🚫 Perioperativ håndtering av pasienter med implanterbare kardiale elektroniske enheter

Definisjon og patofysiologi

Implanterbare kardiale elektroniske enheter (CIED-er) omfatter permanente pacemakere, implanterbare kardioverter-defibrillatorer (ICD-er) og enheter for kardial resynkroniseringsbehandling (CRT). Implanterbare loop-recordere er diagnostiske enheter snarere enn systemer for pacing eller defibrillering, men lagrede data kan også påvirkes av perioperativ elektromagnetisk interferens (EMI).

Den viktigste perioperative bekymringen er interaksjon mellom CIED-en og utstyr som brukes under kirurgi, særlig elektrokirurgisk utstyr. EMI kan føre til feilaktig sensing, aktivering av frekvensresponsfunksjoner, tilbakestilling av enheten, hemming av pacing, uhensiktsmessig ICD-behandling eller, sjeldnere, skade på enheten. Oversensing er mer sannsynlig ved unipolare elektroder. Elektrokauterisering er den hyppigste kilden til EMI, men radiofrekvensprosedyrer, nervestimulatorer og annet elektronisk utstyr kan også forstyrre enhetens funksjon.

De kliniske konsekvensene avhenger av enheten, pasientens pacingavhengighet, tilstedeværelse av CRT, kirurgiens type og lokalisasjon samt forventet strømvei. Hos en pacingavhengig pasient kan hemming av pacemakerens stimulering føre til klinisk betydningsfulle pauser. Hos en pasient med ICD kan EMI tolkes som ventrikkeltakykardi og utløse uhensiktsmessig antitakykardibehandling dersom deteksjon og behandling ikke deaktiveres. Asynkron pacing kan på sin side i sjeldne tilfeller føre til pacing under ventrikkelrepolarisering og utløse ventrikkeltakykardi eller ventrikkelflimmer.

Sannsynligheten for klinisk betydningsfull EMI er generelt lav, særlig ved bruk av bipolar elektrokauterisering i avstand fra enheten og ved monopolar elektrokauterisering nedenfor umbilicus. Perioperativ planlegging bør likevel individualiseres ut fra pasienten, enheten, inngrepet og det forventede elektriske miljøet.

Preoperativ vurdering

Fastslå enhetens type og funksjon

Følgende bør avklares før kirurgi:

• Enhetstype: pacemaker, ICD, CRT-pacemaker eller CRT-D.

• Produsent og modell.

• Elektrodesystemets konfigurasjon og, når relevant, om elektrodene er unipolare eller bipolare.

• Implantasjonshistorikk og aktuell indikasjon.

• Enhetens funksjon og batteristatus.

• Om pasienten er pacemakeravhengig.

• Om enheten nylig er kontrollert, og om det er avdekket funksjonsfeil.

Informasjon bør innhentes fra enhetens identifikasjonskort, pasientjournalen, tidligere enhetskontroller og ved behov røntgen av thorax. Røntgen thorax kan bidra til å identifisere enheten og elektrodenes konfigurasjon når journalopplysningene er mangelfulle.

En fullstendig enhetskontroll bør foreligge innen anbefalt tidsintervall før elektiv kirurgi. Ved fravær av funksjonsfeil bør en pacemaker være kontrollert i løpet av de foregående 12 månedene og en ICD i løpet av de foregående 6 månedene. Fjernmonitorering kan brukes til disse vurderingene. Mer umiddelbar kontroll og omprogrammering er indisert ved høyere risiko, særlig hos pacingavhengige pasienter, pasienter med CRT og ICD-pasienter som skal gjennomgå prosedyrer med sannsynlig EMI.

Vurder pacingavhengighet

Avklaring av pacingavhengighet er sentral for planleggingen. Dersom EMI forårsaker oversensing og hemming av pacing, kan en pasient med liten eller ingen pålitelig egenrytme utvikle langvarige pauser. Pacingavhengige pasienter trenger derfor beskyttelse mot hemming i perioden med forventet EMI.

Den perioperative strategien bør også ta hensyn til at pasienter med CRT kan være avhengige av kontinuerlig biventrikulær pacing for hemodynamisk stabilitet. Hos pasienter med resynkroniseringsenheter anbefales det å opprettholde CRT under kirurgi for å gi bedre hemodynamisk stabilitet.

Definer det elektriske miljøet under inngrepet

Det kirurgiske teamet bør avklare:

• Om det skal brukes elektrokirurgi eller diatermi.

