppfølging i minst de to første årene og deretter minst årlig livslang oppfølging innenfor et tydelig definert behandlingsforløp [3].

Et praktisk oppfølgingsprogram kan utformes slik:

Hyppigere kontroller er nødvendig ved graviditet, uttalt vektoppgang, vedvarende oppkast eller diaré, mistenkt malabsorpsjon, anemi, nevrologiske symptomer, hypoalbuminemi, nyrestein, uttalt refluks eller etter mer malabsorptive inngrep. Pasienter med biliopankreatisk diversjon, duodenal switch eller lang biliopankreatisk slynge trenger ofte livslang spesialistoppfølging.

Vektoppgang og utilstrekkelig vekttap

En viss vektøkning etter den laveste postoperative vekten er vanlig og betyr ikke automatisk at operasjonen har mislyktes. Det finnes ingen enhetlig definisjon av klinisk betydningsfull vektoppgang. Vurderingen bør derfor ta utgangspunkt i vektkurven, tilbakekomst av komorbiditet, pasientens funksjon og årsaken til vektendringen.

Utredningen bør omfatte spisemønster, småspising, energirike drikker, alkohol, overspisingsproblematikk, fysisk aktivitet, søvn, vektøkende legemidler og psykiske lidelser. Anatomiske årsaker, for eksempel utvidet gastrojejunostomi, gastrogastrisk fistel eller dilatert sleeve, kan gi grunn til gastroskopi eller kontrastundersøkelse. Behandlingen individualiseres og kan omfatte oppfølging hos klinisk ernæringsfysiolog, atferdsterapi, legemidler mot fedme, endoskopisk behandling eller revisjonskirurgi. Revisjonskirurgi har høyere komplikasjonsrisiko enn primærkirurgi og skal forutgås av tverrfaglig vurdering [4].

Livslang vitamin- og mineralsubstitusjon

Alle fedmekirurgiske inngrep kan gi klinisk betydningsfulle mangeltilstander. Risikoen er størst etter inngrep med intestinal bypass, men også sleeve-gastrektomi kan gi mangel gjennom lavere matinntak, redusert syreproduksjon, oppkast og intoleranse for enkelte matvarer. Substitusjon skal derfor startes i henhold til den opererende enhetens program og fortsette livet ut [3,5].

Et komplett preparat skal inneholde mer enn vanlige lavdose multivitaminer for befolkningen generelt. Behovet påvirkes av operasjonsmetode, menstruasjon, graviditet, kosthold, laboratorieresultater og etterlevelse. Et vanlig basisprogram etter sleeve-gastrektomi eller Roux-en-Y gastric bypass omfatter:

• komplett multivitamin- og mineralpreparat daglig
• vitamin B12, peroralt i høy dose eller intramuskulært i henhold til lokalt program
• jern, særlig etter bypass og hos personer som menstruerer
• kalsium og vitamin D
• ekstra folsyre før og under graviditet
• individuell tilleggsbehandling ved påvist mangel

Internasjonale retningslinjer angir ofte 1 200 til 1 500 mg kalsium per døgn fra kost og tilskudd etter sleeve-gastrektomi eller gastric bypass, samt initialt 2 000 til 4 000 IE vitamin D3 per døgn, med dosejustering etter 25-hydroksyvitamin D, kalsium og parathormon [3]. Dosene skal ikke ukritisk overføres mellom pasienter eller preparater. Svensk praksis og tilgjengelige kombinasjonspreparater i Sverige kan avvike, og forskrivningen bør følge den opererende klinikkens regionale program.

Pasienten må forstå at normale prøver under pågående substitusjon ikke viser at tilskuddene er unødvendige. De kan i stedet vise at behandlingen virker. Ved kvalme eller tablettintoleranse bør legemiddelform og dosering vurderes på nytt, i stedet for at hele substitusjonen avsluttes.

Prøvetaking ved oppfølging

Prøvetakingen tilpasses inngrep og klinisk situasjon. Etter sleeve-gastrektomi og gastric bypass er følgende en rimelig årlig basispakke:

Sink og kobber bør vurderes årlig etter gastric bypass og ved anemi, leukopeni, nevropati, håravfall, smaksforstyrrelser eller dårlig sårtilheling. Høydose sink kan gi kobbermangel. Selen analyseres ved kronisk diaré, uforklart anemi, kardiomyopati eller etter uttalt malabsorptive inngrep. Vitamin A, E og K må først og fremst følges etter biliopankreatisk diversjon eller duodenal switch, eller ved nattblindhet, steatoré, blødningstendens eller proteinunderernæring [3].

