🚫 Den fjerde universelle definisjonen av hjerteinfarkt: Type 1–5

Definisjon og patofysiologi

Den kliniske forståelsen av hjerteinfarkt har gjennomgått en betydelig utvikling siden slutten av 1800-tallet, da obduksjonsfunn først antydet en sammenheng mellom trombotisk okklusjon av en kransarterie og myokardnekrose. Det tok imidlertid tid før denne sammenhengen ble allment akseptert i klinisk praksis. Opprinnelig ble tilstanden ofte referert til som koronar trombose, men begrepet hjerteinfarkt har over tid blitt det etablerte uttrykket.

Med introduksjonen av stadig mer sensitive biomarkører ble det nødvendig å redefinere hjerteinfarkt ved hjelp av en biokjemisk og klinisk tilnærming. Det ble slått fast at myokardskade, påvist ved unormale biomarkører i settingen av akutt myokardiskemi, skal klassifiseres som et hjerteinfarkt. Den fjerde universelle definisjonen av hjerteinfarkt bygger på dette prinsippet og skiller tydelig mellom myokardskade i seg selv og de ulike subtypene av hjerteinfarkt.

Myokardskade defineres som tilstedeværelse av forhøyede verdier av hjertetroponin (cTn) med minst én verdi over den 99. percentilen av øvre referansegrense (URL). Skaden anses som akutt dersom det påvises en stigning og/eller fall i cTn-verdiene. Selv om myokardskade er en forutsetning for å stille diagnosen hjerteinfarkt, utgjør det også en egen klinisk entitet. Ikke-iskemisk myokardskade kan oppstå sekundært til en rekke hjertesykdommer, slik som myokarditt, eller være assosiert med ikke-hjertekardiale tilstander som nyresvikt.

For å etablere diagnosen akutt hjerteinfarkt kreves det, i tillegg til akutt myokardskade, klinisk evidens for akutt myokardiskemi. Den patofysiologiske mekanismen varierer mellom infarkttypene:

• Type 1: Forårsakes av aterotrombotisk koronar hjertesykdom og utløses vanligvis av ruptur eller erosjon av et aterosklerotisk plakk. Den dynamiske trombotiske komponenten kan føre til distal koronar embolisering og deretter myocytenekrose. Plakkruptur kan også kompliseres av blødning inn i plakket gjennom den brutte overflaten. Obduksjonsfunn av en aterotrombose i arterien som forsyner det infarkterte myokardiet, oppfyller kriteriene for type 1-infarkt uavhengig av cTn-verdier.

• Type 2: Skyldes en ubalanse mellom myokardiets oksygentilførsel og -behov, som ikke er relatert til akutt aterotrombose.

• Type 3: Defineres som hjertedød hos pasienter med symptomer som tyder på myokardiskemi og formodede nye iskemiske EKG-endringer, før cTn-verdiene blir tilgjengelige eller unormale.

• Type 4a: Defineres som hjerteinfarkt assosiert med perkutan koronar intervensjon (PCI).

• Type 4b og 4c: Defineres som hjerteinfarkt assosiert med henholdsvis stenttrombose (type 4b) og restenose (type 4c) etter PCI. Begge disse subtypene oppfyller kriteriene for type 1-infarkt.

• Type 5: Defineres som hjerteinfarkt assosiert med koronar bypass-operasjon (CABG).

Klinisk bilde og symptomer

Diagnosen akutt hjerteinfarkt er en klinisk diagnose som integrerer pasientens symptomer, EKG-endringer og svært sensitive biokjemiske markører, supplert med informasjon fra ulike avbildningsteknikker. Presentasjonen for type 1, 2 og 3 hjerteinfarkt krever deteksjon av symptomer på myokardiskemi for å oppfylle diagnostiske kriterier. For type 4a og type 5 er det spesifikke prosedyrerelaterte kriterier som gjelder, hvor selve prosedyren og dens komplikasjoner utgjør den kliniske konteksten. Kildematerialet gir ingen ytterligere spesifikk beskrivelse av symptomer utover det generelle kriteriet om symptomer på myokardiskemi.

Vurdering og klinisk undersøkelse

Å komme frem til en diagnose av hjerteinfarkt ved bruk av de universelle kriteriene krever integrering av kliniske funn, EKG-mønstre, laboratoriedata, observasjoner fra avbildningsprosedyrer og av og til patologiske funn. Alt må vurderes i lys av det tidsvinduet hvor den mistenkte hendelsen utspiller seg. Klinisk undersøkelse og vurdering ligger til grunn for å skille mellom ikke-iskemisk myokardskade og de ulike subtypene av hjerteinfarkt. Dersom det ikke foreligger bevis for myokardiskemi, skal diagnosen myokardskade stilles. Denne diagnosen kan senere endres dersom videre utredning oppfyller kriteriene for hjerteinfarkt.

