Residiverende furunkulose og hidradenitt: utredning og behandling

Sammendrag

Residiverende furunkulose og hidradenitis suppurativa, HS, kan begge gi tilbakevendende smertefulle abscessliknende lesjoner, men krever ulik håndtering. Furunkulose er vanligvis en dyp bakteriell hårsekkinfeksjon, oftest forårsaket av Staphylococcus aureus. HS er derimot en kronisk immunmediert inflammatorisk sykdom i hårsekken, der bakterier ikke er den primære årsaken. HS mistenkes ved tilbakevendende dype noduli, abscesser, drenerende tunneler, dobbeltkomedoner og arr i aksiller, lyske, anogenitalt, glutealt eller inframammært. Diagnosen er klinisk og bygger på typiske lesjoner, typisk lokalisasjon og residiv [1].

Ved residiverende furunkulose skal aktiv abscess dyrkes og, hvis den er fluktuerende, dreneres. Antibiotika gis ved cellulitt, multiple lesjoner, allmennpåvirkning, vanskelig lokalisasjon, immunsuppresjon eller utilstrekkelig effekt av drenasje. Behandlingen styres av dyrkning, resistensmønster og lokal antibiotikapraksis. Utred risikofaktorer som diabetes, eksem, hudbarriereskade, fedme, nær hudkontakt og smitte i husstanden. Etter optimalisert hygiene kan samtidig dekolonisering av hele husstanden vurderes ved fortsatte residiv eller pågående smittespredning. Et studert femdagersprogram er mupirocin 2 prosent intranasalt to ganger daglig sammen med daglig helkroppsvask med klorheksidin 4 prosent [2].

HS skal alvorlighetsgraderes med Hurley-stadium og en dynamisk inflammasjonsskala, hensiktsmessig International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System, IHS4. IHS4 beregnes som antall inflammatoriske noduli pluss to ganger antall abscesser pluss fire ganger antall drenerende tunneler. Høyst 3 poeng er mild sykdom, 4 til 10 moderat og minst 11 alvorlig sykdom [3]. Behandlingen er multimodal. Mild inflammatorisk sykdom kan behandles med lokal klindamycin, tetrasyklin eller hormonell og metabolsk behandling hos utvalgte pasienter. Ved moderat til alvorlig sykdom, tunneler eller fremskridende arrdannelse skal dermatologisk vurdering og tidlig systemisk behandling tilstrebes. Adalimumab, sekukinumab og bimekizumab har dokumentert effekt ved moderat til alvorlig HS [4,5]. Permanente tunneler og arr krever ofte deroofing eller eksisjon i tillegg til antiinflammatorisk behandling. Gjentatt enkel incisjon og drenasje ved HS gir nesten alltid lokalt residiv og bør først og fremst brukes som akutt smertelindring når definitivt tiltak ikke kan gjennomføres [1].

flowchart TD
A["Tilbakevendende smertefull<br>nodulus eller abscess"] --> B["Vurder lokalisasjon, morfologi,<br>arr, tunneler og residivmønster"]
B -->|"Typiske hudfolder, tunneler<br>eller dobbeltkomedoner"| C["Mistenk HS<br>gradér med Hurley og IHS4"]
B -->|"Hårbærende hud, fluktuerende<br>infeksiøs abscess"| D["Mistenk furunkulose<br>dyrk puss og drener"]
D --> E["Antibiotika bare ved<br>klinisk indikasjon"]
E --> F["Ved fortsatte residiv<br>hygiene, risikofaktorer og<br>dekolonisering av husstanden"]
C --> G["Mild sykdom<br>lokal eller oral behandling"]
C --> H["Moderat eller alvorlig sykdom,<br>tunneler eller arr"]
H --> I["Dermatologisk behandling<br>biologisk behandling og<br>målrettet kirurgi ved behov"]

Bakgrunn og epidemiologi

Furunkulose

En furunkel er en dyp suppurativ infeksjon som utgår fra en hårsekk og danner en øm nodulus eller abscess med puss og nekrotisk vev. En karbunkel består av flere sammenflytende infiserte hårsekker. S. aureus er den vanligste patogenen, men andre bakterier kan forekomme, særlig i perineale og anogenitale områder [6].

