Kardial sarkoidose: diagnostikk, arytmier og behandling

Sammendrag

Kardial sarkoidose (hjertesarkoidose) innebærer at epiteloide granulomer infiltrerer myokardiet og gir tre kliniske hovedbilder: overledningsforstyrrelse, først og fremst høygradig AV-blokk, ventrikulære arytmier og hjertesvikt [1,2]. Klinisk manifest hjerteaffeksjon finnes hos cirka 5 prosent av alle med sarkoidose, mens avansert bildediagnostikk og obduksjon viser stum affeksjon hos 20 til 25 prosent [1]. Hjertet kan være det første eller eneste affiserte organet. I en finsk nasjonal serie hadde nesten to tredjedeler klinisk isolert hjertesarkoidose [3]. Sykdommen er derfor lett å overse hvis man ikke aktivt leter etter den.

Den viktigste praktiske regelen er å utrede hjertesarkoidose hos hver pasient yngre enn 60 år med uforklart AV-blokk II til III eller uforklart vedvarende ventrikkeltakykardi [4,5]. I en finsk pacemakerserie med pasienter i alderen 18 til 55 år og initialt uforklart AV-blokk var 19 prosent biopsiverifisert hjertesarkoidose og 6 prosent jettecellemyokarditt [6]. Pasienter med kjent ekstrakardial sarkoidose bør få spørsmål om symptomer og EKG ved kontrollene, og hjerte-MR dersom noe avviker [2].

Diagnosen bygger på kombinasjonen av hjerte-MR med sen gadoliniumkontrastforsterkning (late gadolinium enhancement, LGE), FDG-PET med riktig kostforberedelse og, når det er mulig, vevsdiagnose fra et ekstrakardialt organ. Endomyokardial biopsi er spesifikk, men går ofte glipp av den flekkvise sykdommen. Histologisk bekreftelse fra hjertet er ikke en forutsetning for behandling: i en metaanalyse skilte forløpet seg ikke mellom definitiv og sannsynlig hjertesarkoidose [7].

Behandlingen hviler på observasjonsdata, siden randomiserte studier mangler. Aktiv inflammasjon behandles med prednisolon, ofte supplert med metotreksat som steroidsparende legemiddel [2,8]. Immunsuppresjon erstatter ikke pacemaker, implanterbar defibrillator (ICD) eller hjertesviktbehandling. Høygradig AV-blokk gir pacemakerindikasjon selv om blokken bedres på steroider. ICD anbefales etter hjertestans eller dokumentert vedvarende ventrikkeltakykardi og ved ejeksjonsfraksjon på 35 prosent eller lavere, og vurderes ved høyere ejeksjonsfraksjon når synkope, utbredt sen gadoliniumkontrastforsterkning eller induserbar ventrikkeltakykardi taler for høy risiko [2,4,9]. Kateterablasjon har en plass ved residiverende ventrikkeltakykardi, men residiv er vanlige [10]. Håndteringen skjer best i samarbeid mellom kardiolog, arytmispesialist og sarkoidosespesialist.

Bakgrunn og epidemiologi

Sarkoidose er en granulomatøs systemsykdom med ukjent årsak som oftest rammer lunger og intratorakale lymfeknuter. Hjerteaffeksjon er uvanlig klinisk, men vanlig subklinisk: bildestudier og obduksjonsserier viser myokardial sarkoidose hos 20 til 25 prosent av pasienter med lunge- eller systemsarkoidose, og avansert bildediagnostikk finner hjerteaffeksjon fire til fem ganger oftere enn det som lar seg påvise klinisk [1,2]. Hjertesarkoidose er ifølge en oversikt den nest vanligste dødsårsaken ved sarkoidose etter lungesykdommen [5].

I den finske nasjonale studien ble 110 voksne med histologisk verifisert hjertesarkoidose identifisert mellom 1988 og 2012. Gjennomsnittsalderen var 51 år, og 71 av 110 var kvinner. Antall nyoppdagede tilfeller per år økte mer enn tjuefold i perioden, til 0,31 per 100 000 voksne i 2008 til 2012 [3]. Prevalensen av diagnostisert hjertesarkoidose var 2,2 per 100 000 i 2012 [3]. Kvinner utgjør omtrent to tredjedeler av pasientene i de finske registrene [3,11].

Sykdomsprosessen går fra aktiv granulomatøs inflammasjon til fibrose. Immunsuppresjon kan stoppe den aktive inflammasjonen og bevare funksjon, mens etablert arr ikke går tilbake. Arret er samtidig et substrat for ventrikkeltakykardi, noe som forklarer hvorfor arytmier kan oppstå og komme tilbake selv når inflammasjonen er behandlet. Ventrikulære arytmier kan behandles med immunsuppresjon, antiarytmika, kateterablasjon og ICD [12].

Klinisk bilde

De tre manifestasjonene kan forekomme hver for seg eller sammen.

