Modifiserte Duke-kriterier for infeksiøs endokarditt

Klinisk bakgrunn

Infeksiøs endokarditt krever en kombinasjon av kliniske, mikrobiologiske og bildediagnostiske data for at diagnosen kan stilles. De modifiserte Duke-kriteriene [1] utgjør det etablerte rammeverket for å klassifisere mistenkte tilfeller som sikre, mulige eller avviste, og brukes både i klinisk arbeid og i forskning. De erstattet de opprinnelige Duke-kriteriene fra 1994 og innførte blant annet en tydeligere definisjon av "mulig endokarditt", utvidet majorkriteriene for blodkulturer og strøk et foreldet minorkriterium for ekkokardiografi. Kalkulatoren implementerer versjonen av kriteriene fra 2000.

Beregning av de modifiserte Duke-kriteriene

Klassifiseringen bygger på to majorkriterier og fem minorkriterier, hvert av dem poengsatt med 0 eller 1.

Majorkriterier:

• $M_1$: typiske positive blodkulturer for endokarditt (for eksempel Streptococcus viridans, S. bovis, HACEK-gruppen, S. aureus, eller enterokokker med samfunnservervet spredning uten primært fokus)
• $M_2$: tegn på endokardial affeksjon (ekkokardiografisk påviste vegetasjoner, ny bilyd som uttrykk for klafferegurgitasjon, eller nyoppstått partiell løsning, dehiscens, av klaffeprotese)

Minorkriterier:

• $m_1$: predisponerende hjertesykdom eller intravenøst rusmiddelbruk
• $m_2$: feber $\geq 38,^{\circ}\text{C}$
• $m_3$: vaskulære fenomener (arterielle embolier, septiske lungeinfarkter, mykotiske aneurismer, intrakranial blødning, konjunktivale blødninger, Janeway-lesjoner)
• $m_4$: immunologiske fenomener (glomerulonefritt, Osler-knuter, Roth-flekker, revmatoid faktor)
• $m_5$: mikrobiologiske funn som ikke oppfyller majorkriteriet (positiv blodkultur som ikke oppfyller det typiske mønsteret, eller serologiske tegn på aktiv infeksjon med en IE-assosiert mikroorganisme)

Med $M = M_1 + M_2$ og $m = m_1 + m_2 + m_3 + m_4 + m_5$ gjelder:

$$\text{Sikker IE: } M = 2 \lor (M = 1 \land m \geq 3) \lor m \geq 5$$

$$\text{Mulig IE: } (M = 1 \land m \geq 1) \lor m \geq 3 \quad (\text{hvis ikke sikker})$$

$$\text{Avvist: ellers}$$

Utledningskohorten besto av Duke Universitys IE-database med over 800 prospektivt innsamlede tilfeller av sikker og mulig IE siden 1984 [1]. De viktigste endringene sammenlignet med de opprinnelige kriteriene var at "ekkokardiogram forenlig med IE, men uten å oppfylle majorkriteriet" ble strøket som minorkriterium, med den begrunnelsen at transøsofageal ekkokardiografi (TEE) var blitt allment tilgjengelig, at S. aureus-bakteriemi ble majorkriterium uavhengig av nosokomialt opphav eller fjernbar kilde, og at positiv Q-feber-serologi ble omklassifisert til majorkriterium. Patologiske kriterier (positiv histologi eller dyrkning av vegetasjon, eller mikroskopisk påviste mikroorganismer i embolisk materiale eller intrakardial abscess) bekrefter sikker IE uavhengig av de øvrige kriteriene.

Tolkning i praksis

En pasient som oppfyller kriteriene for sikker IE, skal håndteres med intravenøs antibiotika og tidlig ekkokardiografisk karakterisering. Ved mulig IE består den diagnostiske usikkerheten, og ytterligere utredning er nødvendig, særlig TEE og gjentatte blodkulturer. Klassifiseringen avvist utelukker ikke IE definitivt, men innebærer at tilgjengelige data ikke støtter diagnosen; ved vedvarende mistanke bør utredningen suppleres.

Kriteriene er et klassifiseringsverktøy, ikke en beslutningsregel for behandling. Hos en pasient med sepsis og sterk klinisk mistanke skal blodkulturer sikres og empirisk antibiotikabehandling startes uten å vente på at kriteriene skal bli oppfylt; klassifiseringen gjøres på nytt når mikrobiologi og ekkokardiografi er tilgjengelig. Diagnostisk utbytte avhenger av at blodkulturene tas før antibiotika og i tilstrekkelig antall, i praksis tre sett fra separate venepunksjoner, siden majorkriteriet for mikrobiologi faller bort ved forbehandling.

Validering og ytelse

I en fransk prospektiv multisenterkohort med 1194 pasienter (gjennomsnittsalder 66,1 år, 71,2 % menn), der 34,7 % hadde klaffeprotese og 23,8 % hadde cardiac implantable electronic device (CIED), viste de modifiserte Duke-kriteriene en sensitivitet på 93,2 % (95 % KI 91,6-94,8) og en spesifisitet på 61,3 % (95 % KI 55,2-67,4) for å identifisere sikker IE, med den endelige kliniske diagnosen som referanse [3]. Spesifisiteten var lavere blant pasienter med CIED. En svensk retrospektiv kohort fra Lund med 661 henviste pasienter, der 75 % ble klassifisert som IE av det lokale endokardittteamet, fant en sensitivitet på 66,1 % og en spesifisitet på 95,0 % [4]. Den lavere sensitiviteten i Lund-kohorten gjenspeiler sannsynligvis en annen pasientsammensetning med flere vanskelig diagnostiserbare tilfeller.

