Nokturi: utredning og behandling

Sammendrag

Nokturi defineres som at personen våkner i løpet av den viktigste søvnperioden for å late vannet. Episoden skal innledes og etterfølges av søvn [1]. En nattlig miksjon er vanlig og trenger ikke være sykelig, mens minst to miksjoner per natt oftere innebærer klinisk betydelig søvnforstyrrelse. Nokturi er et symptom, ikke en enhetlig sykdom, og årsaken er ofte multifaktoriell.

Utredningen skal baseres på anamnese, legemiddelgjennomgang, status, urinstiks og en miksjonsliste over minst tre døgn. Miksjonslisten skiller mellom global polyuri, nattlig polyuri, nedsatt funksjonell blærekapasitet og blandingsformer. Nattlig polyuri innebærer at en uforholdsmessig stor andel av døgnurinen produseres om natten, tradisjonelt mer enn 20 prosent hos yngre voksne og mer enn 33 prosent hos personer over 65 år. Global polyuri defineres som et døgnvolum over 40 ml/kg.

Behandlingen rettes mot den identifiserte mekanismen. Grunntiltak omfatter tilpasset væskeinntak, redusert alkohol- og koffeininntak om kvelden, blæretømming før leggetid, tidligere dosering av diuretika og tiltak mot perifert ødem. Hjertesvikt, diabetes mellitus, obstruktiv søvnapné, nyresykdom, insomni og urologisk sykdom skal behandles spesifikt. Ved idiopatisk nattlig polyuri kan lavdose desmopressin vurderes etter at kontraindikasjoner er utelukket. Serumnatrium må da være normalt før behandlingsstart og følges tidlig under behandlingen, alltid hos personer over 65 år. Alfa-1-blokkere, antimuskarine legemidler og beta-3-agonister har i snitt liten effekt på selve nokturien og skal brukes når samtidig utløpshinder eller overaktiv blære begrunner behandlingen.

Bakgrunn og epidemiologi

International Continence Society (ICS) definerer nokturi som oppvåkning for miksjon i løpet av den viktigste søvnperioden [1]. Definisjonen forutsetter at pasienten har sovet før miksjonen og har til hensikt å sovne igjen etterpå. Miksjon før innsovning eller etter det endelige morgenoppvåkningen regnes ikke som nokturi.

Minst én nattlig miksjon er svært vanlig. Klinisk betydning avgjøres derfor ikke bare av definisjonen, men også av:

• antall miksjoner per natt
• tid til første oppvåkning
• mulighet til å sovne igjen
• påvirkning på dagtidssøvnighet, funksjon og livskvalitet
• fallrisiko og andre individuelle konsekvenser

Nokturi med minst to miksjoner per natt forekommer hos omtrent 2 til 18 prosent av personer i alderen 20 til 40 år og hos 28 til 62 prosent i alderen 70 til 80 år [2]. I en stor befolkningsstudie rapporterte 57,5 prosent minst én nattlig miksjon og 24,7 prosent minst to. Forekomsten økte med alder og var assosiert med blant annet høy BMI, hypertensjon, diabetes mellitus og røyking [3]. Kjønnsforskjellen er liten blant eldre. Hos yngre voksne er nokturi i flere studier noe vanligere hos kvinner, mens menn dominerer i høyere aldersgrupper.

Symptombyrden øker tydelig med antall miksjoner. Særlig betydningsfull er den første sammenhengende søvnperioden. En tidlig første oppvåkning kan bryte den dype, restituerende søvnen selv om det totale antallet miksjoner er lavt [4].

Nokturi er assosiert med nedsatt livskvalitet, dagtidssøvnighet, konsentrasjonsvansker, depresjon og redusert arbeidsevne. I en systematisk gjennomgang varierte tapet av arbeidsproduktivitet mellom 14 og 39 prosent, noe som var sammenlignbart med flere andre kroniske sykdommer [5]. En metaanalyse av longitudinelle studier fant at nokturi var assosiert med omtrent 20 prosent høyere risiko for fall og muligens omkring 30 prosent høyere risiko for fraktur. Evidensen taler sikrere for prognostisk assosiasjon enn for en direkte årsakssammenheng [6].

