Infeksjon i hjerteimplantat (CIED): pacemaker- og ICD-infeksjon, diagnostikk og behandling

Sammendrag

Infeksjon i et hjerteimplantat kalles på engelsk CIED-infeksjon (cardiac implantable electronic device), en samlebetegnelse for pacemaker, ICD og CRT. Den rammer vanligvis 0,5 til 0,8 prosent av pasientene det første året etter førstegangsimplantasjon og 1 til 4 prosent etter aggregatskifte, og risikoen øker ved gjentatte inngrep, ICD- eller CRT-system, nyresvikt og nedsatt immunforsvar [5,7,21]. Stafylokokker forårsaker to tredjedeler eller mer av tilfellene [5]. Infeksjonen kan sitte i pacemakerlommen, på elektroden eller på en klaff (CIED-endokarditt), og flere av formene forekommer samtidig. Forløpet er ofte snikende, og sykdommen kan debutere mange år etter operasjonen [5,10].

Diagnosen bygger på klinikken, minst tre blodkultursett tatt før antibiotika og transøsofageal ekkokardiografi (TEE) hos alle med mistenkt infeksjon, uavhengig av svaret på transtorakal ekko [1,5]. FDG-PET/CT og hjerte-CT er supplement når utredningen er inkonklusiv, men mistanken består [5,14]. Dødeligheten er kraftig økt: i WRAP-IT hadde pasienter med større CIED-infeksjon en risikojustert hazard ratio for død på 3,41 det første året [23].

Hovedregelen er at hele systemet, det vil si aggregat og alle elektroder, fjernes uten unødig opphold, helst innen noen dager etter innleggelse, ved pacemakerlomme med lokale tegn på infeksjon, ved systemisk infeksjon og ved CIED-endokarditt [1,3,5]. Antibiotika alene fører svært sjelden til helbredelse ved stafylokokker [5]. Antibiotika startes etter blodkulturer, empirisk oftest vankomycin med cefotaksim, og byttes til målrettet behandling; behandlingstiden etter ekstraksjon er 2 uker ved isolert lommeinfeksjon og opptil 4 til 6 uker ved klaffengasjement [1,5]. Behovet for nytt system vurderes alltid på nytt. Nytt system settes inn kontralateralt eller på annet sted, tidligst når blodkulturer tatt etter ekstraksjonen har vært negative i minst 72 timer, og etter minst 2 uker ved vegetasjoner [1,3,5].

Forebygging bygger på antibiotikaprofylakse før snitt, hudavsprittning med klorheksidinsprit, å unngå lommehematom og selektiv bruk av antibiotikaavgivende omslag (envelope) ved høyrisikoinngrep [4,20,22,24].

I primærhelsetjenesten gjelder følgende. Hos en pasient med pacemaker eller ICD som har feber uten klart fokus, smerte, rødhet, misfarging eller sekresjon over lommen, eller bakteriemi med stafylokokker, skal det tas blodkulturer før antibiotika, og pasienten skal umiddelbart henvises til sykehus med kardiolog og infeksjonsmedisiner. Ikke legg snitt i lommen, ta ikke prøve gjennom en fistel og behandl ikke i det stille med peroral antibiotika.

Bakgrunn og epidemiologi

Terminologien er splittet. I svensk litteratur brukes CIED som samlebegrep, fordi det mangler en tilsvarende svensk term som omfatter pacemaker, ICD og CRT [5]. Tilstanden deles inn etter utbredelse (tabell 1). Hjertets elektroder er fremmedmateriale i blodbanen, og infeksjon på dem behandles som en protesinfeksjon. AHA publiserte sin første vitenskapelige uttalelse om CIED-infeksjon i 2010 [8] og oppdaterte den i 2024 med nye funn om forebygging, diagnostikk og håndtering [2]; EHRAs internasjonale konsensus fra 2020 er den mest brukte europeiske referansen [1]. Hvordan pacemakeren fungerer er beskrevet i Hvordan pacemakeren fungerer og ICD i Implanterbar defibrillator (ICD).

Tabell 1. Kliniske former av CIED-infeksjon

Lommeinfeksjon kan finnes ved alle tre formene [5]. Ifølge EHRAs konsensus defineres lommeinfeksjon av erytem, varme, fluktuasjon, hevelse, smerte og purulent sekresjon eller fistel, deformert lomme med adherens og truende erosjon, eller eksponert aggregat eller proksimal elektrode [1].

Forekomst. Infeksjonsrisikoen er 0,5 til 0,8 prosent det første året etter førstegangsimplantasjon og 1 til 4 prosent etter aggregatskifte [5,7]. I PADIT-studien, 19 603 pasienter fra 28 sentre, ble 0,90 prosent innlagt på sykehus for infeksjon innen ett år [21]. I kontrollgruppen i WRAP-IT, der alle gjennomgikk skifte, oppgradering, lommerevisjon eller førstegangsimplantasjon av CRT-D, var 12-månedersrisikoen for et sammensatt infeksjonsmål 1,2 prosent [22]. Relativt sett øker infeksjonene mer enn antallet implantasjoner, og årsaken tilskrives eldre pasienter med komorbiditet samt en økende andel ICD- og CRT-system og gjentatte inngrep [5].