En metaanalyse av 11 studier, der diagnosen ble bekreftet med uavhengige gullstandardmetoder, fant en samlet sensitivitet på 85 % (95 % KI 0,77-0,90) og en spesifisitet på 98 % (95 % KI 0,89-0,99) [5]. Positiv likelihood ratio var 40,2 og negativ 0,15. Spredningen mellom studiene var imidlertid betydelig, med sensitivitet fra 58 til 84 % og spesifisitet fra 50 til 100 %, noe som gjenspeiler forskjeller i studiepopulasjon, andel klaffeproteser og referansestandard.

Når klassifiseringen mulig IE regnes som en positiv test, faller spesifisiteten kraftig. I Lund-kohorten var spesifisiteten bare 42,3 % når både sikker og mulig IE ble regnet som positive, sammenlignet med 95,0 % når bare sikker IE ble regnet som positiv [4]. Kategorien "mulig IE" har derfor begrenset verdi som diagnostisk bekreftelse og skal snarere drive videre utredning enn begrunne at definitiv behandling settes i gang.

Begrensninger

Kulturnegativ endokarditt. Pasienter som har fått antibiotika før blodkultur, eller som er infisert med vanskelig dyrkbare agens som Coxiella burnetii, Bartonella spp. eller sopp, oppfyller ofte ikke majorkriteriet for typiske blodkulturer. ESC 2023 anbefaler systematisk serologi for C. burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumoniae, Brucella spp. og Legionella pneumophila ved kulturnegativ IE [6].

Klaffeproteseendokarditt. Transtorakal og transøsofageal ekkokardiografi er normal eller viser ingen tydelige funn i opptil 30 % av tilfellene med klaffeproteseendokarditt, selv når IE foreligger [6]. Ytterligere bildediagnostikk med PET/CT eller cardiac CT kan da være nødvendig, metoder som ikke inngår i de modifiserte Duke-kriteriene. ESC-kriteriene fra 2015 var det første regelverket som tok opp denne svakheten, ved å gjøre patologisk opptak ved 18F-FDG-PET/CT rundt en klaffeprotese og paravalvulære lesjoner påvist ved cardiac CT til majorkriterier.

CIED-infeksjoner. Kriteriene er ikke spesifikt tilpasset pacemaker- og ICD-relaterte infeksjoner, og spesifisiteten er lavere i denne populasjonen [3].

Duke-ISCVID-oppdateringen fra 2023. ISCVID publiserte i 2023 en oppdatert versjon av kriteriene [2]. De viktigste endringene omfatter en utvidet liste over typiske mikroorganismer (blant annet Enterococcus faecalis), nye mikrobiologiske metoder (PCR, metagenomisk sekvensering, in situ-hybridisering), nye bildediagnostiske modaliteter (PET/CT med 18F-FDG, cardiac CT), intraoperativ inspeksjon som nytt majorkriterium, samt at kravet om tidsseparering av blodkulturer ble fjernet. I den franske multisenterkohorten økte sensitiviteten til 97,6 % med Duke-ISCVID, mens spesifisiteten falt til 46,0 % [3], og i Lund-kohorten var de tilsvarende tallene 72,5 % og 92,6 % [4]. Kalkulatoren bruker likevel de modifiserte Duke-kriteriene fra 2000.

Erfaring fra en henvist pasientpopulasjon

Lund-kohorten [4] er en av få nordiske valideringsstudier av de modifiserte Duke-kriteriene i en reell henvist populasjon. Studien viser at sensitiviteten synker betydelig i en bred henvisningskohort sammenlignet med utledningspopulasjonen, særlig blant pasienter der diagnosen forblir usikker. ESC 2023 [6] anbefaler håndtering i et tverrfaglig endokardittteam med multimodal bildediagnostikk, en modell som er etablert ved større sykehus i Norden. I praksis brukes ofte en kombinasjon av de modifiserte Duke-kriteriene og ESC sine diagnostiske algoritmer, særlig ved mistanke om klaffeprotese- og CIED-relatert infeksjon.

Valideringstallene er dessuten avhengige av hvilken populasjon instrumentet brukes i. I en lavprevalenssetting, for eksempel på legevakt eller ved uselekterte innleggelser for feber, gir den moderate spesifisiteten mange falskt positive klassifiseringer, mens kriteriene i et selektert henvisningsmateriale først og fremst feiler ved å klassifisere reell endokarditt som mulig i stedet for sikker. Kriteriene bør derfor tolkes sammen med den kliniske forhåndssannsynligheten og ikke som en frittstående test.

Kilder

1. Li JS m.fl. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000. PMID: 10770721
2. Fowler VG m.fl. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
3. Goehringer F m.fl. Compared Performance of the 2023 Duke-ISCVID, 2000 Modified Duke, and 2015 ESC Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis in a French Multicenter Prospective Cohort. Clin Infect Dis 2024. PMID: 38330171
4. Avogadri N m.fl. Evaluation of the 2023 Duke-ISCVID criteria for infective endocarditis in patients referred to the Lund infective endocarditis team. Infect Dis (Lond) 2025. PMID: 39269886
5. Caldonazo T m.fl. Overall Accuracy of the Modified Duke Criteria: A Systematic Review and Meta-analysis. Thorac Cardiovasc Surg 2026. PMID: 39612944
6. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2024. PMID: 38916201