Dystrofia myotonika type 2: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Dystrofia myotonika type 2, DM2, er en autosomalt dominant, langsomt progressiv og multisystemisk muskelsykdom som skyldes en patologisk CCTG-repeatekspansjon i intron 1 i CNBP. Debuten skjer vanligvis i voksen alder med proksimal eller aksial svakhet, muskelsmerter, stivhet eller myotoni. Myotoni kan være diskret eller mangle klinisk, noe som ofte forsinker diagnosen. Tidlig katarakt, diabetes, hjertearytmi eller hereditet for uforklart muskelsykdom styrker mistanken [1,2].

Diagnosen bekreftes genetisk ved påvist heterozygot patologisk ekspansjon i CNBP. Patologiske alleler inneholder vanligvis minst omkring 75 CCTG-repetisjoner, men ekspansjonene er svært store, ustabile og vanskelige å størrelsesbestemme. Repeatlengden skal ikke brukes til prognose. Et negativt genetisk svar utelukker ikke DM2 dersom laboratoriet bare har brukt unidireksjonell repeat-primed PCR og den kliniske mistanken er sterk. Da bør analysen vurderes på nytt med bidireksjonell repeat-primed PCR, Southern blot eller en annen validert supplerende metode [3,4].

Det finnes ingen godkjent sykdomsmodifiserende behandling. Håndteringen har som mål å bevare funksjon, behandle smerte og myotoni samt forebygge komplikasjoner. Alle pasienter trenger regelmessig hjerteovervåking, vurdering av respirasjon og søvn, metabolsk screening, øyekontroller og individualisert rehabilitering. EKG bør utføres ved diagnose og deretter årlig. Ekkokardiografi eller hjerte-MR gjøres ved baselinje og vanligvis hvert 1 til 5 år, tettere ved symptomer eller avvikende funn. Respiratorisk utredning skal omfatte spirometri og ved behov hostestrøm, inspiratorisk trykk og nattlig registrering. Ikke-invasiv ventilasjon brukes ved dokumentert hypoventilasjon eller respiratorisk insuffisiens [1,5].

Bakgrunn og epidemiologi

DM2 ble tidligere kalt proksimal myoton myopati, PROMM. Sykdommen overlapper fenotypisk med dystrofia myotonika type 1, DM1, men skyldes en annen genetisk forandring og har en delvis annerledes klinisk profil. DM2 har vanligvis senere debut, mer proksimal og aksial svakhet, mer framtredende myalgi og mindre uttalt svakhet i ansikt, svelg og distal muskulatur enn DM1. Det finnes ingen etablert kongenital DM2-form, selv om enkelte pasienter med symptomer i barndommen er rapportert [2,6].

Prevalensen er usikker, ettersom sykdommen er underdiagnostisert, genetisk diagnostikk er innført relativt sent og symptomene ofte tilskrives revmatologiske, endokrine eller degenerative tilstander. I visse europeiske populasjoner er DM2 rapportert å være betydelig vanligere enn det kliniske registre antyder. I Finland er en prevalens så høy som cirka 1 per 1 830 beskrevet, sannsynligvis delvis på grunn av founder-effekt [7].

Debut skjer oftest i tredje til femte levetiår, men variasjonen er stor. Sykdommens uttrykk varierer også betydelig innenfor samme familie. Muskelsmerter eller proksimal svakhet er vanlige debutsymptomer, mens omkring 40 til 50 prosent i starten beskriver myotoni eller stivhet [1]. Katarakt, diabetes eller hjerterytmeforstyrrelse kan gå forut for gjenkjennelig muskelsykdom.

DM2 arves autosomalt dominant. Hvert biologisk barn av en person med en patologisk ekspansjon har 50 prosents sannsynlighet for å arve den. Nymutasjoner er ikke sikkert dokumentert. Ekspansjonens størrelse kan endres mellom generasjoner, ofte ved kontraksjon, men klassisk antesipasjon er ikke bekreftet, og repeatlengden korrelerer ikke pålitelig med debutalder eller alvorlighetsgrad [2,6].

Patofysiologi

DM2 skyldes en CCTG-ekspansjon i et komplekst repeatområde i intron 1 i CNBP på kromosom 3q21.3. Den ekspanderte regionen transkriberes til RNA, men translateres ikke gjennom normal proteinsyntese. Det ekspanderte CCUG-RNA-et danner nukleære aggregater og binder RNA-regulerende proteiner, fremfor alt MBNL-proteiner. Følgen blir feilaktig alternativ spleising av et stort antall transkripter i skjelettmuskel, hjerte, endokrine organer og sentralnervesystemet [6,7].