Begrepet residiverende furunkulose brukes ofte ved minst tre episoder i løpet av tolv måneder, men noen universelt akseptert definisjon finnes ikke. Residiv kan skyldes vedvarende kolonisering hos pasienten, reintroduksjon fra husstandsmedlemmer eller omgivelser, utilstrekkelig drenasje, underliggende hudsykdom eller feil diagnose. S. aureus koloniserer først og fremst neseborene, men også svelg, aksiller, lyske og perineum. Omtrent en tredjedel av befolkningen er kolonisert på et gitt tidspunkt, mens 10 til 15 prosent er langvarige bærere [2].

Risikoen for nye infeksjoner etter en samfunnservervet stafylokokkabscess er betydelig. I enkelte kohorter har opptil 70 prosent fått en ny hudinfeksjon innen ett år, men risikoen varierer med populasjon, bakteriestamme og smitteeksponering [2]. Infeksjonene klynger seg ofte i husstander. Asymptomatiske husstandsmedlemmer kan bære samme bakteriestamme og bidra til rekolonisering.

Epidemiologien for meticillinresistent S. aureus, MRSA, skiller seg mellom land og regioner. Amerikanske studier med høy forekomst av samfunnservervet MRSA kan ikke direkte overføres til Sverige. Empirisk antibiotikabehandling skal derfor styres av svensk og regional resistensepidemiologi. Mistenkt eller verifisert MRSA håndteres dessuten etter lokale smittevernrutiner.

Hidradenitis suppurativa

HS er en kronisk, residiverende inflammatorisk sykdom i hårsekken. Den debuterer vanligvis etter puberteten, ofte i andre eller tredje tiår av livet. I en systematisk oversikt var den samlede prevalensen 0,40 prosent, 95 prosent konfidensintervall 0,26 til 0,63 prosent. Populasjonsbaserte studier ga en prevalens omtrent 0,3 prosent, mens kliniske utvalg ga høyere anslag [7]. Forskjeller i diagnostikk, kontakt med helsetjenesten og studiedesign forklarer en stor del av variasjonen.

Kvinner får oftere diagnosen enn menn i Europa og Nord-Amerika. Familiær opphopning forekommer, og omtrent 30 til 40 prosent oppgir HS hos en nær slektning i enkelte materialer [4]. Sykdommen er sterkt assosiert med røyking og overvekt, men HS er ikke et resultat av mangelfull hygiene. Dette må uttrykkelig forklares for pasienten.

Diagnosen forsinkes ofte i mange år. Tilbakevendende lesjoner kalles feilaktig bylder, infiserte talgcyster eller furunkulose og behandles med gjentatte korte antibiotikakurer og incisjoner. Europeiske data har vist en median diagnostisk forsinkelse på omtrent sju år [8]. I denne tiden kan reversibel inflammasjon gå over i epitelkledde tunneler, fibrose og permanent arrdannelse.

HS påvirker livskvalitet, arbeid, seksuell helse, søvn og psykisk velvære. I en metaanalyse var prevalensen av depresjon 26,5 prosent hos personer med HS sammenlignet med 6,6 prosent hos kontroller. Tilsvarende tall for angst var henholdsvis 18,1 og 7,1 prosent. Oddsratioen var 2,54 for depresjon og 2,00 for angst, og suicidalitet var også vanligere [9].

Patofysiologi

Ved furunkulose koloniserer S. aureus hud eller slimhinner og når dypere deler av hårsekken gjennom mikrotraume, barbering, kloring, eksem eller annen hudbarriereskade. Den lokale nøytrofile inflammasjonen fører til pussdannelse og abscess. Kolonisering er ikke tilstrekkelig for sykdom, men samspillet mellom bakteriestamme, hudbarriere, immunforsvar og eksponering avgjør om infeksjon oppstår [2].

Ved HS er den primære prosessen ikke en infeksjon i apokrine svettekjertler. Sykdommen omfatter follikulær keratinisering, dysregulert medfødt og adaptiv immunitet samt signalering gjennom blant annet TNF, IL-1 og IL-17. Perifollikulær inflammasjon, follikkeldestruksjon og avvikende sårtilheling bidrar til abscesser, epitelkledde tunneler og fibrose [10]. Tunneler er biologisk aktive inflammatoriske strukturer med nøytrofil rekruttering, sekret og biofilm. Dette forklarer hvorfor antibiotika alene ofte gir forbigående effekt og hvorfor etablerte tunneler trenger kirurgisk behandling.