Patogenese. Infeksjonen antas oftest å ha sin begynnelse ved implantasjonen eller ved senere inngrep, når bakterier med lav virulens kommer inn og danner biofilm på aggregat og elektroder. Det kan forklare at det av og til går svært lang tid mellom operasjon og symptomer, og at antibiotika alene sjelden fjerner infeksjonen [5]. En postoperativ sårinfeksjon over lommen kan spre seg til systemet, og hematogen spredning fra annet fokus, for eksempel hud, munnhule, tarm eller urinveier, kan sette seg på elektroden [5].

Mikrobiologi. Stafylokokker, både koagulasenegative (KNS) og Staphylococcus aureus, forårsaker 66 til 94 prosent av tilfellene [5]. I Mayo Clinics serie på 189 pasienter var KNS årsaken i 42 prosent og S. aureus i 29 prosent [9]. S. aureus dominerer i enkelte studier ved tidlig infeksjon og etter førstegangsimplantasjon, KNS senere og etter revisjon [5]. Øvrige agens er Cutibacterium, alfastreptokokker, enterokokker, Corynebacterium, HACEK-bakterier, gramnegative staver inkludert Pseudomonas, samt sopp, med 6 til 9 prosent ikke-HACEK gramnegative [5]. Mer om stafylokokker og antibiotikaresistens finnes i MRSA: behandling av infeksjon og bærerskap.

Tidlig eller sen. I registeret MEDIC (145 pasienter med elektrodeassosiert endokarditt) hadde pasienter med infeksjon innen 6 måneder etter siste inngrep oftest lokale lommeplager, mens en fjern bakteriekilde fantes hos 38 prosent av dem med infeksjon senere enn 6 måneder, men hos 8 prosent av de tidlige. Sykehusdødeligheten var lav, 7 og 6 prosent, med fullstendig fjerning og intravenøs antibiotika [10]. Budskapet er at sen elektrodeendokarditt skal vurderes hos hver pasient med pacemaker eller ICD som har feber, bakteriemi eller sepsis, selv når lommen ser uskyldig ut [10].

Klinisk bilde

Symptomene avhenger av form. Ved lokal infeksjon forekommer ofte ømhet og smerte over lommen, noen ganger over lang tid, etterfulgt av misfarget hud og til slutt at huden brister, vanligvis uten feber og uten forhøyet CRP. Hos andre ses kraftig rødhet, hevelse og purulent sekresjon med feber. Lommeplagene kan ha gått over når den systemiske infeksjonen først debuterer [5].

Ved systemisk infeksjon er feber uten tydelig fokus det vanligste symptomet, og febern kommer ofte tilbake inntil det fremmede materialet er fjernet. Feber kan likevel mangle til tross for bakteriemi. Lungeembolier er beskrevet hos 5 til 41 prosent av pasientene, så hoste, dyspné og pleuritiske smerter må tas på alvor [5]. Spør etter sårinfeksjoner, tannproblemer, urinveissymptomer, endrede avføringsvaner og nylig sykehusopphold for bakteriemi, og kartlegg type system, operasjonsdato, antall elektroder og tidligere revisjoner. Hvis opplysningene er vanskelige å få tak i, kan Pacemakerregistret (det svenske pacemakerregisteret) kontaktes [5].

Mistenk CIED-infeksjon i følgende situasjoner [5]:

• lokale plager over lommen, særlig langvarige eller tilbakevendende
• blodkultur med en bakterie som ofte gir CIED-infeksjon, først og fremst S. aureus og KNS
• uforklarlig feber, også med normal TEE
• vegetasjoner på elektrode eller klaff
• gramnegativ eller annen bakteriemi som kommer tilbake etter adekvat behandling eller ikke responderer

Tidlig og overfladisk betennelse over lommen innen 30 dager etter implantasjon (tidlig incisjonell infeksjon) er i seg selv ingen indikasjon for ekstraksjon. Peroral antibiotika kan vurderes, men pasienten skal følges nøye, siden et tidlig residiv kan være et tegn på lommeinfeksjon [5].

Utredning og diagnostikk

Figur 1 oppsummerer gangen. Prøver og undersøkelser tas før antibiotika, unntatt hos ustabile pasienter der behandlingen ikke må utsettes.

flowchart TD
A["Mistanke om CIED-infeksjon:<br>lommeplager, feber uten fokus<br>eller bakteriemi hos pasient med hjerteimplantat"] --> B["Minst tre blodkultursett før antibiotika<br>TEE uavhengig av TTE-funn<br>EKG, lungerøntgen, CRP"]
B --> C["Lommeinfeksjon, positiv blodkultur<br>med typisk bakterie eller vegetasjon"]
B --> D["Inkonklusivt, men vedvarende mistanke"]
D --> E["FDG-PET/CT eller hjerte-CT<br>(hjerte-CT ved usikre ekkofunn)"]
E --> C
C --> F["Samme dag: kardiolog med pacemakerkompetanse<br>og infeksjonsmedisiner, kontakt med ekstraksjonssenter"]
F --> G["Empirisk antibiotika etter kulturer:<br>vankomycin og cefotaksim"]
F --> H["Ekstraksjon av hele systemet uten opphold<br>3 til 5 vevsbiopsier fra lommen<br>og elektrodespisser til dyrkning"]
H --> I["Blodkultur dagen etter ekstraksjon,<br>TEE under eller etter inngrepet"]
I --> J["Målrettet antibiotika etter kultur,<br>varighet etter tabell 5"]
J --> K["Behov for nytt system vurderes på nytt,<br>implantasjon på annet sted<br>etter negative kulturer"]

Figur 1. Håndtering ved mistenkt CIED-infeksjon, skjematisk, etter EHRA 2020 og Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram [1,5].

