Sigdcellesykdom: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Sigdcellesykdom er en autosomalt recessiv hemoglobinopati der hemoglobin S polymeriserer ved deoksygenering. Følgen blir kronisk hemolyse, vasookklusjon, inflammasjon og gradvis organskade. Sykdommen omfatter først og fremst HbSS, HbSβ0-talassemi, HbSC og HbSβ+-talassemi. HbSS og HbSβ0-talassemi gir oftest den alvorligste fenotypen, men genotypen forutsier ikke sikkert forløpet hos den enkelte pasienten [1].

Diagnosen fastslås med hemoglobinanalyse, vanligvis høyoppløselig væskekromatografi (HPLC), kapillærelektroforese eller isoelektrisk fokusering, og ved behov molekylærgenetisk analyse av HBB. Ved ny diagnose skal fullstendig blodstatus, retikulocytter, hemolyseprøver, nyrestatus, urinalbumin, leverstatus, jernstatus og transfusjonsanamnese dokumenteres. Pasienten bør tidlig knyttes til et spesialistsenter.

Hydroksykarbamid er grunnbehandling ved HbSS og HbSβ0-talassemi og bør tilbys fra småbarnsalder uavhengig av tidligere komplikasjoner. Hos voksne med alvorlig sykdom reduserte hydroksykarbamid medianantallet smertekriser fra 4,5 til 2,5 per år og reduserte akutt brystsyndrom og transfusjonsbehov [2]. Akutte vasookklusive smerter behandles raskt etter en individuell analgetikaplan. Hypovolemi korrigeres, men rutinemessig overvæsking skal unngås. Feber, nyoppståtte luftveissymptomer, nevrologiske symptomer, raskt fallende hemoglobin og priapisme er potensielt livstruende tilstander.

Akutt brystsyndrom defineres som et nyoppstått lungeinfiltrat sammen med akutt respiratorisk eller systemisk sykdom. Behandlingen omfatter oksygen ved hypoksemi, antibiotika, adekvat men forsiktig væskebehandling, smertelindring, insentivspirometri og tidlig vurdering av transfusjonsbehov. Hjerneslag eller TIA krever umiddelbar kontakt med hematolog og nevrolog samt akutt erytrocyttutskiftning når dette er mulig. Barn med HbSS eller HbSβ0-talassemi skal gjennomgå årlig transkraniell dopplerundersøkelse fra 2 til 16 års alder. Regelmessige transfusjoner reduserer risikoen for første kliniske hjerneslag hos høyrisikobarn med omkring 88 prosent [3].

Allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon og autolog genmodifisert stamcellebehandling kan eliminere den erytropoesen som forårsaker sykdommen. De er aktuelle ved alvorlig sykdom etter tverrfaglig vurdering, men innebærer betydelig toksisitet, infertilitetsrisiko og ressursbehov.

Bakgrunn og epidemiologi

Sigdcellesykdom skyldes at minst én HBB-allel koder for HbS, og at den andre allelen også medfører et hemoglobin som muliggjør klinisk betydningsfull sigdcelledannelse. HbS oppstår gjennom substitusjon av glutaminsyre med valin i posisjon 6 i betaglobinkjeden. En person med bare én HbS-allel og én normal HBB-allel har sigdcelleanlegg, HbAS, som ikke er det samme som sigdcellesykdom.

De viktigste genotypene er:

HbSS utgjør omkring 75 prosent av tilfellene i amerikanske kohorter, fulgt av HbSC, HbSβ+ og HbSβ0. Ifølge Global Burden of Disease-studien levde omkring 7,7 millioner mennesker (95 % usikkerhetsintervall 6,5–9,2 millioner) med sigdcellesykdom i 2021 [4]. Prevalensen er høyest i Afrika sør for Sahara, India, Midtøsten og deler av Middelhavsområdet. Utbredelsen av HbS sammenfaller delvis med områder der malaria er eller har vært endemisk, fordi HbAS gir en viss beskyttelse mot alvorlig Plasmodium falciparum-malaria [5].