Feilaktig spleising av CLCN1, som koder for kloridkanalen i skjelettmuskel, bidrar til myotoni. Forstyrret regulering av insulinreseptoren bidrar til insulinresistens. Forandringer i andre ionekanaler og kontraktile proteiner kan bidra til muskelsvakhet, arytmier og kardiomyopati [7]. Det multisystemiske kliniske bildet skyldes derfor ikke at CNBP bare har en lokal muskelfunksjon, men en utbredt RNA-mediert forstyrrelse.

DM1 og DM2 deler denne overordnede RNA-mekanismen, men skiller seg klinisk. En mulig forklaring på det mildere forløpet ved DM2 er at RBFOX1 kan binde seg til CCUG-repetisjoner og delvis motvirke MBNL-sekvestrering. Også repeat-associated non-ATG translation, såkalt RAN-translasjon, og endret funksjon eller mengde av CNBP er foreslått å bidra [6].

Den uttalte somatiske mosaikken innebærer at ekspansjonens lengde varierer mellom vev og øker med alderen. En måling i blod gjenspeiler derfor ikke nødvendigvis ekspansjonen i muskel eller hjerte. Dette er en viktig grunn til at repeatlengden ikke skal brukes til å forutsi klinisk forløp.

Klinisk bilde

Muskelsymptomer

Den typiske muskelfenotypen er proksimal og aksial. Hofteflektorer, hofteekstensorer, nakkeflektorer, bukmuskler og paraspinal muskulatur påvirkes tidlig. Pasienten kan beskrive vansker med å:

• reise seg fra lav stol eller fra gulvet
• gå i trapper eller oppoverbakke
• holde hodet oppreist over lengre tid
• løfte eller bære gjenstander
• stå eller gå lenge
• snu seg i sengen

Svakhet i albueekstensorer og fingerfleksorer kan komme til. Ansiktssvakhet, uttalt ptose og svakhet i fotens dorsalfleksorer er mindre typisk enn ved DM1. Leggmuskelhypertrofi kan forekomme. Senerefleksene kan være livlige til tross for myopati, noe som iblant leder tanken feil mot sentral nevrologisk sykdom [2].

Progresjonen er vanligvis langsom. Konsensusdokumenter angir en omtrentlig årlig forverring av muskelstyrken på 1 til 3 prosent, men den individuelle variasjonen er stor [1]. Registerdata viser at ganghjelpemidler, ventilasjonsstøtte og andre funksjonelle milepæler generelt inntreffer senere ved DM2 enn ved DM1 [8].

Myotoni og muskelstivhet

Myotoni innebærer forsinket muskelrelaksasjon etter villet kontraksjon eller mekanisk irritasjon. Ved DM2 er den ofte mindre tydelig enn ved DM1. Den kan merkes som vansker med å slippe håndgrepet, stivhet når en bevegelse innledes, eller vansker med å åpne øynene etter kraftig lukking. Kulde og langvarig inaktivitet kan forverre plagene.

Klinisk myotoni kan mangle til tross for typisk sykdom. Perkusjonsmyotoni over thenar eller tungemuskulaturen og elektrisk myotoni ved EMG kan være lettere å påvise enn gripemyotoni.

Smerte

Muskelsmerter er et kjernesymptom og kan være den mest funksjonsbegrensende manifestasjonen. Smertene rammer ofte korsrygg, nakke, skuldre, hofter og lår. De kan være murrende, dype, belastningsrelaterte eller fluktuerende og kan gå forut for objektiv svakhet med flere år.

I en studie av 40 pasienter hadde 52,5 prosent kroniske korsryggsmerter. Redusert styrke i ryggekstensorene var den tydeligste uavhengige risikofaktoren [9]. Smerten er ikke alltid bare nociseptiv. Kvantitativ sensorisk testing og hudbiopsi har vist tegn på småfiberpåvirkning hos en del pasienter. I en studie hadde 50 prosent av pasientene med DM2 redusert intraepidermal nervefibertetthet, og en nevropatisk smertekomponent ble vurdert som mulig eller sannsynlig hos omtrent halvparten [10].

