Insomni og andre vanlige søvnforstyrrelser

Sammendrag

Insomni innebærer vansker med å sovne eller opprettholde søvnen og skal vurderes ut fra både nattlige symptomer og påvirkning på funksjonsevne og dagligliv. Diagnosen er klinisk og bygger på strukturert søvnanamnese med kartlegging av innsovningstid, oppvåkninger, total søvntid, døgnrytme, søvnighet på dagtid samt mulig påvirkning fra sykdom, psykisk belastning, legemidler og levevaner. Andre vanlige søvnforstyrrelser, særlig obstruktiv søvnapné, døgnrytmeforstyrrelse, hypersomnolens, urolige bein, parasomni og nattlig epilepsi, skal vurderes ut fra symptombildet. Skåringsskalaer kan supplere vurderingen, mens nattlig respirasjonsregistrering eller polysomnografi brukes ved mistanke om respirasjonsrelatert søvnforstyrrelse. Behandle i første rekke underliggende årsaker, og bruk søvnhygieniske tiltak samt kognitiv atferdsterapi ved vedvarende insomni; legemidler er et supplement og skal brukes etter individuell medisinsk vurdering.

Søvnregulering og patofysiologi

Sirkadian regulering

Søvn og våkenhet reguleres sentralt av nucleus suprachiasmaticus. Melatonin påvirker denne reguleringen og bidrar til å opprettholde døgnrytmen. Vekslingen mellom lys på dagtid og mørke om natten er derfor viktig for at søvnperioden skal legges stabilt til natten. Regelmessige tider for innsovning og oppvåkning reduserer risikoen for innsovningsvansker og redusert søvnkvalitet. Særlig tidspunktet for oppvåkning har betydning for å opprettholde den sirkadiane rytmen.

Hos friske voksne er normal søvnlengde vanligvis 7 til 9 timer, men søvnbehovet påvirkes av sykdom. Inflammatoriske cytokiner kan være søvnfremkallende, noe som kan bidra til økt tretthet og søvnighet ved for eksempel infeksjon eller etter kirurgi. Økt søvnighet ved sykdom innebærer likevel ikke nødvendigvis at søvnen er sammenhengende eller restituerende.

Ved forstyrret regulering av søvn og våkenhet kan pasienten våkne gjentatte ganger om natten, være trett på dagtid eller gradvis snu døgnet. Søvnen kan da forskyves til dagtid, noe som ytterligere reduserer søvntrykket før natten og bidrar til et ustabilt søvnmønster.

Insomni som multifaktoriell tilstand

Insomni og andre søvnvansker oppstår ofte gjennom samspill mellom flere faktorer. Psykologisk belastning i form av bekymring, angst og stress kan vanskeliggjøre innsovningen og gi gjentatte oppvåkninger. Somatiske symptomer som smerte, kvalme, diaré, fatigue, hyppig vannlatingstrang og inkontinens kan avbryte søvnen eller gjøre det vanskelig å sovne igjen.

Også levevaner påvirker søvnreguleringen. Mat- og drikkevaner, nikotin, alkohol, andre rusmidler eller legemidler samt ubalanse mellom aktivitet, hvile og søvn kan bidra til at søvnvansker oppstår eller vedvarer. Demografiske faktorer som alder, kjønn, yrke og sivilstand kan også ha betydning.

Ved kreftsykdom kan patofysiologien være særlig kompleks. Bekymring for diagnose, behandling eller residiv kan virke sammen med smerte, fatigue, endret hormonbalanse og økt cytokinproduksjon ved tumorlyse. Cytostatika, strålebehandling samt hormonell eller antihormonell behandling kan påvirke søvnen. Kortison kan forringe søvnkvaliteten og samtidig gjøre pasienten subjektivt opplagt, til tross for et utilstrekkelig antall søvntimer. Søvnforstyrrelsen kan derfor undervurderes dersom vurderingen kun tar utgangspunkt i opplevd søvnmangel eller tretthet på dagtid.

Fragmentert søvn og respirasjonsrelatert søvnforstyrrelse

Fragmentering innebærer at søvnen brytes av gjentatte korte oppvåkninger. Ved obstruktiv søvnapné skyldes disse tilbakevendende partiell eller fullstendig obstruksjon av de øvre luftveiene under søvn. Respirasjonsforstyrrelser som varer mer enn 10 sekunder vurderes som klinisk relevante. De utløser korte søvnavbrudd og gir fragmentert søvn, også når pasienten selv ikke husker oppvåkningene.

På intensivavdelinger ses ofte en kombinasjon av fragmentert søvn, økt andel lett søvn og mer søvn på dagtid. Bidragende faktorer er lyd, lys, hyppige kontroller, pleietiltak, smerte, stress, legemidler, sepsis og mekanisk ventilasjon. Sedasjon er ikke likeverdig med fysiologisk søvn. Sedasjon med propofol overstyrer det normale søvnmønsteret og gir derfor ikke samme restituerende effekt.