I Sverige er sykdommen uvanlig, men økende som følge av migrasjon. Det innebærer at pasienter kan oppsøke enheter med begrenset erfaring. En skriftlig akuttplan, tilgang til tidligere hemoglobinverdi og antistoffhistorikk samt tidlig kontakt med spesialistsenter er derfor særlig viktige.

Patofysiologi

Deoksygenert HbS danner polymerer som deformerer erytrocytten og reduserer dens deformerbarhet. Polymeriseringen påvirkes av HbS-konsentrasjon, oksygenmetning, pH, intracellulær væskebalanse og mengden HbF. HbF deltar ikke i HbS-polymerisering og er derfor en sentral modifikator av sykdommen.

Vasookklusjon er ikke en rent mekanisk kapillærblokkering. Sigdformede erytrocytter, nøytrofile granulocytter, monocytter og trombocytter interagerer med aktivert endotel gjennom blant annet P-selektin, E-selektin og VCAM-1. Dette fører til vevsiskemi, reperfusjonsskade og inflammasjon. Smertekrisen er den mest synlige manifestasjonen, men subklinisk vasookklusjon foregår også mellom krisene.

Hemolysen er både intra- og ekstravaskulær. Fritt hemoglobin forbruker nitrogenoksid, mens fritt hem og jern driver oksidativt stress og endotelaktivering. Følgene omfatter anemi, gallesteinssykdom, pulmonal og renal karskade samt et protrombotisk miljø. Gjentatte miltinfarkter medfører funksjonell aspleni, ofte allerede i tidlig barndom ved HbSS. Dermed øker risikoen for fulminant infeksjon med kapselkledde bakterier.

Nyremargen er særlig utsatt fordi den er hypoksisk, sur og hyperosmolar. Tidlige følger er nedsatt konsentrasjonsevne og hyperfiltrasjon. Senere kan albuminuri, fokal segmental glomerulosklerose og progredierende nyresvikt utvikles [5].

Klinisk bilde

Symptomer debuterer vanligvis etter 3 til 6 måneders alder når HbF avtar. Daktylitt med smertefull hevelse i hender eller føtter er en vanlig tidlig manifestasjon. Deretter varierer sykdommen fra få symptomer til tilbakevendende livstruende komplikasjoner.

Akutte komplikasjoner

Vasookklusiv smertekrise gir akutte smerter, vanligvis i ekstremiteter, rygg, thorax, bekken eller abdomen. Smertene kan mangle objektive funn. Infeksjon, dehydrering, kulde, hypoksi, fysisk overanstrengelse og søvnmangel kan utløse episoder, men ofte finnes ingen identifiserbar utløsende faktor.

Akutt brystsyndrom gir et nyoppstått lungeinfiltrat sammen med for eksempel feber, hoste, brystsmerter, takypné, ronkus eller hypoksemi. Årsaken kan være infeksjon, benmargs- eller fettembolisering, atelektase, hypoventilasjon, lungeinfarkt eller flere samtidige mekanismer. Tilstanden kan utvikle seg under en innlagt smertekrise og forverres raskt. Den er en av de viktigste årsakene til sykdomsrelatert død [6,7].

Infeksjon og sepsis kan progrediere raskt på grunn av funksjonell aspleni. Pneumokokker, Haemophilus influenzae og meningokokker er særlig viktige, men også salmonella, blant annet ved osteomyelitt, og andre bakterier forekommer. Feber hos barn med sigdcellesykdom skal vurderes akutt.

Akutt miltsekvestrering innebærer raskt økende miltstørrelse og vanligvis et fall i Hb på minst 20 g/L fra pasientens habituelle nivå. Tilstanden kan føre til hypovolemisk sjokk. Den ses først og fremst hos små barn, men kan forekomme senere ved HbSC og HbSβ+.

Aplastisk krise, ofte utløst av parvovirus B19, gir raskt fallende Hb og uttalt retikulocytopeni. Dette skiller tilstanden fra miltsekvestrering og hyperhemolyse, der retikulocyttallet vanligvis er høyere, selv om relativ retikulocytopeni kan forekomme ved alvorlig hyperhemolyse.

