Influensa: diagnostikk, behandling og profylakse

Sammendrag

Influensa er en akutt luftveisinfeksjon forårsaket av influensa A eller B. Typisk sykdom begynner brått med feber, hoste, hodepine, uttalt sykdomsfølelse og myalgi, men kliniske symptomer kan ikke sikkert skille influensa fra covid-19, RSV-infeksjon eller annen luftveisinfeksjon. Risikoen for alvorlig sykdom er størst hos eldre, gravide og nylig fødende, små barn, immunsupprimerte samt personer med kronisk hjerte-, lunge-, nyre-, lever-, nevrologisk eller metabolsk sykdom.

Prøvetaking bør gjøres når resultatet påvirker antiviral behandling, antibiotikabruk, omsorgsnivå eller smittevern. Nukleinsyreamplifisering, vanligvis RT-PCR, er førstevalgsmetode. Raske molekylære tester har betydelig høyere sensitivitet enn antigenbaserte hurtigtester. En negativ antigentest utelukker ikke influensa.

Antiviral behandling skal innledes umiddelbart ved mistenkt eller verifisert influensa hos sykehusinnlagte pasienter, ved alvorlig eller progredierende sykdom og hos personer med høy komplikasjonsrisiko. Behandlingen skal ikke avvente prøvesvar. Oseltamivir er vanligvis førstevalg og gis så tidlig som mulig, helst innen 48 timer, men senere oppstart er begrunnet ved sykehusinnleggelse, pneumoni, hypoksemi, progredierende sykdom eller immunsuppresjon. Standardbehandling for voksne er 75 mg peroralt to ganger daglig i 5 dager, med dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon. Høyere dose har ikke vist bedre effekt. Behandlingstiden kan måtte forlenges ved langvarig virusreplikasjon, særlig hos alvorlig immunsupprimerte.

Posteksposisjonsprofylakse brukes selektivt, først og fremst etter nær eksponering hos personer med svært høy risiko for komplikasjoner, når vaksinasjon mangler eller sannsynligvis gir utilstrekkelig beskyttelse, samt ved utbrudd i sykehus eller sykehjem. Vaksinasjon før hver influensasesong er det viktigste forebyggende tiltaket.

Bakgrunn og epidemiologi

Influensa A og B forårsaker tilbakevendende sesongepidemier. Influensa A har et bredt vertsrepertoar og inndeles etter overflateproteinene hemagglutinin og nevraminidase. Influensa B sirkulerer hovedsakelig blant mennesker og mangler det potensialet for store antigene skift som finnes hos influensa A. Antigen drift, gradvis opphopning av mutasjoner i virale overflateproteiner, medfører at immunitet fra tidligere infeksjon eller vaksinasjon blir ufullstendig, og at vaksinens sammensetning må oppdateres.

Globalt anslås influensa årlig å forårsake omkring en milliard infeksjoner, 3 til 5 millioner tilfeller av alvorlig sykdom og 290 000 til 650 000 dødsfall. Byrden varierer betydelig mellom sesonger, virusvarianter og befolkningsgrupper [1].

Smittespredning skjer først og fremst ved nær kontakt gjennom luftveispartikler av ulik størrelse. Direkte og indirekte kontaktsmitte kan også forekomme. Inkubasjonstiden er kort. En systematisk analyse anslo medianen til 1,4 dager for influensa A, med omkring 95 prosent av tilfellene symptomatiske innen 2,8 dager. For influensa B var anslaget kortere, men datagrunnlaget var begrenset og symptomdebut ble definert snevert [2].

Smittsomheten er vanligvis størst fra omtrent ett døgn før symptomdebut til 3 til 5 dager etterpå. Barn og immunsupprimerte kan skille ut virus over lengre tid. Påvisning av viralt RNA med RT-PCR betyr ikke alltid at smittsomt virus fortsatt finnes, særlig sent i forløpet.

