Leptospirose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Leptospirose er en zoonotisk spiroketinfeksjon som bør vurderes ved akutt feber etter kontakt med ferskvann, flomvann, avløpsvann, jord eller urin fra gnagere og andre pattedyr. I Sverige er infeksjonen uvanlig og ofte reiseassosiert, men innenlands yrkesmessig eller rekreasjonsrelatert eksponering forekommer. Inkubasjonstiden er vanligvis 7 til 12 dager, med et mulig intervall på 3 til 30 dager. Typiske tidlige funn er høy feber, hodepine, uttalte muskelsmerter, særlig i legger og korsrygg, kvalme og konjunktival injeksjon. Alvorlig leptospirose kan gi akutt nyreskade, ikterus, trombocytopeni, blødning, myokarditt, sjokk, aseptisk meningitt og diffus alveolær blødning.

Diagnosen krever en kombinasjon av epidemiologi, klinikk og laboratorietesting. I løpet av første sykdomsuke er PCR på EDTA-blod mest verdifull. PCR på urin blir mer nyttig senere, men et negativt resultat utelukker ikke sykdommen. Leptospira-IgM og mikroskopisk agglutinasjonstest (MAT) er ofte negative tidlig. Akuttserum skal derfor suppleres med konvalesensserum etter omkring 10 til 14 dager, iblant senere. Serokonversjon eller minst firedobbel titerstigning styrker diagnosen. En negativ serologisk akuttprøve må ikke forsinke behandling ved sterk klinisk mistanke.

Antibiotika bør startes så snart leptospirose vurderes som sannsynlig, uten å avvente laboratoriebekreftelse. Ved mild sykdom brukes vanligvis doksysyklin 100 mg peroralt to ganger daglig i 7 dager. Amoksicillin eller azitromycin er alternativer. Ved sykehuskrevende eller alvorlig sykdom brukes ceftriakson 1 til 2 g intravenøst en gang daglig, benzylpenicillin 1,5 millioner enheter intravenøst hver sjette time eller cefotaksim 1 g intravenøst hver sjette time, vanligvis i 7 dager. Evidensen for mortalitetsnytte er svært usikker, men antibiotika kan forkorte tiden til feberfrihet og anbefales klinisk fordi tidlig mild sykdom ikke sikkert kan skilles fra et forløp som senere blir livstruende.

Oliguri, stigende kreatinin, dyspné, hemoptyse, hypoksemi, hypotensjon, ikterus, blødning, arytmi og raskt fallende trombocytter er varselsignaler. Disse pasientene trenger tett overvåking og tidlig kontakt med infeksjonsmedisiner, intensivmedisin, nefrolog og ved behov ECMO-senter. Kortikosteroider, plasmautskiftning og andre immunmodulerende behandlinger skal ikke brukes rutinemessig fordi dokumentert nytte mangler.

Bakgrunn og epidemiologi

Leptospirose skyldes patogene arter innen slekten Leptospira. Mennesket er vanligvis en tilfeldig vert. Bakterien koloniserer nyretubuli hos infiserte pattedyr og skilles ut i urinen, iblant over lang tid. Gnagere er viktige reservoarer, men også storfe, svin, hester, hunder og ville pattedyr kan føre smitten videre.

Globalt er sykdomsbyrden anslått til omkring 1,03 millioner kliniske tilfeller og 58 900 dødsfall årlig. Den modellberegnede gjennomsnittlige letaliteten var omkring 5,7 prosent, men variasjonen mellom regioner og kliniske fenotyper var stor. Nesten halvparten av tilfellene og vel 40 prosent av dødsfallene ble beregnet å inntreffe blant menn i alderen 20 til 49 år [1]. Sykdomsbyrden er størst i Sørøst-Asia, Oseania, Karibia, deler av Latin-Amerika og Øst-Afrika.