Røyking, insulinresistens og fedme kan forsterke inflammatoriske signalveier og mekanisk belastning i hudfolder. Sammenhengene er imidlertid komplekse. Vektnedgang og røykeslutt er helsefremmende og kan redusere sykdomsbyrden, men må ikke framstilles som vilkår for annen behandling eller som garanti for remisjon [1,10].

Klinisk bilde

Residiverende furunkulose

Typiske funn er:

• akutt debuterende rød, varm og øm nodulus på hårbærende hud
• sentral pustel, nekrose eller spontan pussavgang
• fluktuasjon når en drenerbar abscess har utviklet seg
• karbunkel med flere kommuniserende pustler eller åpninger
• omkringliggende cellulitt ved mer omfattende infeksjon
• feber og allmennpåvirkning ved alvorlig eller invasiv infeksjon

Vanlige lokalisasjoner er ekstremiteter, bol, ansikt, nakke, glutealregion og perineum. Lesjonene tilheler vanligvis uten typiske drenerende tunneler eller omfattende sammenbindende arr. Tilbakevendende lesjoner på nøyaktig samme sted skal vekke mistanke om epidermoidcyste, fremmedlegeme, pilonidalsinus eller HS.

Hidradenitis suppurativa

HS kjennetegnes av et tilbakevendende eller kontinuerlig forløp med:

• dype, ømme inflammatoriske noduli
• abscesser
• drenerende hudtunneler
• dobbeltåpne komedoner eller dobbeltkomedoner
• hypertrofiske, atrofiske eller sammenbindende arr
• illeluktende serøs eller purulent sekresjon
• lokal smerte, kløe og trykkømhet

Typiske lokalisasjoner er aksiller, lyske, mons pubis, vulva, skrotum, perineum, perianalt, glutealt og inframammært. Bukfolder og lårenes innside kan også rammes. Menn har relativt ofte gluteal og perianal sykdom. Spør om lesjoner på alle typiske steder, siden pasienter av integritetshensyn ikke alltid av seg selv forteller om genital eller perianal sykdom.

Feber er uvanlig ved ukomplisert HS-aktivitet og skal føre til vurdering av sekundær infeksjon eller annen diagnose. Purulent utseende i seg selv betyr ikke at lesjonen er bakterielt infisert.

Utredning og diagnostikk

Innledende anamnese

Dokumenter:

• debutalder, antall episoder og tidsintervall
• lokalisasjon og om samme område kommer tilbake
• feber, cellulitt, rask progresjon eller behov for sykehusinnleggelse
• spontan eller kirurgisk drenasje
• tidligere dyrkningsresultater og antibiotika
• arr, tunneler, dobbeltkomedoner og kronisk væskende områder
• lignende plager hos husstandsmedlemmer
• arbeid, kontaktidrett, felles treningsutstyr og delte hygieneartikler
• eksem, psoriasis, kroniske sår eller annen hudbarriereskade
• diabetes, fedme, røyking, inflammatorisk tarmsykdom og inflammatoriske leddsymptomer
• legemidler og tilstander som gir immunsuppresjon
• menstruasjonsrelaterte oppblomstringer, hyperandrogenisme og fertilitetsplanlegging
• smerte, søvn, arbeidsevne, depresjon, angst og selvmordstanker

Undersøk hele huden når residivene er uforklarte. Vurder også neseborene, aksiller, lyske, glutealregion og, med pasientens samtykke, anogenital hud.

Mikrobiologisk diagnostikk

Ved residiverende furunkulose bør puss fra en aktiv, helst nydrenert lesjon dyrkes. Bestill artsbestemmelse og resistensbestemmelse. Overfladisk dyrkning fra intakt hud eller inntørket sekret er mindre pålitelig. Ved raskt progredierende infeksjon, feber eller allmennpåvirkning vurderes blodkultur.

Koloniseringsdyrkning fra nese, svelg, perineum eller andre lokalisasjoner kan vurderes før målrettet dekolonisering, ved mistenkt MRSA eller når flere husstandsmedlemmer er rammet. Det finnes imidlertid ikke støtte for rutinemessig å dyrke alle husstandsmedlemmer før hvert dekoloniseringsforsøk.

Ved HS er bakteriedyrkning normalt ikke nødvendig. Dyrkning anbefales ved omkringliggende cellulitt, feber, avvikende rask forverring eller annen mistanke om sekundær infeksjon [1]. Blandingsflora og hudkommensaler er vanlige i kronisk sekret og skal ikke automatisk føre til antibiotika.