Risikogrupper for alvorlig influensa

Følgende grupper har økt risiko for pneumoni, sykehusinnleggelse, intensivbehandling eller død:

• personer med høy alder, særlig over 65 år
• gravide og nylig fødende, fremfor alt de første to ukene etter fødsel
• barn under 5 år, med høyest risiko hos barn under 2 år
• personer med kronisk hjerte- eller lungesykdom, inkludert alvorlig astma
• personer med diabetes mellitus eller annen metabolsk sykdom
• personer med kronisk nyre- eller leversykdom
• personer med nevrologisk eller nevromuskulær sykdom som påvirker respirasjon eller sekretmobilisering
• personer med uttalt fedme
• immunsupprimerte, for eksempel etter organ- eller stamcelletransplantasjon, under cytostatikabehandling eller ved kraftig immunsuppressiv behandling
• personer i sykehjem eller andre miljøer med nære kontakter og høy sårbarhet.

Aldersgrenser, risikogruppedefinisjoner og gratis vaksinasjon i Sverige fastsettes i nasjonale anbefalinger som kan endres mellom sesonger. De bør derfor kontrolleres mot gjeldende svensk veiledning.

Klinisk bilde

Ukomplisert influensa

Klassisk influensa kjennetegnes av plutselig debut med:

• feber og frysninger
• tørrhoste
• hodepine
• diffus myalgi og leddsmerter
• uttalt tretthet og sykdomsfølelse
• sår hals
• tett nese eller rennende nese.

Feber mangler iblant hos eldre, immunsupprimerte og små barn. Hos barn er gastrointestinale symptomer, otitt og feberkramper vanligere enn hos voksne. Hos eldre kan sykdommen arte seg som konfusjon, fall, funksjonstap eller forverring av underliggende hjerte- eller lungesykdom.

Hoste og tretthet kan vedvare i flere uker etter at feberen har gått tilbake. Et bifasisk forløp, med initial bedring etterfulgt av ny feber, produktiv hoste, dyspné eller sirkulatorisk påvirkning, skal vekke mistanke om sekundær bakteriell infeksjon.

Kliniske funn har begrenset diagnostisk presisjon. I en systematisk oversikt hadde hoste høy sensitivitet hos voksne, men ingen enkeltsymptomer eller vanlig brukte kriterier for influensalignende sykdom hadde tilstrekkelig treffsikkerhet til sikkert å bekrefte eller utelukke influensa. Legens samlede kliniske vurdering var mer informativ enn enkeltsymptomer, men hadde fortsatt begrenset diagnostisk styrke [3].

Komplisert og alvorlig influensa

Alvorlig influensa kan gi:

• primær viral pneumoni
• hypoksemisk respirasjonssvikt og ARDS
• sekundær bakteriell pneumoni
• eksaserbasjon av astma eller KOLS
• forverret hjertesvikt eller iskemisk hjertesykdom
• myokarditt eller perikarditt
• encefalitt, encefalopati eller kramper
• myositt og rabdomyolyse
• sepsis, multiorgansvikt eller sjokk
• dehydrering og akutt nyreskade.

Varselsignaler er takypné, hypoksemi, cyanose, hypotensjon, nyoppstått konfusjon, brystsmerter, hemoptyse, oliguri, sterke muskelsmerter med svakhet samt forverring etter en kort initial bedring.

Samtidig bakteriell infeksjon eller bakteriell sekundærinfeksjon er klinisk viktig, men skal ikke forutsettes hos alle sykehusinnlagte. I en systematisk oversikt varierte rapportert hyppighet fra 2 til 65 prosent, noe som gjenspeiler forskjeller i pasientutvalg og diagnostikk. Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus var de vanligste identifiserte patogenene [4]. Også gruppe A-streptokokker og Haemophilus influenzae forekommer. Nekrotiserende pneumoni, kavitering, empyem eller raskt progredierende sjokk skal særlig vekke mistanke om S. aureus eller gruppe A-streptokokker.