Tiaminprøve inngår normalt ikke i rutineoppfølgingen. Ved oppkast, raskt sviktende matinntak, alkoholoverforbruk, ødem, nevropati, ataksi eller forvirring skal behandling gis umiddelbart uten å avvente prøvesvar.

Proteinunderernæring

Proteinunderernæring er uvanlig etter standardisert sleeve-gastrektomi, men kan oppstå etter bypass, særlig ved lang forbikoblet tarm, vedvarende oppkast, diaré eller svært lavt matinntak. Tegn er muskeltap, svakhet, ødem, håravfall, dårlig sårtilheling og lavt albumin. En generell rettesnor er minst 60 g protein per døgn, men behovet skal individualiseres etter kroppsstørrelse, operasjonsmetode, fysisk aktivitet og nyrefunksjon [6].

Lavt albumin skal ikke automatisk tilskrives dårlig proteininntak. Inflammasjon, infeksjon, lever- eller nyresykdom og proteintapende enteropati må vurderes. Uttalt hypoalbuminemi etter fedmekirurgi krever spesialistvurdering og kan i alvorlige tilfeller gi indikasjon for enteral eller parenteral ernæring samt kirurgisk revisjon.

Jern-, B12- og folatmangel

Jernmangel skyldes redusert inntak, lavere magesyreproduksjon og, etter gastric bypass, forbikobling av duodenum og proksimale jejunum. Menstruasjon og gastrointestinal blødning øker risikoen ytterligere. Jernmangel kan foreligge før hemoglobinet har falt og kan gi tretthet, urolige bein, håravfall og nedsatt fysisk kapasitet.

Etter Roux-en-Y gastric bypass har en metaanalyse anslått forekomsten av anemi til omkring 26 prosent totalt. Forekomsten økte fra 15 prosent i løpet av det første året til 35 prosent mer enn fem år etter operasjonen [7]. Kontroll av hemoglobin alene er derfor utilstrekkelig.

Lavt ferritin taler sterkt for jernmangel, men normalt ferritin utelukker ikke mangel ved samtidig inflammasjon. Transferrinmetning og C-reaktivt protein kan lette tolkningen. Perorale jernpreparater bør tas atskilt fra kalsium, fordi samtidig administrering svekker absorpsjonen. Vitamin C kan bedre opptaket. Intravenøst jern bør vurderes ved uttalt mangel, anemi, dårlig toleranse, utilstrekkelig respons eller pågående store tap.

Jernmangel hos menn og etter menopausen skal ikke uten videre forklares med operasjonen. Gastrointestinal blødning, marginalulcus, kolorektal sykdom og annen underliggende patologi må vurderes.

Vitamin B12 trenger magesyre og intrinsic factor for effektiv absorpsjon. Mangel kan derfor utvikles etter både sleeve-gastrektomi og gastric bypass, ofte først flere år etter operasjonen når kroppens lagre er tømt. Gastric bypass gir høyere risiko for B12-mangel enn sleeve-gastrektomi, relativ risiko 1,86 i en metaanalyse av randomiserte studier [8].

B12-mangel kan gi anemi, glossitt, parestesier, gangvansker, kognitiv påvirkning og subakutt degenerasjon av ryggmargen. Nevrologiske skader kan forekomme uten anemi eller makrocytose. Serum-B12 har begrenset diagnostisk presisjon. Ved grenseverdi og klinisk mistanke kan metylmalonsyre eller homocystein gi ytterligere informasjon, men ved sterk mistanke skal behandlingen ikke utsettes.

Folatmangel skyldes oftere lavt inntak eller manglende etterlevelse enn isolert malabsorpsjon. Før høydose folsyre gis, bør B12-status vurderes, fordi folsyre kan korrigere anemien, men samtidig maskere og tillate fortsatt nevrologisk skade ved B12-mangel.

Kalsium, D-vitamin og beinhelse

Vekttap, redusert mekanisk belastning, hormonelle endringer og svekket opptak av kalsium og vitamin D bidrar til økt beinomsetning etter fedmekirurgi. Serumkalsium er et dårlig mål på kalsiumbalansen alene. Kroppen kan holde kalsium normalt gjennom økt parathormonsekresjon og mobilisering av kalsium fra skjelettet.

Oppfølgingen skal derfor omfatte kalsium, 25-hydroksyvitamin D og parathormon. Persisterende forhøyet parathormon med normalt eller lavt kalsium taler ofte for utilstrekkelig kalsiuminntak, vitamin D-mangel eller malabsorpsjon. Høyt kalsium sammen med høyt parathormon vekker i stedet mistanke om primær hyperparatyreoidisme.