Hjerte

Hjertepåvirkning er mindre vanlig enn ved DM1, men potensielt livstruende. Følgende kan forekomme:

• sinusknutedysfunksjon
• AV-blokk og fascikkelblokk
• atrieflimmer eller atrieflutter
• ventrikulære arytmier
• venstre ventrikkeldysfunksjon og kardiomyopati

Hjertepåvirkning kan være asymptomatisk. I en langtidskohort med 104 pasienter hadde 10 prosent PR-tid på minst 200 ms og 17 prosent QRS-varighet på minst 100 ms. Seks pasienter trengte pacemaker eller ICD i løpet av oppfølgingen [11]. Palpitasjoner, synkope, presynkope, uforklart svimmelhet, dyspné, ortopné og ødem krever rask kardiologisk vurdering.

Respirasjon og søvn

Respiratorisk påvirkning skyldes svakhet i diafragma, interkostal-, buk- og hostemuskulatur samt søvnrelatert hypoventilasjon. Uttalt respiratorisk insuffisiens er mindre vanlig enn ved DM1, men lett svakhet kan overses dersom bare vitalkapasitet i oppreist stilling måles.

Spør om:

• svak hoste og vansker med å mobilisere slim
• tilbakevendende luftveisinfeksjoner
• ortopné
• morgenhodepine
• uttalt snorking
• observerte apneer
• dagtretthet og konsentrasjonsvansker

I en liten kohort hadde 43 prosent av pasientene med DM2 søvnapné, hovedsakelig obstruktiv. Alvorlighetsgraden av apneene korrelerte med respiratorisk muskelfunksjon [12]. Overdreven søvnighet på dagtid er mindre typisk enn ved DM1, men søvnapné, hypoventilasjon, restless legs, legemidler, depresjon og utilstrekkelig søvn må utelukkes.

Øyne, endokrine organer og metabolisme

Bakre subkapsulær katarakt kan utvikles tidlig og iblant være det første sykdomstegnet. Epiretinale membraner, ptose og endret intraokulært trykk er også beskrevet.

Insulinresistens og type 2-diabetes er vanlig. Registerdata tyder på at diabetes kan oppstå tidligere og være vanligere ved DM2 enn ved DM1 [8]. Dyslipidemi, fedme, hypotyreose, mannlig hypogonadisme og vitamin D-mangel forekommer. Endokrine symptomer skal ikke automatisk tilskrives DM2, ettersom behandlingsbar primær endokrin sykdom kan foreligge samtidig.

Gastrointestinale og øvrige manifestasjoner

Dysfagi, gastroøsofageal refluks, oppblåsthet, forstoppelse, diaré, fekal inkontinens og gallesteinssykdom kan forekomme, men gastrointestinal påvirkning er oftest mildere enn ved DM1. Alvorlige magesmerter eller ileusbilde krever vurdering av både mekanisk obstruksjon og intestinal pseudoobstruksjon.

Sensorinevralt hørselstap er rapportert. Kognitive vansker er vanligvis milde, men kan omfatte redusert eksekutiv funksjon, arbeidsminne, oppmerksomhet og sosial kognisjon. En oversikt anslår at omtrent en tredjedel kan ha en viss kognitiv påvirkning, sammenlignet med en større andel ved DM1 [13]. MR av hjernen kan vise atrofi av grå substans eller forandringer i hvit substans, men undersøkelsen brukes ikke rutinemessig til diagnostikk.

Autoimmune sykdommer ser ut til å være overrepresentert. I en serbisk registerstudie hadde 26,7 prosent en diagnostisert autoimmun sykdom ved inklusjon, oftest Hashimotos tyreoiditt. Etter oppfølging var andelen 28,8 prosent [14]. En tidligere nederlandsk studie fant autoimmun sykdom hos 21 prosent av pasientene med DM2 sammenlignet med 2 prosent ved DM1 [15]. Kliniske symptomer skal styre immunologisk utredning. Generell ANA-screening hos asymptomatiske anbefales ikke, ettersom lave titre er uspesifikke.

Malignitetsrisikoen kan være økt, men grunnlaget for DM2 er begrenset. En retrospektiv studie fant fremfor alt flere ikke-melanome hudsvulster, urologiske maligniteter og hematologiske maligniteter sammenlignet med andre muskeldystrofier [16]. Det finnes ennå ikke grunnlag for et særlig intensivt screeningprogram. Følg de svenske nasjonale screeningprogrammene og utred nye alarmsymptomer raskt [17].