Akutt nevrologisk komplikasjon omfatter iskemisk hjerneslag, hjerneblødning, TIA, krampeanfall og posterior reversibel encefalopati. Selv subtile fokalnevrologiske symptomer krever akutt håndtering.

Priapisme er en smertefull ereksjon som ikke er relatert til seksuell stimulering. Episoder som varer i 4 timer eller mer skal betraktes som en urologisk akuttilstand. Gjentatte kortere episoder, såkalt intermitterende priapisme (engelsk stuttering priapism), kan gå forut for en langvarig episode.

Kroniske komplikasjoner

Kroniske smerter kan skyldes tilbakevendende vasookklusjon, sentral sensitivisering, osteonekrose, virvelkompresjon, leggsår eller nevropatiske smerter. Andre komplikasjoner er:

• stille hjerneinfarkter, kognitiv påvirkning og skolevansker
• proliferativ retinopati, særlig ved HbSC
• osteonekrose, først og fremst i hofte- og humerushode
• gallestein og kronisk leverpåvirkning
• albuminuri, hematuri og kronisk nyresykdom
• pulmonal hypertensjon og kronisk lungesykdom
• hjertedilatasjon som følge av kronisk anemi
• venøs tromboembolisme
• forsinket pubertet og vekst
• infertilitet eller nedsatt gonadefunksjon
• leggsår
• depresjon, angst og nedsatt livskvalitet

Graviditet medfører økt risiko for smertekriser, akutt brystsyndrom, trombose, infeksjon, preeklampsi, fetal veksthemming og prematur fødsel. Oppfølgingen skal skje i fellesskap av obstetriker med høyrisikokompetanse og hematolog [8].

Utredning og diagnostikk

Bekreft diagnosen

Hemoglobinanalyse skal identifisere og kvantifisere HbS, HbF, HbA, HbA2 og andre varianter. To uavhengige analyseprinsipper er ønskelige ved ny diagnose. Molekylærgenetisk HBB-analyse brukes når hemoglobinmønsteret er uklart, ved mistenkt HbSβ-talassemi, etter nylig transfusjon eller før familieutredning og fosterdiagnostikk [1].

Et normalt blodutstryk utelukker ikke sykdommen. Sigdceller, målceller, polykromasi, kjerneholdige erytrocytter og Howell-Jolly-kropper kan ses, men er ikke diagnostiske alene. Sigdcelletest eller løselighetstest kan ikke skille sigdcellesykdom fra HbAS og er uegnet som eneste diagnostikk.

Basisutredning ved ny diagnose

Dokumenter:

• fullstendig blodstatus, MCV, retikulocytter og blodutstryk
• bilirubin, LD, haptoglobin og leverstatus
• kreatinin, eGFR, elektrolytter og urinstiks
• albumin-kreatinin-ratio i urin
• ferritin og transferrinmetning
• blodgruppe, utvidet erytrocyttantigenprofil og samtlige tidligere antistoffer
• tidligere transfusjoner og transfusjonsreaksjoner
• tidligere smertekriser, akutt brystsyndrom, infeksjoner, hjerneslag, priapisme og sekvestrering
• vaksinasjonsstatus
• vekst, pubertet, blodtrykk og saturasjon
• graviditetsønsker, fertilitetsspørsmål og behov for genetisk veiledning
• psykisk helse, skolegang, arbeid og sosial situasjon.

Genotyping av erytrocyttantigener er særlig verdifull etter transfusjon eller når serologisk fenotyping er usikker. Resultatet skal være lett tilgjengelig med tanke på framtidige akutte transfusjoner [9].

