Ascitestapping

Den vanligste feilen ved ascitestapping er at den ikke gjøres. Enhver pasient som legges inn med ascites, skal gjennomgå diagnostisk paracentese, fordi spontan bakteriell peritonitt ofte mangler magesmerter og peritonittstatus og i stedet viser seg som encefalopati, nyresvikt eller bare forverring. Selve inngrepet er enkelt: ultralyd for å finne væsken, innstikksted i venstre nedre kvadrant lateralt for rektusskjeden, og celletall pluss albumin på prøven.

Indikasjoner

Diagnostisk paracentese:

• Nyoppdaget ascites: alltid.
• Hver innleggelse av en pasient med kjent ascites.
• Klinisk forverring hos cirrhosepasient med ascites: feber, magesmerter, encefalopati, stigende kreatinin, gastrointestinal blødning, leukocytose eller acidose.
• Mistanke om malignitet, tuberkuløs peritonitt eller pankreasascites.

Terapeutisk paracentese:

• Spent ascites med ubehag i buken, tidlig metthet eller respirasjonspåvirkning.
• Diuretikarefraktær eller diuretikaintolerant ascites, som gjentatt behandling.

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes i praksis ikke; mistanke om spontan bakteriell peritonitt veier tyngre enn en avvikende koagulasjonsprofil. Unngå eller modifiser ved:

Forberedelser og utstyr

• Ultralyd med curved array-probe.
• Steril vask (klorheksidinsprit 5 mg/mL), sterile hansker, hulduk; full steril påkledning ved terapeutisk tapping med liggende kateter.
• Lidokain 10 mg/mL, 5–10 mL, 25 G til hudkvaddel og 21 G til dypere lag.
• Diagnostisk tapping: 21–22 G kanyle, 20 mL og 50 mL sprøyter.
• Terapeutisk tapping: kommersielt paracentesesett eller kateter over nål, 16–18 G, koblet til slange og oppsamlingsdunk.
• Prøveglass: EDTA-glass til celletall, serumglass til albumin, protein og LDH, samt to blodkulturflasker (aerob og anaerob) som podes ved sengekanten.
• Albuminløsning 200 mg/mL ved planlagt storvolumstapping.
• Blodprøve samtidig: s-albumin er obligatorisk for å kunne regne ut SAAG.

Pasienten ligger på ryggen, gjerne med lett rotasjon mot venstre side slik at væsken samler seg i venstre flanke. La pasienten tømme blæren først.

Gjennomføring

Valg av innstikksted

Venstre nedre kvadrant er førstevalget: bukveggen er tynnere der enn på høyre side, og colon descendens er fiksert, mens cøkum på høyre side er bevegelig og ofte gassfylt. Punktet ligger cirka 3–5 cm oppover og innover fra spina iliaca anterior superior og lateralt for laterale kant av m. rectus abdominis, der unngås a. epigastrica inferior, som løper på baksiden av rektusmuskelen langs dens laterale kant og er den vanligste kilden til alvorlig blødning etter paracentese.

Midtlinjen 2 cm nedenfor navlen er et alternativ i den karfattige linea alba, men forutsetter tom urinblære og brukes sjelden ved stor ascites.

Diagnostisk paracentese

1. Skann venstre nedre kvadrant. Verifiser minst 2–3 cm fri væskedybde uten tarm i nålens bane og mål avstanden hud–peritoneum.
2. Marker punktet. Steril vask og avdekking.
3. Bedøv hud og bukvegg ned til peritoneum; aspirer mens nålen føres fram.
4. Bruk Z-teknikk: dra huden 2 cm til siden med den frie hånden, før inn nålen, og slipp huden når nålen trekkes ut. Kanalene i hud og peritoneum blir da forskjøvet, og lekkasje etterpå blir mindre vanlig.
5. Før nålen inn langsomt, i små trinn, med kontinuerlig aspirasjon. En tydelig gjennombruddsmotstand fulgt av væske i sprøyten betyr at peritoneum er passert.
6. Aspirer 30–50 mL. Fordel på glassene og pod blodkulturflaskene direkte ved sengekanten, 10 mL i hver; det øker det bakteriologiske utbyttet betydelig sammenlignet med glass som sendes til laboratoriet.
7. Trekk ut nålen, komprimer kort og legg bandasje.

Terapeutisk (storvolums-) paracentese

1. Lokaliser og bedøv som ovenfor.
2. Før inn kateteret over nål eller etter Seldinger-teknikk og fjern stiletten så snart det kommer væske. La aldri en stålkanyle bli liggende: tarmen kan skades når bukveggen faller sammen.
3. Koble til slange og oppsamlingskar. Væsken renner som regel med bukens eget trykk; la pasienten rotere lett mot punksjonssiden når strømmen avtar.
4. Tapp til væskestrømmen opphører. Det finnes ingen øvre volumgrense så lenge albumin gis; hele mengden kan tømmes ved én anledning.
5. Følg blodtrykk og puls under tappingen.
6. Trekk kateteret, legg trykkbandasje. Stomibandasje eller pose kan være nødvendig ved etterlekkasje.