• Om det planlegges monopolar eller bipolar elektrokauterisering.

• Operasjonsstedets plassering i forhold til pulsgeneratoren og umbilicus.

• Om operasjonen er over eller under umbilicus.

• Om inngrepet sannsynligvis vil eksponere enheten eller elektrodene for betydelig EMI.

• Om enheten eller elektrodene kan bli skadet mekanisk av inngrepet.

Prosedyrer over umbilicus, særlig inngrep med unipolar elektrokirurgi, medfører større bekymring for EMI. Thoraxkirurgi krever særlig oppmerksomhet hos pasienter med subkutane ICD-er, fordi kirurgen må unngå å skade den subkutane elektroden, bruke elektrokauterisering direkte på den eller plassere sternumtråder nær sensingelektrodene.

Perioperativ klargjøring av enheten

Pacemakere

Hos pacingavhengige pasienter som skal gjennomgå kirurgi med betydelig risiko for EMI, bør pacemakeren programmeres til en ikke-sensende eller asynkron modus. Avhengig av enheten kan dette oppnås ved programmering eller ved å plassere en magnet over generatoren.

Magnetbruk er ikke universelt pålitelig. I moderne pacemakere kan magnetresponsen programmeres, og påføring av magnet fører ikke nødvendigvis til asynkron pacing. Responsen bør derfor bekreftes for den aktuelle enheten. Leadless-pacemakere krever særlig oppmerksomhet: fordi de mangler en Hall-effektsensor eller reed-bryter, kan en magnet plassert over kroppen ikke midlertidig konvertere dem til asynkron pacing. En pacingavhengig pasient med leadless-pacemaker trenger derfor omprogrammering når asynkron pacing er nødvendig.

Frekvensresponsiv pacing bør deaktiveres når det er hensiktsmessig, særlig dersom en aktiv sensor kan reagere uhensiktsmessig på perioperative bevegelser eller elektriske signaler. Ved høyrisikoinngrep eller når betydelige metabolske endringer forventes, kan det vurderes å øke pacingens stimuleringsoutput.

ICD-er og CRT-D-enheter

Hos ICD-pasienter som skal gjennomgå kirurgi med forventet EMI, bør deteksjon av ventrikkelarytmier og antitakykardibehandling deaktiveres før inngrepet. Dette kan gjøres ved omprogrammering eller, for moderne ICD-er, ved å plassere en magnet over enheten.

Magnetpålegging på en ICD hemmer antitakykardibehandling, men opprettholder bradykardipacing. Det konverterer ikke ICD-pacing til asynkron pacing. En pacingavhengig ICD-pasient kan derfor trenge separat programmering til asynkron pacing i tillegg til deaktivering av ventrikkeltakykardibehandling.

Når behandling er deaktivert ved programmering, kreves kontinuerlig EKG-monitorering og umiddelbar tilgang til kardioversjon, defibrillering og hjerte-lunge-redning inntil ICD-en er aktivert på nytt. Programmering kan være upraktisk i enkelte situasjoner og medfører også risiko for at pasienten forlater prosedyreområdet før behandlingen er gjenopprettet. Magnet kan derfor være å foretrekke når den kan plasseres sikkert og enheten er tilgjengelig. Dersom enheten ikke kan nås med magnet, er omprogrammering obligatorisk.

ICD-behandlingen bør gjenopprettes og enheten kontrolleres så snart som mulig etter operasjonen. Postoperativ kontroll er særlig viktig etter mistenkt funksjonsfeil eller eksponering for sterk EMI.

CRT-enheter

CRT bør generelt opprettholdes under kirurgi fordi det kan bedre hemodynamisk stabilitet. Dersom enheten også er en defibrillator, må deteksjon og behandling av takyarytmier likevel håndteres separat når EMI forventes.

Elektrokirurgi og reduksjon av elektromagnetisk interferens

Risikoen for EMI kan reduseres ved å endre den kirurgiske teknikken og strømveien.

Elektrokauteriseringsteknikk

Bipolar elektrokauterisering foretrekkes når det er mulig. Den bør brukes:

• I korte støt, vanligvis under 5 sekunder.

• Ved lavest effektive energi.

• Med instrumentet eller kauterisasjonspennen holdt mer enn 15 cm fra enheten.