Laboratorieutredning

Ved residiverende furunkulose bør HbA1c eller fastende glukose kontrolleres, særlig ved overvekt, arvelig belastning, polyuri eller andre tegn på diabetes. Blodstatus med differensialtelling og CRP tas ved omfattende, alvorlige eller atypiske infeksjoner. HIV-test og målrettet immunologisk utredning vurderes etter risikovurdering.

Primær immunsvikt er uvanlig hos voksne med nytilkommet furunkulose. Nøytrofil funksjonsdefekt bør først og fremst mistenkes når dype bakterielle eller soppforårsakede infeksjoner har forekommet siden tidlig barndom, ved uvanlige patogener, dårlig sårtilheling eller invasive infeksjoner. Generell immunologisk prøvetaking hos alle pasienter med furunkulose har lav diagnostisk treffsikkerhet.

Ved HS finnes ingen diagnostisk laboratorieprøve. CRP og blodstatus kan bidra til å vurdere systemisk inflammasjon ved alvorlig sykdom, men et normalt CRP utelukker ikke HS. Genetisk testing anbefales ikke rutinemessig [1].

Kliniske diagnosekriterier for HS

Alle tre komponentene bør foreligge:

Diagnosen er klinisk. Biopsi er bare nødvendig ved mistanke om malignitet, granulomatøs sykdom eller annen avvikende differensialdiagnose.

Alvorlighetsgradering av HS

Hurley-stadium beskriver strukturell, relativt permanent vevsskade:

IHS4 beskriver aktuell inflammatorisk aktivitet:

IHS4 = antall inflammatoriske noduli + 2 × antall abscesser + 4 × antall drenerende tunneler [3].

Registrer også smerte på numerisk skala 0 til 10 og gjerne Dermatology Life Quality Index, DLQI. Hurley og IHS4 utfyller hverandre. En pasient kan ha lav aktuell inflammatorisk aktivitet, men omfattende irreversible tunneler.

Bildediagnostikk

Ultralyd er ikke nødvendig for en typisk diagnose, men kan vise subkliniske væskeansamlinger og tunneler og forbedre kirurgisk kartlegging [4]. Magnetresonanstomografi, MR, er først og fremst aktuelt ved alvorlig anogenital eller perianal sykdom, særlig når fistulerende Crohns sykdom må skilles fra HS [8].

Komorbiditet ved HS

Vurder minst:

• BMI, midjeomkrets og blodtrykk
• HbA1c eller fastende glukose og blodfett ut fra risikoprofil
• røyking
• depresjon, angst og selvmordsrisiko
• menstruasjonsforstyrrelse og klinisk hyperandrogenisme
• diaré, blod i avføringen, magesmerter og vektnedgang
• inflammatoriske ryggsmerter, entesitt, daktylitt og hovne ledd
• annen follikulær okklusjonssykdom, for eksempel acne conglobata, dissekerende cellulitt i hodebunnen eller pilonidalsinus

Personer med HS har omtrent tre ganger høyere risiko for inflammatorisk artritt i samlede observasjonsdata [11]. Leversteatose og annen leversykdom er også vanligere, med en rapportert oddsratio 1,78 for ikke-alkoholrelatert fettleversykdom, NAFLD, som i dag i stor grad tilsvarer metabolsk assosiert fettleversykdom, MASLD [12]. Prøvetaking og videre utredning skal styres av metabolsk risiko, symptomer og planlagt legemiddelbehandling.

Differensialdiagnoser

Plateepitelkarsinom er en sjelden, men alvorlig komplikasjon ved langvarig HS. I en systematisk gjennomgang av publiserte tilfeller var pasientene oftest menn med Hurley III og langvarig gluteal eller perianal sykdom. Gjennomsnittlig sykdomsvarighet før kreftdiagnosen var omtrent 26 år [13]. Nytilkommen eksofytisk vekst, vedvarende ulserasjon, blødning, hardhet eller uventet smerteøkning skal biopseres skyndsomt.

Behandling av residiverende furunkulose

Akutt abscess

Fluktuerende abscess skal først og fremst incideres og dreneres. Puss sendes til dyrkning. Drenasje reduserer bakteriebyrden, avlaster trykk og gir ofte rask smertelindring. Mindre furunkler kan noen ganger tilhele spontant med lokal rengjøring og varme omslag.