Akutt vurdering

Ved akutte smerter skal anamnese og undersøkelse aktivt lete etter komplikasjoner som krever annen behandling enn analgetika. Kontroller temperatur, puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og saturasjon. Sammenlign Hb og retikulocytter med pasientens habituelle verdier. Ved feber tas blodkultur før antibiotikabehandling dersom dette ikke forsinker behandlingen. Røntgen thorax utføres ved feber, brystsmerter, hoste, takypné, ronkus, økt respirasjonsarbeid eller fallende saturasjon. Radiologiske infiltrater kan komme senere enn symptomene, og undersøkelsen kan derfor måtte gjentas [7].

flowchart TD
A["Pasient med sigdcellesykdom<br>og akutte symptomer"] --> B["Vitalparametere, saturasjon,<br>smerte og fokusert undersøkelse"]
B --> C["Feber, luftveissymptomer<br>eller hypoksemi"]
C -->|"Ja"| D["Dyrkninger, blodprøver,<br>røntgen thorax og antibiotika"]
C -->|"Nei"| E["Vurder smertekrise og<br>andre komplikasjoner"]
B --> F["Nevrologisk utfall,<br>bevissthetspåvirkning eller krampe"]
F -->|"Ja"| G["Akutt slagutredning,<br>hematolog og erytrocyttutskiftning"]
F -->|"Nei"| H["Kontroller Hb, retikulocytter<br>og hemolyseprøver"]
H --> I["Raskt Hb-fall"]
I -->|"Ja"| J["Vurder sekvestrering, aplasi,<br>blødning eller hyperhemolyse"]
I -->|"Nei"| K["Protokollstyrt analgesi,<br>forsiktig væsketilførsel og ny vurdering"]
D --> L["Vurder akutt brystsyndrom<br>og transfusjon"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Organisering, informasjon og forebygging

Pasienten skal ha en navngitt behandlende hematologienhet og en skriftlig akuttplan som angir habituelt Hb, genotype, legemidler, erytrocyttantistoffer, tidligere alvorlige komplikasjoner og anbefalt akutt analgesi.

Vaksinasjon skal følge nasjonalt program og anbefalinger for funksjonell aspleni. Dette omfatter særlig pneumokokker, meningokokker, Haemophilus influenzae type b og årlig influensavaksinasjon. Penicillinprofylakse fra tidlig spedbarnsalder til minst 5 års alder er internasjonal standard ved HbSS og HbSβ0. Randomiserte studier taler for at profylakse reduserer pneumokokkinfeksjon, oddsratio 0,37, selv om evidensen er vurdert å ha lav sikkerhet [10]. Eksakt preparat og dose skal følge svensk barneinfeksjons- og barnehematologisk rutine.

Pasient og pårørende skal informeres om å søke akutt hjelp ved feber, pustevansker, nevrologiske symptomer, økende blekhet, raskt økende milt eller priapisme. Dehydrering, røyking, ekstrem kulde, uttalt fysisk utmattelse og ubehandlet hypoksi bør unngås. Normal fysisk aktivitet oppmuntres, med gradvis opptrapping, pauser og tilgang til væske.

Sykdomsmodifiserende legemidler

Hydroksykarbamid

Hydroksykarbamid øker HbF og MCV samt reduserer leukocytose, retikulocytose, hemolyse og celleadhesjon. Legemidlet skal tilbys alle barn med HbSS eller HbSβ0 fra omkring 9 måneders alder og til voksne med disse genotypene, særlig ved tilbakevendende smertekriser, akutt brystsyndrom, alvorlig symptomgivende anemi eller annen organskade.

BABY HUG-studien randomiserte barn i alderen 9 til 18 måneder til hydroksykarbamid 20 mg/kg daglig eller placebo. Hydroksykarbamid reduserte smerter, daktylitt og akutt brystsyndrom og bedret Hb og HbF. Den vanligste toksisiteten var mild til moderat nøytropeni [11]. Hos voksne med minst tre smertekriser foregående år reduserte hydroksykarbamid også transfusjoner og akutt brystsyndrom [2].

Behandlingen titreres vanligvis mot klinisk effekt og høyeste tolererte dose. Blodstatus med differensialtelling og retikulocytter kontrolleres tett under oppstart og doseøkning, deretter vanligvis hver andre til hver tredje måned. Kontroller også nyre- og leverfunksjon. En økning i MCV og HbF støtter etterlevelse, men manglende MCV-stigning er ikke alene grunn til seponering. Ved betydelig nøytropeni, trombocytopeni eller retikulocytopeni gjøres behandlingsopphold og deretter dosereduksjon etter lokal protokoll.