Assosiasjoner med hjerte- og karsykdom og mortalitet er også rapportert, men de påvirkes sannsynligvis av samsykelighet. Nokturi kan være et tidlig uttrykk for for eksempel diabetes, søvnapné, hjertesvikt eller kronisk nyresykdom. Symptomet skal derfor ikke rutinemessig avfeies som en normal del av aldringen.

Mekanismer som styrer håndteringen

En klinisk nyttig inndeling er:

1. global polyuri
2. nattlig polyuri
3. nedsatt funksjonell eller nattlig blærekapasitet
4. søvnforstyrrelse
5. blandingsform

Blandingsformer er vanlige. En eldre pasient kan samtidig ha perifert ødem, søvnapné, overaktiv blære og residualurin.

Global polyuri

Global polyuri defineres som en urinproduksjon over 40 ml/kg kroppsvekt per 24 timer [2]. For en person som veier 70 kg tilsvarer det mer enn 2 800 ml per døgn.

Vanlige årsaker er:

• stort væskeinntak eller primær polydipsi
• osmotisk diurese ved hyperglykemi
• sentral eller nefrogen diabetes insipidus
• legemidler, særlig diuretika, litium og SGLT2-hemmere
• hyperkalsemi
• hypokalemi
• nyresykdom med nedsatt konsentrasjonsevne
• postobstruktiv diurese, vanligvis i et akutt eller subakutt forløp

Tørste, store miksjonsvolumer både dag og natt og lav urinosmolalitet taler for global polyuri.

Nattlig polyuri

Ved nattlig polyuri er døgnvolumet normalt, men en uforholdsmessig stor andel produseres i søvnperioden. Det nattlige urinvolumet omfatter alle miksjonsvolumer fra innsovning til endelig oppvåkning, inkludert den første morgenmiksjonen. Den siste miksjonen før innsovning inngår ikke.

Tradisjonelle aldersrelaterte grenser er:

• mer enn 20 prosent av døgnvolumet hos yngre voksne
• mer enn 33 prosent hos personer over 65 år

Grensene er nyttige, men ikke absolutte. Andelen nattlig urinproduksjon stiger fysiologisk med alderen, og kriteriet kan overdiagnostisere nattlig polyuri hos eldre. Vurder derfor også det absolutte nattlige volumet, miksjonsfrekvensen og symptombyrden [4].

Mekanismer og årsaker omfatter:

• utilstrekkelig nattlig stigning av vasopressin
• stort væskeinntak om kvelden
• alkohol eller koffein sent på dagen
• mobilisering av perifert ødem i liggende stilling
• hjertesvikt
• kronisk venøs insuffisiens
• nefrotisk syndrom, leversykdom eller hypoalbuminemi
• obstruktiv søvnapné
• forstyrret døgnrytme for natriumutskillelse
• sent inntak av diuretika
• kronisk nyresykdom

Ved obstruktiv søvnapné bidrar gjentatte intratorakale trykkendringer, hypoksi og økt frisetting av natriuretiske peptider til natriurese og diurese.

Nedsatt funksjonell blærekapasitet

Pasienten kan våkne fordi blæren signaliserer trang ved små volumer. Årsaker inkluderer:

• overaktiv blære
• detrusoroveraktivitet
• urinveisinfeksjon
• residualurin ved infravesikal obstruksjon eller detrusorsvakhet
• nevrogen blæreforstyrrelse
• blæresmertesyndrom
• konkrementer eller svulst i urinblæren
• strålecystitt
• uttalt forstoppelse eller bekkenorganprolaps

Miksjonslisten viser da ofte hyppige miksjoner med små volumer også om dagen. En selektivt lav nattlig blærekapasitet kan forekomme til tross for normale dagvolumer.

Primær søvnforstyrrelse

Pasienten kan våkne på grunn av insomni, smerte, angst, depresjon, rastløse ben, periodiske beinbevegelser, parasomni eller miljøfaktorer og tømmer da en delvis fylt blære. I disse tilfellene er det søvnforstyrrelsen som forårsaker oppvåkningen, ikke blærefyllingen.

Spørsmålet «Våkner du fordi du må late vannet, eller later du vannet fordi du uansett har våknet?» er ofte veiledende, men svaret er ikke alltid pålitelig. Søvnforstyrrelse og nattlig polyuri kan også forsterke hverandre [7].

