Hudbiopsi: stanse, shave og eksisjon

Biopsimetoden avgjør hva patologen kan svare. En shave-biopsi av en pigmentert hudforandring som viser seg å være melanom, kan gjøre Breslow-tykkelsen umulig å måle og dermed stadieinndelingen umulig; en overflatisk stanse i et tilfelle av bulløs dermatose bommer på den subepidermale spalten. Velg teknikken etter problemstillingen, ikke etter hva som går raskest.

Indikasjoner

• Mistenkt malignitet: basalcellekarsinom, plateepitelkarsinom, melanom.
• Uklar inflammatorisk dermatose der histologi styrer behandlingen.
• Mistenkt bulløs dermatose (krever i tillegg biopsi til direkte immunfluorescens).
• Mistenkt kutan vaskulitt, lymfom eller granulomatøs sykdom.
• Terapiresistent utslett uten sikker diagnose.

Valg av teknikk

flowchart TD
  A[Lesjon som skal biopseres] --> B[Pigmentert lesjon med melanommistanke?]
  B -- Ja --> C[Eksisjon med smal margin ned i subcutis]
  B -- Nei --> D[Kreves dyp dermis eller subcutis for diagnosen?]
  D -- Ja, pannikulitt eller dyp prosess --> E[Eksisjon eller dyp stanse ned i fettet]
  D -- Nei --> F[Inflammatorisk dermatose eller vaskulitt?]
  F -- Ja --> G[Stanse 4 mm fra aktiv kant]
  G --> H[Bulløs dermatose eller vaskulitt?]
  H -- Ja --> I[Ekstra biopsi til immunfluorescens i Michels medium]
  H -- Nei --> J[Formalin er nok]
  F -- Nei --> K[Overflatisk eksofyttisk lesjon uten malignitetsmistanke?]
  K -- Ja --> L[Shave]
  K -- Nei --> M[Stanse 3-4 mm]

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes ikke. Vær forsiktig ved:

• Antikoagulantia: trenger sjelden å seponeres ved små biopsier, men ha diatermi eller aluminiumklorid tilgjengelig.
• Infeksjon i biopsiområdet.
• Overfølsomhet for lokalanestetika.
• Områder med høy risiko for stygge eller hypertrofiske arr: sternum, skulder, kjevelinje, ører.
• Anatomisk farlige områder: grenene av n. facialis i tinningen, n. accessorius i den laterale halstrekanten, overflatiske nerver på underarm og håndrygg.

Forberedelser og utstyr

• Klorheksidinsprit eller jodløsning.
• Lidokain 10 mg/mL med adrenalin 5 µg/mL (adrenalin gir blodtomt felt og lengre varighet; det er trygt også på fingre, tær, nese og ører), 27 G kanyle, 2–5 mL sprøyte.
• Stanser på 2, 3, 4 og 6 mm.
• Skalpell nr. 15, dobbeltegget barberblad eller fleksibelt shave-blad.
• Peang, kirurgisk pinsett med tenner, saks, nåleholder.
• Sutur: 5-0 eller 6-0 ikke-resorberbar til ansikt, 4-0 til truncus og ekstremiteter.
• Hemostase: aluminiumkloridløsning 20–35 %, jern(III)subsulfat, elektrokoagulasjon.
• Formalinbeholder 4 %, samt ved immunfluorescens Michels medium eller fysiologisk saltvann etter lokal rutine.

Fotografér og tegn inn lokalisasjonen før bedøvelsen legges: bedøvelsen kan gjøre en subtil lesjon vanskelig å finne igjen, og det er for sent å lure på hvor biopsien ble tatt når svaret kommer.

Gjennomføring

Stansebiopsi

1. Markér biopsistedet. Ved inflammatorisk dermatose: aktiv kant, ikke utbrent sentrum.
2. Vask, bedøv intradermalt og subkutant til det dannes en kvaddel.
3. Strekk huden vinkelrett på hudens spenningslinjer med tommel og pekefinger: biopsihullet blir da ovalt når huden slippes, noe som gir penere lukking.
4. Sett stansen vinkelrett på huden og rotér under jevnt trykk til motstanden slipper: da er dermis passert og du er i subcutis.
5. Løft preparatet forsiktig med nålespiss eller fin pinsett i siden, ikke ved å klemme over hele biopsien, og klipp av basen med saks.
6. Hemostase, og én eller to suturer ved 4 mm eller større. Biopsier under 3 mm kan overlates til sekundærtilheling.

Shave-biopsi

1. Bedøv slik at lesjonen løftes på en pute av anestetikum.
2. Før bladet parallelt med hudoverflaten i en jevn, sagende bevegelse gjennom lesjonens basis. Bøy det fleksible bladet for å styre dybden.
3. Hemostase med aluminiumklorid eller elektrokoagulasjon. Ingen sutur.
4. Såret gror med en lys, litt inntrukket flekk.

Eksisjonsbiopsi

1. Tegn en ellipse med lengde–bredde-forhold omkring 3:1, orientert langs hudens spenningslinjer, med planlagt margin tegnet inn før bedøvelsen.
2. Incidér vinkelrett gjennom hele dermis ned i subcutis.
3. Løft preparatet i det ene hjørnet og dissekér det løs i et jevnt plan.
4. Underminér ved behov, hemostase, og lukk i to lag: resorberbar subkutan sutur og hudsutur.
5. Markér preparatets orientering med sutur og beskriv markeringen i henvisningen dersom marginvurdering er relevant.

Komplikasjoner

• Blødning og hematom.
• Infeksjon (lav risiko; profylaktisk antibiotika trengs ikke rutinemessig).
• Arrdannelse, hypertrofisk arr eller keloid.
• Sårruptur, særlig over ledd.
• Pigmentforandring, framfor alt hos mørkhudede.
• Nerveskade med sensibilitetsbortfall.
• Utilstrekkelig eller feiltatt prøve: den vanligste og mest konsekvensrike komplikasjonen.

Etterbehandling og oppfølging

Trykkbandasje det første døgnet. Tørr bandasje, daglig rengjøring med såpe og vann etter 24 timer. Suturfjerning: ansikt 5–7 dager, hals 7 dager, truncus 10–14 dager, ekstremiteter 10–14 dager, over ledd 14 dager.

Henvisningen skal inneholde nøyaktig lokalisasjon (helst med bilde eller kroppskart), lesjonens utseende og størrelse, varighet og forløp, tidligere behandling, problemstilling, samt hvilken teknikk som er brukt. En patolog som ikke vet hva du mistenker, svarer på feil spørsmål.

Ha et system som fanger opp svaret. Den pasienten som biopseres for melanommistanke og deretter faller mellom to stoler, er den enkeltstående største risikoen i hele prosedyren.

Vanlige fallgruver

• Shave-biopsi av pigmentert lesjon: umuliggjør måling av invasjonsdybde.
• Biopsi fra lesjonens sentrum ved inflammatorisk dermatose; kanten er der sykdommen er aktiv.
• For overflatisk stanse som ikke når subcutis: mangelfullt grunnlag for pannikulitt og dyp dermatose.
• Knuseskade av preparatet med pinsett gir artefakter som kan umuliggjøre vurdering.
• Glemt immunfluorescensbiopsi ved bulløs dermatose og vaskulitt: den kan ikke tas i etterkant fra formalinbeholderen.
• Ingen dokumentasjon av lokalisasjon. Ved positivt svar skal du kunne finne nøyaktig tilbake.
• Ingen rutine for oppfølging av svar.