Vitamin D doseres etter prøvesvar. En Cochrane-oversikt fant at moderat dose vitamin D bedrer vitamin D-status, men at kunnskapsgrunnlaget for effekter på frakturer, beintetthet og kliniske utfall er utilstrekkelig. Evidensen for svært høye doser er usikker [9]. Målet er derfor å korrigere mangel og sekundær hyperparatyreoidisme uten å forårsake hyperkalsemi eller hyperkalsiuri.

Kalsiumsitrat absorberes mindre avhengig av magesyre og foretrekkes ofte etter gastric bypass og hos personer med risiko for nyrestein. Kalsiumkarbonat kan brukes, men bør tas sammen med måltid. Dosen fordeles fordi opptaket per dose er begrenset. Jern og kalsium tas på ulike tidspunkter.

Beinmineraltettheten reduseres først og fremst etter inngrep med både restriktiv og malabsorptiv effekt. En systematisk oversikt viste reduksjon i hofte, rygg og underarm, men studiene var heterogene og evidensen av lav kvalitet [10]. Observasjonsstudier taler også for økt frakturrisiko etter fedmekirurgi [11].

Beintetthetsmåling med DXA bør vurderes ved:

• tidligere lavenergibrudd
• postmenopausal status eller høy alder
• langvarig forhøyet parathormon
• uttalt eller langvarig vitamin D-mangel
• behandling med glukokortikoider eller andre legemidler som påvirker beinvevet
• malabsorptivt inngrep
• klinisk mistanke om osteoporose

Regelmessig styrketrening og vektbærende trening, tilstrekkelig proteininntak, røykeslutt og begrenset alkoholinntak er sentrale deler av behandlingen. Perorale bisfosfonater kan gi usikker absorpsjon og lokal slimhinneskade. Ved osteoporose bør behandlingen derfor planlegges i samråd med spesialist og først etter at kalsium- og vitamin D-mangel er korrigert.

Tiaminmangel og Wernickes encefalopati

Tiaminlagrene er små og kan tømmes i løpet av noen uker ved manglende inntak. Den viktigste risikofaktoren etter fedmekirurgi er vedvarende oppkast. Andre risikofaktorer er raskt vekttap, svært lavt matinntak, alkoholoverforbruk, infeksjon, diaré og manglende substitusjon.

I en gjennomgang av 118 rapporterte tilfeller av Wernickes encefalopati etter fedmekirurgi hadde 87 prosent oppkast, 85 prosent ataksi, 76 prosent endret mental status og 74 prosent øyemotoriske symptomer. De fleste tilfellene inntraff i løpet av det første halvåret, men sene tilfeller forekom [12].

Den klassiske triaden består av:

• forvirring eller hukommelsespåvirkning
• ataksi eller gangvansker
• nystagmus, blikkparese eller annen øyemotorisk forstyrrelse

Alle tre funnene trenger ikke være til stede. Også perifer nevropati, hjertesvikt, hypotermi, muskelsvakhet og laktacidose kan forekomme. MR kan støtte diagnosen, men har utilstrekkelig sensitivitet. Et normalt resultat utelukker ikke tilstanden [13].

Mistenkt tiaminmangel er en behandlingsdiagnose. Blodprøve kan tas før behandlingsstart hvis det ikke gir forsinkelse, men parenteralt tiamin skal gis umiddelbart. Ved mistenkt Wernickes encefalopati anbefaler nevrologiske retningslinjer intravenøst tiamin i høy dose, for eksempel 200 mg tre ganger daglig eller 500 mg tre ganger daglig de første døgnene, avhengig av lokal prosedyre [13]. Glukoseinfusjon eller karbohydratrik ernæring bør ikke gis til en tydelig underernært pasient uten samtidig tiaminbehandling.

En pasient som kaster opp gjentatte ganger etter fedmekirurgi, skal dermed både utredes for årsaken til oppkastene og behandles profylaktisk mot tiaminmangel.

Dumpingsyndrom

Dumpingsyndrom oppstår når mageinnholdet passerer raskt over i tynntarmen. Det er vanligst etter gastric bypass, men kan forekomme etter sleeve-gastrektomi.

Tidlig dumping

Tidlig dumping starter vanligvis 10 til 60 minutter etter måltid. Hyperosmolart tarminnhold trekker væske til tarmlumen og aktiverer autonome og gastrointestinale signaler. Symptomene omfatter:

• abdominalsmerter, oppblåsthet og diaré
• kvalme og romling i magen
• hjertebank, svetting og rødming
• svimmelhet, blodtrykksfall og uttalt tretthet

Diagnosen er i første rekke klinisk. Symptomenes sammenheng med måltid er viktigere enn enkeltstående glukoseverdier.