Hydroksykarbamid er potensielt reproduksjonstoksisk. Fertilitet og prevensjon skal diskuteres før behandling. Internasjonale retningslinjer anbefaler vanligvis seponering under graviditet, men den individuelle risikovurderingen bør gjøres av et ekspertteam, fordi alvorlig ubehandlet sykdom også medfører betydelig risiko.

L-glutamin og crizanlizumab

Farmasøytisk L-glutamin 0,3 g/kg to ganger daglig reduserte medianantallet smertekriser fra 4 til 3 i løpet av 48 uker i en placebokontrollert studie. To tredjedeler fikk samtidig hydroksykarbamid [12]. L-glutamin er ikke godkjent i EU: CHMP ga en negativ uttalelse i 2019, og søknaden (Xyndari) ble trukket. Behandlingen er ikke et alternativ til optimalisert behandling med hydroksykarbamid.

Crizanlizumab blokkerer P-selektin. En fase 2-studie rapporterte 45 prosent lavere medianfrekvens av smertekriser med 5 mg/kg enn med placebo [13]. Den etterfølgende fase 3-studien STAND viste derimot ingen signifikant reduksjon av behandlingskrevende vasookklusive kriser med verken 5 eller 7,5 mg/kg [14]. EU-godkjenningen for crizanlizumab (Adakveo) ble trukket tilbake i august 2023 fordi STAND ikke bekreftet effekt, og legemidlet mangler dermed godkjenning i Sverige.

Akutte vasookklusive smerter

Analgesi skal startes snarest, helst innen 30 til 60 minutter. Pasientens egen angivelse av smerteintensitet og tidligere effektiv behandling skal veie tungt. Bruk en individuell plan med regelmessig smertevurdering og kontroll av sedasjon, respirasjonsfrekvens og saturasjon.

Milde smerter kan behandles med paracetamol og, dersom nyrefunksjon og øvrige risikofaktorer tillater det, en kort kur med NSAID. Moderate til alvorlige smerter krever opioid, ofte intravenøst eller subkutant morfin, med rask dosetitrering. Pasientkontrollert analgesi er egnet ved fortsatt behov. Dosen skal baseres på tidligere opioidbehov, organfunksjon og klinisk respons, fordi opioidbehovet varierer sterkt. Ketamin i lav dose kan vurderes av erfaren enhet ved opioidrefraktære smerter.

Korriger dokumentert hypovolemi, men unngå systematisk overvæsking. Væske gis peroralt om mulig. Intravenøs væske tilpasses vedlikeholdsbehov, nyre- og hjertefunksjon samt samtidige transfusjoner. Overvæsking øker risikoen for lungeødem og akutt brystsyndrom [6].

Gi oksygen ved saturasjon under pasientens normale nivå, vanligvis under 95 prosent, men ikke rutinemessig ved normal saturasjon. Ved smerter i thorax, rygg eller øvre del av abdomen brukes insentivspirometri, for eksempel 10 dype åndedrag hver andre time i våken tid, for å motvirke atelektase og akutt brystsyndrom [6,7].

Ukomplisert smertekrise er ikke en indikasjon for transfusjon.

Akutt brystsyndrom

Legg inn pasienten og kontakt hematolog tidlig. Følg saturasjon, respirasjonsfrekvens, Hb, retikulocytter og radiologisk utbredelse. Behandlingen omfatter:

• oksygen til saturasjon omkring 95 til 98 prosent
• cefalosporin med pneumokokkdekning pluss makrolid, tilpasset lokal antibiotikaanbefaling
• adekvat analgesi uten å forårsake uttalt hypoventilasjon
• insentivspirometri og respirasjonsfysioterapi
• restriktiv og individuelt tilpasset væskebehandling
• bronkodilatator ved bronkieobstruksjon
• tidlig intensivmedisinsk vurdering ved økende oksygenbehov, hyperkapni, multilobære infiltrater eller organsvikt.