Klinisk bilde

Anamnesen skal karakterisere både urinveissymptomer og søvn.

Symptombeskrivelse

Spør etter:

• antall nattlige miksjoner og variasjon mellom netter
• symptomvarighet og forløp
• tid fra innsovning til første miksjon
• omtrentlige nattlige miksjonsvolumer
• urgency, urgeinkontinens og dagfrekvens
• svak stråle, startvansker, anstrengelse ved vannlating og ufullstendig tømming
• svie, smerte eller makroskopisk hematuri
• tørste og store urinvolumer om dagen
• vansker med å sovne igjen
• dagtidssøvnighet og nedsatt funksjon
• fall eller fallangst
• hvor plagsomt symptomet er og hvilket behandlingsmål pasienten har

Isolert nokturi med store nattlige volumer taler for nattlig polyuri. Hyppige små miksjoner, urgency og inkontinens taler for overaktiv blære eller annen kapasitetsbegrensning. Svak stråle og tømmingssymptomer taler for utløpshinder eller detrusorsvakhet, men benign prostataforstørrelse skal ikke antas å være årsaken bare fordi pasienten er en eldre mann.

Samsykelighet

Spør særlig etter:

• diabetes mellitus
• hjertesvikt, iskemisk hjertesykdom og hypertensjon
• kronisk nyre- eller leversykdom
• venøs insuffisiens og perifert ødem
• nevrologisk sykdom
• tidligere bekkenkirurgi eller strålebehandling
• depresjon, angst, smerte og insomni
• snorking, observerte apnéer, morgenhodepine og dagtidssøvnighet
• forstoppelse
• graviditet eller menopausale og urogenitale symptomer

Søvnapné og andre søvnforstyrrelser overses ofte ved nokturi. Ved mistenkt søvnapné kan for eksempel STOP-Bang brukes som strukturert screeninginstrument, etterfulgt av søvnutredning i henhold til lokal rutine [7].

Legemidler

Gjør en fullstendig legemiddelgjennomgang. Relevante preparater er blant annet:

• loop- og tiaziddiuretika
• SGLT2-hemmere
• litium
• kalsiumantagonister som kan forverre ankelødem
• glukokortikoider
• legemidler som gir munntørrhet og økt drikking
• SSRI, antiepileptika og andre legemidler assosiert med hyponatremi
• sedativa, hypnotika og opioider som øker fallrisikoen

Tidspunktet for legemiddelinntaket er like viktig som preparatet. Ikke endre hjerte- eller nyremedisinering uten å ta hensyn til behandlingsmålene for grunnsykdommen.

Varselsymptomer

Rask eller målrettet utredning kreves ved:

• makroskopisk hematuri
• gjentatte urinveisinfeksjoner
• smerte fra urinveier eller bekken
• palpabel urinblære eller betydelig residualurin
• nytilkomne nevrologiske symptomer
• uttalt tørste og store urinmengder
• uforklart vekttap
• symptomer på dekompensert hjertesvikt
• alvorlig dagtidssøvnighet med trafikk- eller arbeidsrisiko
• nytilkommet nokturi sammen med nedsatt nyrefunksjon
• mistenkt malignitet

Utredning og diagnostikk

Basal utredning

Den innledende vurderingen skal i de fleste tilfeller omfatte:

1. strukturert anamnese
2. legemiddelgjennomgang
3. klinisk undersøkelse
4. urinstiks
5. miksjonsliste over minst tre representative døgn
6. målrettede laboratorieprøver
7. residualurin når tømmingsforstyrrelse kan foreligge

Rapporten fra Canadian Urological Association fremhever anamnese, status, urinanalyse og miksjonsliste som grunnlaget for utredningen [8]. ICS anbefaler at årsaker til polyuri, hjerte- eller nyresvikt, uttalt beinødem og obstruktiv søvnapné identifiseres før desmopressin vurderes [9].

Status

Tilpass undersøkelsen til anamnesen, men vurder:

• blodtrykk, puls, vekt og BMI
• hjerte- og lungestatus
• tegn til perifert ødem eller venøs insuffisiens
• abdominal palpasjon og vurdering av fylt urinblære
• nevrologisk orienterende status
• ytre genitalia
• vaginal undersøkelse ved prolaps, atrofi eller inkontinens
• rektal palpasjon ved mistenkt prostataproblematikk

Rektal palpasjon og prostataspesifikt antigen (PSA) skal ikke brukes til å forklare all nokturi hos menn. PSA tas når resultatet kan påvirke videre håndtering eller risikovurdering.