Leptospirose forekommer også i Europa. I perioden 2010 til 2021 ble det rapportert 12 180 bekreftede tilfeller i EU og EØS, tilsvarende i gjennomsnitt 0,24 tilfeller per 100 000 innbyggere og år. Rapporteringsfrekvensen økte med i gjennomsnitt 5 prosent per år. Sverige tilhørte landene med færre enn 0,05 rapporterte tilfeller per 100 000 innbyggere og år, og de fleste av de svenske tilfellene der smittested var kjent, var ervervet i utlandet. I hele EU og EØS var menn overrepresentert med omkring fire ganger høyere rapporteringsfrekvens enn kvinner. Av tilfeller med kjent utfall døde 2,6 prosent, med stigende letalitet ved høyere alder [2].

Smitteveier og risikoeksponering

Smitte skjer når urin fra infiserte dyr, direkte eller via kontaminert vann eller jord, kommer i kontakt med:

• sår, hudsprekker eller oppbløtt hud
• konjunktiva
• munnhule eller annen slimhinne
• mer sjelden luftveiene via kontaminerte aerosoler

Inntak av kontaminert vann kan også medføre smitte. Overføring mellom mennesker er svært uvanlig, men transplacentær overføring og enkelte tilfeller av seksuell eller ammingsrelatert smitte er beskrevet.

Vanneksponering er den mest konsistente risikofaktoren. I en systematisk oversikt var bading i stillestående ferskvann assosiert med økt risiko i 17 av 19 studier. Fiske, kraftig regn og flom var også gjentakende risikofaktorer. Kontakt med gnagere hadde en median oddsratio på 2,6, men heterogeniteten var stor. Økt risiko er dessuten sett ved risdyrking, annen plantedyrking, dyrehold, slakteriarbeid, åpne avløp, mangelfull sanitær standard, barfotgang og ubeskyttede sår [3].

I høyinntektsland er rekreasjonsrelatert eksponering viktig, for eksempel:

• rafting, kajakkpadling og triatlon
• grottevandring og eventyrreiser
• svømming i elver, innsjøer eller vannfylte grøfter
• opphold i flomrammede områder
• militærøvelser og ekspedisjoner

Yrkesgrupper med økt risiko omfatter bønder, avløpsarbeidere, veterinærer, slakteriansatte, dyrepassere, militært personell og personer som arbeider med sanering eller flomskader.

Humanvaksine brukes i noen land, men inngår ikke i svensk rutinepraksis. Tilgjengelige vaksiner er serovaravhengige og gir ikke en generell beskyttelse [4].

Patofysiologi

Etter penetrasjon gjennom hud eller slimhinne oppstår leptospiremi med hematogen spredning. Bakteriene kan nå nyrer, lever, lunger, sentralnervesystemet, hjerte og skjelettmuskulatur. Endotelskade, økt vaskulær permeabilitet, påvirkning av trombocytter og en dysregulert inflammatorisk reaksjon bidrar til multiorgansykdom. Både bakteriell virulens, vertens genetiske forutsetninger og immunresponsens intensitet ser ut til å påvirke forløpet [4,5].

Den klassiske beskrivelsen med en septikemisk fase fulgt av en immunfase er pedagogisk nyttig, men ikke alltid klinisk tydelig. Organpåvirkning kan begynne allerede etter noen sykdomsdager, og fasene overlapper ofte.

Nyreskaden er hovedsakelig tubulointerstitiell. Proksimal tubulær dysfunksjon og påvirkning av natriumtransporten kan gi natriumtap, hypokalemi og en initialt ikke-oligurisk akutt nyreskade. Oliguri og hyperkalemi forekommer ved mer avansert skade. Hepatisk påvirkning gir ofte uttalt konjugert hyperbilirubinemi med bare moderat forhøyede aminotransferaser. Kraftig ikterus med relativt begrenset hepatocellulær enzymstigning er derfor et karakteristisk, men ikke spesifikt, mønster.

Lungepåvirkning skyldes kapillær skade og kan utvikle seg til diffus alveolær blødning og akutt respiratorisk sviktsyndrom. Dette kan inntreffe uten uttalt ikterus eller nyresvikt. Myokarditt, påvirkning av ledningssystemet og sirkulatorisk svikt kan skyldes direkte vevsskade, inflammasjon, hypovolemi, sepsis og elektrolyttforstyrrelser.