• Overledningsforstyrrelse. Høygradig AV-blokk er det vanligste debutfunnet og forekom hos 46 prosent i en finsk kohort med 289 pasienter [2]. Grenblokk forekommer også.
• Ventrikulære arytmier. Vedvarende ventrikkeltakykardi ble sett hos 17 prosent i samme finske kohort [2]. Plutselig hjertedød kan være den første manifestasjonen: hos 11 prosent var den den eneste manifestasjonen [2].
• Hjertesvikt. Nedsatt venstre ventrikkelfunksjon (ejeksjonsfraksjon under 50 prosent) forelå ved diagnose hos 59 prosent i den finske nasjonale serien [3], og hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon var debutsymptom hos 18 prosent i den større finske kohorten [2].
• Atrielle arytmier forekommer og sto bak de uhensiktsmessige sjokkene i en nederlandsk ICD-serie [13].

Hjertesarkoidose er en vanligere årsak enn man tror hos pasienter med uforklart ventrikkeltakykardi. I en prospektiv serie med 14 pasienter med monomorf ventrikkeltakykardi av uklar årsak hadde 4 hjertesarkoidose, og AV-blokk forekom hos 3 av disse 4, men hos ingen av de øvrige 10 [14]. Serien er liten, men sammenhengen mellom uforklart ventrikkeltakykardi og AV-blokk er verdt å huske. En oversikt oppgir at omkring 30 prosent av pasienter yngre enn 60 år med uforklart høygradig AV-blokk eller ventrikkeltakykardi viser seg å ha hjertesarkoidose [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Årsaker til initialt uforklart AV-blokk II eller III hos 72 pasienter i alderen 18 til 55 år som fikk pacemaker i Helsingfors 1999 til 2009 (Kandolin 2011).",
  "width": "container",
  "height": 170,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"orsak": "Hjertesarkoidose", "antal": 14, "procent": 19, "etikett": "14 av 72 (19 %)"},
      {"orsak": "Jettecellemyokarditt", "antal": 4, "procent": 6, "etikett": "4 av 72 (6 %)"},
      {"orsak": "Fortsatt idiopatisk", "antal": 54, "procent": 75, "etikett": "54 av 72 (75 %)"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "orsak", "type": "nominal", "sort": ["Hjertesarkoidose", "Jettecellemyokarditt", "Fortsatt idiopatisk"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel av pasientene (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "orsak",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Hjertesarkoidose", "Jettecellemyokarditt", "Fortsatt idiopatisk"], "range": ["#b0442c", "#d9822b", "#8b8fa3"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "orsak", "type": "nominal", "title": "Årsak"},
          {"field": "antal", "type": "quantitative", "title": "Antall"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "transform": [{"filter": "datum.procent < 50"}],
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    },
    {
      "transform": [{"filter": "datum.procent >= 50"}],
      "mark": {"type": "text", "align": "right", "baseline": "middle", "dx": -5, "fontSize": 12, "color": "#ffffff"},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ]
}

Figur 1. Årsaker til initialt uforklart AV-blokk II eller III hos 72 pasienter i alderen 18 til 55 år som fikk pacemaker. Biopsiverifisert hjertesarkoidose og jettecellemyokarditt utgjorde til sammen 25 prosent [6].

EKG og øvrige funn

EKG-funn som taler for hjertesarkoidose er AV-blokk av alle grader, grenblokk, fragmentert eller forlenget QRS, patologiske Q-bølger, T-bølgeinversjoner, hyppige ventrikulære ekstrasystoler, ikke-vedvarende ventrikkeltakykardi og av og til epsilonbølge [2]. Ekkokardiografi kan vise tynnvegget basalt septum, fortykkede eller akinetiske segmenter, aneurismer, nedsatt strain, forstørret høyre ventrikkel og perikardvæske. Normal ekkokardiografi utelukker ikke sykdommen: i en studie av 321 pasienter med biopsiverifisert sarkoidose var ekkokardiografiens sensitivitet 27,1 prosent til tross for en positiv prediktiv verdi på 83,9 prosent [15]. Forhøyet troponin og forhøyede natriuretiske peptider kan støtte mistanken, mens ACE, lysozym og løselig interleukin-2-reseptor bare hjelper når de er tydelig forhøyet [2].

Screening ved kjent sarkoidose

Hos pasienter med kjent ekstrakardial sarkoidose anbefales symptomanamnese og 12-avlednings-EKG ved kontrollene, med ekkokardiografi som supplement i HRS-dokumentet. Hjerte-MR eller FDG-PET gjøres hvis noe er avvikende [2,4]. Palpitasjoner, synkope eller presynkope, ny dyspné som ikke forklares av lungesykdommen og nytilkommet AV-blokk eller grenblokk er grunner til å gå videre. Mer informasjon om ekstrakardiale manifestasjoner finnes i artikkelen om ekstrapulmonal sarkoidose og om pulmonal sarkoidose.