Miksjonsliste

Miksjonslisten bør omfatte minst tre hele døgn og inneholde:

• tidspunkt og volum for hver miksjon
• tidspunkt for leggetid og innsovning
• tidspunkt for endelig oppvåkning
• væskeinntak, mengde og tidspunkt
• urgency og eventuell lekkasje
• diuretikadose og tidspunkt
• relevante avvik, for eksempel alkoholinntak

Tre døgn gir bedre mulighet enn ett enkelt døgn til å fange opp variasjoner og er et praktisk minimum [2]. Ved tydelig forskjell mellom arbeidsdager og fridager kan begge måtte registreres.

En nattlig blærekapasitetsindeks kan beregnes ved spesialistutredning. Den sammenligner faktisk antall nattlige miksjoner med det antallet som ville forventes ut fra nattlig urinvolum og maksimalt miksjonsvolum. En positiv verdi taler for at pasienten tømmer blæren ved lavere volumer om natten enn den funksjonelle maksimalkapasiteten forutsier. Målet er først og fremst et hjelpemiddel ved kompleks eller behandlingsresistent nokturi.

Laboratorieprøver

Urinstiks bør vanligvis omfatte blod, leukocytter, nitritt, glukose og protein. Urinkultur tas ved symptomer eller funn som taler for infeksjon.

Målrettede blodprøver kan inkludere:

• P-glukose eller HbA1c
• kreatinin og eGFR
• natrium og kalium
• kalsium
• albumin
• TSH ved klinisk mistanke om thyreoideasykdom
• BNP eller NT-proBNP ved uklar dyspné eller mistenkt hjertesvikt

Ved konstatert global polyuri kan utredning med serum- og urinosmolalitet være nødvendig. Mistenkt diabetes insipidus eller primær polydipsi bør håndteres i samråd med endokrinologi eller nyremedisin. Væskerestriksjonstest skal ikke gjennomføres uten overvåking.

Serumnatrium må kontrolleres før behandling med desmopressin.

Residualurin og urologisk utredning

Residualurin bør måles ved tømmingssymptomer, gjentatt infeksjon, nevrologisk sykdom, tidligere bekkenkirurgi eller før behandling som kan svekke blæretømmingen. I retningslinjer for nedre urinveissymptomer hos menn inngår residualurin i basalvurderingen, mens uroflowmetri brukes når utløpshinder eller tømmingsproblemer må karakteriseres [10].

Cystoskopi, urodynamikk eller bildediagnostikk er ikke nødvendig ved ukomplisert isolert nokturi. De vurderes ved:

• hematuri
• uttalt eller uforklart residualurin
• mistenkt uretrastriktur
• tidligere bekkenoperasjon eller strålebehandling
• nevrogen blæreforstyrrelse
• smerte
• behandlingsresistente symptomer der resultatet kan endre behandlingen

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Nokturi med klinisk<br>symptombyrde"] --> B["Anamnese, legemidler,<br>status og urinstiks"]
B --> C["Miksjonsliste<br>minst 3 døgn"]
C --> D["Døgnvolum<br>over 40 ml/kg"]
D -->|"Ja"| E["Utred global polyuri:<br>væske, glukose, nyre,<br>diabetes insipidus"]
D -->|"Nei"| F["Økt andel<br>nattlig urin"]
F -->|"Ja"| G["Utred ødem, hjertesvikt,<br>søvnapné, nyresykdom<br>og kveldsvæske"]
F -->|"Nei"| H["Små miksjonsvolumer<br>eller tømmingssymptomer"]
H -->|"Ja"| I["Vurder overaktiv blære,<br>infeksjon, residualurin<br>og utløpshinder"]
H -->|"Nei"| J["Vurder primær<br>søvnforstyrrelse"]
G --> K["Årsaksrettet behandling<br>og grunntiltak"]
I --> K
J --> K
E --> K
K --> L["Ny miksjonsliste og<br>evaluering etter<br>4 til 12 uker"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Behandlingsmålet skal individualiseres. Full symptomfrihet er ofte urealistisk, særlig ved blandede mekanismer. Relevante mål er:

• færre nattlige miksjoner
• lengre første sammenhengende søvnperiode
• lettere å sovne igjen
• mindre dagtidssøvnighet
• bedre livskvalitet
• redusert fallrisiko
• behandling av underliggende sykdom

Grunntiltak

Grunntiltak anbefales til de fleste pasienter, men skal tilpasses slik at dehydrering, ortostatisme eller forverring av annen sykdom unngås.