Klinisk bilde

Inkubasjon og tidlig forløp

Inkubasjonstiden er vanligvis 7 til 12 dager, men varierer fra omkring 3 til 30 dager. Sykdomsdebuten er ofte brå med:

• feber og frysninger
• intens hodepine
• uttalte muskelsmerter, ofte i legger, lår og korsrygg
• sykdomsfølelse og svakhet
• kvalme, oppkast eller diaré
• magesmerter
• tørrhoste eller brystsmerter

Konjunktival injeksjon uten purulent sekresjon er et klassisk funn. Det kan være diskret og bør aktivt letes etter. Fotofobi, utslett og lymfeknutesvulst forekommer, men er mindre typiske. Kombinasjonen feber, leggsmerter, hodepine og konjunktival injeksjon etter relevant vann- eller dyreeksponering taler sterkt for leptospirose [6].

De fleste kliniske infeksjoner er anikteriske og selvbegrensende. En mindre andel utvikler alvorlig sykdom, ofte etter 4 til 6 sykdomsdager. Fravær av ikterus utelukker ikke lungeblødning eller annen alvorlig organpåvirkning.

Alvorlig leptospirose

Begrepet Weils sykdom brukes tradisjonelt om alvorlig leptospirose med ikterus, akutt nyreskade og blødningsmanifestasjoner. Begrepet fanger imidlertid ikke alle alvorlige fenotyper, særlig ikke isolert lungeblødning.

Oliguri eller anuri, dyspné, hemoptyse og annen blødning er særlig bekymringsfullt. Høyere alder, komorbiditet, hypotensjon, arytmi, leukocytose, trombocytopeni, hyponatremi, kreatininstigning og hyperbilirubinemi har i observasjonsstudier vært assosiert med alvorligere forløp. Det finnes imidlertid ingen enkeltstående validert prognostisk biomarkør eller leptospirosespesifikk risikoskår [7].

Svangerskap

Leptospirose under svangerskap kan likne preeklampsi, HELLP-syndrom og akutt fettlever i svangerskapet gjennom kombinasjonen feber, trombocytopeni, leverpåvirkning, nyrepåvirkning og hemolyselignende laboratoriebilde. Infeksjonen er assosiert med fosterdød, spontanabort og prematuritet, men grunnlaget består hovedsakelig av observasjonsstudier og kasusserier. I en systematisk oversikt fantes en relevant eksponeringsopplysning i 94 prosent av de beskrevne tilfellene, noe som understreker verdien av målrettet anamnese [8].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Mistanken bygger på kombinasjonen akutt febersykdom og eksponering i løpet av de siste 30 dagene. Spør spesifikt om:

• reisemål, datoer og geografisk miljø
• bading, padling eller vading i ferskvann
• flom, kraftig regn eller kontakt med avløpsvann
• landbruksarbeid, dyrekontakt og gnagere
• barfotgang, hudsår og verneutstyr
• andre syke i samme reisefølge eller etter samme aktivitet
• tidligere antibiotikabehandling
• svangerskap og komorbiditet

Hos hjemvendte reisende må mistanke om leptospirose ikke forsinke malariadiagnostikk. Ved feber etter opphold i malariaområde skal malaria utelukkes raskt, uavhengig av om en annen diagnose virker sannsynlig [9].

Basal prøvetaking

Følgende prøver bør tas ved klinisk mistanke:

• blodstatus med differensialtelling
• CRP
• natrium, kalium, magnesium og kalsium
• kreatinin, urea og bikarbonat
• bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT og albumin
• INR, APTT, fibrinogen og D-dimer ved alvorlig sykdom eller blødning
• CK og eventuelt myoglobin
• glukose og laktat
• urinstiks samt urinmikroskopi
• blodkultur før antibiotika når det er mulig
• blodgass ved dyspné, sjokk eller uttalt organpåvirkning

Vanlige laboratoriefunn er nøytrofil leukocytose, trombocytopeni, kreatininstigning, hyponatremi, hypokalemi, hyperbilirubinemi, moderat forhøyede aminotransferaser, CK-stigning, proteinuri og mikroskopisk hematuri. Normale trombocytt- og kreatininverdier tidlig i forløpet utelukker ikke senere forverring.