Enkel erytrocyttransfusjon vurderes ved fallende Hb, uttalt anemi eller hypoksemi. Erytrocyttutskiftning foretrekkes ved raskt progredierende eller alvorlig akutt brystsyndrom, alvorlig hypoksemi, multilobære infiltrater, nevrologisk komplikasjon, høyt utgangsnivå av Hb eller manglende bedring etter enkel transfusjon. Randomiserte sammenligninger mellom enkel transfusjon og utskiftningstransfusjon mangler [15]. Kortikosteroider brukes ikke rutinemessig, fordi kortere liggetid har vært fulgt av økt risiko for reinnleggelse og smerteresidiv (rebound) [7].

Feber og sepsis

Feber skal foranledige rask klinisk vurdering, blodstatus, retikulocytter, blodkultur og rettet diagnostikk. Barn med temperatur på minst 38,5 °C skal som regel få parenterale antibiotika raskt etter dyrkning. Antibiotikavalget skal dekke pneumokokker og tilpasses alder, klinikk, allergi og lokal resistens. Mistenkt sepsis, meningitt eller akutt brystsyndrom håndteres etter respektive akuttprotokoll.

Hjerneslag og cerebrovaskulær sykdom

Akutte fokalnevrologiske symptomer håndteres som hjerneslag selv om de går tilbake. Akutt cerebral bildediagnostikk og nevrologvurdering må ikke forsinke kontakt med transfusjonsmedisin og hematolog. Målet er rask erytrocyttutskiftning, vanligvis med reduksjon av HbS til under 30 prosent og uten å skape hyperviskositet. Dersom utskiftning ikke kan startes umiddelbart og pasienten er uttalt anemisk, kan enkel transfusjon gis som bro etter spesialistkontakt [16].

Etter iskemisk hjerneslag gis regelmessige transfusjoner som sekundærprofylakse. Hydroksykarbamid er ikke likeverdig med transfusjon for sekundær slagprofylakse [3].

Barn med HbSS eller HbSβ0 undersøkes årlig med transkraniell doppler fra 2 til 16 års alder. En tidsmidlet maksimal strømningshastighet (TAMMV) på minst 200 cm/s i arteria cerebri media eller distale arteria carotis interna er abnorm og skal bekreftes etter standardisert protokoll. Regelmessige transfusjoner med HbS-mål under 30 prosent reduserer slagrisikoen kraftig. Vedvarende abnorm hastighet innebærer fortsatt risiko [17].

MR av hjernen uten sedasjon bør utføres minst én gang i tidlig skolealder og én gang i voksen alder ved HbSS eller HbSβ0 for å identifisere stille infarkter. Avvikende funn skal diskuteres tverrfaglig [16].

Transfusjon

Indikasjonene omfatter blant annet hjerneslag, alvorlig akutt brystsyndrom, symptomgivende akutt anemi, miltsekvestrering, aplastisk krise med sirkulatorisk påvirkning og visse perioperative situasjoner. Transfusjon gis ikke bare for en lav Hb som svarer til pasientens stabile habituelle nivå.

Ved enkel transfusjon skal hyperviskositet unngås. Hos pasienter med HbSS bør Hb etter transfusjon vanligvis ikke overstige omkring 100 til 110 g/L dersom HbS-andelen fortsatt er høy. Utskiftningstransfusjon senker HbS uten tilsvarende økning i hematokrit og medfører mindre jernbelastning ved kronisk behandling.

Før første transfusjon bør en utvidet antigenprofil, helst genotypisk, foreligge. Erytrocytter skal minst matches for ABO, RhD, RhC, RhE og Kell, med utvidet matching ved antistoffer eller høy alloimmuniseringsrisiko [9].

Forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon kan gi smerter, mørk urin og fallende Hb dager til uker etter transfusjon. Ved hyperhemolyse kan Hb synke under nivået før transfusjon. Nytt alloantistoff mangler i opptil en tredjedel av tilfellene. Ytterligere transfusjon kan forverre hemolysen og skal om mulig unngås til hematolog og transfusjonsmedisin er konsultert. Alvorlige tilfeller kan kreve intravenøst immunglobulin, kortikosteroider og i utvalgte tilfeller komplementhemming [18].