Førstelinjebehandling er mindre og hyppigere måltider, langsom spising, proteinrik mat og redusert inntak av sukker og andre raskt absorberbare karbohydrater. Væske bør som regel inntas mellom måltidene og ikke sammen med maten. Klinisk ernæringsfysiolog med erfaring fra fedmekirurgi bør involveres. Viskositetsøkende kosttilskudd kan hjelpe noen, men tolereres ofte dårlig [14].

Ved alvorlige symptomer som ikke responderer på kostbehandling, kan somatostatinanalog vurderes av spesialist. Endoskopisk eller kirurgisk behandling er sjelden indisert og bør forbeholdes terapiresistente, funksjonsnedsettende tilstander.

Sen dumping

Begrepet sen dumping har tradisjonelt vært brukt om hypoglykemi én til tre timer etter måltid. Fordi mekanismen og håndteringen skiller seg fra tidlig dumping, brukes i dag ofte betegnelsen postbariatrisk hypoglykemi.

Postbariatrisk hypoglykemi

Postbariatrisk hypoglykemi skyldes vanligvis rask glukoseabsorpsjon, kraftig inkretinfrigjøring og uforholdsmessig høy insulinsekresjon. Tilstanden debuterer ofte ett til tre år etter operasjonen og vanligvis to til fire timer etter måltid [6].

Symptomene kan være adrenerge, for eksempel tremor, sult, svetting, angst og hjertebank, eller nevroglykopene, for eksempel konsentrasjonsvansker, atferdsendring, synsforstyrrelser, forvirring, bevissthetspåvirkning og krampeanfall.

Diagnosen skal bygge på Whipples triade:

1. symptomer forenlige med hypoglykemi
2. verifisert lav plasmaglukose
3. symptomlindring når glukosen normaliseres

Gjeldende retningslinje bruker plasmaglukose under 3,0 mmol/l som pragmatisk grense, helst verifisert i venøs prøve [6]. Gjentatte kapillære verdier kan brukes hvis prøvetaking under anfall ellers er umulig. Kontinuerlig glukosemåling kan være pedagogisk verdifull, men er ikke tilstrekkelig nøyaktig i det lave området til alene å fastslå diagnosen.

Oral glukosebelastning anbefales ikke rutinemessig. Testen er en unaturlig provokasjon og kan fremkalle lave glukoseverdier også hos symptomfrie opererte personer og friske kontrollpersoner [6,15]. Ved fastehypoglykemi, nattlig hypoglykemi eller symptomer som ikke er tydelig måltidsrelaterte, skal andre årsaker utredes, for eksempel insulinom, binyrebarksvikt, lever- eller nyresvikt, legemidler og underernæring.

Behandlingen innledes med:

• små, regelmessige måltider
• begrenset mengde karbohydrat per måltid
• karbohydrater med lav glykemisk indeks
• protein og fett sammen med karbohydrater
• unngåelse av sukkerholdige drikker og alkohol
• væske mellom, ikke til, måltidene

Ved en akutt episode kan 10 til 15 g hurtigvirkende glukose inntas, etterfulgt av ny kontroll etter 15 minutter. Store mengder sukker kan gi en ny insulinstigning og tilbakevendende hypoglykemi. Når glukosen er normalisert, kan et lite mellommåltid med langsommere karbohydrat og protein være hensiktsmessig.

Akarbose er førstevalg blant legemidler når kostbehandling ikke er tilstrekkelig. Gastrointestinale bivirkninger er vanlige. Alvorlige tilfeller skal håndteres av endokrinolog og fedmekirurgisk team. Øvrige legemidler, sondeernæring til den frakoblede magesekken eller kirurgisk revisjon brukes bare i utvalgte terapiresistente tilfeller.

Indre herniering og ileus: akutt håndtering

Indre herniering etter Roux-en-Y gastric bypass kan gi intermitterende symptomer, men også lukket slynge, tarmiskemi, perforasjon og død. Tilstanden kan oppstå måneder eller mange år etter operasjonen. Raskt vekttap reduserer mengden mesenterielt fett og kan utvide mesenterielle åpninger.

Typiske symptomer er plutselige eller tilbakevendende krampeaktige abdominalsmerter, ofte epigastrisk eller i venstre øvre kvadrant. Kvalme er vanlig. Oppkast kan mangle fordi den lille proksimale magesekkposen ikke fungerer som et stort reservoar. Abdominalstatus og laboratorieprøver kan være overraskende diskrete til tross for truet tarm [16].