Ta EKG ved sykehusvurdering, og gjenta ved arytmi, brystsmerter, hypotensjon eller elektrolyttforstyrrelse. Atrieflimmer, AV-blokk og uspesifikke ST-T-forandringer er beskrevet. Hjertepåvirkning er assosiert med dårligere prognose, men troponin og ekkokardiografi har ingen leptospirosespesifikk diagnostisk betydning [10].

Røntgen thorax er indisert ved hoste, dyspné, hemoptyse eller hypoksemi. CT kan vise bilaterale mattglassforandringer og konsolideringer, men funnene kan ikke skille leptospirose fra annen infeksjon, lungeødem, vaskulitt eller annen diffus alveolær blødning.

Spesifikk mikrobiologisk diagnostikk

Prøvetakingen skal tilpasses antall dager fra symptomdebut. Kontakt klinisk mikrobiolog eller referanselaboratorium om tilgjengelige analyser og prøvetakingsrør.

PCR

PCR kan gi tidlig diagnose før antistoffer har utviklet seg. Sensitiviteten påvirkes av prøvemateriale, sykdomsdag og forutgående antibiotika. Blod er mest nyttig tidlig, mens urin blir mer nyttig etter den første uken. Bakterieutskillingen kan være intermitterende, og en negativ urinprøve utelukker derfor ikke infeksjon.

I en diagnostisk systematisk oversikt fantes bare to kvalifiserte studier av PCR rettet mot lfb1. Sensitiviteten ble anslått til henholdsvis 92 og 98 prosent, mens spesifisiteten varierte mellom 66 og 99 prosent. Resultatene er lovende, men kan ikke generaliseres til alle PCR-metoder eller laboratorier [11].

Serologi og MAT

IgM kan ofte påvises fra omkring dag 5 til 7, men kan utvikles senere, særlig etter tidlig antibiotikabehandling. IgM kan vedvare lenge, og en isolert positiv prøve må derfor vurderes mot klinikk, tidligere eksponering og lokal bakgrunnsseroprevalens.

MAT bruker levende antigen fra flere serovarer og betraktes fortsatt som serologisk referansemetode. Testen er arbeidskrevende, utføres ved spesiallaboratorium og påvirkes av hvilke stammer som inngår i panelet. Diagnosen styrkes av:

• serokonversjon fra negativ til positiv prøve
• minst firedobbel titerstigning mellom akutt- og konvalesensserum
• høy engangstiter i riktig epidemiologisk og klinisk sammenheng

En enkeltstående negativ akutt MAT har lav sensitivitet. I en metaanalyse var poolet sensitivitet for MAT på en enkeltstående akuttprøve bare 14 prosent og spesifisiteten 86 prosent. For parede prøver var poolet sensitivitet 68 prosent og spesifisiteten 75 prosent, med brede usikkerhetsintervaller og betydelig heterogenitet [11]. MAT skal derfor ikke betraktes som en perfekt referansestandard.

Dyrkning

Dyrkning fra blod eller spinalvæske kan lykkes tidlig og fra urin senere, men metoden er langsom, teknisk krevende og har lav sensitivitet. Negativ dyrkning har ingen verdi for å utelukke infeksjon. Dyrkning er først og fremst relevant for epidemiologi, artsbestemmelse og forskning.

Diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Akutt feber<br>pluss mulig eksponering"] --> B["Vurder sykdomsdag<br>og organpåvirkning"]
B --> C["Ta blodstatus, nyrestatus,<br>leverstatus, urin og dyrkning"]
C --> D["Dag 0 til 7:<br>PCR blod pluss akuttserum"]
C --> E["Etter dag 7:<br>serologi pluss PCR urin"]
D --> F["Sterk klinisk mistanke"]
E --> F
F -->|"Ja"| G["Start antibiotika<br>uten å vente på svar"]
F -->|"Nei"| H["Utred alternative<br>febersykdommer"]
G --> I["Oliguri, hypoksemi, blødning,<br>ikterus eller hypotensjon"]
I -->|"Ja"| J["Innleggelse og tidlig<br>spesialistkontakt"]
I -->|"Nei"| K["Poliklinisk behandling<br>med sikker oppfølging"]
D --> L["Negativ tidlig test"]
L --> M["Ny serumprøve etter<br>10 til 14 dager"]

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken styres av geografi, eksponering og organmanifestasjon. Samtidige infeksjoner forekommer, og en positiv Leptospira-IgM utelukker ikke annen diagnose.