Diagnostikk

Diagnostikken av hjerteinfarkt bygger på flere pilarer som må vurderes i sammenheng, spesielt med tanke på å klassifisere infarktet inn i riktig subtype.

EKG og bildediagnostikk

EKG er sentralt, både for å påvise iskemi og for å klassifisere type 1-infarkt i enten STEMI eller NSTEMI, noe som er avgjørende for å etablere riktig behandlingsstrategi i henhold til gjeldende retningslinjer. Nye iskemiske EKG-endringer er et av hovedkriteriene for akutt hjerteinfarkt. Videre kan utvikling av patologiske Q-bølger benyttes som diagnostisk kriterium.

Bildediagnostikk benyttes for å påvise nytt tap av levedyktig myokardium eller nye regionale bevegelsesforstyrrelser i et mønster som er forenlig med en iskemisk årsak. For prosedyrerelaterte infarkt (type 4a og 5) kan angiografiske funn bekrefte en prosedyrerelatert komplikasjon med begrenset blodstrøm, slik som koronar disseksjon, okklusjon av en stor epikardial arterie eller graft, okklusjon/trombose i en sidegren, forstyrrelse av kollateral sirkulasjon, sakte blodstrøm ("slow flow" eller "no-reflow"), eller distal embolisering.

Diagnostiske kriterier for akutt hjerteinfarkt (Type 1, 2 og 3)

Begrepet akutt hjerteinfarkt benyttes når det foreligger akutt myokardskade med klinisk evidens for akutt myokardiskemi, med påvisning av stigning og/eller fall i cTn-verdier med minst én verdi over den 99. percentilen URL, samt minst ett av følgende:

• Symptomer på myokardiskemi

• Nye iskemiske EKG-endringer

• Utvikling av patologiske Q-bølger

• Bildediagnostisk bevis for nytt tap av levedyktig myokardium eller nye regionale bevegelsesforstyrrelser forenlig med iskemisk årsak

• Identifikasjon av en koronar trombose ved angiografi eller obduksjon (gjelder ikke for type 2 eller 3)

Diagnostiske kriterier for koronar prosedyrerelatert hjerteinfarkt (Type 4 og 5)

For prosedyrerelaterte infarkt stilles diagnosen innen 48 timer etter den indekserende prosedyren. Kriteriene er summarisk fremstilt i tabellen nedenfor.

Dersom det utvikles nye patologiske Q-bølger isolert, og cTn-verdiene er forhøyede og stigende, men under de spesifiserte tersklene for PCI og CABG, oppfylles likevel kriteriene for type 4a eller type 5. Obduksjonsfunn av en prosedyrerelatert trombose oppfyller kriteriene for type 4a, eller type 4b dersom den er assosiert med en stent.

Biomarkører og laboratoriefunn

Påvisning av myokardskade gjøres ved hjelp av biomarkører, hvor hjertetroponin (cTn) er det etablerte verktøyet. Det skilles mellom vanlige cTn-assayer og høyfølsomme cTn-assayer (hs-cTn).

For prosedyrerelaterte infarkt er det spesifikke biomarkerkrav. En isolert postprosedural økning av cTn-verdier er tilstrekkelig for å etablere diagnosen prosedyrerelatert myokardskade, men det er ikke tilstrekkelig for å stille diagnosen type 4a-infarkt. For type 4a kreves det at cTn-verdien er mer enn fem ganger den 99. percentilen URL hos pasienter med normale baseline-verdier. Hos pasienter med forhøyede preprosedurale cTn-verdier, hvor nivåene er stabile (≤ 20% variasjon) eller fallende, må den postprosedurale cTn-verdien stige med mer enn 20% til en absolutt verdi som er mer enn fem ganger den 99. percentilen URL. Tilsvarende terskel for CABG-relatert infarkt (type 5) er en økning på mer enn ti ganger den 99. percentilen URL.

Bruken av hs-cTn for å diagnostisere type 4a og type 5 er et område under aktiv forskning, ettersom mange hs-cTn-assayer har vide dynamiske områder, noe som kan tilsi at ulike assayer krever ulike kriterier. Likevel er de nåværende kriteriene beholdt på grunn av manglende ny vitenskapelig evidens som identifiserer overlegne kriterier for å definere disse infarktsubtypene.