Utredning og diagnostikk

Hjerte-MR

Hjerte-MR med LGE er den mest sensitive og spesifikke enkeltundersøkelsen. I Kouranos' studie (321 pasienter med biopsiverifisert sarkoidose, hvorav 29,9 prosent oppfylte HRS-kriteriene for hjertesarkoidose) hadde hjerte-MR et areal under kurven på 0,984. MR fant dessuten 44 pasienter med hjertesymptomer eller avvikende EKG, men normal ekkokardiografi, samt 15 asymptomatiske pasienter med normale øvrige undersøkelser [15]. Opptaket er typisk flekkvis og ikke-iskemisk, oftest i basale venstre ventrikkel-segmenter og på høyre ventrikkels side av septum, men subendokardiale og transmurale mønstre forekommer. Septal LGE som fortsetter inn i høyre ventrikkels frie vegg (såkalt hook sign) er et karakteristisk, men ikke unikt funn, siden jettecellemyokarditt kan gi samme mønster [2]. Se også artikkelen om hjerte-MR for tolkning og sikkerhet ved pacemaker og ICD.

LGE har også prognostisk betydning. Hos de 321 pasientene var LGE en uavhengig prediktor for sammensatt utfall av død, vedvarende ventrikkeltakykardi eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt (hazard ratio 5,68) [15]. LGE er dessuten sentral for risikovurderingen av ventrikulære arytmier (se nedenfor).

FDG-PET

FDG-PET viser aktiv glukosemetabolisme i betent vev og brukes til å vurdere om det foreligger pågående inflammasjon som kan svare på immunsuppresjon. Sensitivitet og spesifisitet var henholdsvis 84 og 83 prosent i en metaanalyse av 17 studier med 891 pasienter [2]. Undersøkelsen gjøres med et perfusjonsbilde (rubidium, ammoniakk eller SPECT) for å skille mønstre: normal perfusjon med fokalt FDG-opptak taler for aktiv inflammasjon uten arr, perfusjonsdefekt med samtidig FDG-opptak (mismatch) for inflammasjon med påvirket mikrosirkulasjon, og perfusjonsdefekt uten FDG-opptak for arr uten aktiv inflammasjon [16]. Konsensusdokumentet fra SNMMI og ASNC angir som indikasjoner avvikende screening hos pasient med ekstrakardial sarkoidose, uforklart overledningsforstyrrelse før 60 års alder, idiopatisk vedvarende ventrikkeltakykardi og oppfølging av behandling [16].

Normalt tar hjertemuskelen opp FDG, så fysiologisk opptak må undertrykkes. Forberedelsen er avgjørende og avgjør ofte om undersøkelsen lar seg tolke:

• Minst to måltider med høyt fettinnhold (over 35 g) og lavt karbohydratinnhold (under 3 g) dagen før undersøkelsen, deretter faste i minst 4 til 12 timer. Et alternativ er faste i mer enn 18 timer [16].
• Intravenøst ufraksjonert heparin (50 IE/kg cirka 15 minutter før FDG-injeksjonen) brukes ved enkelte enheter, men effekten er uklar [2,16].
• Pasienter med diabetes får samme kostopplegg hvis det kan gjøres på en trygg måte [16].
• Muntlige råd er ikke nok. Med skriftlig kostinstruksjon, eksempler på tillatte og ikke tillatte måltider og kontroll av kostdagbok ble fysiologisk opptak tilstrekkelig undertrykt hos 91 prosent, sammenlignet med 78 prosent med enklere råd [17]. Likevel mislykkes 10 til 15 prosent av hjerteundersøkelsene på grunn av utilstrekkelig suppresjon [2].
• Stråledosen er i størrelsesorden 7 mSv for en hjerteundersøkelse og 10 mSv for helkropps-PET [2].

Se også iskemidiagnostikk og PET for bakgrunn om myokardperfusjon.

Vevsdiagnose

Sarkoidose diagnostiseres ifølge ATS-retningslinjen ut fra tre kriterier: et forenlig klinisk bilde, ikke-nekrotiserende granulomer i minst én vevsprøve og utelukkelse av andre årsaker til granulomatøs inflammasjon. Ingen diagnose er fullstendig sikker [18]. For hjertet gjelder at vevsbevis fra et ekstrakardialt organ, oftest en intratorakal lymfeknute via EBUS eller et hud- eller øyefunn, kombinert med typiske hjertefunn er nok til at diagnosen er sannsynlig. Ekstrakardial biopsi foretrekkes framfor endomyokardial biopsi fordi den er tryggere og har bedre utbytte [2].

Endomyokardial biopsi er spesifikk, men har lav sensitivitet på grunn av flekkvis sykdom. Utbyttet øker når biopsimålet velges ved hjelp av bildediagnostikk eller elektroanatomisk spenningskartlegging, og det er høyere ved nedsatt ejeksjonsfraksjon, PET-mismatch eller høyre ventrikkel-affeksjon. Alvorlige komplikasjoner forekommer hos færre enn 1 prosent [2]. Hos en yngre pasient med nytt AV-blokk II til III eller vedvarende ventrikkeltakykardi og mistenkt hjertesarkoidose uten ekstrakardialt funn kan bilde- eller spenningsstyrt hjertebiopsi vurderes, særlig for å utelukke jettecellemyokarditt. En negativ biopsi utelukker ikke sarkoidose [2].