Ved hemoptyse, fallende hemoglobin og bilaterale infiltrater skal diffus alveolær blødning vurderes også uten synlig blod i luftveiene. Differensialdiagnosene omfatter vaskulitt, anti-GBM-sykdom, koagulopati, hjertesvikt og alvorlig pneumoni.

Behandling

Prinsipper

Antibiotikabehandling bør startes når klinisk og epidemiologisk mistanke er tilstrekkelig sterk. Laboratoriebekreftelse skal ikke avventes ved alvorlig sykdom. Tidlig behandling er biologisk rimelig fordi bakteriemengden er størst under leptospiremien, mens sen multiorgansykdom i stor grad kan drives av vevsskade og inflammasjon.

Det randomiserte evidensgrunnlaget er svakt. En Cochrane-oversikt inkluderte ni studier med totalt 1 019 deltakere. Effekten på mortalitet, alvorlige bivirkninger og liggetid i sykehus ble vurdert som svært usikker. For penicillin sammenliknet med placebo var relativ risiko for død 1,57, med 95 prosents konfidensintervall 0,65 til 3,79. Sammenlikninger mellom penicillin, doksysyklin og cefalosporiner ga også brede konfidensintervaller uten sikker forskjell [12].

En nettverksmetaanalyse av 13 studier med 920 pasienter fant derimot kortere tid til feberfrihet med cefotaksim, azitromycin, doksysyklin, ceftriakson og penicillin sammenliknet med kontroll, men ingen sikker reduksjon av mortalitet eller liggetid [13]. Forskjellen mellom konklusjonene i oversiktene skyldes blant annet at nettverksanalysen også inkluderte ikke-randomiserte studier og fokuserte på tid til feberfrihet. Anbefalingen om å behandle står ved lag fordi ubehandlet tidlig sykdom kan progrediere, og det mangler pålitelige metoder for å forutsi dette.

Antibiotikavalg og doser

Dosene nedenfor gjelder voksne med normal organfunksjon. Tilpass etter nyrefunksjon, svangerskap, allergi og lokale legemiddelanbefalinger. Svensk praksis kan avvike avhengig av preparattilgang og nasjonale behandlingsprogram.

Ved sepsis eller meningitt der etiologien ennå er uklar, må empirisk behandling dekke andre sannsynlige bakterier i henhold til vanlige svenske retningslinjer. Mistanke om leptospirose er ikke grunn til å velge et for smalt initialt preparat hos en kritisk syk pasient.

Når pasienten er stabil, tolererer peroral tilførsel og bedres klinisk, kan intravenøs behandling byttes til peroral behandling. Den samlede behandlingstiden er vanligvis 7 dager. Lengre behandling har normalt ikke støtte, men individualisering kan være nødvendig ved komplisert forløp eller usikker alternativ diagnose [4,6,12,13].

Ved svangerskap brukes i første rekke betalaktamantibiotika, for eksempel amoksicillin, benzylpenicillin eller ceftriakson. Gravid pasient bør vurderes i samråd mellom infeksjonsmedisiner og obstetriker [8].

Jarisch–Herxheimer-reaksjon

Etter første antibiotikadose kan det oppstå en akutt inflammatorisk reaksjon med feberstigning, frysninger, takykardi, hypotensjon, hodepine, myalgi og forbigående klinisk forverring. Debuten skjer vanligvis innen noen timer, men reaksjoner opptil 24 til 48 timer etter behandlingsstart er rapportert.