EMI er uvanlig ved bipolar elektrokauterisering utført mer enn 5 cm fra CIED-en. Dersom monopolar elektrokauterisering er nødvendig, bør det brukes korte pulser på under 5 sekunder, med lavest effektive energi og korrekt plassering av den dispersive elektroden.

Plassering av dispersiv jordingsplate

Retur- eller dispersivelektroden bør plasseres slik at strømkretsen ikke går nær generatoren eller elektrodene. Den bør plasseres så langt fra CIED-en som mulig, samtidig som operasjonsfeltet ligger mellom enheten og returelektroden. Produsentens anbefalinger bør følges; disse anbefaler vanligvis plassering på motsatt side av CIED-en, nær operasjonsstedet, på et godt vaskularisert muskelområde.

Ved kirurgi i hode og hals kan et praktisk eksempel være å plassere den dispersive elektroden på skulderen kontralateralt for generatoren. Den nøyaktige plasseringen bør velges for å minimere strømflyten gjennom enheten og elektrodene.

Monitorering under EMI-eksponering

Hos pacingavhengige pasienter kan EKG-monitorering alene være utilstrekkelig for å vise effektiv mekanisk hjerteaktivitet. Pletysmografi eller en arteriekanyle kan brukes til å monitorere pulsen og de hemodynamiske konsekvensene av hemmet pacing. Dersom det oppstår pauser under EKG-monitoreringen, bør elektrokauterisering begrenses og strategien for enhetshåndtering revurderes.

Intraoperativ håndtering

Det kirurgiske teamet bør sikre at følgende er tilgjengelig når enhetsbehandling er deaktivert eller når klinisk betydningsfull EMI forventes:

• Kontinuerlig EKG-monitorering.

• Pålitelig monitorering av mekanisk pulsaktivitet.

• Personell som raskt kan identifisere arytmier.

• Utstyr for defibrillering og kardioversjon.

• Personell med opplæring i hjerte-lunge-redning og avansert hjerte-lunge-redning.

Pasienten bør være underlagt disse forholdsreglene fra tidspunktet ICD-behandlingen deaktiveres, til den er gjenopprettet. Særlig årvåkenhet er nødvendig når pasienten er pacingavhengig, har CRT eller gjennomgår kirurgi over umbilicus med unipolar elektrokirurgi.

De fleste prosedyrer krever ikke intervensjon på enheten. Beslutningen om å bruke magnet eller omprogrammere bør derfor baseres på forventet EMI-risiko, ikke bare på at pasienten har en CIED.

Postoperativ håndtering

ICD-en bør kontrolleres og antitakykardibehandlingen gjenopprettes så snart som mulig etter operasjonen. Dersom det ble brukt programmering i stedet for magnet, bør kontinuerlig monitorering og mulighet for resuscitering opprettholdes inntil reaktivering er bekreftet.

Postoperativ CIED-kontroll anbefales ved mistanke om funksjonsfeil eller når enheten har vært eksponert for sterk EMI. Kontroll er også hensiktsmessig ved uforklarlige pauser, arytmier, hemodynamisk ustabilitet, uhensiktsmessig behandling eller bekymring for tilbakestilling av enheten eller skade på elektrodene.

For implanterbare loop-recordere bør nedlasting av minnet vurderes før prosedyrer med mulig EMI eller kirurgi nær enheten. Dette reduserer risikoen for at elektrisk støy lagres som arytmi, eller at klinisk viktig registrert informasjon overskrives.

Spesielle situasjoner

Leadless-pacemakere

Leadless-pacemakere bør håndteres med forholdsregler tilsvarende dem som brukes for konvensjonelle pacemakere, inkludert unngåelse av EMI og konvertering til en ikke-sensende modus hos pacingavhengige pasienter. Magnetpålegging kan ikke gi midlertidig asynkron pacing fordi disse enhetene mangler den sensormekanismen som kreves for magnetrespons.

Subkutane ICD-er

En pasient med subkutan ICD kan gjennomgå kirurgi etter at antitakykardibehandlingen er deaktivert eller magnet er pålagt. Thoraxprosedyrer, særlig median sternotomi, krever at det kirurgiske teamet identifiserer forløpet til den subkutane elektroden og unngår:

• Mekanisk skade på elektroden.

• Direkte elektrokauterisering på elektroden.

• Plassering av sternumtråder nær sensingelektrodene.