Blodkulturer

Minst tre blodkultursett skal tas ved mistanke om CIED-infeksjon, med forlenget dyrkningstid (10 døgn ifølge det svenske behandlingsprogrammet), og før antibiotika [1,5]. Se også Blodkultur og, ved sirkulatorisk påvirkning, Sepsis og septisk sjokk: huskeliste for første time. Blodkultur skal tas hos alle pasienter med CIED som får feber, særlig uten åpenbart fokus, ved langvarige eller residiverende lommeplager og ved feber som ikke responderer på behandling [5]. To nye blodkulturer tas dagen etter ekstraksjonen [5].

Ekkokardiografi

TEE anbefales ved mistenkt CIED-infeksjon både ved positive og negative blodkulturer, uavhengig av resultatet av transtorakal ekko, og før ekstraksjonen [1,5]. Sensitiviteten for vegetasjoner på elektrode er 67 til 96 prosent for TEE mot 18 til 30 prosent for transtorakal ekko, som derfor ikke kan utelukke infeksjon [5]. Se også Endokarditt: utredning, diagnostikk og behandling. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) kan vurderes ved positive blodkulturer når både transtorakal ekko og TEE er negative [1]. Mobile funn på en elektrode hos en pasient uten feber og uten andre tegn på infeksjon er vanlige og ofte ikke-infeksiøse, noe som krever forsiktig tolkning [5].

Nukleærmedisin og CT

FDG-PET/CT anbefales av EHRA når CIED-endokarditt mistenkes, blodkulturene er positive og ekkokardiografien negativ [1]. I en prospektiv serie på 80 pasienter med mistenkt endokarditt eller CIED-infeksjon var sensitiviteten 82 prosent, spesifisiteten 96 prosent, positiv prediktiv verdi 94 prosent og negativ prediktiv verdi 87 prosent, med reklassifisering av 90 prosent av de pasientene som etter modifiserte Duke-kriterier hadde mulig endokarditt [13]. Treffsikkerheten er høyere ved lommeinfeksjon enn ved endokarditt, og falskt positive svar er sjeldne når implantasjonen skjedde for mer enn 6 måneder siden [5]. Hjerte-CT og FDG-PET/CT har ifølge et ekspertpanel en tilleggsrolle ved teknisk begrensede eller inkonklusive ekkoundersøkelser, og PET påviser infeksjonsrelatert betennelse før morfologiske skader [14]. Lungerøntgen gjøres for å finne hjertesvikt og septiske lungeembolier, og CT thorax vurderes ved mistenkt septisk embolisering [5].

Mikrobiologi ved ekstraksjon

Ved inngrepet sendes 3 til 5 vevsbiopsier fra lommen og elektrodespissene til dyrkning [5]. Prøve fra lommen skal tas ved fjerningen og ikke gjennom en fistelgang [1]. Molekylær diagnostikk (16S rRNA) av elektrodemateriale hjelper særlig ved ukjent etiologi og pågående antibiotika, men resultatet må vurderes mot risikoen for kontaminasjon når elektroden trekkes ut gjennom en infisert lomme. Sonikering av elektroder eller aggregat gir flere positive kulturer der metoden finnes [1,5].

Diagnosekriterier

De modifiserte Duke-kriteriene brukes også ved CIED-infeksjon. I Duke-ISCVID 2023 har endovaskulær intrakardial CIED kommet til som predisponerende (minor) kriterium, og unormal metabolsk aktivitet ved FDG-PET/CT langs elektroder eller annet intrakardialt fremmedmateriale regnes som hovedkriterium. Definitiv endokarditt krever to hovedkriterier, eller ett hovedkriterium og tre bikriterier, eller fem bikriterier [6]. Det svenske behandlingsprogrammet anvender ESC 2015-kriteriene, der CIED ikke regnes som predisponerende faktor [5]. EHRA har dessuten publisert egne internasjonale CIED-kriterier som slår sammen Duke og ESC 2015 [1].

Tabell 2. Diagnostikk ved mistenkt CIED-infeksjon

Differensialdiagnoser

Behandling

Ekstraksjon av hele systemet

Hovedregelen er at alt fremmedmateriale fjernes og at man ikke venter unødig. EHRA gir dette som klasse I-anbefaling ved definitiv CIED-infeksjon, lokal eller systemisk, ved infeksjon med S. aureus, KNS, Cutibacterium eller Candida, og ved endokarditt med eller uten sikkert engasjement av CIED [1]. Ekstraksjon bør skje innen 3 dager etter innleggelse [1]. Det svenske behandlingsprogrammet angir ekstraksjon som anbefalt ved lokale lommeplager (unntatt tidlig overfladisk sårinfeksjon), ved feber uten positiv kultur, men med vegetasjonsmistenkelige forandringer, og ved CIED-endokarditt, og som noe man bør vurdere ved bakteriemi med en bakterie som lett gir slik infeksjon [5] (tabell 3). Hele systemet fjernes også ved isolert lommeinfeksjon, fordi elektrodene drar med seg bakterier gjennom lommen [1,5].