I klinisk praksis forekommer asymptomatisk CK-MB-stigning (mindre enn fem ganger ULN) etter 3–11% av teknisk vellykkede PCI-inngrep, med tilsynelatende liten klinisk konsekvens. cTn-stigninger forekommer oftere enn CK-MB-stigninger, men den prognostiske betydningen av cTn over den til CK-MB er ikke like godt etablert. Større grad av myonekrose er assosiert med høyere ettårsmortalitet.

Behandling og håndtering

Kildematerialet angir spesifikke doser eller detaljerte medikamentelle behandlingsopplegg for den akutte eller langsiktige håndteringen av hjerteinfarkt. Det fremheves imidlertid at det er essensielt å integrere EKG-funnene med det formål å klassifisere type 1-infarkt inn i enten STEMI eller NSTEMI. Denne klassifiseringen er nødvendig for å kunne etablere riktig behandling i henhold til gjeldende retningslinjer. For prosedyrerelaterte infarkt (type 4a og 5) vil håndteringen være tett knyttet til håndteringen av den prosedyrerelaterte komplikasjonen som forårsaket den reduserte koronare blodstrømmen.

Anbefalinger i henhold til retningslinjer

Den fjerde universelle definisjonen av hjerteinfarkt er utarbeidet av en felles arbeidsgruppe nedsatt av European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) og World Heart Federation (WHF). Disse organisasjonene anbefaler at helsepersonell tar hensyn til dette ekspertkonsensusdokumentet ved utøvelse av klinisk skjønn, samt ved fastsettelse og implementering av forebyggende, diagnostiske og terapeutiske strategier. Dokumentet overstyrer imidlertid ikke det individuelle ansvaret helsepersonell har for å treffe hensiktsmessige og nøyaktige beslutninger for den enkelte pasient.

I tillegg til den universelle definisjonen finnes det alternative definisjoner for prosedyrerelatert infarkt. The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) opererer med en mer stringent definisjon, hvor et klinisk relevant post-PCI-infarkt defineres som en stigning i CK-MB til ≥ 10 × ULN, eller cTn til ≥ 70 × ULN. Alternativt kan SCAI-kriteriene oppfylles ved CK-MB ≥ 5 × ULN eller cTn ≥ 35 × ULN i kombinasjon med utvikling av nye patologiske Q-bølger i to eller flere sammenhengende avledninger, eller ny venstre grenblokk. Academic Research Consortium (ARC) har også foreslått en systematisk konsensusdefinisjon (ARC-2) for standardisering av rapportering fra kliniske studier.

Prognose og oppfølging

Prognosen etter hjerteinfarkt varierer basert på infarkttype og tilhørende komplikasjoner. Dødelighet etter PCI er sjelden (ca. 1%), men risikoen er høyere i settingen av STEMI, kardiogent sjokk, samt hos pasienter med tidligere nedsatt venstre ventrikkel-funksjon hos hvem det oppstår en okklusjon. Flere risikofaktorer for tidlig mortalitet etter PCI er identifisert.

Når det gjelder prosedyrerelaterte infarkt, har asymptomatiske enzymstigninger generelt liten tilsynelatende klinisk konsekvens. Spontant hjerteinfarkt som inntreffer etter en PCI har imidlertid lang større prognostisk betydning enn periprocedural enzymstigning. Mange av disse klinisk stille infarktene kan reflektere en høyere aterosklerotisk byrde hos pasientene, og trenger ikke å være direkte årsakssammenhengende med selve prosedyren.

Diagnosen hjerteinfarkt har betydelige konsekvenser for pasienter og deres familier, inkludert psykologisk status, livs- og helseforsikring, yrkeskarriere, samt førerkort- og pilotlisenser. På samfunnsnivå har diagnosen implikasjoner for diagnosekoding, sykehusrefusjon, folkehelsestatistikk, sykefravær og uførepensjon. I moderne helsevesen, som i økende grad benytter elektroniske pasientjournaler, er det en utfordring å verifisere nøyaktigheten av en akutt hjerteinfarkt-diagnose fremfor å utelukkende akseptere kodediagnoser brukt for administrative faktureringsformål. Det påpekes et behov for å skape en "komputabel fenotype" for hjerteinfarkt (kategorisert som type 1–5), som krever input fra informatikere og eksperter innen implementeringsvitenskap for å oversette anbefalingene til klinisk rutinepraksis. For å kunne sammenligne på tvers av institusjoner og spore epidemiologiske trender, er det avgjørende med en konsistent tilnærming som inkluderer informasjon om hvilken assay som er brukt, den 99. percentil URL, og den fulle sekvensen av målte verdier for å bedømme stigning og fall i biomarkørnivåer.