Ikke-kardial kirurgi hos pasienter med CIED

Pasienter med CIED kan gjennomgå ikke-kardial kirurgi når det utføres adekvat perioperativ vurdering og håndtering av enheten. Hos høyrisikopasienter – særlig pasienter med ICD eller pacingavhengighet – som skal gjennomgå prosedyrer med høy sannsynlighet for EMI, som unipolar elektrokirurgi over umbilicus, bør kontroll av enheten og eventuell nødvendig omprogrammering utføres umiddelbart før operasjonen.

Implantasjon av enhet og infeksjonsforebygging relevant for kirurgisk planlegging

Selv om det viktigste perioperative spørsmålet er håndtering av en eksisterende enhet, kan implantasjon eller revisjon i seg selv inngå i den kirurgiske sammenhengen. Antibiotikaprofylakse bør gis innen 1 time før hudsnitt for å redusere risikoen for CIED-infeksjon. Klorheksidin-alkohol foretrekkes ved huddesinfeksjon fremfor povidon-jod-alkohol når det er hensiktsmessig.

Vena cephalica eller vena axillaris bør vurderes som venøs tilgang. Flere gjennomlysningsprojeksjoner kan bidra til å bekrefte korrekt posisjon av ventrikkelenheten, og kvadripolare elektroder bør vurderes som førstevalg ved implantasjon i sinus coronarius. Skylling av enhetslommen med fysiologisk saltvann før sårlukking kan vurderes.

Ved reintervensjoner, inkludert revisjon av lomme eller elektrode, generatorbytte eller systemoppgradering, kan en antibiotikaeluert hylse vurderes. Heparinbrobehandling anbefales ikke, fordi strategier som øker forekomsten av hematom i enhetslommen, øker infeksjonsrisikoen.

Implantasjon av permanent pacemaker bør ikke utføres hos en pasient med feber. Implantasjonen bør utsettes til pasienten har vært feberfri i minst 24 timer.

Infeksjon og den perioperative CIED-pasienten

CIED-infeksjon kan oppstå ved kontaminasjon under implantasjonen eller ved hematogen spredning til elektrodene under bakteriemi. Relevante pasientrelaterte risikofaktorer omfatter bruk av kortikosteroider, diabetes, kronisk nyresykdom, tidligere enhetsinfeksjon og immunsuppresjon. Prosedyrerelaterte risikofaktorer inkluderer postoperativt hematom, reintervensjon på elektroder og langvarige prosedyrer; revisjonsprosedyrer medfører to- til fem ganger høyere infeksjonsrisiko enn førstegangsimplantasjon. Flere elektroder og enhetsmaterialer som fremmer bakteriell adheranse eller biofilmdannelse, kan også bidra.

Infeksjon i enhetslommen kan vise seg som cellulitt, erytem, smerter, sekresjon fra såret eller erosjon av den overliggende huden. Infeksjon i elektroder eller endokard gir oftere systemiske manifestasjoner som feber og frostanfall og kan forekomme samtidig med infeksjon i enhetslommen.

Antibiotikaprofylakse før tannbehandling eller andre ikke-kardiale prosedyrer er ikke indisert utelukkende for å forebygge CIED-relatert infeksiøs endokarditt. En enkelt positiv blodkultur uten andre kliniske tegn til infeksjon bør ikke alene føre til fjerning av enheten. Ved bekreftet infeksjon som omfatter en elektrode, kreves derimot fullstendig fjerning av hele CIED-systemet.

Håndtering ved mistenkt eller bekreftet infeksjon

Diagnostikken baseres på klinisk undersøkelse, blodkulturer og ekkokardiografi. Transøsofageal ekkokardiografi er mer sensitiv og spesifikk enn transthorakal ekkokardiografi for påvisning av vegetasjoner på elektroder. Ekkokardiografiske masser er ikke alltid infeksiøse, fordi sterile tromber også kan feste seg til enhetens elektroder. Når ekkokardiografien er inkonklusiv, kan leukocyttscintigrafi med radiomerkede leukocytter eller 18FDG-PET/CT gi tilleggsinformasjon.

Definitiv CIED-infeksjon krever vanligvis både antimikrobiell behandling og fullstendig ekstraksjon av det infiserte systemet, inkludert generatoren og alle elektrodene. Antibiotikabehandling uten ekstraksjon er forbundet med syv ganger høyere 30-dagersmortalitet enn behandling som inkluderer ekstraksjon. Ekstraksjon bør derfor utføres uten forsinkelse, ideelt innen 3 dager.