Alarmsymptomer

• vedvarende eller tiltagende abdominalsmerter
• gjentatte oppkast
• takykardi, særlig puls 110 eller høyere
• feber, hypotensjon eller oliguri
• gastrointestinal blødning
• peritonitt eller redusert allmenntilstand
• graviditet i kombinasjon med epigastriske smerter etter gastric bypass

Normalt leukocyttall, C-reaktivt protein eller laktat utelukker ikke indre herniering eller tidlig tarmiskemi. I en gjennomgang av indre herniering under graviditet var leukocyttene normale i 69 prosent og laktat normalt i 90 prosent av de rapporterte tilfellene [16].

Akutt diagnostikk

Kontakt kirurg tidlig, helst kirurg med erfaring fra fedmekirurgi. Finn ut hvilken operasjonsmetode som er brukt og når operasjonen ble utført. Om mulig bør operasjonsbeskrivelsen innhentes.

CT av abdomen og bekken med intravenøs kontrast er førstevalg. Peroral vannløselig kontrast kan lette identifiseringen av den endrede anatomien hvis den ikke forsinker håndteringen. Radiologen skal informeres om den tidligere operasjonen og den spesifikke problemstillingen. Mesenteriell virveldannelse, feilplasserte tarmslynger, mesenterielt ødem, venøs stase og tegn på lukket slynge styrker mistanken [16,17].

En negativ CT utelukker ikke indre herniering. Ved vedvarende smerter, alarmsymptomer eller sterk klinisk mistanke skal diagnostisk laparoskopi ikke utsettes. Laparoskopi har høyere diagnostisk sikkerhet enn radiologi og muliggjør samtidig behandling [16].

Hos gravide bør ultralyd og MR brukes når de raskt kan gi relevant informasjon, men nødvendig diagnostikk eller operasjon må ikke forsinkes av bekymring for stråling. Ubehandlet tarmiskemi hos mor innebærer en betydelig større risiko for både mor og foster.

Andre årsaker til ileus etter fedmekirurgi er adheranser, anastomosestriktur, invaginasjon, troakarbrokk og obstruksjon i jejunojejunostomien. Obstruksjon av den biliopankreatiske slyngen kan gi dilatasjon av den frakoblede magesekken uten at pasienten kaster opp.

Marginalulcus og stenoser

Marginalulcus oppstår ved gastrojejunostomien etter gastric bypass. Den gjennomsnittlige rapporterte prevalensen er omkring 4,6 prosent, men variasjonen mellom studiene er stor [18]. Risikofaktorer er:

• røyking
• regelmessig bruk av NSAID
• Helicobacter pylori
• stor magesekkpose
• fremmed suturmateriale
• gastrogastrisk fistel
• nedsatt slimhinneperfusjon

Symptomene er epigastriske smerter, kvalme, oppkast, dysfagi, anemi eller gastrointestinal blødning. Perforasjon kan være den første manifestasjonen. Gastroskopi er diagnostisk førstevalg.

Behandlingen består av røykeslutt, seponering av NSAID og syrehemmende behandling, vanligvis protonpumpehemmer. Helicobacter pylori behandles hvis infeksjon påvises. Kapsler kan måtte åpnes eller erstattes med egnet legemiddelform etter gastric bypass, fordi rask passasje kan redusere eksponeringen. Kontrollgastroskopi er ofte nødvendig for å verifisere tilheling. Perforasjon, terapiresistent blødning, stenoserende ulcus og residiverende ulcus kan kreve endoskopisk eller kirurgisk behandling [18].

Stenose i gastrojejunostomien gir gradvis tiltagende vansker med å spise fast føde, regurgitasjon og oppkast, ofte uker til måneder etter operasjonen. Endoskopisk ballongdilatasjon er førstelinjebehandling og kan måtte gjentas. Stenose etter sleeve-gastrektomi sitter ofte ved incisura angularis og kan skyldes arrdannelse, rotasjon eller en funksjonell knekk. Endoskopisk dilatasjon eller stent kan hjelpe, men alvorlige tilfeller krever kirurgisk revisjon [17].

Gallestein

Raskt vekttap øker gallens kolesterolmetning og risikoen for gallestein. Symptomgivende gallestein håndteres etter vanlige prinsipper, men tidligere fedmekirurgi påvirker valg av metode ved gallegangsstein. Etter Roux-en-Y gastric bypass kan konvensjonell ERCP ikke uten videre nå papillen. Behandlingen kan kreve ballongassistert enteroskopi, laparoskopisk assistert ERCP eller andre avanserte teknikker.