Diagnostiske kriterier

Tre systemer brukes: HRS 2014, japanske JCS 2016 og WASOGs organvurdering. De tre systemene er i store trekk like, men JCS krever ikke histologisk bevis [2]. WASOG-instrumentet graderer sannsynligheten for at en organmanifestasjon skyldes sarkoidose som svært sannsynlig (minst 90 prosent), sannsynlig (50 til 90 prosent) eller mulig (under 50 prosent), forutsatt at granulomatøs inflammasjon er påvist i et annet organ og at andre årsaker rimelig er utelukket [19]. Forskjellene mellom systemene gjør at kohorter fra ulike land ikke er fullt ut sammenlignbare [2].

De fem laboratoriefunnene som JCS teller er bilateral hilær lymfadenopati, høyt ACE eller lysozym, høy løselig interleukin-2-reseptor, tydelig opptak ved gallium- eller FDG-PET og lymfocytose med CD4/CD8-ratio over 3,5 i bronkoalveolær lavasje [5,20].

Histologisk bekreftelse fra hjertet er ikke nødvendig for å håndtere sykdommen. I en metaanalyse av seks studier med 2 204 pasienter var det ingen statistisk sikker forskjell i sammensatt utfall (RR 1,80, 95 prosents konfidensintervall 0,93 til 3,49) eller total dødelighet (RR 1,01, 0,48 til 2,10) mellom definitiv og sannsynlig hjertesarkoidose [7].

flowchart TD
A["Mistanke om hjertesarkoidose:<br>uforklart AV-blokk II til III før 60 år,<br>uforklart vedvarende ventrikkeltakykardi,<br>uforklart hjertesvikt, eller kjent sarkoidose<br>med hjertesymptomer eller avvikende EKG"] --> B["Anamnese, 12-avlednings-EKG, langtids-EKG,<br>ekkokardiografi, troponin og NT-proBNP"]
B --> C["Hjerte-MR med LGE"]
C -->|"LGE eller sterk mistanke"| D["FDG-PET med perfusjonsbilde<br>etter fettrik, karbohydratfattig kost og faste"]
C -->|"Normal MR, lav mistanke"| E["Hjertesarkoidose usannsynlig:<br>let etter annen årsak, ny vurdering<br>ved nye symptomer"]
D --> F["Ekstrakardial vevsdiagnose:<br>lymfeknute via EBUS, lunge, hud eller øye"]
F -->|"Granulomer"| G["Sannsynlig hjertesarkoidose<br>ifølge HRS 2014 eller JCS 2016"]
F -->|"Ingen biopsi eller negativ"| H["Bilde- eller spenningsstyrt endomyokardial<br>biopsi hvis svaret endrer håndteringen,<br>ellers tverrfaglig vurdering"]
H --> G
G --> I["Behandlingsbeslutning i team:<br>immunsuppresjon ved aktiv inflammasjon,<br>pacemaker eller ICD etter indikasjon,<br>hjertesviktbehandling, ablasjon ved refraktær VT"]

Figur 2. Utredningsgang ved mistenkt hjertesarkoidose (skjematisk), sammenstilt etter HRS 2014, SNMMI/ASNC og europeiske oversikter [2,4,16].

Differensialdiagnoser

Behandling

Immunsuppresjon

Behandlingen har som mål å dempe aktiv granulomatøs inflammasjon før den etterlater arr. Indikasjon er kliniske manifestasjoner (AV-blokk, ventrikulær arytmi, nedsatt ejeksjonsfraksjon) sammen med tegn på aktiv inflammasjon, først og fremst FDG-opptak [2,4]. Det finnes ingen kontrollerte studier som avgjør valg, dose eller varighet, og behandlingen bygger på observasjonsdata av lav kvalitet [2]. ERS-retningslinjen fra 2021 tar opp hjertesarkoidose blant sine behandlingsspørsmål: glukokortikoider er førstevalg ved symptomgivende sykdom, og glukokortikoidsparende alternativer finnes for å begrense toksisitet ved langtidsbehandling [8].

Steroidsparende legemidler og TNF-hemmere brukes utenfor godkjent indikasjon ved hjertesarkoidose. Kombinasjonsbehandling fra start har ikke vist seg å gi bedre utfall enn steroid først [2]. Se også artikkelen om immunsuppressiv behandling.

Metotreksat som sammenligning eller tillegg undersøkes i CHASM CS-RCT, en randomisert non-inferioritetsstudie hos pasienter med aktiv hjertesarkoidose og positiv FDG-PET. Kontrollarmen får prednison (tilsvarer prednisolon) 0,5 mg/kg daglig, høyst 30 mg, i seks måneder, og eksperimentarmen prednison med rask nedtrapping (20 mg i en måned, 10 mg i en måned, 5 mg i en måned) pluss metotreksat 15 til 20 mg per uke. Primært effektmål er summert hvileperfusjonsskår ved PET etter seks måneder, og planen var 194 deltakere [21]. Studiens resultater var i november 2026 ikke publisert i PubMed. I en retrospektiv serie med 61 behandlingsnaive pasienter svarte 71 prosent metabolsk (redusert myokardialt FDG-opptak) etter omtrent seks måneder med prednison, metotreksat eller kombinasjon, uten sikre forskjeller i klinisk utfall mellom gruppene [22].