Antibiotika bør legges til ved:

• omfattende eller raskt progredierende cellulitt
• multiple eller store abscesser
• feber, allmennpåvirkning eller mistanke om sepsis
• lokalisasjon i ansiktet eller annet sted der adekvat drenasje er vanskelig
• betydelig immunsuppresjon
• svært høy eller svært lav alder eller alvorlig komorbiditet
• behandlingssvikt etter drenasje
• septisk tromboflebitt eller mistenkt invasiv infeksjon

Eldre randomiserte studier viste ingen tydelig forbedring av tilheling med rutinemessig antibiotikabehandling etter drenasje av en ukomplisert abscess [14]. Senere studier har antydet en mindre reduksjon av behandlingssvikt og tidlige residiv med MRSA-aktiv behandling i miljøer der samfunnservervet MRSA er vanlig. Nytten må veies mot bivirkninger og resistensseleksjon.

Antibiotikum velges etter dyrkning, allergier, interaksjoner og lokal resistens. I Sverige er flukloksacillin et vanlig valg ved følsom S. aureus og samtidig cellulitt, mens MRSA eller penicillinallergi krever annet preparat etter resistenssvar og lokal anbefaling. Rifampicin skal aldri brukes som monoterapi på grunn av rask resistensutvikling.

Hygiene og smittereduksjon

Gi konkrete råd:

• dekk væskende sår med ren bandasje
• vask hendene etter kontakt med lesjon eller bandasje
• ikke del håndklær, barberhøvler, deodorant, hudpleieartikler eller treningsutstyr
• skift undertøy, håndkle og vaskeklut daglig i den aktive smitteperioden
• rengjør ofte berørte flater og treningsutstyr
• bruk barriere mellom bar hud og felles flater
• behandle eksem, fotsopp og andre hudbarriereskader
• unngå barbering gjennom inflammert område
• vanlig maskinvask etter tekstilenes vaskeanvisning er tilstrekkelig, rutinemessig blekning av alt tøy er ikke nødvendig [2]

Tiltakene skal være forholdsmessige. Overdreven vask og sterke antiseptika kan gi irritativ dermatitt og svekke hudbarrieren.

Dekolonisering

Dekolonisering anbefales ikke rutinemessig etter en første abscess. Vurder den ved dyrkningsverifisert eller sterkt mistenkt stafylokokkfurunkulose med fortsatte residiv til tross for god sårbehandling og hygiene, eller når smitten fortsetter i husstanden.

Når flere husstandsmedlemmer er rammet, bør alle gjennomføre programmet samtidig. I en randomisert studie var ny hudinfeksjon etter tre måneder mindre vanlig når hele husstanden ble dekolonisert enn når bare indekspasienten ble behandlet, 28 prosent sammenlignet med 47 prosent [2].

Kombinasjonen av nasal mupirocin og antiseptisk helkroppsvask er bedre underbygd enn noen av metodene alene [2]. Effekten avtar over tid, og nye residiv er vanlige. Systemisk antibiotika skal ikke gis bare i dekoloniseringsøyemed fordi nytten er usikker og resistens samt legemiddeltoksisitet kan oppstå.

Ved mislykkede gjentatte forsøk bør diagnosen vurderes på nytt. Kontroller etterlevelse, smitte fra kontakter, eksem, fremmedlegeme og HS. Rådfør deg med infeksjonsmedisiner eller hudlege før mer langvarige eller komplekse utryddelsesprogrammer tas i bruk.

Behandling av hidradenitis suppurativa

Overordnede behandlingsprinsipper

Behandlingsmålene er å redusere inflammasjon, smerte og sekresjon, forebygge nye tunneler og arr, behandle eksisterende strukturell skade og forbedre funksjon og livskvalitet. Sekvensielle korte antibiotikakurer uten plan for vedlikehold eller kirurgi bør unngås. Europeiske retningslinjer anbefaler legemiddelbehandling etter inflammatorisk aktivitet og kirurgi etter omfanget av permanent vevsskade [15].

Røykeslutt skal tilbys. Ved overvekt bør tilgang til strukturert vektstøtte vurderes, særlig ved diabetes eller metabolsk syndrom. Løstsittende klær, redusert friksjon og absorberende bandasjer kan redusere symptomene. Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for rutinemessig eliminasjonskost, sink eller vitamin D som HS-behandling [1].