Profylaktisk kolecystektomi anbefales ikke rutinemessig når galleblæren er symptomfri. Ursodeoksykolsyre i den raske vekttapsfasen reduserer derimot gallesteinsdannelse. En metaanalyse av randomiserte studier fant relativ risiko 0,33 og et anslått antall som må behandles på 9 for å forebygge ultralydverifisert gallestein under vekttap [19]. En senere metaanalyse av randomiserte studier etter fedmekirurgi fant også redusert gallesteinsdannelse, symptomgivende sykdom og kolecystektomi, men studienes doser, inngrep og oppfølging varierte [20].

Bruk, dose og behandlingsvarighet skal følge den opererende enhetens program. Profylakse er særlig relevant hvis galleblæren er bevart og et uttalt raskt vekttap forventes.

Legemiddelabsorpsjon etter kirurgi

Legemiddeleffekten kan endres som følge av mindre magesekk, høyere gastrisk pH, raskere passasje, redusert absorpsjonsflate, endret enterohepatisk sirkulasjon og stort vekttap. Effekten er legemiddelspesifikk og kan være både redusert og økt. Den lar seg derfor sjelden forutsi ut fra operasjonsmetoden alene [21].

Særlig forsiktighet er nødvendig for legemidler med smalt terapeutisk vindu, blant annet:

• antiepileptika
• levotyroksin
• litium
• immunsuppressive legemidler
• enkelte perorale antikoagulantia
• psykofarmaka der tilbakefall får alvorlige konsekvenser

Tidlig etter operasjonen foretrekkes ofte flytende legemiddelform eller tablett med umiddelbar frisetting. Depottabletter, enterotabletter og svært store tabletter kan ha usikker absorpsjon. Legemiddelformen skal likevel ikke knuses uten at det er kontrollert at dette er trygt. Følg klinisk effekt, bivirkninger og legemiddelkonsentrasjon der slik monitorering finnes.

NSAID bør unngås etter gastric bypass på grunn av risikoen for marginalulcus. Også etter andre inngrep bør regelmessig bruk begrenses. Perorale bisfosfonater kan gi slimhinneskade og usikker absorpsjon. Systemiske glukokortikoider brukes bare når indikasjonen veier tyngre enn risikoen [21].

Diabetes- og blodtrykksbehandling må ofte reduseres tidlig etter operasjonen. Senere kan legemidler måtte gjeninnsettes ved tilbakekomst av hyperglykemi eller hypertensjon. Doseringen skal baseres på aktuelle verdier, ikke bare på tidligere diagnose.

Refluks etter sleeve-gastrektomi

Sleeve-gastrektomi kan forårsake eller forverre gastroøsofageal refluks gjennom økt intragastrisk trykk, endret anatomi ved den gastroøsofageale overgangen og nedsatt øsofageal motilitet. En systematisk oversikt over fysiologiske undersøkelser fant nyoppstått refluks hos 18 til 69 prosent avhengig av studie og metode [22].

I en større metaanalyse var nyoppstått refluks 23 prosent, øsofagitt 28 prosent og Barretts øsofagus 8 prosent etter sleeve-gastrektomi. Symptomene korrelerte dårlig med endoskopiske funn, og 4 prosent ble konvertert til gastric bypass på grunn av alvorlig refluks [23].

Nyoppstått eller tiltagende halsbrann, regurgitasjon, dysfagi, nattlige symptomer, hoste eller anemi bør utredes. Gastroskopi er indisert ved alarmsymptomer og ved langvarig eller terapiresistent refluks. Behandlingen omfatter tilpasning av måltider, unngåelse av sene måltider, protonpumpehemmer og vurdering av sleeve-anatomien. Alvorlig refluks, øsofagitt eller Barretts øsofagus kan gi indikasjon for konvertering til Roux-en-Y gastric bypass.

Nyrestein og enterisk hyperoksaluri

Roux-en-Y gastric bypass øker risikoen for kalsiumoksalatstein. Fettmalabsorpsjon binder kalsium i tarmen, slik at mer fritt oksalat blir tilgjengelig for absorpsjon. Lavt væskeinntak og redusert sitratutskillelse bidrar. En metaanalyse fant relativ risiko 1,79 for nyrestein etter gastric bypass samt økt urinoksalat, høyere kalsiumoksalatmetning og lavere urinvolum [24].