Albuminsubstitusjon

Ved tapping av mer enn 5 liter skal albumin gis for å forebygge paracenteseindusert sirkulasjonsdysfunksjon: en hypovolem, vasodilatert reaksjon i løpet av det første døgnet som øker risikoen for hyponatremi, hepatorenalt syndrom og død.

Med albuminløsning 200 mg/mL inneholder 100 mL 20 g albumin. En tapping på 10 liter tilsvarer altså cirka 60–80 g, det vil si 300–400 mL av 200 mg/mL-løsningen. Syntetiske plasmaekspandere er ikke likeverdige og anbefales ikke i denne situasjonen.

Tolkning

SAAG: serum-ascites albumingradient

flowchart TD
  A[SAAG = s-albumin minus ascites-albumin] --> B[SAAG 11 g/L eller mer?]
  B -- Ja --> C[Portal hypertensjon]
  C --> D[Totalprotein i ascites?]
  D -- Under 25 g/L --> E[Levercirrhose, akutt leversvikt, massive levermetastaser]
  D -- 25 g/L eller mer --> F[Hjertesvikt, konstriktiv perikarditt, Budd-Chiari]
  B -- Nei --> G[Ingen portal hypertensjon]
  G --> H[Peritoneal karsinose, tuberkuløs peritonitt, pankreasascites, nefrotisk syndrom, serositt]

SAAG regnes ut på prøver tatt ved samme anledning. Gradienten skiller portal hypertensjon fra øvrige årsaker med høy treffsikkerhet og påvirkes ikke av diuretikabehandling. Et lavt albumin i ascites er ikke det samme som lav SAAG: det er differansen mot serum som gjelder.

Spontan bakteriell peritonitt

Diagnosen stilles på polymorfnukleære celler i ascites: 250 × 10⁶/L eller mer (uavhengig av dyrkningssvar). Antibiotika startes på celletallet; omtrent halvparten av tilfellene er dyrkningsnegative.

• Ved blodtilblandet ascites: trekk fra 1 polymorfnukleær celle per 250 erytrocytter før grensen anvendes.
• Mer enn én bakterieart i dyrkningen, svært høyt celletall, glukose under 2,8 mmol/L, protein over 10 g/L eller LDH over serumnivå taler for sekundær bakteriell peritonitt, en kirurgisk diagnose som krever CT, ikke bare antibiotika.
• Antibiotikavalg og doser følger lokal prosedyre; cefotaksim intravenøst brukes ofte som førstevalg.
• Albumin i tillegg til antibiotika reduserer risikoen for hepatorenalt syndrom og død ved spontan bakteriell peritonitt: 1,5 g/kg første døgn og 1 g/kg dag tre.

Øvrige analyser

Komplikasjoner

Etterbehandling og oppfølging

• Kontroller blodtrykk og puls etter tapping; følg natrium og kreatinin dagen etter en storvolumstapping.
• Ved etterlekkasje: trykkbandasje, stomipose over innstikkstedet og sideleie med punksjonsstedet opp. Enkelte ganger kreves en sutur ved vedvarende lekkasje.
• Behandle grunnsykdommen: saltrestriksjon til cirka 5–6 g koksalt per døgn og diuretika (spironolakton med tillegg av furosemid) er basisbehandlingen ved cirrhoseascites. Væskerestriksjon er bare nødvendig ved hyponatremi.
• Seponer NSAID, og vær tilbakeholden med betablokker i høye doser og med ACE-hemmere og ARB ved refraktær ascites og lavt blodtrykk.
• Vurder profylaktisk antibiotika ved gjennomgått spontan bakteriell peritonitt og ved svært lavt proteininnhold i ascites, etter lokal prosedyre.
• Ved gjentatt behov for storvolumstapping: henvis for vurdering av TIPS og utredning for levertransplantasjon.

Vanlige fallgruver

• Å ikke tappe i det hele tatt. Manglende diagnostisk paracentese ved innleggelse er den enkeltvis vanligste og alvorligste mangelen.
• Innstikksted gjennom rektusskjeden i stedet for lateralt for den: rett over a. epigastrica inferior.
• Punksjon i høyre nedre kvadrant der gassfylt cøkum ofte ligger i veien.
• Punksjon gjennom arr eller synlige kollateraler.
• Glemt samtidig s-albumin: SAAG kan da ikke beregnes.
• Dyrkning sendt i glass i stedet for podet i blodkulturflasker ved sengekanten.
• Å avvente dyrkningssvar før antibiotika startes ved polymorfnukleære celler over 250 × 10⁶/L.
• Storvolumstapping uten albumin.
• Plasma eller trombocytter rutinemessig før paracentese hos cirrhosepasient uten aktiv blødning.
• Å overse sekundær peritonitt og behandle en kirurgisk buk med bare antibiotika.