Lokal og intralesjonal behandling

Klorheksidin eller benzoylperoksid kan prøves som rengjøring, men evidensen er hovedsakelig ekspertbasert. Lokal klindamycin kan redusere pustler ved mild sykdom, men har mindre tydelig effekt på dype noduli og abscesser. Resistensrisikoen begrenser langvarig behandling. Samtidig benzoylperoksid kan muligens redusere seleksjonen av klindamycinresistente bakterier [16].

Intralesjonalt triamcinolon kan gi rask symptomlindring i enkelte inflammerte lesjoner. Grunnlaget er begrenset, og behandlingen skal ses som et tillegg, ikke som en erstatning for basal sykdomskontroll [16,17].

Systemisk antibiotika ved HS

Antibiotika brukes her hovedsakelig for antiinflammatorisk effekt og ikke for å eliminere en primær infeksjon. Tetrasykliner er førstevalg ved mild til moderat inflammatorisk HS. Evaluer etter omtrent tolv uker. Langvarig behandling uten dokumentert effekt skal unngås.

Kombinasjonen klindamycin og rifampicin har vært brukt ved mer aktiv sykdom. Publiserte serier har rapportert klinisk respons hos 71 til 93 prosent, men studiene er hovedsakelig ukontrollerte, og residiv etter avsluttet behandling er vanlig [16]. Rifampicin har omfattende interaksjoner, blant annet med hormonelle prevensjonsmidler, antikoagulantia og flere immunmodulerende legemidler.

Valg av antibiotikum og dose må tilpasses svensk produktinformasjon, komorbiditet og regional praksis. Gjentatte antibiotikakurer skal ikke forsinke biologisk behandling eller kirurgi ved tunneler og fremskridende sykdom.

Hormonell og metabolsk behandling

Hos kvinner med menstruasjonsrelaterte oppblomstringer, hyperandrogenisme eller polycystisk ovariesyndrom kan kombinerte hormonelle prevensjonsmidler, spironolakton eller metformin vurderes. Evidensen utgjøres hovedsakelig av små studier og retrospektive serier. I en serie ble 17 av 20 kvinner bedre med spironolakton 100 til 150 mg daglig, men ingen av de tre med alvorlig HS oppnådde tilheling [16]. Metformin kan være særlig rimelig ved insulinresistens eller polycystisk ovariesyndrom.

Spironolakton skal unngås under graviditet på grunn av den antiandrogene effekten. Graviditet er ingen formell kontraindikasjon, men ifølge preparatomtalen skal preparatet under graviditet bare brukes hvis den potensielle nytten overstiger den potensielle risikoen. Prevensjonsmidler med bare gestagen har hos enkelte pasienter vært koblet til forverring, men grunnlaget er usikkert. Valg av prevensjonsmiddel individualiseres sammen med gynekolog.

Biologiske legemidler

Adalimumab, sekukinumab og bimekizumab er godkjent i EU for egnede pasienter med moderat til alvorlig HS. Behandlingen skal initieres og følges av dermatolog med erfaring i systemisk immunmodulering. Indikasjon, aldersgrenser, kontraindikasjoner, prøvetaking og refusjonsregler skal kontrolleres mot gjeldende svensk produktinformasjon og regional legemiddelstyring. Svensk subsidiering og tilgang kan være snevrere enn den europeiske indikasjonen.

I PIONEER-studiene oppnådde henholdsvis 41,8 og 58,9 prosent Hidradenitis Suppurativa Clinical Response, HiSCR, etter tolv ukers adalimumab, sammenlignet med henholdsvis 26,0 og 27,6 prosent med placebo [5]. HiSCR innebærer minst 50 prosent reduksjon av samlet antall abscesser og inflammatoriske noduli, uten økning av abscesser eller drenerende tunneler.

I SUNSHINE og SUNRISE ga sekukinumab 300 mg annenhver uke HiSCR hos henholdsvis omtrent 45 og 42 prosent etter 16 uker, sammenlignet med henholdsvis 34 og 31 prosent med placebo. Effekten vedvarte til uke 52 [18]. En nettverksmetaanalyse av tolv randomiserte studier fant at adalimumab, bimekizumab og begge de evaluerte sekukinumabregimene var mer effektive enn placebo etter 12 til 16 uker. Direkte sammenligninger mellom preparatene mangler, og rangering fra indirekte analyser må derfor tolkes forsiktig [4].