Utredning og diagnostikk

Initial klinisk vurdering

Vurder først sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens risikoprofil:

1. Fastslå symptomdebut, epidemisituasjon, vaksinasjon og kjent eksponering.
2. Vurder respirasjonsfrekvens, oksygenmetning, puls, blodtrykk, temperatur og bevissthetsnivå.
3. Spør etter graviditet, komorbiditet, immunsuppresjon og legemidler.
4. Se etter tegn på pneumoni, sepsis, dehydrering eller dekompensert grunnsykdom.
5. Avgjør om antiviral behandling skal startes umiddelbart.

flowchart TD
A["Akutt luftveisinfeksjon<br>i influensasesongen"] --> B["Vurder alvorlighetsgrad<br>og risikofaktorer"]
B -->|"Sykehusinnleggelse, alvorlig sykdom<br>eller risikogruppe"| C["Ta RT-PCR<br>og start antiviral behandling"]
B -->|"Lav risiko og lett sykdom"| D["Vurder om prøvesvaret<br>endrer håndteringen"]
D -->|"Ja"| E["Ta molekylær test"]
D -->|"Nei"| F["Symptomatisk behandling<br>og sikkerhetsinformasjon"]
C --> G["Utred pneumoni, sepsis<br>og andre komplikasjoner"]
E -->|"Positiv"| H["Bekreftet influensa"]
E -->|"Negativ"| I["Revurder diagnose<br>og prøvekvalitet"]

Indikasjoner for influensadiagnostikk

Prøvetaking anbefales når resultatet kan påvirke:

• antiviral behandling
• behov for antibiotika eller ytterligere mikrobiologisk diagnostikk
• innleggelse, isolering eller kohortisolering
• utredning av et helsetjenesteassosiert utbrudd
• håndtering av en alvorlig immunsupprimert pasient
• differensialdiagnostikk mot for eksempel covid-19 eller RSV
• beslutning om videre behandling ved et langtrukket eller progredierende forløp.

Alle sykehusinnlagte pasienter med akutt luftveisinfeksjon under influensasirkulasjon bør som regel testes. Antiviral behandling av en alvorlig syk pasient skal ikke forsinkes i påvente av prøvesvar [5].

Prøvetaking er derimot ikke rutinemessig nødvendig hos en ellers frisk poliklinisk pasient med lett, typisk sykdom dersom svaret ikke endrer håndteringen.

Prøve og analysemetode

Nasofarynksprøve eller kombinert nese- og svelgprøve brukes vanligvis. Prøven bør tas så nær symptomdebut som mulig. Ved intubasjon, alvorlig pneumoni og negativ prøve fra øvre luftveier bør prøve fra nedre luftveier vurderes, for eksempel trakealsekret eller bronkoalveolær lavage. Ved alvorlig nedre luftveisinfeksjon kan virus finnes der til tross for negativ nasofarynksprøve.

Multipleks-PCR kan samtidig identifisere influensa A, influensa B, SARS-CoV-2, RSV og andre luftveisvirus. Et positivt funn av ett virus utelukker ikke samtidig bakteriell infeksjon eller samtidig infeksjon med et annet virus.

I en metaanalyse var sensitiviteten for influensa A 54,4 prosent for tradisjonelle antigentester, 80,0 prosent for digital immunanalyse og 91,6 prosent for raske molekylære tester. For influensa B var tilsvarende sensitivitet 53,2, 76,8 og 95,4 prosent. Spesifisiteten oversteg 98 prosent for alle testtyper [6].

Testresultatet må tolkes opp mot epidemiologisk sannsynlighet. Ved høy influensaaktivitet er en positiv test oftest pålitelig, mens en negativ antigentest har lav utelukkelsesverdi. Ved lav prevalens øker risikoen for at en positiv hurtigtest er falskt positiv.

Øvrig utredning ved alvorlig sykdom

Utredningen styres av det kliniske bildet og kan omfatte:

• blodstatus, CRP, elektrolytter, kreatinin, leverprøver og glukose
• blodgass og laktat ved respiratorisk eller sirkulatorisk påvirkning
• blodkultur før antibiotika når dette ikke forsinker behandlingen
• sputumdyrking eller prøve fra nedre luftveier
• røntgen thorax, alternativt computertomografi ved uklart eller komplisert bilde
• EKG og troponin ved brystsmerter, arytmi eller mistenkt myokardpåvirkning
• kreatinkinase og urinanalyse ved uttalt myalgi eller mistenkt rabdomyolyse
• spinalvæskeundersøkelse og nevroradiologi ved mistanke om encefalitt.