Følger av søvnmangel

Søvnmangel har i studier vært knyttet til kognitiv påvirkning, økt forekomst av delirium, forverret respirasjonsarbeid, økt katekolamin- og kortisolutskillelse samt redusert insulinfølsomhet. Forstyrret nattesøvn kan dessuten føre til tretthet og nedsatt funksjon på dagtid. Sammenhengene er ofte toveis: smerte, stress og sykdom forstyrrer søvnen, mens utilstrekkelig søvn kan forsterke symptombelastningen. Særlig ved alvorlig sykdom er direkte årsaksforhold vanskelige å fastslå fordi flere påvirkende faktorer forekommer samtidig.

Epidemiologi og risikofaktorer

Forekomst i ulike pasientgrupper

Søvnforstyrrelser er vanlige hos pasienter med alvorlig eller langvarig sykdom. De forekommer særlig innen kreftomsorg og intensivbehandling, der søvnen ofte påvirkes av flere samtidige faktorer. Hos pasienter med kreft kan søvnvansker oppstå i forbindelse med diagnosen, under behandling og etter avsluttet behandling. Søvnforstyrrelse inngår ofte i et symptomkompleks sammen med tretthet, smerte og depressive symptomer. Problemene kan være forbigående, men kan også bli tilbakevendende og påvirke både funksjonsevne og dagligliv.

Hos intensivpasienter er søvnforstyrrelser et vanlig problem sammen med smerte, agitasjon, uro, delirium og immobilisering. Også sederte pasienter kan få forstyrret søvn og døgnrytme. Sykehusmiljøet innebærer gjentatte forstyrrelser gjennom lys, lyd, alarmer, pleietiltak og medisinske inngrep. Kritisk sykdom, inflammasjon og postoperativ restitusjon kan samtidig endre søvnbehovet.

Obstruktiv søvnapné er vanligere hos menn og personer med BMI over 30. Tilstanden er betydelig underdiagnostisert. Anslagsvis er 90 prosent av pasienter med obstruktiv søvnapné udiagnostisert. Komorbiditet er vanlig.

Demografiske og livsstilsrelaterte faktorer

Risikoen for søvnvansker påvirkes av demografiske og sosiale forhold. Relevante faktorer omfatter:

• kjønn og alder
• yrke og arbeidssituasjon
• sivilstand og familiesituasjon
• balanse mellom aktivitet og hvile
• mat- og drikkevaner
• nikotin
• alkohol
• rusmidler og legemidler

Betydningen av disse faktorene varierer mellom pasienter. De bør derfor ikke vurderes isolert, men i sammenheng med søvnmønster, sykdomsbelastning og psykisk helse.

Psykologiske og sosiale risikofaktorer

Bekymring, angst og stress øker risikoen for innsovningsvansker og gjentatte oppvåkninger. Ved kreftsykdom kan søvnen påvirkes av frykt for en potensielt livstruende sykdom, bekymring for behandling, frykt for tilbakefall, økonomiske problemer og belastning på familien. Sosial isolasjon og nylig inntruffet tap er andre klinisk relevante belastningsfaktorer.

Ved psykoselidelse kan søvnvansker variere over tid og forekomme sammen med psykiatrisk komorbiditet, agitasjon, motorisk uro, psykotiske symptomer og manglende etterlevelse av legemiddelbehandling. Søvnvansker er i denne pasientgruppen også en påvirkbar risikofaktor ved vurdering av selvmordsrisiko.

Sykdoms- og symptomrelaterte faktorer

Ubehandlede symptomer er sentrale risikofaktorer. Spør særlig etter:

• smerte
• kvalme og oppkast
• diaré
• tretthet
• bekymring, angst og stress
• hyppig vannlating eller vannlatingstrang
• inkontinens
• hormonelle endringer

Ved tumorsykdom kan økt cytokinproduksjon ved tumorlyse bidra til søvnforstyrrelse. Sykehusopphold kan i seg selv forverre søvnen gjennom miljøskifte og gjentatte nattlige avbrudd.

For obstruktiv søvnapné er mannlig kjønn, fedme, snorking og økt halsomkrets relevante risikomarkører. I STOP-Bang-basert risikovurdering brukes BMI over 35 og halsomkrets på minst 43 cm hos menn eller 41 cm hos kvinner som faktorer som kan gi høy risiko i kombinasjon med andre bekreftende svar.