Varigheten av antimikrobiell behandling avhenger av infeksjonen:

Reimplantasjon bør revurderes og ikke tas for gitt. Ingen komponenter fra det fjernede systemet bør gjenbrukes, og den nye enheten bør plasseres på et sted langt fra den opprinnelige lommen. Ved fravær av vegetasjoner bør reimplantasjon utsettes til lokale og systemiske tegn er gått tilbake og blodkulturene har vært negative i minst 72 timer etter ekstraksjonen. Dersom vegetasjoner foreligger, anbefales minst 2 uker med negative blodkulturer før reimplantasjon.

Hos pasienter med høy risiko for plutselig hjertedød kan en bærbar defibrillator brukes som bro frem til reimplantasjon. En pacingavhengig pasient kan støttes midlertidig med en aktivt fiksert elektrode ført inn via vena jugularis interna og koblet til en ekstern pacemaker i opptil 4–6 uker. Hos utvalgte pasienter kan i stedet en leadless-pacemaker eller subkutan ICD vurderes når risikoen for residiverende infeksjon er høy.

Praktiske anbefalinger basert på retningslinjer

De viktigste anbefalingene for perioperativ håndtering er oppsummert nedenfor.

Prognose og oppfølging

Den perioperative prognosen bestemmes i stor grad av samspillet mellom pasientens underliggende hjertesykdom, pacingavhengighet, enhetens funksjon og sannsynligheten for EMI. Klinisk betydningsfull EMI er uvanlig når adekvate forholdsregler benyttes, men konsekvensene kan være alvorlige hos pacingavhengige pasienter og hos ICD-pasienter der takyarytmibehandlingen er deaktivert.

Oppfølgingen bør omfatte bekreftelse av at:

• Enheten fungerer normalt.

• Eventuelle midlertidige programmeringsendringer er reversert.

• ICD-deteksjon og antitakykardibehandling er aktivert.

• Det ikke har oppstått elektrodeglidning, elektrodebrudd, tilbakestilling eller annen funksjonsfeil når dette mistenkes klinisk.

• Data fra implanterbar loop-recorder er bevart eller lastet ned på egnet måte når det er relevant.

Fjernmonitorering kan redusere behovet for polikliniske besøk hos pasienter som har vansker med å møte opp, og anbefales når en komponent i enheten er tilbakekalt eller omfattet av et sikkerhetsvarsel, slik at hendelser som krever tiltak kan oppdages tidlig, særlig hos pacingavhengige pasienter.

Langtidsoppfølgingen bør også omfatte en ny vurdering av om indikasjonen for enheten fortsatt foreligger. Når en ICD-generator nærmer seg slutten av levetiden, bør bytte ikke skje automatisk. Forventet levetid, livskvalitet, komorbiditet, aktuell risiko for fatal arytmi, konkurrerende risiko for ikke-arytmisk død og eventuell bedring av venstre ventrikkels funksjon bør vurderes sammen med en erfaren kardiolog. Beslutninger i samarbeid med pasienten bør omfatte generatorbytte, mulig deaktivering av enheten ved terminal sykdom og konsekvensene av fremtidige prosedyrer.

Pasientsentrerte og psykososiale hensyn

Pasientene bør informeres om enhetens formål, perioperative forholdsregler, implantasjonsrelaterte komplikasjoner, mulige uhensiktsmessige støt, konsekvenser for bilkjøring og i hvilke situasjoner defibrillatorbehandling senere kan bli deaktivert eller systemet fjernet.

Angst og depresjon forekommer hos en betydelig andel ICD-pasienter og er forbundet med økt mortalitet. Psykisk belastning er ofte knyttet til frykt for å få et støt, også før et støt har forekommet. Kartlegging av ICD-relaterte bekymringer bør derfor starte før støt oppstår og kan gjøres ved hjelp av strukturerte spørreskjemaer.

Kommunikasjonen bør korrigere misforståelser om enhetens funksjon og ta opp bekymringer knyttet til seksuell aktivitet, restriksjoner for bilkjøring og hva pasienten skal gjøre etter støtbehandling. Pasienter med betydelig psykisk belastning kan trenge henvisning til psykisk helsevern. Kognitiv atferdsterapi utført av tilstrekkelig opplærte hjertesykepleiere og nettbaserte tiltak kan også være til hjelp for utvalgte pasienter.