Effekten er forskjellig mellom manifestasjonene. Kortikosteroider bedrer AV-overledningen hos omkring 40 prosent og kan forhindre forverring av venstre ventrikkelfunksjon, mens effekten på arytmier og dødelighet er uklar. I den finske serien endret ejeksjonsfraksjonen seg ikke i gjennomsnitt under 12 måneders steroidbehandling [2,3].

Oppfølging av behandlingssvar. FDG-PET kan gjentas for å vurdere inflammasjonsaktivitet. Konsensusdokumentet angir at en endring på minst 20 prosent i både intensitet (SUVmax) og volum kan regnes som betydningsfull hvis endringen går i samme retning [16]. Den finske gruppen foretrekker en selektiv strategi, med gjentatt PET bare ved klinisk avvik eller mistenkt tilbakefall, fordi frekvensen av alvorlige hjertehendelser ikke skilte seg mellom pasienter med fullstendig forsvunnet opptak og dem uten respons tidlig [2].

AV-blokk og pacemaker

Høygradig AV-blokk er en pacemakerindikasjon uavhengig av om blokken bedres av steroider: permanent pacing anbefales til tross for bedret overledning, fordi forløpet er uforutsigbart [2]. At steroider bedrer overledningen hos noen, endrer ikke pacemakerindikasjonen. Hvis pasienten også har ICD-indikasjon, velges en ICD, som også gir pacing. Generelle pacemakerindikasjoner og utredning er beskrevet i artikkelen om AV-blokk. Ved nedsatt ejeksjonsfraksjon og pacemakerindikasjon kan CRT-D bli aktuelt, se artikkelen om CRT.

Ventrikulære arytmier og ICD

Risikoen for plutselig hjertedød og vedvarende ventrikkeltakykardi er den mest drivende faktoren for beslutningen. Retningslinjene skiller seg delvis:

ESC 2022 anbefaler ikke EFU når ejeksjonsfraksjonen er over 50 prosent og LGE mangler [2].

Begrepet «betydelig LGE» er ikke definert i retningslinjene. I et finsk register med 305 pasienter med manifest hjertesarkoidose kunne LGE-mengde på minst 9,9 prosent av venstre ventrikkels masse eller minst 6 LGE-positive segmenter av 17 skille ut en høyrisikogruppe. Blant 70 pasienter uten andre ICD-indikasjoner var femårsrisikoen for plutselig hjertedød eller behandlet ventrikkeltakykardi 6,3 prosent med LGE-mengde under 9,9 prosent og 21,5 prosent med høyere mengde. Tilsvarende tall for antall segmenter var 6,9 og 20,5 prosent. Terskelverdiene er ikke prospektivt validert [11]. LGE i høyre ventrikkels septum (hazard ratio 5,43), høyre ventrikkels frie vegg (4,30) og multifokal LGE (4,62) var sterkt forbundet med ventrikulær arytmi i en britisk studie av 324 pasienter [23]. I en multisenterstudie med 1 514 pasienter var femårsinsidensen av livstruende ventrikulær arytmi 24,0 prosent med høyrisiko-MR-fenotype mot 0,7 prosent med lavrisiko-fenotype, og 10-årsinsidensen 35,0 og 2,6 prosent. MR-fenotypen diskriminerte bedre enn de formelle ICD-anbefalingene (areal under kurven 0,861 ved fem år) [24].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Kumulativ insidens av livstruende ventrikulær arytmi hos pasienter med mistenkt hjertesarkoidose, fordelt på lavrisiko- og høyrisiko-MR-fenotype (Mathijssen 2025).",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Lavrisiko-fenotype", "etikett": "Lavrisiko, 5 år", "procent": 0.7},
      {"grupp": "Lavrisiko-fenotype", "etikett": "Lavrisiko, 10 år", "procent": 2.6},
      {"grupp": "Høyrisiko-fenotype", "etikett": "Høyrisiko, 5 år", "procent": 24.0},
      {"grupp": "Høyrisiko-fenotype", "etikett": "Høyrisiko, 10 år", "procent": 35.0}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "etikett", "type": "nominal", "sort": ["Lavrisiko, 5 år", "Lavrisiko, 10 år", "Høyrisiko, 5 år", "Høyrisiko, 10 år"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 40]}, "title": "Insidens av livstruende ventrikulær arytmi (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Lavrisiko-fenotype", "Høyrisiko-fenotype"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Insidens (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative", "format": ".1f"}}
    }
  ]
}

Figur 3. Insidens av fatal eller livstruende ventrikulær arytmi etter 5 og 10 år hos 1 514 pasienter med histologisk støttet sarkoidose og mistenkt hjerteaffeksjon, fordelt på MR-fenotype [24].

EFU med programmert ventrikkelstimulering kan bidra til risikovurderingen hos pasienter med ejeksjonsfraksjon i mellomsonen eller uten klar indikasjon [9,12].