Prokalsitonin kan bidra til å redusere sannsynligheten for samtidig bakteriell infeksjon når verdien er lav, men skal ikke alene avgjøre antibiotikabehandling. En metaanalyse fant sensitivitet 84 prosent, spesifisitet 64 prosent og negativ likelihood ratio 0,26. Testen var bedre til å tale imot enn til å bekrefte bakteriell infeksjon [7].

Differensialdiagnoser

Verifisert influensa avslutter ikke differensialdiagnostikken hos en pasient som er uforholdsmessig syk. Samtidig bakteriell pneumoni, lungeemboli, hjerteinfarkt og annen virusinfeksjon kan forekomme.

Behandling

Hvem skal behandles antiviralt?

Antiviral behandling anbefales snarest mulig ved mistenkt eller verifisert influensa hos:

• alle sykehusinnlagte pasienter
• pasienter med alvorlig, komplisert eller progredierende sykdom
• pasienter med pneumoni eller hypoksemi
• personer i medisinsk risikogruppe
• gravide og nylig fødende
• alvorlig immunsupprimerte
• små barn, særlig under 2 års alder.

Hos en tidligere frisk pasient med ukomplisert influensa kan behandling vurderes dersom den kan startes innen 48 timer, særlig ved uttalte symptomer eller forventet betydelig påvirkning av hverdagsfunksjonen. Den absolutte nytten er imidlertid begrenset.

I placebokontrollerte studier forkortet oseltamivir symptomvarigheten hos voksne med gjennomsnittlig 16,8 timer. Noen sikker reduksjon i sykehusinnleggelser ble ikke vist, og evidensen for verifisert pneumoni eller andre alvorlige komplikasjoner var begrenset [8]. En nettverksmetaanalyse av 26 randomiserte studier fant at oseltamivir, zanamivir, peramivir og baloksavir alle forkortet symptomvarigheten hos hovedsakelig tidligere friske pasienter. Resultatene for komplikasjoner var mer usikre, og definisjonene varierte mellom studiene [9].

Hos barn med laboratorieverifisert influensa forkortet oseltamivir sykdomsvarigheten med 17,6 timer i en metaanalyse av individuelle pasientdata. Effekten var omkring 30 timer i studier som ikke spesifikt rekrutterte barn med astma. Risikoen for otitt ble redusert med 34 prosent, mens oppkast ble vanligere [10].

Tidspunkt for behandling

Behandlingen har størst effekt når den startes innen 48 timer og helst i løpet av det første døgnet. Tidsgrensen skal ikke brukes til å nekte behandling til en sykehusinnlagt eller alvorlig syk pasient.

Observasjonsdata fra 29 234 sykehusinnlagte pasienter med influensa A(H1N1)pdm09 viste at behandling med nevraminidasehemmer var assosiert med lavere mortalitet. Behandling innen to dager var assosiert med omtrent halvert mortalitetsrisiko sammenlignet med senere behandling eller ingen behandling. Hver dags forsinkelse til og med dag 5 var assosiert med gradvis høyere mortalitet [11]. Datagrunnlaget er observasjonsbasert og påvirkes av mulige konfunderende faktorer, men støtter umiddelbar behandling ved alvorlig influensa.

Valg av antiviralt legemiddel

Oseltamivir er vanligvis førstevalg fordi det gis peroralt, er systemisk tilgjengelig og har mest erfaringsgrunnlag ved alvorlig influensa, graviditet og immunsuppresjon.

Zanamivir inhaleres og bør unngås ved astma, KOLS eller annen risiko for bronkospasme. Inhalasjonspulver må ikke løses opp og administreres via forstøver. Dårlig inhalasjonsevne begrenser bruken hos små barn og alvorlig syke.