Dødelighet og residiv er avgjørende grunner. I et materiale fra Göteborg overlevde 3 av 16 med konservativ behandling, og ingen med stafylokokkforårsaket CIED-endokarditt klarte seg uten ekstraksjon [5]. Ved CIED-endokarditt med S. aureus var overlevelsen etter 3 måneder 68 prosent med og 45 prosent uten ekstraksjon i en ikke-randomisert studie [5]. I Mayo-serien (189 pasienter) gjennomgikk 98 prosent fullstendig fjerning og 96 prosent ble helbredet med fjerning og antibiotika [9]. Noen kasuistiske serier med daptomycin i høy dose viser at infeksjonen kan heles uten ekstraksjon i enkelte tilfeller, men grunnlaget er ikke tilstrekkelig som anbefaling [5].

Teknikk. Den minst inngripende metoden er rett og slett å trekke ut elektrodene (lead explant), noe som oftest fungerer det første året etter implantasjonen. Senere kreves spesialutstyr (lead extraction), der en mekanisk eller laserdrevet hylse føres over elektroden, noen ganger med slynge via femoralvenen. Åpen kirurgi (torakotomi) brukes når elektrodefjerning kombineres med klaffekirurgi, når elektrodevegetasjonene er store eller når transvenøs ekstraksjon mislykkes [5]. Ekstraksjon gjøres perkutant ved sentre med erfaring og kirurgisk beredskap [3,27]. I registeret ELECTRa (3 510 ekstraksjoner ved 73 sentre) var større prosedyrerelaterte komplikasjoner 1,7 prosent og dødelighet 0,5 prosent. Komplikasjoner og dødelighet av alle årsaker var lavere ved sentre med minst 30 inngrep per år (2,4 mot 4,1 prosent, og 1,2 mot 2,5 prosent) [15]. Kontakt derfor et høyvolumsenter ved mistenkt eller påvist CIED-infeksjon [5].

Tabell 3. Når skal hele systemet ekstraheres? (svensk behandlingsprogram)

Kilde: Svenska Infektionsläkarföreningen [5].

Antibiotika

Empirisk behandling, etter blodkulturer, skal dekke stafylokokker inkludert meticillinresistente KNS samt gramnegative bakterier: vankomycin sammen med cefotaksim er førstevalg ifølge det svenske behandlingsprogrammet [5]. EHRA angir vankomycin, med daptomycin som alternativ [1]. Når svar og resistens foreligger, velges preparat og dose som ved nativ endokarditt, og behandlingen opprettholdes etter ekstraksjonen [5]. Det svenske behandlingsprogrammet anbefaler daptomycin fremfor vankomycin når betalaktam ikke kan gis [5].

Tabell 4. Antibiotika ved CIED-infeksjon hos voksen med normal nyrefunksjon

Daptomycindosen 8 til 12 mg/kg ligger over den registrerte og bygger på observasjonsdata og behandlingsprogrammets vurdering [5,26].

Behandlingstid

Det finnes ingen randomiserte studier som fastsetter behandlingstiden, og anbefalingene avviker noe (tabell 5). I Mayo-serien var mediantiden etter fjerning 18 dager ved lommeinfeksjon mot 28 dager ved endokarditt, og 28 dager ved S. aureus mot 14 dager ved KNS [9].

Tabell 5. Antibiotikavarighet etter ekstraksjon av alt fremmedmateriale

Tiden regnes fra ekstraksjonen. Hvis hele systemet ikke kan fjernes, behandles det som ved protesklaffendokarditt, ofte med rifampicin som tillegg ved stafylokokker, og langvarig suppresjonsbehandling med peroral antibiotika kan i utvalgte tilfeller vurderes, men grunnlag for valg av pasient og preparat mangler [5]. I studien POET med 35 CIED-bærere med venstresidig endokarditt ga delvis peroral behandling ikke dårligere utfall enn intravenøs, men grunnlaget er ikke tilstrekkelig for en generell anbefaling for CIED-bærere [5].

Nytt system: behov, tidspunkt og sted

En betydelig andel av dem som gjennomgår ekstraksjon har ikke lenger behov for pacemaker eller ICD, så indikasjonen skal alltid vurderes på nytt [1,5]. Se AV-blokk: utredning, årsaker og pacemakerindikasjoner, Implanterbar defibrillator (ICD) og Kardial resynkroniseringsbehandling (CRT).

flowchart TD
A["Ekstraksjon av hele systemet gjennomført"] --> B["Behov for ny pacemaker, ICD eller CRT<br>vurderes på nytt"]
B --> C["Ingen gjenværende indikasjon:<br>intet nytt system"]
B --> D["Behov finnes, pasienten ikke pacemakeravhengig:<br>nytt system kan ofte vente<br>til antibiotikakuren er avsluttet"]
B --> E["Pacemakeravhengig:<br>midlertidig stimulering, helst aktiv fiksasjon,<br>eller ledningsfri pacemaker"]
D --> F["Blodkulturer etter ekstraksjonen negative i 72 timer<br>uten vegetasjon: nytt system kan settes inn"]
D --> G["Positiv blodkultur, klaffevegetasjon, emboli<br>eller trombose: vent minst 2 uker"]
E --> F
E --> G
F --> H["Implantasjon kontralateralt, femoralt<br>eller epikardielt, ikke i den infiserte lommen"]
G --> H

Figur 2. Beslutning om nytt system etter ekstraksjon, skjematisk, etter EHRA 2020, ESC 2023 og svensk behandlingsprogram [1,3,5].