Utredning og diagnostikk

Når DM2 bør mistenkes

Mistenk DM2 ved en eller flere av følgende kombinasjoner:

• proksimal eller aksial muskelsvakhet med debut i voksen alder
• langvarig uforklart myalgi, særlig med svakhet i ryggekstensorene
• klinisk eller elektrisk myotoni
• tidlig bilateral katarakt
• diabetes eller hypotyreose sammen med myopati
• hjerteledningsforstyrrelse i kombinasjon med muskelsymptomer
• autosomalt dominant mønster av myalgi, svakhet, katarakt eller arytmi
• negativ analyse for DM1 til tross for klinisk bilde av myoton dystrofi

Herediteten kan virke negativ fordi eldre slektninger har vært lett rammet, feilaktig diagnostisert eller døde før symptomene ble identifisert.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør omfatte:

• styrke i nakkefleksjon, skuldergjordel, albueekstensjon, fingerfleksjon, hoftefleksjon, hofteekstensjon og kneekstensjon
• å reise seg fra stol uten armstøtte
• gange, trappegang og tegn til Gowers manøver
• aksial holdning og styrke i ryggekstensorene
• gripemyotoni og perkusjonsmyotoni over thenar
• motorikk i ansikt, øyelokk, tunge og svelg
• senereflekser og sensibilitet
• hjerte- og lungestatus
• vekt, BMI og blodtrykk

Til oppfølging kan 30-sekunders oppreisningstest, Timed Up and Go, ganghastighet og 6-minutters gangtest brukes, men resultatene påvirkes av smerte, hjertefunksjon og kondisjon.

Laboratorieprøver

CK er ofte normal eller lett til moderat forhøyet og kan ikke utelukke DM2. Basal prøvetaking bør tilpasses differensialdiagnoser og komorbiditet, men omfatter vanligvis:

• blodstatus, elektrolytter, kalsium og leverstatus
• CK
• TSH og fritt T4
• fastende glukose eller HbA1c
• lipidstatus
• vitamin D ved risiko for mangel
• vitamin B12 ved nevropatiske symptomer
• testosteron, LH og FSH hos menn med symptomer på hypogonadisme

Transaminasestigning kan være muskulær. Kontroller CK og ved behov GGT før isolert ASAT- eller ALAT-stigning tolkes som leversykdom. Lavt kreatinin kan gjenspeile lav muskelmasse og overestimere nyrefunksjonen. Cystatin C kan være et bedre supplement når korrekt estimering er viktig, for eksempel før dosering av nyreutskilte antikoagulantia [5].

Nevrofysiologi, bildediagnostikk og muskelbiopsi

EMG kan vise myotone utladninger og myopatiske motorenhetspotensialer. Myotonien kan være flekkvis og tydeligst i proksimal eller paraspinal muskulatur. Et normalt eller uspesifikt EMG utelukker ikke DM2.

MR av muskulatur kan kartlegge fettinnlagring, ødemlignende signal og fordeling av muskelskade, men er ikke diagnostisk. Den er først og fremst verdifull ved atypisk fenotype eller mistanke om ytterligere muskelsykdom.

Muskelbiopsi er vanligvis ikke nødvendig når genetisk analyse bekrefter diagnosen. Ved uklar genetisk utredning kan biopsien vise variasjon i fiberstørrelse, sentrale kjerner, kjerneklumper og selektiv type 2-fiberatrofi. Funnene er imidlertid ikke spesifikke og skal ikke erstatte ekspansjonsanalyse [6].

Genetisk diagnostikk

Diagnosen fastslås ved påvist heterozygot patologisk CCTG-ekspansjon i CNBP. Normalalleler inneholder vanligvis færre enn 30 repetisjoner. Alleler omkring 30 til 54 betraktes som mutable normalalleler eller premutasjonsalleler, mens cirka 55 til 74 repetisjoner kan være vanskelige å tolke. Ekspansjoner fra omkring 75 til over 11 000 repetisjoner betraktes som patogene [2,6].

Konvensjonell PCR identifiserer normalstore alleler, men kan ikke amplifisere svært store ekspansjoner. Dersom bare én normal allel ses, trengs repeat-primed PCR eller Southern blot for å avgjøre om den andre allelen er ekspandert. Kombinasjonen av metoder er tradisjonelt angitt å gi en deteksjonsgrad over 99 prosent [2,18].