I en retrospektiv studie av 262 amoksicillinbehandlede pasienter inntraff reaksjonen hos 21 prosent. Behandling innen mindre enn tre dager fra symptomdebut var assosiert med høyere risiko, sannsynligvis på grunn av høyere bakteriemengde [14]. En systematisk oversikt viste stor variasjon og mangelfulle definisjoner, men beskrev reaksjoner etter penicillin, ampicillin og cefalosporiner [15].

Overvåk derfor alvorlig syke pasienter nøye i de første timene etter første antibiotikadose. Behandlingen er støttende med væske, oksygen, antipyretika og ved behov vasopressor. Antibiotika skal normalt fortsette. Profylaktiske kortikosteroider anbefales ikke rutinemessig.

Støttende behandling

Væske og sirkulasjon

Hypovolemi er vanlig på grunn av feber, gastrointestinale tap, kapillærlekkasje og renalt salttap. Gi balansert krystalloid med gjentatte kliniske vurderinger. Unngå ukritisk væsketilførsel ved lungepåvirkning eller oliguri, fordi overhydrering kan forverre hypoksemien. Ved vedvarende hypotensjon etter adekvat væske brukes noradrenalin etter vanlige sepsisprinsipper.

Akutt nyreskade

Følg diurese, vekt, kreatinin, kalium, natrium, magnesium og syre-basestatus tett. Hypokalemi kan forekomme tidlig, mens hyperkalemi kan utvikles ved oliguri eller rabdomyolyse. Indikasjonene for nyreerstattende behandling er de samme som ved annen akutt nyreskade:

• terapiresistent hyperkalemi
• alvorlig metabolsk acidose
• lungeødem eller annen ukontrollerbar overhydrering
• uremiske komplikasjoner
• uttalt eller progredierende oliguri med metabolsk påvirkning

Tidlige erfaringer pekte mot bedret overlevelse når pasienter med progressiv nyresvikt ble håndtert ved nyremedisinsk enhet med aktiv dialysestrategi [16]. I en intensivmedisinsk serie hadde 14 av 15 pasienter nyresvikt, og tre trengte nyreerstattende behandling. Samtlige overlevde uten dialysebehov ved utreise, noe som illustrerer at nyreskaden ofte er reversibel med tidlig organstøttende behandling [17].

Lungeblødning og respiratorisk svikt

Hemoptyse, raskt synkende hemoglobin, trombocytopeni og nyoppståtte bilaterale infiltrater skal vekke mistanke om leptospiroseassosiert lungeblødning. Håndter etter prinsippene for diffus alveolær blødning og akutt respiratorisk sviktsyndrom:

• tidlig kontakt med intensivavdeling
• oksygen og høyflowbehandling ved behov
• lungeprotektiv ventilasjon ved intubasjon
• forsiktig væskestrategi etter sirkulatorisk stabilisering
• korrigering av uttalt koagulopati og trombocytopeni ved aktiv blødning
• restriktiv, men klinisk individualisert blodtransfusjon
• utredning av alternative årsaker, særlig vaskulitt og anti-GBM-sykdom

Ved terapiresistent hypoksemi til tross for optimal ventilasjon kan veno-venøs ECMO vurderes etter kontakt med ECMO-senter. Grunnlaget består av kasusrapporter og små serier. Samtidig aktiv blødning kompliserer antikoagulasjonen, og indikasjonen må derfor individualiseres [18].

Hjertepåvirkning

Telemetri anbefales ved alvorlig sykdom, arytmi, hypotensjon eller betydelig elektrolyttforstyrrelse. Korriger kalium og magnesium. Gjør ekkokardiografi ved sjokk, troponinstigning, hjertesvikt eller mistenkt myokarditt. Det finnes ingen spesifikk behandling for leptospiroseassosiert myokarditt utover antibiotika, korrigering av væske- og elektrolyttforstyrrelser og vanlig sirkulatorisk støtte [10].