Baloksavir gis som engangsdose og har dokumentert effekt ved ukomplisert influensa hos polikliniske pasienter. Det skal ikke brukes som rutinemessig førstevalg ved sykehusinnleggelse, alvorlig influensa, graviditet eller uttalt immunsuppresjon fordi det kliniske datagrunnlaget er utilstrekkelig. Tilgjengelighet, godkjente aldersgrenser og refusjon kan avvike fra internasjonale retningslinjer og må kontrolleres mot gjeldende svensk produktinformasjon.

Peramivir gis intravenøst som engangsdose ved ukomplisert influensa i enkelte land. Evidensen ved alvorlig influensa hos sykehusinnlagte er begrenset. Svensk tilgjengelighet må kontrolleres før det vurderes.

Doser

Doseringen følger internasjonale retningslinjer og studiedoser [5,9]. For barn under 20 kg som kan omfattes av nyere godkjenninger for baloksavir, skal gjeldende preparatomtale følges, fordi aldersgrenser og formuleringer endres.

Ved kreatininclearance 31 til 60 ml/min reduseres oseltamivir for voksne vanligvis til 30 mg to ganger daglig. Ved kreatininclearance 11 til 30 ml/min gis vanligvis 30 mg én gang daglig. Hemodialyse og peritonealdialyse krever særskilte regimer. Følg gjeldende preparatomtale og lokal veiledning for nyredosering. Zanamivir trenger normalt ikke dosejusteres for nyrefunksjon fordi den systemiske eksponeringen etter inhalasjon er lav.

Oseltamivir kan gis via ventrikkelsonde. Ved ileus, malabsorpsjon eller ekstrakorporal sirkulasjon bør infeksjonsspesialist og klinisk farmakolog konsulteres. Dobbel standarddose anbefales ikke rutinemessig, fordi bedre klinisk effekt ikke er vist.

Graviditet og amming

Graviditet er en risikofaktor for alvorlig influensa. Behandling skal startes på klinisk mistanke og ikke avvente prøvesvar. Oseltamivir er førstevalg i alle trimestre og i postpartumperioden. Observasjonsdata viser redusert risiko for alvorlige utfall ved tidlig behandling med nevraminidasehemmer, uten signal om økte maternelle, føtale eller neonatale komplikasjoner [12].

Baloksavir anbefales ikke under graviditet eller amming på grunn av utilstrekkelige sikkerhets- og effektdata. Amming trenger normalt ikke avbrytes ved behandling med oseltamivir.

Alvorlig eller langtrukket influensa

Ved intensivbehandling eller raskt progredierende pneumoni:

• start oseltamivir umiddelbart
• ta prøve fra både øvre og, når mulig, nedre luftveier
• gi organstøtte etter vanlige prinsipper
• utred og behandle mulig samtidig bakteriell infeksjon
• vurder behandling utover 5 dager ved vedvarende klinisk sykdom og påvisbar virusreplikasjon
• konsulter infeksjonsspesialist ved immunsuppresjon, behandlingssvikt eller mistenkt resistens.

Forlenget behandling bør styres av klinisk forløp, prøvetakingssted og gjentatte virologiske funn, ikke bare av vedvarende positiv RT-PCR i nasofarynks.

Systemiske kortikosteroider skal ikke gis som spesifikk behandling for influensapneumoni eller ARDS. I en Cochrane-oversikt var kortikosteroidbehandling assosiert med høyere mortalitet og flere helsetjenesteassosierte infeksjoner, men evidensen var av svært lav kvalitet og sterkt påvirket av indikasjonsbias [13]. Kortikosteroider skal derimot gis når det foreligger en annen etablert indikasjon, for eksempel astmaeksaserbasjon, KOLS-eksaserbasjon eller binyrebarksvikt.

Antibiotika

Antibiotika behandler ikke influensa og skal ikke gis rutinemessig ved ukomplisert sykdom. Empirisk antibiotikabehandling er begrunnet ved:

• radiologisk eller klinisk mistenkt bakteriell pneumoni
• sepsis eller sjokk
• initial bedring etterfulgt av ny forverring
• uttalte fokale lungefunn
• purulent ekspektorat sammen med systemisk påvirkning
• nekrotiserende pneumoni eller empyem.