Nyere data viser imidlertid at standardisert unidireksjonell repeat-primed PCR kan gi falskt negativt resultat. I en studie ble 5 av 188 verifisert positive tilfeller oversett, tilsvarende en sensitivitet på 97,3 prosent. En ytterligere TCTG-ekspansjon nedstrøms for CCTG-regionen kunne forstyrre amplifiseringen [4]. Ved sterk klinisk mistanke og negativt resultat bør laboratoriet derfor kontaktes. Be om informasjon om metode, og vurder:

• bidireksjonell repeat-primed PCR
• Southern blot
• lang-PCR med validert supplerende analyse
• langlest sekvensering i særlig vanskelig tolkbare tilfeller

Vanlig eksomsekvensering og mange standardpaneler oppdager ikke pålitelig store repeatekspansjoner. En negativ slik analyse utelukker derfor ikke DM2.

flowchart TD
A["Voksendebut med proksimal svakhet,<br>myalgi, stivhet eller myotoni"] --> B["Kartlegg hereditet,<br>katarakt og multisystemiske symptomer"]
B --> C["Nevrologisk status, CK, TSH,<br>HbA1c og EKG"]
C --> D["Klinisk mistanke om<br>myoton dystrofi"]
D --> E["Analyser DMPK og CNBP<br>med ekspansjonstilpasset metode"]
E -->|"CNBP-ekspansjon påvist"| F["DM2 bekreftet"]
E -->|"Negativt eller uklart svar"| G["Gjennomgå analysemetode og fenotype"]
G -->|"Sterk mistanke"| H["Bidireksjonell RP-PCR,<br>Southern blot eller ekspertlaboratorium"]
G -->|"Svak mistanke"| I["Utred annen myopati,<br>kanalopati eller systemsykdom"]
F --> J["Baselinjeutred hjerte,<br>respirasjon, øyne og metabolisme"]

Genetisk veiledning og familieutredning

Tilby genetisk veiledning når diagnosen er bekreftet. Førstegradsslektninger skal informeres om muligheten for målrettet prediktiv testing. Testing av symptomfrie voksne skal forutgås av genetisk veiledning, ettersom resultatet har konsekvenser for oppfølging, forsikringsspørsmål og familieplanlegging.

Prenatal diagnostikk og preimplantasjonsgenetisk testing er teknisk mulig når familiens ekspansjon er kjent. Prediktiv testing av mindreårige gjøres normalt ikke dersom resultatet ikke har umiddelbar medisinsk konsekvens. Ved symptomer eller mistenkt hjertepåvirkning kan diagnostisk testing derimot være berettiget.

Differensialdiagnoser

DM2 kan forekomme samtidig med en annen genetisk eller autoimmun sykdom. Et positivt genetisk funn skal derfor ikke hindre videre utredning dersom fenotypen er uforholdsmessig alvorlig, raskt progredierende eller atypisk.

Behandling

Overordnet strategi

Det finnes ingen godkjent behandling som fjerner ekspansjonen eller sikkert bremser sykdomsforløpet. Håndteringen er symptomatisk og forebyggende. En nevrolog eller annen lege med nevromuskulær kompetanse bør samordne behandlingen sammen med primærhelsetjenesten, fysioterapeut, ergoterapeut, kardiolog, lungelege, øyelege og ved behov smerte-, søvn-, gastro- og endokrinologisk kompetanse [1,7].

Fysisk aktivitet og rehabilitering

Anbefal regelmessig lav til moderat intensiv aerob aktivitet og individualisert styrketrening. Målet er å motvirke dekondisjonering, bevare utholdenhet og funksjon samt redusere sekundære rygg- og leddsmerter. Hjertestatus bør vurderes før et nytt eller tydelig intensivert treningsprogram.

Treningen bør:

• bygge på pasientens funksjonsnivå ved baselinje
• prioritere hofte-, bol- og skuldermuskulatur
• unngå gjentatte maksimale eller eksentriske belastninger
• økes gradvis
• følges opp ut fra smerte, tretthet og funksjon
• reduseres ved langvarig smerteøkning eller funksjonsforverring etter en økt

Evidensen spesifikt for DM2 er begrenset. Systematiske oversikter over muskeldystrofier viser lav til svært lav evidensstyrke, men støtter at tilpasset styrketrening er trygg og kan bedre visse funksjonelle utfall [19,20]. Ergoterapeut bør vurdere energiøkonomisering, arbeidsplasstilpasning og hjelpemidler. Ortoser, stokk, rullator eller rullestol ordineres etter funksjon, ikke bare etter diagnose.