IL-17-hemmere brukes med forsiktighet ved inflammatorisk tarmsykdom. Valget mellom biologiske preparater påvirkes også av psoriasis, aksial spondylartritt, infeksjoner, graviditetsplanlegging og tidligere behandlingssvar. Klinisk effekt bør vurderes med lesjonstall, IHS4, smerte og pasientrapportert funksjon etter omtrent 12 til 16 uker, men delvis respons kan forsterkes ved fortsatt behandling.

Kirurgi

Kirurgi behandler lokalt irreversibel vevsskade. Den skal integreres med medisinsk behandling, ikke spares som siste utvei etter år med fremskridende arrdannelse.

• Deroofing: taket over en abscess eller tunnel fjernes og bunnen overlates til sekundærtilheling. Metoden egner seg for avgrensede tilbakevendende lesjoner og tunneler.
• Begrenset eksisjon: en isolert tilbakevendende lesjon eller et avgrenset område fjernes.
• Bred eksisjon: alt klinisk sykt vev i en anatomisk region fjernes. Defekten kan tilheles sekundært eller dekkes med hudlapp eller hudtransplantat.
• CO2-laser: kan brukes til eksisjon eller vaporisering ved erfarne enheter.
• Hårreduserende laser: langpulset Nd:YAG-laser har best støtte blant hårreduserende lasermetoder, først og fremst ved Hurley II og III [1].

Enkel incisjon og drenasje kan være nødvendig ved en svært smertefull akutt abscess, men lokalt residiv nærmer seg 100 prosent. I en ukontrollert studie av deroofing (88 lesjoner hos 44 pasienter) residiverte 15 lesjoner, 17 prosent, etter en median på 4,6 måneder, og 90 prosent av pasientene ville anbefale metoden til andre [19]. Valg av metode styres av lokalisasjon, utbredelse, aktiv inflammasjon, behov for narkose, tilhelingstid og pasientens preferanser.

Smerte og sårbehandling

Smerte skal vurderes ved hvert besøk. Behandle den underliggende inflammasjonen og bruk i første rekke paracetamol eller, hvis egnet, NSAID. Nevropatisk smerte kan trenge behandling med for eksempel gabapentinoid og noen ganger kontakt med smertespesialist. Opioider bør unngås som langsiktig løsning.

Bandasjer skal være absorberende, atraumatiske og tilpasset sekretmengde og anatomisk område. Det finnes utilstrekkelig støtte for at en bestemt bandasje generelt er best [1]. Hudbarrierebeskyttelse, luktbehandling og tilgang til hjelpemidler kan ha stor betydning for arbeidsevne og sosial funksjon.

Graviditet og amming

Optimaliser sykdomskontrollen før graviditet. Tetrasykliner, retinoider og spironolakton skal unngås under graviditet. Lokal behandling og egnede kirurgiske tiltak kan brukes etter individuell vurdering. Beslutning om biologisk behandling tas sammen med dermatolog og obstetriker.

HS bedres ikke pålitelig under graviditet. I en metaanalyse ble 24 prosent bedre, mens 20 prosent ble dårligere. 60 prosent rapporterte oppblomstring etter fødselen [20]. Planlagt oppfølging post partum er derfor begrunnet. HS er i seg selv ingen kontraindikasjon mot vaginal fødsel eller amming.

Oppfølging og prognose

Furunkulose

Følg opp dyrkningssvar og klinisk bedring innen noen dager ved omfattende infeksjon. Pasienten skal søke akutt ved raskt tiltakende rødhet, høy feber, uttalt smerte, nekrose, forvirring eller sirkulatorisk påvirkning.

Ved nye residiv dokumenteres antall episoder, lokalisasjon, dyrkningsresultater og spredning i husstanden. Hvis dekolonisering gjennomføres, bør effekten vurderes over minst tre til seks måneder. Gjentatt eradikering uten tydelig klinisk gevinst bør unngås på grunn av resistensrisiko mot mupirocin og klorheksidin [2]. Prognosen er vanligvis god når drenasje, risikofaktorer og smittekjede håndteres, men rekolonisering er vanlig.