Valg av preparat skal følge lokale anbefalinger for samfunnservervet eller helsetjenesteassosiert pneumoni. Ved alvorlig postinfluensapneumoni bør dekning mot S. aureus, inkludert MRSA når epidemiologien tilsier det, vurderes.

Bivirkninger og resistens

Oseltamivir forårsaker først og fremst kvalme og oppkast. I randomiserte studier var relativ risiko omkring 1,8 for både kvalme og oppkast sammenlignet med placebo [9]. Inntak sammen med mat kan bedre toleransen. Alvorlige hudreaksjoner og nevropsykiatriske hendelser er sjeldne. En tydelig årsakssammenheng for nevropsykiatriske symptomer er vanskelig å skille fra influensaens egne nevrologiske manifestasjoner.

Resistens mot nevraminidasehemmere er fortsatt uvanlig, men risikoen øker hos små barn og alvorlig immunsupprimerte med langvarig virusreplikasjon. H275Y-substitusjonen hos influensa A(H1N1)pdm09 gir kraftig nedsatt følsomhet for oseltamivir og peramivir, mens zanamivir ofte beholder aktivitet. Baloksavir kan selektere PA/I38-substitusjoner, iblant med forlenget virusutskillelse [1].

Mistenk resistens ved klinisk forverring eller manglende bedring til tross for flere dagers adekvat behandling, særlig dersom virusmengden forblir høy og ingen annen komplikasjon forklarer forløpet. Kontakt infeksjonsspesialist og referanselaboratorium. Kombinasjonsbehandling eller rutinemessig dobbel oseltamivirdose har ikke vist nytte og skal ikke brukes uten spesialistvurdering.

Profylakse

Vaksinasjon

Årlig vaksinasjon er det viktigste profylaktiske tiltaket. Vaksinasjon reduserer ikke risikoen for alle influensalignende luftveisinfeksjoner, men beskytter mot laboratorieverifisert influensa og i varierende grad mot sykehusinnleggelse og komplikasjoner. Effekten avhenger av alder, immunrespons, vaksinetype, tidligere immunitet og samsvar mellom vaksine og sirkulerende virus.

Hos friske voksne reduserte inaktivert vaksine laboratorieverifisert influensa fra 2,3 til 0,9 prosent i randomiserte studier. Omkring 71 personer måtte vaksineres for å forebygge ett tilfelle i de studerte sesongene [14]. Hos personer over 65 år ble influensa i randomiserte studier redusert fra omkring 6 til 2,4 prosent, men datagrunnlaget for mortalitet og sykehusinnleggelse var utilstrekkelig [15].

Observasjonsstudier i risikogrupper har vist beskyttelse mot influensarelatert sykehusinnleggelse, men effekten varierer mellom sesonger. En metaanalyse anslo vaksineeffekten mot sykehusinnleggelse til 57 prosent hos barn og 14 prosent hos eldre, med betydelige forskjeller mellom studier [16].

Inaktivert influensavaksine kan gis gjennom hele svangerskapet. En metaanalyse med nær 680 000 svangerskap fant ingen økt risiko for dødfødsel, misdannelser, lav Apgar-skår eller behov for nyfødtintensivbehandling etter vaksinasjon [17].

For eldre kan høydosevaksine, adjuvantert vaksine eller rekombinant vaksine gi noe bedre beskyttelse mot sykehusinnleggelse enn standarddosevaksine. En nettverksmetaanalyse fant en relativ forbedring på omkring 11 prosent i observasjonsstudier når forsterkede vaksiner ble analysert samlet, uten sikker forskjell mellom de forsterkede vaksinetypene [18]. Hvilke vaksiner som anbefales og er tilgjengelige i Sverige varierer og skal kontrolleres før hver sesong.