Tidspunkt. Blodkulturer tas 24 timer etter ekstraksjonen, og er de negative etter 72 timer, kan et permanent system settes inn, altså etter cirka fire dager. Ved komplisert forløp, for eksempel positiv blodkultur, klaffevegetasjon, emboli eller trombose, anbefales i stedet cirka 14 dagers behandling før nytt system settes inn [5]. ESC 2023 angir samme grense, minst 72 timer med negative blodkulturer hvis vegetasjon mangler og minst 2 uker hvis vegetasjon har vært til stede [3,5,27]. Et pragmatisk alternativ er å vente til hele antibiotikakuren er avsluttet, hvis indikasjonen tillater det [5].

Sted. Foretrukne implantasjonssteder er kontralateralt, via femoralvenen eller epikardielt. Den infiserte siden brukes til midlertidig stimulering [1].

Ny implantasjon skjer for øvrig med de infeksjonsforebyggende tiltakene som beskrives nedenfor.

Spesielle situasjoner

Pacemakeravhengig pasient. Midlertidig stimulering bør helst unngås, siden den i seg selv er en infeksjonsrisiko, men er ofte nødvendig. Et alternativ til midlertidig transvenøs elektrode er en permanent aktiv fiksasjonselektrode koblet til en ekstern, gjenbrukbar pacemaker [1]. I en serie på 334 pasienter ble aktiv fiksasjonselektrode plassert etter ekstraksjon (72 prosent lokal lommeinfeksjon, 28 prosent systemisk), et nytt permanent system ble satt inn median 10 dager senere, komplikasjoner relatert til den midlertidige stimuleringen ble sett hos 1,5 prosent og reinfeksjon hos 0,3 prosent [16]. I en mindre serie ble ekstern pacemaker brukt i gjennomsnitt 19 dager uten tap av stimulering [17].

Ledningsfri pacemaker. Uten lomme og uten elektrode i blodbanen er risikoen for infeksjon lav. ESC 2021 angir ledningsfri pacemaker som alternativ når risikoen for lommeinfeksjon er særlig høy, for eksempel ved tidligere infeksjon og hemodialyse (klasse IIa, nivå B) [4]. I en sammenstilling av 22 studier med 657 pasienter som fikk ledningsfri pacemaker etter ekstraksjon av infisert system (45 prosent samtidig med ekstraksjonen, øvrige median cirka 4 dager senere) ble det sett vedvarende eller tilbakevendende infeksjon hos 0,46 prosent [18]. Begrensningen er at mange modeller bare gir ventrikkelstimulering (VVI) og at den ledningsfrie pacemakeren verken gir ATP, defibrillering eller resynkronisering [1,4,18].

ICD-pasient uten pacemakerbehov. Subkutan ICD (S-ICD) mangler intravaskulær elektrode og passer når verken stimulering mot bradykardi, antitakykardistimulering (ATP) eller CRT er nødvendig. I PRAETORIAN (849 pasienter) var systemiske infeksjoner og elektroderelaterte komplikasjoner færre med S-ICD enn med transvenøs ICD [19]. Etter ekstraksjon kan S-ICD redusere risikoen for ny infeksjon [1]. I mellomtiden kan en bærbar defibrillatorvest hos pasienter med høy risiko for plutselig død, men uten behov for pacing, være en bro til nytt system [1].

Bakteriemi hos pasient med pacemaker eller ICD, uten lommeinfeksjon. CIED-infeksjon er vanlig ved S. aureus-bakteriemi: i Mayo-materialene hadde 35,5 prosent (22 av 62) og 34 prosent (45 av 131 uten lommeinfeksjon) en underliggende CIED-infeksjon [11,12]. Risikoen var høyere ved ICD (60 prosent mot 24 prosent for pacemaker) og ved klaffeprotese [11], men blant dem uten lommeinfeksjon hadde pacemaker (OR 3,90), mer enn ett inngrep på systemet (OR 3,30) og bakteriemi i minst 4 dager (OR 5,54) uavhengig sammenheng med CIED-infeksjon [12]. S. aureus-bakteriemi uten annet fokus hos CIED-bærere er en klasse I-indikasjon for ekstraksjon ifølge de internasjonale dokumentene [5]. Det svenske behandlingsprogrammet åpner for å beholde systemet i visse tilfeller: klinisk respons, negative blodkulturer dag 3, ingen tegn på lomme- eller endokarditt, ingen nylig operasjon eller manipulasjon av systemet og negativ TEE (PET-CT med høy negativ prediktiv verdi støtter), med oppfølgende blodkulturer etter avsluttet behandling [5]. Alle CIED-bærere med S. aureus-bakteriemi skal utredes med TEE [5]. Ifølge EHRA gjelder ekstraksjon generelt også ved bakteriemi med KNS, Cutibacterium og Candida, mens ved bakteriemi med ikke-pseudomonale gramnegative staver eller pneumokokker fjernes systemet først hvis bakteriemien kommer tilbake eller vedvarer til tross for adekvat antibiotika og intet annet fokus finnes [1].