Hidradenitis suppurativa

Aktiv HS bør følges omtrent hver tredje til sjette måned, oftere etter behandlingsstart eller ved raskt fremskridende sykdom. Dokumenter ved hvert strukturerte besøk:

• inflammatoriske noduli, abscesser og drenerende tunneler
• IHS4 og aktuelt Hurley-stadium per region
• smerte, sekresjon og antall oppblomstringer
• DLQI eller annet pasientrapportert utfall
• legemiddeletterlevelse og bivirkninger
• røyking, vekt og metabolsk risiko uten skyldplassering
• psykisk velvære og selvmordsrisiko
• behov for deroofing, eksisjon, sårbehandling eller annen spesialistkontakt

Fotografier med pasientens samtykke kan forbedre langtidsvurderingen. Behandlingen bør eskaleres ved nye tunneler, økende arrdannelse, vedvarende moderat eller alvorlig sykdom ifølge IHS4, betydelig smerte eller svekket funksjon, selv om antallet abscesser midlertidig har gått ned.

HS er kronisk og residiverende, men tidlig antiinflammatorisk behandling kan begrense permanent vevsskade. Etablerte tunneler og arr forsvinner sjelden med legemidler alene. Kombinasjonen av effektiv systemisk behandling og målrettet kirurgi gir derfor best mulighet for langvarig lokal kontroll ved mer avansert sykdom [15,21].

Langvarig perianal eller gluteal Hurley III-sykdom skal inspiseres regelmessig. Lav terskel for biopsi anbefales ved tumor, ulserasjon, blødning eller endret klinisk atferd på grunn av risikoen for plateepitelkarsinom [13].

Kilder

1. Alikhan A et al. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: Part I: Diagnosis, evaluation, and the use of complementary and procedural management. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30872156
2. Creech CB et al. Prevention of Recurrent Staphylococcal Skin Infections. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 26311356
3. Zouboulis CC et al. Development and validation of the International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System, a novel dynamic scoring system to assess HS severity. British Journal of Dermatology 2017. PMID: 28636793
4. Tsai YC et al. Efficacy and Safety of Biologics and Small Molecules for Moderate-to-Severe Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Pharmaceutics 2023. PMID: 37242593
5. Kimball AB et al. Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27518661
6. Ibler KS, Kromann CB. Recurrent furunculosis: challenges and management: a review. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2014. PMID: 24591845
7. Jfri A et al. Prevalence of Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA Dermatology 2021. PMID: 34037678
8. Marzano AV et al. Improving hidradenitis suppurativa management: consensus statements from physicians and patients' perspectives. Archives of Dermatological Research 2024. PMID: 39180694
9. Patel KR et al. Association between hidradenitis suppurativa, depression, anxiety, and suicidality: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2020. PMID: 31862404
10. Frew JW. Hidradenitis suppurativa is an autoinflammatory keratinization disease: A review of the clinical, histologic, and molecular evidence. JAAD International 2020. PMID: 34409324
11. Almuhanna N et al. Association between Hidradenitis Suppurativa and Inflammatory Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatology 2021. PMID: 33774640
12. Gau SY et al. Risk of liver dysfunction and non-alcoholic fatty liver diseases in people with hidradenitis suppurativa: A systematic review and meta-analysis of real-world evidences. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36591267
13. Gierek M et al. Hidradenitis suppurativa and squamous cell carcinoma: a systematic review of the literature. Postepy Dermatologii i Alergologii 2023. PMID: 37545826
14. Fahimi J et al. The role of adjunctive antibiotics in the treatment of skin and soft tissue abscesses: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2015. PMID: 26013989
15. Zouboulis CC et al. European S2k guidelines for hidradenitis suppurativa/acne inversa part 2: Treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 39699926
16. Alikhan A et al. North American clinical management guidelines for hidradenitis suppurativa: Part II: Topical, intralesional, and systemic medical management. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30872149
17. Cuenca-Barrales C et al. Intralesional Treatments in Hidradenitis Suppurativa: A Systematic Review. Dermatology 2022. PMID: 35477143
18. Kimball AB et al. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa: week 16 and week 52 results of the SUNSHINE and SUNRISE phase 3 trials. Lancet 2023. PMID: 36746171
19. van der Zee HH, Prens EP, Boer J. Deroofing: a tissue-saving surgical technique for the treatment of mild to moderate hidradenitis suppurativa lesions. Journal of the American Academy of Dermatology 2010. PMID: 20708472
20. Seivright JR et al. Impact of Pregnancy on Hidradenitis Suppurativa Disease Course: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dermatology 2022. PMID: 34515085
21. Frew J et al. Australasian hidradenitis suppurativa management guidelines. Australasian Journal of Dermatology 2025. PMID: 39578415