ICD-behandlingens fordeler og ulemper. I en flersenterstudie av 235 pasienter med hjertesarkoidose og ICD fikk 36,2 prosent adekvat behandling (antitakykardipacing eller sjokk) i gjennomsnitt over 4,2 år. Samtidig fikk 24,3 prosent uhensiktsmessige sjokk og 17,4 prosent komplikasjoner [25]. I en nyere nederlandsk serie med 105 pasienter fikk 32,4 prosent adekvat behandling over median 2,8 år; tidligere ventrikulær arytmi (hazard ratio 10,5) og høyre ventrikkel-LGE (3,6) var uavhengige prediktorer, mens ejeksjonsfraksjonen ikke skilte mellom dem som fikk behandling og dem som ikke fikk det [13]. Resultatene viser at ejeksjonsfraksjon alene er en utilstrekkelig risikomarkør. Se ICD-indikasjoner, programmering og førerkort for praktisk håndtering etter implantasjon.

Kateterablasjon og antiarytmika

Kateterablasjon brukes ved residiverende ventrikkeltakykardi til tross for immunsuppresjon og antiarytmika, og kan hjelpe ved ventrikkeltakykardistorm eller kontinuerlig ventrikkeltakykardi [2]. I en metaanalyse av 15 studier med 401 pasienter var akutt prosedyresuksess 57 prosent, residiv etter første ablasjon 55 prosent og etter gjentatte inngrep 37 prosent, og komplikasjoner ble sett i 5,7 prosent av inngrepene. Sammensatt utfall av død, transplantasjon eller venstre ventrikkel-støtte inntraff hos 21 prosent [10]. En eldre systematisk oversikt (5 studier, 83 pasienter) viste at 18 prosent trengte epikardial ablasjon og at residiv forekom hos 54 prosent, men at 88 prosent ble bedre med et mindre strengt mål (færre arytmier) [26]. Data kommer fra små observasjonsserier. Ved ventrikkeltakykardistorm med holdepunkter for aktiv inflammasjon kan intravenøs metylprednisolon prøves parallelt [2]. Antiarytmika og elektrokonvertering ved pågående ventrikkeltakykardi følger allmenne prinsipper, se ventrikkeltakykardi.

Hjertesvikt

Hjertesvikt ved hjertesarkoidose behandles etter gjeldende prinsipper for hjertesvikt med nedsatt ejeksjonsfraksjon, se farmakologisk behandling ved hjertesvikt. Immunsuppresjon legges til ved tegn på aktiv inflammasjon. Ifølge preparatomtalen er infliximab kontraindisert ved moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA III til IV) og krever nøye overvåking ved lett hjertesvikt; ved ny eller forverret hjertesvikt skal det seponeres. En oversikt angir at doser under 10 mg/kg tolereres også ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon [2]. Hjertesvikt ved presentasjon er forbundet med dårligere langtidsutfall (se prognose). Ved terminal svikt kommer hjertetransplantasjon på tale, og pasienter med hjertesarkoidose har etter transplantasjon samme overlevelse som andre transplanterte [2].

Spesielle situasjoner

Isolert hjertesarkoidose. Andelen uten ekstrakardial sykdom varierer i litteraturen fra 3 til 43 prosent, oftest anslått til 20 til 25 prosent [2], og var nær to tredjedeler klinisk isolert i den finske serien [3]. Uten ekstrakardial vevsdiagnose er diagnosen vanskeligere og bygger på bildediagnostikk og eventuelt hjertebiopsi. Disse tilfellene krever tverrfaglig vurdering.

Graviditet. Det finnes ingen systematiske data om hjertesarkoidose og graviditet; kunnskapen hviler på kasuistikker. I en svensk registerstudie av sarkoidose generelt (182 førstegangsfødende) var risikoen økt for preeklampsi eller eklampsi (RR 1,6), keisersnitt (RR 1,3) og for tidlig fødsel (RR 1,7) [27]. Ved hjertesarkoidose med nedsatt ejeksjonsfraksjon eller ventrikulær arytmi er graviditeten en høyrisikograviditet. I ett tilfelle med ubehandlet hjertesarkoidose, AV-blokk, fallende ejeksjonsfraksjon og ventrikkeltakykardi under graviditet klarte moren og barnet fødselen med individuelt tilpasset behandling i et tverrfaglig team, inkludert prednisolon, betablokade og CRT-D [28]. Metotreksat og mykofenolatmofetil er teratogene og må erstattes før en planlagt graviditet; kontroller utsettelsestid i FASS. Valg av øvrig immunsuppresjon gjøres sammen med sarkoidosespesialist og obstetriker. Rådgivning før unnfangelse av kardiolog og obstetriker er berettiget. Se også hjertesykdom og graviditet.

MR og enheter. Mange pasienter får pacemaker eller ICD, og MR-undersøkelser av hjertet krever at enheten er MR-betinget eller at lokale rutiner følges; se artikkelen om hjerte-MR.

Førerkort. Regler for ICD og vedvarende ventrikkeltakykardi er beskrevet i artikkelen om ICD.