Isolert lommeinfeksjon uten blodkultur. Skal behandles som ovenfor; hele systemet ekstraheres. Antibiotika uten ekstraksjon er forbundet med høyere dødelighet [1].

Soppinfeksjon. Ved Candida anbefaler EHRA ekstraksjon av hele systemet [1].

Pasient der ekstraksjon ikke er mulig. Behandl som ved protese-endokarditt, vurder rifampicin ved stafylokokker, og deretter suppresjonsbehandling i utvalgte tilfeller [5].

Forebygging

Antibiotikaprofylakse. Antibiotika innen 1 time før hudsnittet anbefales (klasse I, nivå A) [4]. EHRA angir at cefazolin eller flukloksacillin gis innen 1 time før snitt og vankomycin 90 til 120 minutter før [1]. Cefazolin er registrert, men markedsføres ikke i Sverige; i stedet brukes ofte isoksazolylpenicillin (kloksacillin) ved ren implantatkirurgi, og lokale rutiner styrer valget. Se Antibiotikaprofylakse ved kirurgi. Profylakse før tannbehandling er et eget spørsmål, se Endokarditt-profylakse ved tannbehandling.

Utvidet profylakse ga ingen sikker gevinst. I PADIT (klusterrandomisert crossover, 19 603 pasienter) ble cefazolin sammenlignet med cefazolin pluss vankomycin, bacitracin i lommen og to døgns peroral cefaleksin. Sykehusinnleggelse for infeksjon innen ett år skjedde hos 1,03 prosent i konvensjonell gruppe og 0,78 prosent i utvidet gruppe (OR 0,77; 95 prosent konfidensintervall 0,56 til 1,05; p = 0,10). Forskjellen var ikke statistisk signifikant [20]. EHRA anbefaler ikke postoperativ antibiotika [1].

Hudavsprittning. Klorheksidin i alkohol bør vurderes fremfor povidonjod i alkohol (klasse IIa, nivå B) [4].

Hematom. Klinisk betydelige lommehematomer (som krevde ny operasjon, forlenget oppholdet med minst 24 timer eller krevde avbrudd av antikoagulasjon) ga 11 prosent infeksjon innen ett år (7 av 66) mot 1,5 prosent (9 av 593) uten hematom, hazard ratio 7,7 (95 prosent konfidensintervall 2,9 til 20,5), og empirisk antibiotika ved hematom reduserte ikke risikoen [24]. I den underliggende studien BRUISE CONTROL hadde fortsatt warfarin redusert hematomene [24]. Tiltak mot hematom er derfor infeksjonsforebygging: unngå heparinisering som overgangsbehandling og sett i størst mulig grad ut platehemmere [1].

Antibiotikaavgivende omslag. I WRAP-IT (6 983 pasienter med skifte, lommerevisjon, oppgradering eller førstegangs CRT-D) reduserte et absorberbart antibakterielt omslag det primære endepunktet (infeksjon med ekstraksjon eller revisjon, langvarig antibiotika med residiv, eller død innen 12 måneder) fra 1,2 til 0,7 prosent (hazard ratio 0,60; 95 prosent konfidensintervall 0,36 til 0,98; p = 0,04) uten flere komplikasjoner. Større CIED-infeksjoner i hele oppfølgingstiden var 32 mot 51 (hazard ratio 0,63) [22]. Den absolutte forskjellen er cirka 0,5 prosentpoeng, det vil si omtrent 200 behandlede per forhindret hendelse. ESC 2021 gir bare klasse IIb (nivå B) ved skifte eller reintervensjon [4], og EHRA anbefaler omslaget i høyrisikosituasjoner [1].