Forebyggende tiltak er:

• tilstrekkelig væskeinntak
• kalsium, helst sammen med måltid slik at oksalat bindes i tarmen
• begrensning av svært oksalatrike matvarer ved dokumentert hyperoksaluri
• unngåelse av store doser vitamin C
• utredning med urinanalyse og døgnurin ved residiverende stein

Kalsium skal ikke begrenses rutinemessig hos en steinpasient etter gastric bypass. For lavt kalsiuminntak kan tvert imot øke oksalatabsorpsjonen.

Graviditet etter fedmekirurgi

Fertiliteten bedres ofte raskt etter vekttap. Graviditet bør derfor planlegges og prevensjon diskuteres allerede før operasjonen. Internasjonal konsensus anbefaler at graviditet unngås i den raske vekttapsfasen og til vekten har stabilisert seg, vanligvis omkring 12 til 18 måneder etter kirurgien [25].

Absorpsjonen av perorale prevensjonsmidler kan være usikker etter malabsorptiv kirurgi, særlig ved oppkast eller diaré. Langtidsvirkende reversible metoder, for eksempel hormonspiral eller p-stav, er ofte egnet.

Svangerskapet bør følges opp i fellesskap av svangerskapsomsorgen, obstetriker, klinisk ernæringsfysiolog og ved behov fedmekirurgisk team. Før konsepsjon og minst hvert trimester bør man vurdere hematologisk status, ferritin, folat, B12, vitamin D, kalsium, albumin og andre mikronæringsstoffer ut fra operasjonsmetode og symptomer. Vitamin A i retinolform skal unngås i doser som kan være fosterskadelige. Folsyre gis i henhold til obstetriske anbefalinger, ofte i høyere dose ved vedvarende fedme, diabetes eller andre risikofaktorer.

Vanlig glukosebelastning kan utløse dumping og reaktiv hypoglykemi og gi vanskelig tolkbare resultater. Alternativ screening for svangerskapsdiabetes, for eksempel gjentatte kapillære glukoseprofiler eller kontinuerlig glukosemåling i en begrenset periode, bør planlegges med obstetriker.

Akutte abdominalsmerter under graviditet etter gastric bypass skal vekke særlig mistanke om indre herniering. Normale blodprøver utelukker ikke tarmiskemi. Kirurgisk vurdering og bildediagnostikk må ikke forsinkes [16,25].

Amming er som regel mulig og ønskelig, men morens ernæringsstatus og substitusjon må følges også etter fødselen.

Alkoholbruk og psykiske lidelser etter kirurgi

Særlig etter gastric bypass absorberes alkohol raskere, og maksimal alkoholkonsentrasjon kan bli høyere. Pasienten kan derfor bli tydelig påvirket av en mindre mengde alkohol enn før operasjonen. Alkohol bidrar dessuten med energi, kan utløse hypoglykemi og øker risikoen for tiaminmangel og leverskade.

Psykiske symptomer bedres ofte etter kirurgi, særlig depresjon, angst og overspisingsproblematikk. Samtidig foreligger en økt langsiktig risiko for alkoholbrukslidelse, selvskading og selvmord. En paraplyoversikt fant at risikoen for alkoholbrukslidelse økte tydelig fra det tredje postoperative året, oddsratio 1,83. Risikoen for selvskading var også forhøyet, mens den samlede selvmordsrisikoen var flere ganger høyere enn i sammenligningsgruppene. Evidensen var hovedsakelig observasjonell og delvis av lav kvalitet, men signalet er klinisk viktig [26].

Ved oppfølging bør helsetjenesten aktivt spørre om:

• mengde og hyppighet av alkoholinntak
• kontrolltap eller endrede drikkemønstre
• depresjon, angst og selvmordstanker
• overspising, småspising og selvfremkalte oppkast
• misnøye med egen kropp og sosial isolasjon
• bruk av opioider, sedativa eller andre substanser

Selvmordstanker, selvskading og raskt økende alkoholbruk krever umiddelbar psykiatrisk eller rusmedisinsk vurdering. Psykofarmaka skal ikke seponeres bare på grunn av operasjonen. Effekt og absorpsjon må derimot følges, særlig i den første postoperative tiden og ved psykisk tilbakefall.

Overskuddshud og plastikkirurgi

Overskuddshud kan gi intertrigo, soppinfeksjoner, sår, hygieneproblemer, bevegelsesinnskrenkning, vansker med å finne klær og betydelig psykososial belastning. Vanlige problemområder er abdomen, bryster, overarmer, lår og rygg.

Kroppskonturerende kirurgi kan bedre fysisk funksjon, kroppsbilde, psykisk velvære og sosial funksjon. Systematiske oversikter viser bedret helserelatert livskvalitet etter slik kirurgi, men studiene er hovedsakelig observasjonelle [27,28].