Vaksinasjon har også mulige gevinster utover forebygging av luftveissykdom. I randomiserte studier blant personer med kardiovaskulær risiko inntraff alvorlige kardiovaskulære hendelser hos 3,6 prosent av vaksinerte sammenlignet med 5,4 prosent av kontrollene. Nytten var størst etter nylig gjennomgått akutt koronarsyndrom [19].

Helsepersonell bør tilbys vaksinasjon. En metaanalyse viste lavere risiko for laboratorieverifisert influensa og kortere sykefravær hos vaksinert personell, selv om effekten på influensalignende sykdom var usikker [20].

Posteksposisjonsprofylakse

Antiviral posteksposisjonsprofylakse skal ikke gis rutinemessig til alle eksponerte. Den kan vurderes ved nær kontakt med verifisert eller sterkt mistenkt influensa hos:

• alvorlig immunsupprimerte personer
• personer med svært høy komplikasjonsrisiko og utilstrekkelig vaksinasjonsbeskyttelse
• personer der vaksinasjon er kontraindisert eller sannsynligvis ineffektiv
• beboere og personale ved institusjonsutbrudd
• særlig sårbare husstandskontakter.

Profylakse skal startes så snart som mulig, helst innen 48 timer etter eksponering. Dersom det har gått mer enn 48 timer, anbefales vanligvis ikke profylakse til en enkelt asymptomatisk kontakt. Personen bør i stedet få instruksjon om å søke helsehjelp tidlig ved symptomer og da starte full behandlingsdose.

I en randomisert husstandsstudie ga oseltamivir 75 mg én gang daglig i 7 dager, startet innen 48 timer, 89 prosent beskyttende effekt mot klinisk laboratorieverifisert influensa hos kontakter [21]. Baloksavir som engangsdose reduserte klinisk influensa fra 13,6 til 1,9 prosent i en japansk husstandsstudie, men nesten alle indekstilfeller hadde influensa A, og studien var produsentfinansiert [22].

Dersom symptomer utvikles under profylakse, skal pasienten revurderes, testes og gå over til behandlingsdose. Gjennombruddsinfeksjon under pågående profylakse kan skyldes sen oppstart, manglende etterlevelse, annen luftveisinfeksjon eller antiviral resistens.

Utbrudd i helse- og omsorgstjenesten

Ved to eller flere epidemiologisk koblede tilfeller av akutt luftveisinfeksjon på en sengepost eller et sykehjem bør influensa mistenkes og molekylær prøvetaking gjennomføres omgående. Når influensa er bekreftet, bør tiltakene omfatte:

• antiviral behandling av syke
• profylakse til eksponerte beboere eller pasienter etter lokal utbruddsplan
• vurdering av profylakse også til uvaksinert personale
• kohortisolering eller enerom
• begrensning av personalets bevegelser mellom enheter
• forsterket håndhygiene og bruk av personlig verneutstyr etter lokale smittevernrutiner
• stans eller begrensning av nye innleggelser ved omfattende smittespredning
• tilbud om vaksinasjon til uvaksinerte når dette er hensiktsmessig.

Ved institusjonsutbrudd gis profylakse ofte i minst 14 dager og til og med 7 dager etter siste identifiserte tilfelle, avhengig av lokal retningslinje og fortsatt forekomst av tilfeller [5]. Behandling og profylakse skal kombineres med smitteverntiltak.

Randomiserte studier av fysiske tiltak mot luftveisvirus er heterogene. Programmer for håndhygiene gir sannsynligvis en moderat reduksjon av luftveisinfeksjoner. Studier av munnbind i samfunnet har ikke vist noen tydelig reduksjon av laboratorieverifisert influensa, men resultatene begrenses av varierende etterlevelse og skal ikke direkte overføres til helsetjenesten eller individuell kildekontroll [23].

Oppfølging og prognose

Ukomplisert influensa bedres vanligvis innen 3 til 7 dager, men hoste, tretthet og nedsatt yteevne kan vedvare i to uker eller lenger. Pasienten skal få tydelig informasjon om når ny vurdering er nødvendig.