PADIT-skåren. Risikoskåren fra PADIT bygger på fem faktorer: antall tidligere inngrep, alder, nedsatt nyrefunksjon, immunsuppresjon og type inngrep. Skår 0 til 15 deler pasientene inn i lav (0 til 4), intermediær (5 til 6) og høy (7 eller mer) risiko, med sykehusinnleggelse for infeksjon innen ett år hos henholdsvis 0,51, 1,42 og 3,41 prosent. Skåren skiller moderat (C-statistikk 0,70) og bør valideres i en annen kohort [21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 230,
  "data": {"values": [
    {"grupp": "PADIT-skår 0-4 (lav)", "studie": "PADIT-skår", "andel": 0.51, "etikett": "0,51 %"},
    {"grupp": "PADIT-skår 5-6 (intermediær)", "studie": "PADIT-skår", "andel": 1.42, "etikett": "1,42 %"},
    {"grupp": "PADIT-skår 7 eller mer (høy)", "studie": "PADIT-skår", "andel": 3.41, "etikett": "3,41 %"},
    {"grupp": "Intet betydelig hematom (n = 593)", "studie": "BRUISE CONTROL INFECTION", "andel": 1.5, "etikett": "1,5 %"},
    {"grupp": "Klinisk betydelig hematom (n = 66)", "studie": "BRUISE CONTROL INFECTION", "andel": 11, "etikett": "11 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["PADIT-skår 0-4 (lav)", "PADIT-skår 5-6 (intermediær)", "PADIT-skår 7 eller mer (høy)", "Intet betydelig hematom (n = 593)", "Klinisk betydelig hematom (n = 66)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Sykehusinnleggelse for CIED-infeksjon innen ett år (%)",
      "scale": {"domain": [0, 14]},
      "axis": {"values": [0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "studie", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["PADIT-skår", "BRUISE CONTROL INFECTION"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 3. Risiko for sykehusinnleggelse på grunn av CIED-infeksjon innen ett år etter CIED-inngrep, etter PADIT-skårens risikogrupper (n = 19 603) og etter lommehematom (BRUISE CONTROL INFECTION, n = 659). Studiene har ulike populasjoner og er ikke direkte sammenlignbare [21,24].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 200,
  "data": {"values": [
    {"studie": "WRAP-IT (n = 6 983)", "grupp": "Kontroll", "andel": 1.2, "etikett": "1,2 %"},
    {"studie": "WRAP-IT (n = 6 983)", "grupp": "Antibakterielt omslag", "andel": 0.7, "etikett": "0,7 %"},
    {"studie": "PADIT (n = 19 603)", "grupp": "Kontroll", "andel": 1.03, "etikett": "1,03 %"},
    {"studie": "PADIT (n = 19 603)", "grupp": "Utvidet antibiotika", "andel": 0.78, "etikett": "0,78 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "scale": {"paddingInner": 0.3},
      "sort": ["WRAP-IT (n = 6 983)", "PADIT (n = 19 603)"],
      "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240, "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Kontroll", "Antibakterielt omslag", "Utvidet antibiotika"], "scale": {"paddingInner": 0.12}},
    "x": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med utfallet (%)",
      "scale": {"domain": [0, 1.6]},
      "axis": {"values": [0, 0.4, 0.8, 1.2, 1.6], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Kontroll", "Antibakterielt omslag", "Utvidet antibiotika"], "range": ["#8a8f98", "#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 13, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisY": {"grid": false}}
}

Figur 4. Utfall i to store forebyggende studier. WRAP-IT: infeksjon med ekstraksjon eller revisjon, langvarig antibiotika med residiv eller død innen 12 måneder (statistisk signifikant forskjell). PADIT: sykehusinnleggelse for CIED-infeksjon innen ett år, utvidet profylakse mot cefazolin alene (ikke signifikant forskjell). Utfallsmålene er ulike [20,22].

Oppfølging og prognose

Under ekstraksjon eller etter den utføres TEE for å se vegetasjoner eller trombose, og resultatet tas med i vurderingen av behandlingstiden [5]. Blodkulturer tas dagen etter ekstraksjonen og etter avsluttet antibiotika ved feber [5]. Pasienter med gjenværende system etter S. aureus-bakteriemi følges med blodkulturer etter avsluttet behandling [5]. Alle tilfeller av mistenkt eller sikker endokarditt bør meldes til det svenske endokarditregisteret (Svenska endokarditregistret) [5].

Prognosen er alvorlig. EHRA angir 30-dagers- eller sykehusdødelighet på 5 til 8 prosent og langtidsdødelighet som ligger 1,5 til 2,4 ganger over den hos pasienter uten infeksjon [1]. I WRAP-IT var den risikojusterte hazard ratio for død 3,41 det første året og 2,30 i hele oppfølgingstiden. Livskvaliteten var nedsatt og normaliserte seg ikke på 6 måneder. Behandlingen med pacemaker eller ICD ble avbrutt hos 36 prosent av pasientene i median 184 dager [23]. Sykehusdødeligheten ved elektrodeassosiert endokarditt i MEDIC var 6 til 7 prosent [10].

Etter behandling informeres pasienten om at feber, ømhet eller hevelse ved lommen skal føre til umiddelbar kontakt. Reimplantasjon planlegges med kardiolog og infeksjonsmedisiner, og indikasjonen vurderes på nytt.

Når henvise

• Mistenkt CIED-infeksjon: umiddelbar kontakt med kardiolog med pacemakerkompetanse og infeksjonsmedisiner, blodkulturer før antibiotika [5].
• Feber uten fokus, S. aureus-bakteriemi eller bakteriemi som kommer tilbake hos pasient med pacemaker eller ICD: akutt sykehusvurdering med TEE [5].
• Lommens hud tynnes ut, misfarges, gir sekresjon eller eksponerer aggregatet: akutt kardiologvurdering.
• Planlagt ekstraksjon: kontakt et senter med høyt ekstraksjonsvolum, siden komplikasjoner og dødelighet er lavere der; thoraxkirurgisk kompetanse skal være tilgjengelig [5,15].
• Pacemakeravhengighet eller høy risiko for plutselig død: planlegg midlertidig stimulering eller bro, for eksempel ledningsfri pacemaker eller bærbar defibrillatorvest, allerede før ekstraksjonen [1,18].