Oppfølging og prognose

Etter diagnose følges pasienten med kontroller hvert år i 3 til 5 år og deretter annethvert år, siden sene tilbakefall er mulige. Behandlingen med kortikosteroider avsluttes etter 12 til 16 måneder hvis tegn på aktivitet mangler [2]. Ved hvert besøk bør man spørre etter palpitasjoner, synkope, symptomer på hjertesvikt og tung pust, kontrollere EKG og enhetsminne (arytmiepisoder, andel ventrikulær stimulering) og følge ejeksjonsfraksjonen. FDG-PET gjentas selektivt (se ovenfor).

Prognosen er med dagens behandling bedre enn tidligere antatt. I en finsk nasjonal studie (110 pasienter, 102 behandlet med immunsuppresjon, 56 med ICD) var transplantasjonsfri hjerteoverlevelse 97 prosent etter 1 år, 90 prosent etter 5 år og 83 prosent etter 10 år. Under oppfølgingen (median 6,6 år) døde 10 av hjertesykdom, 11 gjennomgikk hjertetransplantasjon og 11 hadde avbrutt plutselig hjertestans. Hjertesvikt ved diagnose forutså dårligere utfall, med tiårsoverlevelse uten transplantasjon på 53 prosent [3]. Nyere data viser 90 til 96 prosent femårsoverlevelse og 80 til 90 prosent tiårsoverlevelse ved manifest sykdom [2].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Transplantasjonsfri hjerteoverlevelse ved hjertesarkoidose i Finland, 110 pasienter (Kandolin 2015).",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Alle pasienter", "etikett": "Alle pasienter, 1 år", "procent": 97},
      {"grupp": "Alle pasienter", "etikett": "Alle pasienter, 5 år", "procent": 90},
      {"grupp": "Alle pasienter", "etikett": "Alle pasienter, 10 år", "procent": 83},
      {"grupp": "Hjertesvikt ved diagnose", "etikett": "Hjertesvikt ved diagnose, 10 år", "procent": 53}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "etikett", "type": "nominal", "sort": ["Alle pasienter, 1 år", "Alle pasienter, 5 år", "Alle pasienter, 10 år", "Hjertesvikt ved diagnose, 10 år"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Transplantasjonsfri hjerteoverlevelse (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "grupp",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Alle pasienter", "Hjertesvikt ved diagnose"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Overlevelse (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "right", "baseline": "middle", "dx": -5, "fontSize": 12, "color": "#ffffff"},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 4. Transplantasjonsfri hjerteoverlevelse etter 1, 5 og 10 år i den finske nasjonale serien, samt tiårsoverlevelse hos dem som hadde hjertesvikt ved diagnose [3].

Når henvise

• Nytt AV-blokk II til III hos pasient yngre enn 60 år uten forklaring: akutt eller rask vurdering av kardiolog; ta opp spørsmålet om sarkoidose i henvisningen (se AV-blokk).
• Vedvarende ventrikkeltakykardi eller avbrutt hjertestans uten kjent årsak: akutt innleggelse og arytmivurdering.
• Kjent sarkoidose med palpitasjoner, synkope, nytilkommet dyspné som ikke forklares av lungesykdom eller avvikende EKG: EKG, langtids-EKG og henvisning til ekkokardiografi og hjerte-MR.
• Hjertesarkoidose som er bekreftet eller sannsynlig: felles håndtering ved enhet med kardiolog, arytmispesialist og sarkoidosespesialist; beslutning om immunsuppresjon, pacemaker eller ICD og ablasjon tas i team.
• Behandlingsrefraktær sykdom eller ventrikkeltakykardistorm: universitetsklinikk med erfaring med både immunsuppresjon og ablasjon.

Vanlige spørsmål

Hvem bør utredes for hjertesarkoidose?

Pasienter yngre enn 60 år med uforklart AV-blokk II til III, uforklart vedvarende ventrikkeltakykardi eller uforklart hjertesvikt, samt pasienter med kjent sarkoidose og hjertesymptomer eller avvikende EKG. Omkring én av fem unge voksne med initialt uforklart AV-blokk hadde biopsiverifisert hjertesarkoidose i en finsk serie [6].

Må hjertet biopseres for å stille diagnosen?

Nei. Sannsynlig hjertesarkoidose kan diagnostiseres med ekstrakardialt vevsbevis og typiske hjertefunn ifølge HRS 2014 eller JCS 2016, og i en metaanalyse skilte forløpet seg ikke mellom definitiv og sannsynlig sykdom [4,7,20]. Hjertebiopsi vurderes hvis ekstrakardial biopsi mangler og svaret kan endre behandlingen, særlig for å utelukke jettecellemyokarditt.

Hvordan forberedes pasienten til FDG-PET?

To måltider med høyt fettinnhold og lavt karbohydratinnhold dagen før og deretter faste i 4 til 12 timer, eller faste over 18 timer. Skriftlige kosteksempler og kontroll av kostdagbok øker andelen godt undertrykte undersøkelser [16,17].

Trenger pasienten pacemaker hvis AV-blokken går tilbake på steroider?

Ja, ved høygradig AV-blokk anbefales permanent pacing selv om overledningen bedres, fordi forløpet er uforutsigbart [2].

Kan man gi infliximab ved hjertesvikt?