Myotoni

Lett myotoni krever ikke legemidler. Reduser utløsende faktorer, særlig kulde og plutselig maksimal muskelaktivering. Oppvarming og gjentatte bevegelser kan lindre.

Mexiletin kan vurderes ved funksjonsbegrensende myotoni. Direkte randomiserte data gjelder hovedsakelig DM1, der 150 eller 200 mg tre ganger daglig reduserte objektivt målt gripemyotoni [21]. En seksmånedersstudie med 150 mg tre ganger daglig bedret gripemyotoni, men ikke gangdistanse eller pasientrapportert myotoni [22]. Ved DM2 bygger bruken først og fremst på ekstrapolasjon og ekspertkonsensus.

EKG og vurdering av strukturell hjertesykdom skal gjøres før behandling. Samråd med kardiolog anbefales ved ledningsforstyrrelse, arytmi, synkope, kardiomyopati eller samtidig antiarytmisk behandling. Følg EKG etter oppstart og doseendring. Svensk tilgjengelighet, indikasjon og refusjonsstatus kan avvike fra internasjonale anbefalinger og må kontrolleres fortløpende.

Lamotrigin er foreslått som alternativ ved myotoni og samtidige nevropatiske smerter, men grunnlaget spesifikt for DM2 er utilstrekkelig for en standardisert doseanbefaling.

Smerte

Identifiser smertemekanismen. Vurder aksial muskelsvakhet, feilbelastning, artrose, radikulopati, myotoni, polynevropati, diabetes og depresjon. Basisbehandlingen omfatter tilpasset fysisk aktivitet, bolstabiliserende trening, varme, ergonomisk tilpasning og ved behov fysioterapi.

Paracetamol eller NSAID kan brukes etter vanlige prinsipper med hensyn til nyre-, hjerte- og gastrointestinal risiko. Ved nevropatisk komponent kan gabapentin, pregabalin, duloksetin eller amitriptylin vurderes, men velg med hensyn til tretthet, fallrisiko, forstoppelse og hjertepåvirkning [10]. Opioider bør om mulig unngås, ettersom de kan forverre hypoventilasjon og søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse.

Statiner kan brukes når det foreligger kardiovaskulær indikasjon, men dokumenter muskelsymptomer og CK før oppstart, og følg opp nyoppstått svakhet eller myalgi. Ikke behandle utelukkende ut fra bekymring for muskelsykdom ved å avstå fra indisert risikoreduksjon.

Hjertebehandling

Utfør 12-avlednings-EKG ved diagnose og årlig. Følgende funn taler for hjertepåvirkning og begrunner kardiologisk vurdering:

• sinusfrekvens under 50 slag per minutt
• PR-tid over 200 ms
• QRS-varighet over 100 ms
• fascikkel- eller grenblokk
• patologiske Q-takker
• atrieflimmer eller atrieflutter
• ventrikulær arytmi [1]

Ekkokardiografi eller hjerte-MR gjøres ved baselinje og deretter hvert 1 til 5 år dersom funnene er normale. Tettere kontroller er nødvendig ved avvikende EKG, symptomer, økende alder eller kjent hjertepåvirkning [5]. Holter-registrering eller lengre rytmeovervåking vurderes ved symptomer og ved EKG-avvik. Synkope eller presynkope skal vurderes raskt.

Pacemaker, ICD, ablasjon, antikoagulasjon og hjertesviktbehandling følger i hovedsak vanlige kardiologiske retningslinjer. Ekspertkonsensus angir at pacemaker kan vurderes ved PR-tid over 240 ms i kombinasjon med QRS over 120 ms, også før høygradig blokk er dokumentert [5]. Ved atrieflimmer brukes vanlig vurdering av tromboembolirisiko, men fallrisiko og mulig overestimering av nyrefunksjonen ut fra lavt kreatinin må tas med i betraktningen.

Respiratorisk behandling

Hos asymptomatiske anbefaler DM2-konsensus minst lungefunksjonsvurdering hvert annet år [1]. Årlig kontroll er rimelig ved svakhet, høyere alder, søvnsymptomer eller tidligere avvikende verdier. Mål FVC, gjerne både sittende og liggende. Suppler med maksimalt inspiratorisk trykk, MIP, maksimalt ekspiratorisk trykk og hostestrøm.