Ved regelmessige transfusjoner følges ferritin, men beslutning om jernkelering skal i første rekke baseres på kumulativ transfusjonsmengde og MR-basert kvantifisering av jern i lever. Hjerte-MR (T2*) for myokardielt jern vurderes ved langvarig høy jernbelastning, organskade av jernoverskudd eller hjertedysfunksjon [9].

Nyre-, lunge- og andre organkomplikasjoner

Albumin-kreatinin-ratio kontrolleres årlig, i det minste fra 10 års alder. En verdi på minst 3 mg/mmol, tilsvarende cirka 30 mg/g, skal bekreftes i minst to av tre prøver. Kreatininbasert eGFR kan overestimere nyrefunksjonen. Cystatin C eller målt GFR kan være nødvendig ved klinisk diskrepans. ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere kan brukes ved albuminuri med nøye kontroll av blodtrykk, kreatinin og kalium, men grunnlaget bygger på små studier [5,19].

Rutinemessig ekkokardiografisk screening av alle asymptomatiske pasienter anbefales ikke entydig. Dyspné, hypoksemi, brystsmerter, synkope, tegn på hjertesvikt, redusert fysisk kapasitet eller søvnapné skal derimot utredes med lav terskel. Forhøyet maksimal hastighet i trikuspidalinsuffisiensen (TRV) er en risikomarkør, men diagnostiserer ikke pulmonal hypertensjon. Diagnosen krever høyresidig hjertekateterisering [19,20].

Øyebunnsundersøkelse i mydriasis hos øyelege anbefales fra omkring 10 års alder, vanligvis hvert annet år og oftere ved HbSC eller patologiske funn. Akutt synsnedsettelse krever umiddelbar vurdering.

Priapisme som har vart i 4 timer eller mer krever akutt urologisk tiltak med aspirasjon, skylling og intrakavernøs alfaagonist etter urologisk protokoll. Transfusjon må ikke forsinke lokal behandling. Tilbakevendende korte episoder skal utredes i samråd mellom urolog og hematolog.

Kurativt rettet behandling

Allogen hematopoetisk stamcelletransplantasjon bør diskuteres ved tidligere hjerneslag eller betydelig cerebrovaskulær sykdom, tilbakevendende akutt brystsyndrom, hyppige alvorlige smertekriser tross optimalisert behandling eller progredierende organskade. HLA-identisk søsken er førstevalgsdonor. I større sammenstillinger har femårsoverlevelsen etter HLA-identisk søskentransplantasjon vært omkring 93 prosent og hendelsesfri overlevelse omkring 91 prosent, med best resultater hos yngre pasienter [21]. Risikoene omfatter transplantasjonsrelatert mortalitet, graft-versus-host-sykdom, graftsvikt, infeksjon og infertilitet. Evidensen mangler randomiserte sammenligninger, og beslutningene skal tas i fellesskap med pasienten [22].

Genmodifisert autolog stamcellebehandling unngår graft-versus-host-sykdom, men krever stamcellehøsting og myeloablativ kondisjonering. Exagamglogene autotemcel reaktiverer HbF gjennom CRISPR-Cas9-redigering av den erytroidspesifikke forsterkerregionen for BCL11A. I en enarmet fase 3-studie var 29 av 30 evaluerbare pasienter fri for alvorlige vasookklusive kriser i minst 12 måneder [23]. Lovotibeglogene autotemcel tilfører via lentivirusvektor et modifisert betaglobingen med antisigdcelleegenskaper. I en tidlig studie opphørte alvorlige vasookklusive hendelser hos samtlige 25 evaluerbare pasienter [24]. Langtidsdata er begrensede, og tilgangen i Sverige er sterkt sentralisert.

Oppfølging og prognose

Oppfølging skjer minst årlig, oftere hos barn og ved aktiv sykdom. Konsultasjonene skal omfatte frekvens av akutte hendelser, legemiddeletterlevelse, transfusjoner, kroniske smerter, blodtrykk, saturasjon, vekst, pubertet, fertilitet, psykisk helse og sosial funksjon.