Væske og levevaner

• Tilpass det totale væskeinntaket til tørste, klima, fysisk aktivitet og samsykelighet.
• Reduser større væskeinntak to til fire timer før leggetid.
• Unngå å drikke rutinemessig om natten når tørste mangler.
• Begrens alkohol om kvelden.
• Begrens kaffe, te, energidrikker og andre koffeinkilder fra sen ettermiddag.
• Tøm blæren umiddelbart før leggetid.
• Behandle forstoppelse.
• Oppmuntre til fysisk aktivitet og vektnedgang ved overvekt.
• Tilpass soveomgivelsene og bedre søvnhygienen.

Generell kraftig væskerestriksjon er uegnet ved blant annet feber, risiko for dehydrering, nyrestein og enkelte ortostatiske tilstander. Ved hjertesvikt eller avansert nyresykdom skal væske- og saltmål samordnes med ansvarlig behandler.

Strukturert egenomsorg kan redusere nedre urinveissymptomer hos menn. I en metaanalyse reduserte International Prostate Symptom Score i snitt med 7,4 poeng etter seks måneder sammenlignet med vanlig behandling, selv om intervensjonene varierte og resultatene ikke var spesifikke for nokturi [11].

Ødem og diuretika

Ved perifert ødem kan følgende forsøkes:

• høylegging av bena sen ettermiddag eller tidlig kveld
• fysisk aktivitet og aktivering av leggmuskelpumpen
• kompresjonsstrømper om dagen, hvis arteriell sirkulasjon og hudstatus tillater det
• tidligere dosering av forordnet diuretikum

Evidensen for kompresjonsstrømper ved nokturi er svak. I en liten ukontrollert studie gikk nokturi ned med 0,5 episoder per natt og den sammenhengende søvnen økte med 0,8 timer, men nattlig urinvolum endret seg ikke signifikant [12].

Diuretika bør ikke seponeres bare på grunn av nokturi hvis de er nødvendige for hjertesvikt, hypertensjon eller ødem. Flytt i første rekke dosen fra kvelden til tidligere på dagen. Loopdiuretika tas ofte omkring seks timer før leggetid når målet er å mobilisere ødemvæske før natten.

Behandling av underliggende sykdom

Obstruktiv søvnapné

Ved mistenkt søvnapné skal pasienten utredes og behandles etter søvnmedisinsk praksis. En metaanalyse av fem studier med 307 deltakere fant redusert nokturi og nattlig urinvolum etter behandling med kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP), men studiene var små og i hovedsak basert på sammenligninger før og etter behandling [13]. Effekten kan skyldes både færre oppvåkninger og redusert nattlig natriurese.

Hjertesvikt og perifert ødem

Optimaliser behandlingen av hjertesvikt, hypertensjon, venøs insuffisiens eller annen årsak til ødem. Desmopressin skal ikke brukes til å maskere nokturi ved dekompensert hjertesvikt eller betydelig væskeretensjon.

Diabetes og global polyuri

Optimaliser glukosekontrollen og vurder legemidler som bidrar til osmotisk diurese. SGLT2-hemmere har viktige prognostiske fordeler ved diabetes, nyresykdom og hjertesvikt og skal ikke rutinemessig avsluttes på grunn av nokturi. Tidspunktet kan noen ganger tilpasses.

Sentral diabetes insipidus behandles også med desmopressin, men med annen diagnostikk og dosering enn idiopatisk nattlig polyuri. Dette skal håndteres separat, vanligvis under endokrinologisk ansvar.