Behandlinger som ikke anbefales rutinemessig

Kortikosteroider har vært brukt ved alvorlig lungepåvirkning og lungeblødning. En Cochrane-oversikt fra 2025 inkluderte fire randomiserte studier med 253 deltakere. Evidensen var av svært lav sikkerhet. Kortikosteroider ga ingen sikker mortalitetsreduksjon, relativ risiko 1,04 med 95 prosents konfidensintervall 0,38 til 2,80, og ingen sikker reduksjon av alvorlige bivirkninger eller liggetid [19]. Kortikosteroider skal derfor ikke gis rutinemessig bare på grunn av leptospirose.

Plasmautskiftning, cyklofosfamid, intravenøst immunglobulin og andre immunmodulerende behandlinger mangler robust dokumentasjon. De kan ikke anbefales utenfor individuelle spesialistbeslutninger eller kliniske studier.

Behandlingsnivå og oppfølging

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Vurder innleggelse ved noe av følgende:

• hypotensjon, takykardi eller dehydrering som ikke korrigeres raskt
• dyspné, hemoptyse, hypoksemi eller forandringer på røntgen thorax
• oliguri eller stigende kreatinin
• ikterus eller raskt stigende bilirubin
• trombocytopeni, koagulopati eller klinisk blødning
• arytmi, brystsmerter eller mistenkt myokarditt
• meningitt, påvirket bevissthet eller fokalnevrologi
• svangerskap
• høy alder eller betydelig komorbiditet
• manglende evne til å ta peroral behandling
• usikker oppfølging

Poliklinisk behandling forutsetter mild sykdom uten organpåvirkning, stabile vitalparametre, mulighet for rask ny kontakt og planlagt klinisk kontroll innen 24 til 48 timer. Pasienten skal oppsøke akutt hjelp ved redusert urinmengde, dyspné, hemoptyse, blødning, økende ikterus, besvimelse, forvirring eller manglende evne til å drikke.

Prognose

Prognosen er god ved mild anikterisk sykdom. I en systematisk oversikt av eldre ubehandlede kasusserier var medianmortaliteten 2,2 prosent, men materialet hadde betydelig risiko for bias. Mortaliteten var omkring 19 prosent i serier der samtlige pasienter var ikteriske, og 12 prosent i serier med høy forekomst av nyresvikt. Høy alder var den tydeligste risikofaktoren [20].

De fleste overlevende gjenvinner nyrefunksjonen, også etter dialysekrevende akutt nyreskade. Kreatinin og elektrolytter bør likevel kontrolleres etter utreise, særlig etter alvorlig nyrepåvirkning. En systematisk oversikt fant bare to kontrollerte observasjonsstudier om kronisk nyresykdom etter leptospirose. Resultatene antydet noe lavere eGFR blant seropositive personer, men evidensen var utilstrekkelig for en konklusjon om kausalitet [21].

Etter alvorlig sykdom kan tretthet, myalgi, hodepine og redusert funksjonsevne vedvare i måneder. Uveitt kan opptre uker til måneder etter infeksjonen. Ved øyesmerter, lysskyhet eller påvirket syn skal pasienten vurderes av øyelege. Den globale sykdomsbyrden er anslått til omkring 2,9 millioner tapte funksjonsjusterte leveår per år, hovedsakelig på grunn av for tidlig død [22].

Anbefalt oppfølging etter sykehusopphold

Etter moderat eller alvorlig leptospirose er en rimelig kontroll etter 1 til 2 uker:

• klinisk allmenntilstand og funksjonsnivå
• blodtrykk og vekt
• kreatinin og eGFR
• natrium, kalium og magnesium
• blodstatus og trombocytter
• bilirubin og aminotransferaser
• urinprøve ved vedvarende nyrepåvirkning

Fortsatt oppfølging etter 1 til 3 måneder anbefales ved dialysekrevende nyreskade, vedvarende proteinuri eller hematuri, redusert eGFR, alvorlig lungeblødning, myokarditt eller uttalte postinfeksiøse symptomer.