Se også Pacemaker og ICD på akuttmottaket.

Ofte stilte spørsmål

Kan en lommeinfeksjon behandles med bare antibiotika?

Nei, i praksis ikke. Biofilm på fremmedmateriale gjør at antibiotika alene sjelden eradikerer infeksjonen, og hele systemet skal fjernes selv ved isolert lommeinfeksjon [1,5]. Unntaket er tidlig overfladisk sårinfeksjon innen 30 dager uten engasjement av lommen, som kan følges og behandles peroralt [5].

Hvor snart kan en ny pacemaker eller ICD settes inn?

Det avhenger av forløpet og om pasienten i det hele tatt trenger systemet. Etter negative blodkulturer i 72 timer etter ekstraksjonen og uten vegetasjoner kan et nytt system settes inn, ved vegetasjon etter minst 2 uker, på annet sted enn den infiserte lommen [1,3,5].

Har en pasient med pacemaker og S. aureus-bakteriemi alltid en infisert pacemaker?

Nei, men omtrent hver tredje har det: 34 til 36 prosent i Mayo-seriene [11,12]. Derfor utredes alle med TEE, og ekstraksjon er hovedregelen hvis intet annet fokus finnes [5].

Hjelper antibiotika etter implantasjonen til å forebygge infeksjon?

Nei, det finnes ingen støtte for det. I PADIT reduserte ikke utvidet profylakse, med blant annet to døgns peroral cefaleksin, antallet infeksjoner signifikant, og EHRA fraråder postoperativ antibiotika [1,20].

Når på året etter operasjonen kan infeksjon oppstå?

Infeksjon kan komme uker til mange år etter inngrepet. I MEDIC var grensen mellom tidlig og sen elektrodeendokarditt 6 måneder, og sen infeksjon kunne skyldes bakteriemi fra annet hold [5,10].

Kilder

1. Blomström-Lundqvist C et al. European Heart Rhythm Association (EHRA) international consensus document on how to prevent, diagnose, and treat cardiac implantable electronic device infections. Europace 2020. PMID: 31702000
2. Baddour LM et al. Update on Cardiovascular Implantable Electronic Device Infections and Their Prevention, Diagnosis, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 38047353
3. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
4. Glikson M et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram Infektiös endokardit, rev 2021. 2021.
6. Fowler VG et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
7. Sandoe JA et al. Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection. J Antimicrob Chemother 2015. PMID: 25355810
8. Baddour LM et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010. PMID: 20048212
9. Sohail MR et al. Management and outcome of permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator infections. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17481444
10. Greenspon AJ et al. Timing of the most recent device procedure influences the clinical outcome of lead-associated endocarditis: results of the MEDIC. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22322085
11. Uslan DZ et al. Cardiovascular implantable electronic device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Pacing Clin Electrophysiol 2010. PMID: 19793360
12. Sohail MR et al. Predicting risk of endovascular device infection in patients with Staphylococcus aureus bacteremia (PREDICT-SAB). Circ Arrhythm Electrophysiol 2015. PMID: 25504648
13. Granados U et al. Diagnostic Accuracy of 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis and Implantable Cardiac Electronic Device Infection: A Cross-Sectional Study. J Nucl Med 2016. PMID: 27261514
14. Dilsizian V et al. Best Practices for Imaging Cardiac Device-Related Infections and Endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 2022. PMID: 34922877
15. Bongiorni MG et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J 2017. PMID: 28369414
16. Zhou X et al. Outcomes of temporary pacing using active fixation leads and externalized permanent pacemakers in patients with cardiovascular implantable electronic device infection and pacemaker dependency. J Cardiovasc Electrophysiol 2021. PMID: 34487387
17. Kawata H et al. Utility and safety of temporary pacing using active fixation leads and externalized re-usable permanent pacemakers after lead extraction. Europace 2013. PMID: 23482613
18. Nadeem B et al. Outcomes of concurrent and delayed leadless pacemaker implantation following extraction of infected cardiovascular implantable electronic device. J Interv Card Electrophysiol 2025. PMID: 39633137
19. Knops RE et al. Device-related complications in subcutaneous versus transvenous ICD: a secondary analysis of the PRAETORIAN trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36030464
20. Krahn AD et al. Prevention of Arrhythmia Device Infection Trial: The PADIT Trial. J Am Coll Cardiol 2018. PMID: 30545448
21. Birnie DH et al. Risk Factors for Infections Involving Cardiac Implanted Electronic Devices. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 31806127
22. Tarakji KG et al. Antibacterial Envelope to Prevent Cardiac Implantable Device Infection. N Engl J Med 2019. PMID: 30883056
23. Wilkoff BL et al. Impact of Cardiac Implantable Electronic Device Infection: A Clinical and Economic Analysis of the WRAP-IT Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020. PMID: 32281393
24. Essebag V et al. Clinically Significant Pocket Hematoma Increases Long-Term Risk of Device Infection: BRUISE CONTROL INFECTION Study. J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 26988951
25. FASS. Vancomycin Orion, pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
26. FASS. Cubicin (daptomycin), pulver till injektions-/infusionsvätska, lösning: produktresumé, dosering. Läst 2026-11-09.
27. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med 2024. PMID: 38916201