Ny kontakt anbefales ved:

• økende dyspné eller nyoppstått hypoksemi
• brystsmerter, hemoptyse eller synkope
• nyoppstått konfusjon eller påfallende slapphet
• manglende evne til å drikke eller tegn på dehydrering
• vedvarende høy feber
• ny feber etter initial bedring
• forverring av hjerte-, lunge- eller annen grunnsykdom
• manglende bedring hos immunsupprimert pasient
• muskelsvakhet, mørk urin eller mistenkt rabdomyolyse.

Sykehusinnlagte pasienter følges med hensyn til oksygenbehov, respirasjonsarbeid, sirkulasjon, væskebalanse, nyrefunksjon og tegn på bakteriell komplikasjon. Gjentatt influensa-PCR er ikke rutinemessig nødvendig hos immunfriske som bedres. Det kan være begrunnet ved langvarig kritisk forløp, immunsuppresjon, mistenkt resistens eller før beslutninger som avhenger av vedvarende smittsomhet. Prøve fra nedre luftveier er mer relevant enn nasofarynksprøve ved vedvarende alvorlig pneumoni.

Etter tilfriskning bør vaksinasjonsstatus og risikofaktorer gjennomgås. Gjennomgått influensa gir ikke pålitelig beskyttelse mot andre sirkulerende influensavirus, og vaksinasjon kan fortsatt være begrunnet i samme sesong.

Kilder

1. Lampejo T. Influenza and antiviral resistance: an overview. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 2020. PMID: 32056049
2. Lessler J et al. Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review. Lancet Infectious Diseases 2009. PMID: 19393959
3. Ebell MH et al. Accuracy of individual signs and symptoms and case definitions for the diagnosis of influenza in different age groups: a systematic review with meta-analysis. BMJ Open 2025. PMID: 40032401
4. Klein EY et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic review and meta-analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2016. PMID: 27232677
5. Uyeki TM et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical Infectious Diseases 2019. PMID: 30566567
6. Merckx J et al. Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests for Influenza Infection Compared With Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 28869986
7. Wu MH et al. Can procalcitonin tests aid in identifying bacterial infections associated with influenza pneumonia? A systematic review and meta-analysis. Influenza and Other Respiratory Viruses 2013. PMID: 22672284
8. Jefferson T et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ 2014. PMID: 24811411
9. Liu JW et al. Comparison of Antiviral Agents for Seasonal Influenza Outcomes in Healthy Adults and Children: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 34387680
10. Malosh RE et al. Efficacy and Safety of Oseltamivir in Children: Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Infectious Diseases 2018. PMID: 29186364
11. Muthuri SG et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. Lancet Respiratory Medicine 2014. PMID: 24815805
12. Chow EJ et al. Clinical Effectiveness and Safety of Antivirals for Influenza in Pregnancy. Open Forum Infectious Diseases 2021. PMID: 34189160
13. Lansbury L et al. Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30798570
14. Demicheli V et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29388196
15. Demicheli V et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29388197
16. Restivo V et al. Influenza vaccine effectiveness among high-risk groups: A systematic literature review and meta-analysis of case-control and cohort studies. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2018. PMID: 28481673
17. Lu QC et al. One misunderstood health issue: demonstrating and communicating the safety of influenza A vaccination in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2021. PMID: 33836695
18. Ferdinands JM et al. Protection against influenza hospitalizations from enhanced influenza vaccines among older adults: A systematic review and network meta-analysis. Journal of the American Geriatrics Society 2024. PMID: 39230284
19. Behrouzi B et al. Association of Influenza Vaccination With Cardiovascular Risk: A Meta-analysis. JAMA Network Open 2022. PMID: 35486404
20. Imai C et al. A systematic review and meta-analysis of the direct epidemiological and economic effects of seasonal influenza vaccination on healthcare workers. PLoS One 2018. PMID: 29879206
21. Welliver R et al. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts: a randomized controlled trial. JAMA 2001. PMID: 11176912
22. Ikematsu H et al. Baloxavir Marboxil for Prophylaxis against Influenza in Household Contacts. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32640124
23. Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36715243