Forebygging

Primær forebygging bygger på å redusere eksponeringen:

• dekk sår med vanntett bandasje
• bruk støvler, hansker og vernetøy ved risikoarbeid
• unngå bading eller vading i mulig kontaminert vann
• drikk ikke ubehandlet overflatevann
• reduser forekomsten av gnagere og håndter avfall trygt
• vaksiner og behandle dyr i henhold til veterinærmedisinske anbefalinger
• informer reisende og deltakere i eventyraktiviteter om tidlige symptomer

Rutinemessig antibiotikaprofylakse anbefales ikke. En Cochrane-oversikt av tre randomiserte studier fant ingen sikker samlet reduksjon av leptospirainfeksjon med doksysyklinprofylakse. Doksysyklin 200 mg en gang per uke økte derimot forekomsten av kvalme og oppkast. Eventuell profylakse ved eksepsjonelt høy og tidsbegrenset eksponering bør vurderes individuelt av infeksjonsmedisinsk ekspertise [23].

Kilder

1. Costa F et al. Global Morbidity and Mortality of Leptospirosis: A Systematic Review. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 26379143
2. Beauté J et al. Epidemiology of reported cases of leptospirosis in the EU/EEA, 2010 to 2021. Eurosurveillance 2024. PMID: 38362624
3. Mwachui MA et al. Environmental and Behavioural Determinants of Leptospirosis Transmission: A Systematic Review. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 26379035
4. Rajapakse S et al. Leptospirosis. Nature Reviews Disease Primers 2025. PMID: 40316520
5. Bharti AR et al. Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance. Lancet Infectious Diseases 2003. PMID: 14652202
6. Rajapakse S. Leptospirosis: clinical aspects. Clinical Medicine 2022. PMID: 35078790
7. Wickramasinghe M et al. Predictors of severe leptospirosis: a review. European Journal of Medical Research 2025. PMID: 40457496
8. Selvarajah S et al. Leptospirosis in pregnancy: A systematic review. PLoS Neglected Tropical Diseases 2021. PMID: 34520461
9. Paquet D et al. Fever in the Returning Traveler. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 35469592
10. Navinan MR, Rajapakse S. Cardiac involvement in leptospirosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2012. PMID: 22818758
11. Valente M et al. Diagnosis of human leptospirosis: systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of the Leptospira microscopic agglutination test, PCR targeting Lfb1, and IgM ELISA to Leptospira fainei serovar Hurstbridge. BMC Infectious Diseases 2024. PMID: 38326762
12. Win TZ et al. Antibiotics for treatment of leptospirosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38483092
13. Ji Z et al. Efficacy and safety of antibiotics for treatment of leptospirosis: a systematic review and network meta-analysis. Systematic Reviews 2024. PMID: 38627798
14. Guerrier G et al. Jarisch-Herxheimer Reaction Among Patients with Leptospirosis: Incidence and Risk Factors. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2017. PMID: 28115662
15. Guerrier G, D'Ortenzio E. The Jarisch-Herxheimer reaction in leptospirosis: a systematic review. PLoS One 2013. PMID: 23555644
16. Kennedy ND et al. Leptospirosis and acute renal failure: clinical experiences and a review of the literature. Postgraduate Medical Journal 1979. PMID: 111233
17. Vickery B et al. Leptospirosis presenting to an intensive care unit in provincial New Zealand: a case series and review. Critical Care and Resuscitation 2006. PMID: 16930102
18. Zhang XC et al. Leptospirosis manifested with severe pulmonary hemorrhagic syndrome successfully treated with veno-venous extracorporeal membrane oxygenation: A case report and literature review. Medicine 2024. PMID: 39705464
19. Lee N et al. Corticosteroids for treatment of leptospirosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40704556
20. Taylor AJ et al. A Systematic Review of the Mortality from Untreated Leptospirosis. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 26110270
21. Carrillo-Larco RM et al. Leptospirosis as a risk factor for chronic kidney disease: A systematic review of observational studies. PLoS Neglected Tropical Diseases 2019. PMID: 31120876
22. Torgerson PR et al. Global Burden of Leptospirosis: Estimated in Terms of Disability Adjusted Life Years. PLoS Neglected Tropical Diseases 2015. PMID: 26431366
23. Brett-Major DM, Lipnick RJ. Antibiotic prophylaxis for leptospirosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. PMID: 19588424