Henvis til lungelege med nevromuskulær kompetanse ved:

• FVC under 50 prosent av forventet
• MIP under 60 cm H2O
• hostestrøm under 270 L/min
• ortopné, morgenhodepine eller tilbakevendende infeksjoner
• nattlig desaturasjon eller hyperkapni
• mistenkt søvnapné eller hypoventilasjon [1]

Nattlig ikke-invasiv ventilasjon brukes ved dokumentert hypoventilasjon eller kronisk respiratorisk insuffisiens. Hostemaskin eller manuell hostestøtte brukes ved ineffektiv hoste. Oksygen skal ikke gis som eneste behandling ved nevromuskulær hypoventilasjon, ettersom hyperkapni kan forverres. Vaksinasjon mot influensa og pneumokokker samt tidlig behandling av luftveisinfeksjoner anbefales.

Søvn, tretthet og kognisjon

Utred søvnighet på dagtid før sentralstimulerende behandling vurderes. Kontroller søvnlengde, søvnapné, hypoventilasjon, restless legs, depresjon, hypotyreose, anemi og sederende legemidler. Polygrafi eller polysomnografi er indisert ved snorking, apneer, morgenhodepine, søvnighet eller uforklart tretthet.

CPAP brukes ved hovedsakelig obstruktiv søvnapné uten hypoventilasjon. Ved hypoventilasjon trengs vanligvis ventilatorisk støtte. Modafinil kan iblant vurderes ved vedvarende uttalt søvnighet på dagtid etter korrigering av søvn- og respirasjonsforstyrrelser, men evidensen kommer hovedsakelig fra DM1, og risiko for hjerterytmeforstyrrelse må tas med i betraktningen [23].

Nevropsykologisk vurdering er berettiget ved nyoppståtte problemer med arbeid, planlegging, hukommelse, atferd eller etterlevelse. Depresjon og angst behandles etter vanlige prinsipper, med EKG før legemidler som kan påvirke overledning eller QT-tid.

Øyne, metabolisme og gastrointestinale symptomer

Øyelegevurdering gjøres ved diagnose og deretter omtrent årlig eller etter øyelegens anbefaling. Katarakt opereres etter vanlige indikasjoner, men anestesirisikoen skal formidles.

Kontroller årlig BMI, blodtrykk, HbA1c eller fastende glukose, lipidstatus, TSH og fritt T4. Diabetes, dyslipidemi og tyreoideasykdom behandles etter vanlige retningslinjer. Kontroller vitamin D ved risiko for mangel, og behandle påvist mangel.

Ved dysfagi gjøres logopedisk svelgvurdering og ved behov fiberendoskopisk eller radiologisk undersøkelse. Behandle refluks, forstoppelse og diaré symptomatisk etter at andre årsaker er utelukket. Enteral ernæring vurderes ved uttalt vekttap, usikker svelging eller tilbakevendende aspirasjonspneumonier.

Anestesi og kirurgi

DM2 innebærer sannsynligvis lavere anestesirisiko enn DM1, men preoperativ vurdering er fortsatt nødvendig. I en kasusserie med 19 pasienter og 39 generelle anestesier ble det ikke sett alvorlige DM2-relaterte komplikasjoner, og det var normale responser på vanlige anestesimidler og muskelrelaksantia [24]. Andre retrospektive data og ekspertkonsensus begrunner likevel forsiktighet, ettersom respiratorisk svakhet, hjerteledningsforstyrrelse, aspirasjon og langvarig funksjonsforverring kan forekomme [17,25].

Før kirurgi bør man:

• informere anestesilegen om DM2-diagnosen
• kontrollere EKG og ved behov kardiologisk risiko
• vurdere FVC, hostekraft, søvnapné og ventilasjonsbehov
• unngå hypotermi, frysninger og kraftige smerter som kan utløse myotoni
• minimere opioider og andre respirasjonsdempende legemidler
• vurdere regional anestesi når det er egnet
• planlegge for full vakenhet før ekstubasjon og forlenget postoperativ overvåking

Suksametonium anbefales generelt ikke ved myotone sykdommer, ettersom responsen kan være uforutsigbar og kontrakturer kan vanskeliggjøre ventilasjon og intubasjon, selv om DM2-kasusserien ikke viste samme uttalte risiko som er beskrevet ved DM1.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen individualiseres etter fenotype, men bør være strukturert. Følgende skjema er et praktisk minimumsnivå:

Prognosen er i gjennomsnitt bedre enn ved DM1. Mange holder seg gående langt opp i årene, men langvarige smerter, proksimal svakhet og tretthet kan gi betydelige begrensninger i arbeid og aktivitet. Kardiale og respiratoriske komplikasjoner kan oppstå også ved mild muskelfenotype og avgjøres ikke av repeatlengden. Livslang oppfølging er derfor nødvendig.