Insomni

Ved kronisk insomni bør kognitiv atferdsterapi for insomni tilbys når den er tilgjengelig. Sovemedisiner behandler ikke nattlig polyuri og kan øke fallrisikoen, særlig hos eldre. Melatonin er studert som behandling mot nokturi, men en systematisk oversikt fant heterogene og utilstrekkelige data for rutinemessig bruk med dette formålet [14].

Nedsatt blærekapasitet og nedre urinveissymptomer

Behandle dokumentert overaktiv blære, infeksjon, residualurin eller utløpshinder i henhold til den enkelte tilstand.

Antimuskarine legemidler eller beta-3-agonist kan være rimelige ved urgency og urgeinkontinens. En nettverksmetaanalyse bekrefter effekt på flere symptomer ved overaktiv blære, inkludert en viss reduksjon av nokturi, men bivirkningsprofilene skiller seg mellom preparatene [15]. Antimuskarine legemidler kan gi munntørrhet, forstoppelse, kognitive bivirkninger og residualurin. Mirabegron kan øke blodtrykket. Isolert nokturi uten urgency om dagen er ikke en sterk indikasjon for disse legemidlene.

Hos menn med tydelige tømmingssymptomer og benign prostataforstørrelse kan alfa-1-blokkere, 5-alfa-reduktasehemmere eller kirurgisk behandling være indisert. Effekten på nokturi er imidlertid vanligvis liten. Kirurgi skal ikke utføres bare for isolert nokturi, men for dokumentert utløpshinder eller andre etablerte indikasjoner.

Desmopressin ved idiopatisk nattlig polyuri

Desmopressin er en vasopressinanalog som reduserer nattens urinproduksjon ved stimulering av renale V2-reseptorer. Behandlingen er bare aktuell når miksjonslisten viser nattlig polyuri og behandlingsbare årsaker er håndtert eller utelukket.

Randomiserte studier har vist en statistisk signifikant, men moderat placebojustert effekt. Hos kvinner ga 25 mikrogram sublingualt 0,22 færre nattlige miksjoner og 49 minutter lengre tid til første miksjon etter tre måneder [16]. Hos menn ga 50 mikrogram 0,37 færre miksjoner og omkring 40 minutter lengre tid til første miksjon sammenlignet med placebo [17]. En Cochrane-oversikt av studier på menn fant 0,46 færre miksjoner på kort sikt (opptil tre måneder; 95 % KI −0,94 til 0,01) og 0,85 færre etter tre til tolv måneder (95 % KI −1,17 til −0,53), men evidensens pålitelighet ble vurdert som lav [18].

Pasientseleksjon

Vurder desmopressin når alle følgende forutsetninger er oppfylt:

• minst to plagsomme nattlige miksjoner (et rimelig klinisk utgangspunkt)
• miksjonsliste viser nattlig polyuri
• døgnvolumet taler ikke for ubehandlet global polyuri
• serumnatrium er minst 135 mmol/L
• nyrefunksjonen er tilstrekkelig
• pasienten kan følge væskerestriksjon og prøvetakingsplan
• hjertesvikt, uttalt ødem, ukontrollert hypertensjon og ubehandlet søvnapné er utelukket

Kontraindikasjoner og forsiktighet

Desmopressin skal unngås ved:

• hyponatremi eller kjent hyponatremi i anamnesen, uavhengig av årsak
• moderat til alvorlig nyreinsuffisiens (kreatininclearance under 50 ml/min)
• kjent eller mistenkt nedsatt hjertefunksjon eller andre tilstander forbundet med væskeretensjon som kan kontrolleres med diuretika, inkludert slike tilstander i anamnesen
• ukontrollert hypertensjon
• habituell eller psykogent betinget polydipsi (døgnurinvolum over 40 ml/kg)
• global polyuri uten fastslått årsak
• ubehandlet obstruktiv søvnapné
• inadekvat ADH-sekresjon (SIADH)
• akutt sykdom med forstyrret væske- eller elektrolyttbalanse
• manglende evne til å følge væskerestriksjon eller natriumkontroller

Risikoen for hyponatremi øker med alder, lavt utgangsnivå av natrium, nedsatt nyrefunksjon, høyere dose og samtidig behandling med legemidler som kan senke natrium [19]. Særlig forsiktighet kreves ved diuretika, SSRI, trisykliske antidepressiva, karbamazepin og NSAID.