Vurdering for plastikkirurgi blir vanligvis aktuell når:

• vekten har vært stabil i minst 6 til 12 måneder
• den raske vekttapsfasen er avsluttet
• vitamin-, mineral- og proteinstatus er korrigert
• pasienten ikke røyker
• diabetes og annen komorbiditet er rimelig godt regulert
• hudoverskuddet gir dokumenterte funksjonelle eller medisinske problemer

Før operasjonen bør hematologisk status, jernstatus, B12, folat, albumin, vitamin D og andre relevante prøver kontrolleres. Nikotin øker risikoen for sårkomplikasjoner og hudnekrose. Plastikkirurgi etter stort vekttap er ofte omfattende og kan kreve flere separate inngrep.

Tilgangen til offentlig finansiert plastikkirurgi varierer regionalt i Sverige. Medisinsk indikasjon, dokumenterte hudproblemer, vektstabilitet og lokale prioriteringsregler påvirker muligheten for behandling.

Kilder

1. Wiggins T et al. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2020. PMID: 32722673
2. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
3. O'Kane M et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery, 2020 update. Obesity Reviews 2020. PMID: 32743907
4. Cohen RV, Petry TB. How to address weight regain after bariatric surgery in an individualized way. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2023. PMID: 37171756
5. Sherf Dagan S et al. Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice. Advances in Nutrition 2017. PMID: 28298280
6. Hazlehurst J et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocrine Connections 2024. PMID: 38451861
7. Gao Z et al. Prevalence and correlates of anemia following Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2025. PMID: 40788038
8. Kwon Y et al. Comparative risk of anemia and related micronutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy in patients with obesity: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. Obesity Reviews 2022. PMID: 35048495
9. Chakhtoura MT et al. Oral vitamin D supplementation for adults with obesity undergoing bariatric surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39351881
10. Rodríguez-Carmona Y et al. Bone mineral density after bariatric surgery. A systematic review. International Journal of Surgery 2014. PMID: 25110331
11. Ablett AD et al. Fractures in Adults After Weight Loss from Bariatric Surgery and Weight Management Programs for Obesity: Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery 2019. PMID: 30725431
12. Oudman E et al. Preventing Wernicke Encephalopathy After Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2018. PMID: 29693218
13. Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Annals of Clinical Biochemistry 2021. PMID: 32551830
14. Masclee GMC, Masclee AAM. Dumping Syndrome: Pragmatic Treatment Options and Experimental Approaches for Improving Clinical Outcomes. Clinical and Experimental Gastroenterology 2023. PMID: 37954129
15. Emous M et al. Diagnostic tools for post-gastric bypass hypoglycaemia. Obesity Reviews 2015. PMID: 26315925
16. De Simone B et al. Operative management of acute abdomen after bariatric surgery in the emergency setting: the OBA guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 36167572
17. Iacobellis F et al. Common, Less Common, and Unexpected Complications after Bariatric Surgery: A Pictorial Essay. Diagnostics 2022. PMID: 36359480
18. Salame M et al. Marginal Ulcers after Roux-en-Y Gastric Bypass: Etiology, Diagnosis, and Management. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37445371
19. Stokes CS et al. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 24321208
20. Al-Huniti M et al. Ursodeoxycholic Acid Prophylaxis and the Reduction of Gallstone Formation After Bariatric Surgery: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus 2023. PMID: 38229797
21. Dvořáčková E et al. Bioavailability of Orally Administered Drugs After Bariatric Surgery. Current Obesity Reports 2024. PMID: 38172482
22. Balla A et al. Manometric and pH-monitoring changes after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review. Langenbeck's Archives of Surgery 2021. PMID: 33855600
23. Yeung KTD et al. Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Esophagus to Severe Reflux?: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2020. PMID: 30921053
24. Upala S et al. Risk of nephrolithiasis, hyperoxaluria, and calcium oxalate supersaturation increased after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery for Obesity and Related Diseases 2016. PMID: 27396545
25. Shawe J et al. Pregnancy after bariatric surgery: Consensus recommendations for periconception, antenatal and postnatal care. Obesity Reviews 2019. PMID: 31419378
26. Law S et al. Bariatric surgery and mental health outcomes: an umbrella review. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 38027159
27. Toma T et al. Does Body Contouring After Bariatric Weight Loss Enhance Quality of Life? A Systematic Review of QOL Studies. Obesity Surgery 2018. PMID: 30069862
28. Jiang Z et al. A systematic review of body contouring surgery in post-bariatric patients to determine its prevalence, effects on quality of life, desire, and barriers. Obesity Reviews 2021. PMID: 33565201