Pasienten skal søke akutt hjelp ved synkope, nyoppståtte uttalte palpitasjoner, brystsmerter, raskt progredierende dyspné eller tegn på luftveisinfeksjon med svak hoste. Tidlig dialog om arbeidstilpasning, fysisk aktivitet, graviditet, familietesting og framtidig behov for støtte bedrer muligheten for å bevare selvstendighet.

Kilder

1. Schoser B et al. Consensus-based care recommendations for adults with myotonic dystrophy type 2. Neurology Clinical Practice 2019. PMID: 31583190
2. Kleefeld F et al. Myotonic Dystrophy Type 2. GeneReviews 2025. PMID: 20301639
3. Botta A et al. Italian guidelines for molecular analysis in myotonic dystrophies. Acta Myologica 2006. PMID: 17039977
4. Wendlandt M et al. Updated Structure of CNBP Repeat Expansions in Patients With Myotonic Dystrophy Type 2 and Its Implication for Standard Diagnostics. Neurology Genetics 2025. PMID: 39703464
5. McNally EM et al. Clinical Care Recommendations for Cardiologists Treating Adults With Myotonic Dystrophy. Journal of the American Heart Association 2020. PMID: 32067592
6. Rimoldi M et al. Myotonic dystrophies: an update on clinical features, molecular mechanisms, management, and gene therapy. Neurological Sciences 2025. PMID: 39643839
7. Meola G. Myotonic dystrophy type 2: the 2020 update. Acta Myologica 2020. PMID: 33458578
8. Hamel JI et al. Milestones of progression in myotonic dystrophy type 1 and type 2. Muscle & Nerve 2022. PMID: 35778789
9. Vlazna D et al. Trunk muscle dysfunction in patients with myotonic dystrophy type 2 and its contribution to chronic low back pain. Frontiers in Neurology 2023. PMID: 37954643
10. Schmitt V et al. Characterization of the neuropathic pain component contributing to myalgia in patients with myotonic dystrophy type 1 and 2. Frontiers in Neurology 2024. PMID: 39193143
11. Sansone VA et al. The frequency and severity of cardiac involvement in myotonic dystrophy type 2: long-term outcomes. International Journal of Cardiology 2013. PMID: 23266299
12. Bianchi ML et al. Prevalence and clinical correlates of sleep disordered breathing in myotonic dystrophy types 1 and 2. Sleep and Breathing 2014. PMID: 24310756
13. Wu Y et al. Cognitive impairment, neuroimaging abnormalities, and their correlations in myotonic dystrophy: a comprehensive review. Frontiers in Cellular Neuroscience 2024. PMID: 38638300
14. Peric S et al. Autoimmune Diseases in Patients With Myotonic Dystrophy Type 2. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35923829
15. Tieleman AA et al. Strong association between myotonic dystrophy type 2 and autoimmune diseases. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2009. PMID: 19864666
16. D'Ambrosio ES et al. Frequency and type of cancers in myotonic dystrophy: A retrospective cross-sectional study. Muscle & Nerve 2023. PMID: 36790141
17. D'Ambrosio ES et al. Cancer and Myotonic Dystrophy. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36902726
18. Wenninger S et al. Core Clinical Phenotypes in Myotonic Dystrophies. Frontiers in Neurology 2018. PMID: 29770119
19. Leone E et al. Effectiveness of conservative non-pharmacological interventions in people with muscular dystrophies: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2024. PMID: 38124127
20. Voet NB et al. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31808555
21. Logigian EL et al. Mexiletine is an effective antimyotonia treatment in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2010. PMID: 20439846
22. Heatwole C et al. Mexiletine in Myotonic Dystrophy Type 1: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Neurology 2021. PMID: 33046619
23. West SD et al. Sleepiness and Sleep-related Breathing Disorders in Myotonic Dystrophy and Responses to Treatment: A Prospective Cohort Study. Journal of Neuromuscular Diseases 2016. PMID: 27911338
24. Weingarten TN et al. Anesthesia and myotonic dystrophy type 2: a case series. Canadian Journal of Anaesthesia 2010. PMID: 20077169
25. Veyckemans F et al. Myotonic dystrophies type 1 and 2: anesthetic care. Paediatric Anaesthesia 2013. PMID: 23384336