Dosering

Tilgjengelige tilberedninger, godkjente indikasjoner, kontraindikasjoner og subsidieregler kan i Sverige skille seg fra opplysningene i internasjonale publikasjoner. Gjeldende svensk preparatomtale og lokal legemiddelanbefaling skal derfor kontrolleres før forskrivning.

Natriumkontroller

Følgende skjema er praktisk:

1. Kontroller natrium og nyrefunksjon før behandlingsstart.
2. Start bare hvis natrium er minst 135 mmol/L.
3. Kontroller natrium i løpet av den første uken (4–8 dager etter behandlingsstart) hos alle med økt risiko og alltid hos personer over 65 år.
4. Kontroller på nytt etter omtrent én måned.
5. Fortsett kontroll hver tredje til sjette måned ved vedvarende risiko eller langtidsbehandling.
6. Ta ekstra prøve etter doseendring, innsetting av natriumsenkende legemiddel eller sykdom som påvirker væskebalansen.

En analyse av tre kliniske utprøvinger fant at lavdosering tilpasset kjønn sammen med natriumkontroll etter én uke og én måned ville ha identifisert eller ekskludert deltakerne med klinisk betydelig hyponatremi [19].

Avslutt behandlingen hvis:

• natrium synker under nedre normalgrense (135 mmol/L), uavhengig av symptomer
• tegn til væskeretensjon eller hyponatremi oppstår (hodepine, kvalme eller oppkast, vektøkning, kramper); avbryt og revurder
• akutt oppkast, diaré, feber eller annen forstyrrelse av væskeinntaket oppstår
• nytilkommet ødem eller symptomer på hjertesvikt utvikles

Informer om hodepine, kvalme, oppkast, unormal tretthet, vektøkning, forvirring, ustøhet, muskelkramper og kramper. Uttalte nevrologiske symptomer krever akutt vurdering.

Tidsstyrt behandling med loopdiuretikum

I en eldre randomisert studie på 49 menn reduserte furosemid 40 mg, tatt seks timer før leggetid, antall nattlige miksjoner med 0,5, mot ingen endring med placebo [20]. Behandlingen flytter diuresen til sen ettermiddag, men kan gi hypotensjon, nyrefunksjonspåvirkning og elektrolyttforstyrrelse. Den skal derfor ikke brukes som generell behandling av nokturi. Den kan i utvalgte tilfeller vurderes når nattlig polyuri er knyttet til væskeretensjon og når diuretikabehandling for øvrig er medisinsk begrunnet.

Fallforebyggende tiltak

Hos eldre og andre med høy fallrisiko bør behandlingen også omfatte:

• fri og godt opplyst vei til toalettet
• nattbelysning
• stødige sko eller sklisikre sokker
• toalettstol eller urinflaske nær sengen når det er hensiktsmessig
• gjennomgang av sedativa og blodtrykkssenkende legemidler
• vurdering av ortostatisme, syn og gangfunksjon

Disse tiltakene behandler ikke årsaken til nokturien, men kan redusere konsekvensene.

Oppfølging og prognose

Gjør første evaluering etter fire til tolv uker, tidligere ved desmopressinbehandling eller bivirkninger. Oppfølgingen bør omfatte:

• ny miksjonsliste over minst tre døgn
• antall nattlige miksjoner
• tid til første miksjon
• nattlig og totalt urinvolum
• subjektiv symptombyrde
• søvnkvalitet og dagtidssøvnighet
• fall eller presynkope
• etterlevelse og bivirkninger
• blodtrykk, vekt, ødem og relevante laboratorieprøver

Ved tydelig bedring fortsetter behandlingen med periodisk revurdering. Effekten av desmopressin evalueres tidligst etter omtrent fire uker og helst etter tre måneder, og behandlingen bør avsluttes dersom relevant effekt mangler til tross for sikker og korrekt bruk [21]. Ved god effekt kan et planlagt seponeringsforsøk vurderes senere, siden behovet kan endre seg når samsykelighet, søvnapné, ødem eller levevaner bedres. Tilbakefall oppstår ofte innen den første måneden etter seponering [21].