Overføringen fra barne- til voksenmedisin er en risikoperiode med økt risiko for tapt oppfølging og akutt helsetjenestebruk. Overgangen skal planlegges flere år i forveien og omfatte opplæring om legemidler, reproduksjon, akuttplan, egenomsorg og kontaktveier.

Prognosen er betydelig bedret gjennom neonatal diagnostikk, vaksinasjon, penicillinprofylakse, transkraniell dopplerscreening, hydroksykarbamid og sikrere transfusjoner. Tross dette består forkortet levetid, særlig ved tilbakevendende akutt brystsyndrom, hjerneslag, pulmonal hypertensjon og kronisk nyresykdom. Fallende eGFR eller persisterende albuminuri er sterke risikomarkører. Tidlig sykdomsmodifiserende behandling og systematisk organkontroll er derfor sentrale også hos pasienter med få akutte smertekriser.

Kilder

1. Bender MA, Carlberg K. Sickle Cell Disease. GeneReviews 2025. PMID: 20301551
2. Charache S et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia. N Engl J Med 1995. PMID: 7715639
3. Estcourt LJ et al. Blood transfusion for preventing primary and secondary stroke in people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32716555
4. GBD 2021 Sickle Cell Disease Collaborators. Global, regional, and national prevalence and mortality burden of sickle cell disease, 2000-2021: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Haematol 2023. PMID: 37331373
5. Zahr RS, Saraf SL. Sickle Cell Disease and CKD: An Update. Am J Nephrol 2024. PMID: 37899028
6. Mekontso Dessap A et al. Guidelines for the management of emergencies and critical illness in pediatric and adult patients with sickle cell disease. Ann Intensive Care 2025. PMID: 40439782
7. Ahmed B, Arigliani M, Gupta A. Respiratory management of acute chest syndrome in children with sickle cell disease. Eur Respir Rev 2024. PMID: 39293855
8. Oteng-Ntim E et al. Management of sickle cell disease in pregnancy. A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol 2021. PMID: 34409598
9. Chou ST et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: transfusion support. Blood Adv 2020. PMID: 31985807
10. Rankine-Mullings AE, Owusu-Ofori S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 33724440
11. Wang WC et al. Hydroxycarbamide in very young children with sickle-cell anaemia: a multicentre, randomised, controlled trial. Lancet 2011. PMID: 21571150
12. Niihara Y et al. A Phase 3 Trial of L-Glutamine in Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2018. PMID: 30021096
13. Ataga KI et al. Crizanlizumab for the Prevention of Pain Crises in Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2017. PMID: 27959701
14. Abboud MR et al. Crizanlizumab with or without hydroxyurea in patients with sickle cell disease: primary analyses from the STAND trial. Lancet Haematol 2025. PMID: 40088922
15. Bhasin N, Sarode R. Acute Chest Syndrome in Sickle Cell Disease. Transfus Med Rev 2023. PMID: 37741793
16. DeBaun MR et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for sickle cell disease: prevention, diagnosis, and treatment of cerebrovascular disease in children and adults. Blood Adv 2020. PMID: 32298430
17. Lee MT et al. Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia: extended follow-up and final results. Blood 2006. PMID: 16861341
18. Hendrickson JE, Fasano RM. Management of hemolytic transfusion reactions. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2021. PMID: 34889404
19. Liem RI et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for sickle cell disease: cardiopulmonary and kidney disease. Blood Adv 2019. PMID: 31794601
20. Hayes MM et al. Pulmonary Hypertension in Sickle Cell Disease. Ann Am Thorac Soc 2014. PMID: 25423000
21. Rostami T et al. Hematopoietic Stem Cell Transplantation in Sickle Cell Disease: A Multidimentional Review. Cell Transplant 2024. PMID: 38680015
22. Kanter J et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for sickle cell disease: stem cell transplantation. Blood Adv 2021. PMID: 34581773
23. Frangoul H et al. Exagamglogene Autotemcel for Severe Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2024. PMID: 38661449
24. Kanter J et al. Biologic and Clinical Efficacy of LentiGlobin for Sickle Cell Disease. N Engl J Med 2022. PMID: 34898139