Ifølge preparatomtalen er infliximab kontraindisert ved moderat til alvorlig hjertesvikt (NYHA III til IV). Ved lett hjertesvikt kan det vurderes med nøye overvåking, og det skal seponeres ved ny eller forverret hjertesvikt.

Hvor lenge behandles hjertesarkoidose?

Kortikosteroider avsluttes ofte etter 12 til 16 måneder hvis tegn på aktiv inflammasjon har forsvunnet. Oppfølgingen fortsetter hvert år i 3 til 5 år og deretter annethvert år, siden sene tilbakefall forekommer [2].

Kilder

1. Birnie DH et al. Cardiac sarcoidosis. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 27443438
2. Lehtonen J et al. Cardiac sarcoidosis: phenotypes, diagnosis, treatment, and prognosis. Eur Heart J 2023. PMID: 36924191
3. Kandolin R et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation 2015. PMID: 25527698
4. Birnie DH et al. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart Rhythm 2014. PMID: 24819193
5. Vereckei A et al. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive clinical review. Rev Cardiovasc Med 2024. PMID: 39077350
6. Kandolin R, Lehtonen J, Kupari M. Cardiac sarcoidosis and giant cell myocarditis as causes of atrioventricular block in young and middle-aged adults. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011. PMID: 21427276
7. Ahmed R et al. Outcomes of definite vs probable/presumed cardiac sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis. Curr Probl Cardiol 2024. PMID: 39191361
8. Baughman RP et al. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. Eur Respir J 2021. PMID: 34140301
9. Zeppenfeld K et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2022. PMID: 36017572
10. Adhaduk M et al. Meta-analysis of catheter ablation outcomes in patients with cardiac sarcoidosis refractory ventricular tachycardia. Am J Cardiol 2022. PMID: 35504741
11. Pöyhönen P et al. Magnetic resonance imaging in the assessment of the risk of sudden death in cardiac sarcoidosis: what is extensive or significant late gadolinium enhancement? Circ Arrhythm Electrophysiol 2025. PMID: 39704049
12. Okada DR et al. Ventricular arrhythmias in cardiac sarcoidosis. Circulation 2018. PMID: 30354431
13. Mathijssen H et al. Predictors of appropriate implantable cardiac defibrillator therapy in cardiac sarcoidosis. J Cardiovasc Electrophysiol 2022. PMID: 35411644
14. Nery PB et al. Prevalence of cardiac sarcoidosis in patients presenting with monomorphic ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 2014. PMID: 24102263
15. Kouranos V et al. Complementary role of CMR to conventional screening in the diagnosis and prognosis of cardiac sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging 2017. PMID: 28330653
16. Chareonthaitawee P et al. Joint SNMMI-ASNC expert consensus document on the role of 18F-FDG PET/CT in cardiac sarcoid detection and therapy monitoring. J Nucl Med 2017. PMID: 28765228
17. Christopoulos G et al. Suppressing physiologic 18-fluorodeoxyglucose uptake in patients undergoing positron emission tomography for cardiac sarcoidosis: the effect of a structured patient preparation protocol. J Nucl Cardiol 2021. PMID: 31111450
18. Crouser ED et al. Diagnosis and detection of sarcoidosis. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2020. PMID: 32293205
19. Judson MA et al. The WASOG sarcoidosis organ assessment instrument: an update of a previous clinical tool. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2014. PMID: 24751450
20. Terasaki F et al. JCS 2016 guideline on diagnosis and treatment of cardiac sarcoidosis, digest version. Circ J 2019. PMID: 31597819
21. Birnie D et al. Cardiac sarcoidosis multi-center randomized controlled trial (CHASM CS-RCT). Am Heart J 2020. PMID: 31911261
22. Vis R et al. Prednisone vs methotrexate in treatment naive cardiac sarcoidosis. J Nucl Cardiol 2023. PMID: 36640249
23. Azzu A et al. Extent and features of late gadolinium enhancement stratify arrhythmic risk in patients with biopsy-proven sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging 2025. PMID: 40634021
24. Mathijssen H et al. Prediction of ventricular arrhythmic outcomes in suspected cardiac sarcoidosis: a comparison of cardiovascular magnetic resonance phenotyping vs. societal recommendations for implantable cardioverter-defibrillator placement. Eur Heart J 2025. PMID: 40400457
25. Kron J et al. Efficacy and safety of implantable cardiac defibrillators for treatment of ventricular arrhythmias in patients with cardiac sarcoidosis. Europace 2013. PMID: 23002195
26. Papageorgiou N et al. Catheter ablation for ventricular tachycardia in patients with cardiac sarcoidosis: a systematic review. Europace 2018. PMID: 28444174
27. Köcher L et al. Maternal and infant outcomes in sarcoidosis pregnancy: a Swedish population-based cohort study of first births. Respir Res 2020. PMID: 32854707
28. Yoshii T et al. Multi-modal treatment in a pregnant woman with untreated cardiac sarcoidosis complicated by cardiac dysfunction and ventricular arrhythmias: a case report and literature review. Eur Heart J Case Rep 2024. PMID: 38454957