Ved utilstrekkelig effekt skal diagnosen revurderes, ikke bare legemiddeldosen økes. Kontroller særlig:

• om miksjonslisten var representativ
• om både nattlig polyuri og liten blærekapasitet foreligger
• om søvnforstyrrelse driver oppvåkningene
• om diuretika tas for sent
• om hjertesvikt, søvnapné eller diabetes er utilstrekkelig behandlet
• om residualurin eller annen urologisk patologi er oversett

Henvisning velges etter sannsynlig mekanisme:

• urolog ved hematuri, betydelig residualurin, utløpshinder, smerte eller behandlingsresistente nedre urinveissymptomer
• søvnmedisin eller lungemedisin ved mistenkt søvnapné eller uttalt dagtidssøvnighet
• hjertemedisin ved mistenkt eller ustabil hjertesvikt
• nyremedisin ved avansert nyresykdom eller kompleks polyuri
• endokrinologi ved mistenkt diabetes insipidus eller annen endokrin årsak

Prognosen avhenger av underliggende mekanisme. Nokturi på grunn av kveldsvæske, feil tidspunkt for diuretika eller behandlingsbar søvnapné kan bedres betydelig. Ved høy alder og flere samtidige mekanismer er delvis symptomlindring et mer realistisk mål. En reduksjon fra tre til to miksjoner kan likevel innebære en vesentlig lengre sammenhengende søvnperiode og tydelig funksjonsgevinst.

Kilder

1. Hashim H et al. International Continence Society report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourology and Urodynamics 2019. PMID: 30644584
2. Oelke M et al. A practical approach to the management of nocturia. International Journal of Clinical Practice 2017. PMID: 28984060
3. Wang Y et al. Prevalence, risk factors, and symptom bother of nocturia: a population-based survey in China. World Journal of Urology 2015. PMID: 25257983
4. Fine ND et al. Nocturia: consequences, classification, and management. F1000Research 2017. PMID: 29026531
5. Miller PS et al. Nocturia Work Productivity and Activity Impairment Compared with Other Common Chronic Diseases. PharmacoEconomics 2016. PMID: 27581788
6. Pesonen JS et al. The Impact of Nocturia on Falls and Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Urology 2020. PMID: 31347956
7. Papworth E et al. Association of Sleep Disorders with Nocturia: A Systematic Review and Nominal Group Technique Consensus on Primary Care Assessment and Treatment. European Urology Focus 2022. PMID: 35027331
8. Nguyen LN et al. Canadian Urological Association best practice report: Diagnosis and management of nocturia. Canadian Urological Association Journal 2022. PMID: 35819914
9. Everaert K et al. International Continence Society consensus on the diagnosis and treatment of nocturia. Neurourology and Urodynamics 2019. PMID: 30779378
10. Gratzke C et al. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. European Urology 2015. PMID: 25613154
11. Albarqouni L et al. Self-Management for Men With Lower Urinary Tract Symptoms: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Family Medicine 2021. PMID: 33685877
12. Kaga K et al. The Efficacy of Compression Stockings on Patients With Nocturia: A Single-Arm Pilot Study. Cureus 2022. PMID: 36185903
13. Wang T et al. The Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Nocturia in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Neurourology Journal 2015. PMID: 26620900
14. Burke CA et al. Melatonin and melatonin receptor agonists in the treatment of nocturia: A systematic review. Neurourology and Urodynamics 2024. PMID: 38456646
15. He W et al. Comparative assessment of efficacy and safety of approved oral therapies for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis. International Brazilian Journal of Urology 2023. PMID: 37506033
16. Sand PK et al. Efficacy and safety of low dose desmopressin orally disintegrating tablet in women with nocturia: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled, parallel group study. Journal of Urology 2013. PMID: 23454404
17. Weiss JP et al. Efficacy and safety of low dose desmopressin orally disintegrating tablet in men with nocturia: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled, parallel group study. Journal of Urology 2013. PMID: 23454402
18. Han J et al. Desmopressin for treating nocturia in men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29055129
19. Juul KV et al. Low-dose desmopressin combined with serum sodium monitoring can prevent clinically significant hyponatraemia in patients treated for nocturia. BJU International 2017. PMID: 27862898
20. Reynard JM et al. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. British Journal of Urology 1998. PMID: 9488061
21. Przydacz M et al. Desmopressin treatment for nocturia caused by nocturnal polyuria: practical guidelines. Central European Journal of Urology 2020. PMID: 33552576