Behandlingsrelaterte faktorer

Flere behandlinger kan utløse eller forverre søvnvansker:

• kortisonbehandling
• hormonell eller antihormonell behandling
• cytostatika
• strålebehandling
• andre legemidler med negativ påvirkning på søvnen

Kortison kan forringe søvnkvaliteten og samtidig gjøre at pasienten oppfattes som uvanlig opplagt. Effekten blir mer klinisk betydningsfull ved høyere doser. Pasienten kan derfor ha et utilstrekkelig antall søvntimer uten selv å oppleve tydelig søvnmangel. Generell anestesi kan forverre respirasjonsforstyrrelser hos pasienter med obstruktiv søvnapné i flere dager etter inngrepet. Disse pasientene er dessuten særlig følsomme for opioider.

Insomni og andre vanlige søvnforstyrrelser

Insomni

Insomni innebærer vansker med å sovne eller opprettholde søvnen og skal vurderes ut fra både nattlige symptomer og påvirkning på dagtid. Plagene kan bestå av lang innsovningstid, gjentatte oppvåkninger, lang samlet våkenhet i løpet av natten eller opplevelse av utilstrekkelig søvn.

En klinisk anvendelig beskrivelse av kortvarig søvnforstyrrelse er plager i mindre enn en måned, minst tre dager per uke, med tretthet eller nedsatt funksjonsevne på dagtid samt minst ett av følgende:

• Minst 2 timers anslått søvnunderskudd per natt
• Minst 30 minutters innsovningstid
• Minst 4 oppvåkninger per natt
• Minst 45 minutters samlet våkenhet i løpet av natten

Avgjør om søvnvansken er forbigående uten funksjonspåvirkning, påvirker funksjonsevnen men ikke hverdagslivet, eller er tilbakevendende og påvirker både funksjonsevne og hverdagsliv. Insomni kan være sekundær til for eksempel smerte, kvalme, diaré, utmattelse, bekymring, angst, stress, hyppig vannlating eller inkontinens. Depresjon og angst har nær sammenheng med søvnforstyrrelser og bør etterspørres aktivt.

Legemiddelanamnesen er sentral. Kortison, hormonell eller antihormonell behandling, cytostatika, strålebehandling og sederende legemidler kan påvirke søvnen. Ved kortisonbehandling bør antall søvntimer etterspørres spesifikt fordi pasienten kan oppleve seg som opplagt til tross for utilstrekkelig søvn.

Klinisk atskillelse mellom vanlige søvnforstyrrelser

Døgnrytmeforstyrrelse forutsetter et vedvarende eller tilbakevendende mønster der den indre døgnrytmen er endret eller ikke stemmer overens med ytre krav. Forstyrrelsen skal medføre insomni, uttalt tretthet på dagtid eller begge deler, og påvirke sosial, yrkesmessig eller annen funksjonsevne.

Obstruktiv søvnapné er særlig viktig å identifisere fordi den har sammenheng med hypertensjon, hjerneslag, hjertesvikt, koronarsykdom og atrieflimmer. Polysomnografi bør vurderes ved anamnese på obstruktive apneer.

Søvnforstyrrelse ved sykehusbehandling

Hos intensivpasienter er søvnen ofte fragmentert, lett og forskjøvet til dagtid. Bidragende faktorer er lyd, lys, hyppige kontroller, pleierutiner, smerte, stress, sederende legemidler, mekanisk ventilasjon og den underliggende sykdommen, for eksempel sepsis. Søvnforstyrrelsen har vært knyttet til delirium, kognitiv påvirkning, forverret respirasjonsarbeid, økt katekolamin- og kortisolutskillelse samt redusert insulinfølsomhet, men direkte årsakssammenhenger er vanskelige å fastslå.

Endret søvnrytme kan også være et tidlig tegn på hepatisk encefalopati. Samtidig eufori eller angst, svekket regneferdighet, nedsatt konsentrasjon og oppmerksomhet styrker mistanken. Stereotype nattlige bevegelser, generaliserte tonisk-kloniske kramper, tungebitt eller urinavgang skal vekke mistanke om søvnrelaterte epileptiske anfall snarere enn primær søvnforstyrrelse.

Klinisk bilde og funksjonspåvirkning

Nattlige og døgnrelaterte symptomer

Det kliniske bildet varierer med behandlingsmiljø, underliggende sykdom og legemiddelbehandling. Søvnforstyrrelsen kan arte seg som fragmentert søvn med gjentatte avbrudd, økt andel lett søvn og forskyvning av søvnen til dagtid. Pasienten kan derfor ha sovet flere timer i løpet av døgnet, men likevel mangle en sammenhengende og restituerende nattesøvn.

På intensivavdeling er dette mønsteret vanlig. Søvnperiodene forstyrres blant annet av lyd, lys, hyppige kontroller, pleietiltak, smerte, stress, sederende legemidler, mekanisk ventilasjon og den akutte sykdommen, for eksempel sepsis. Tett nevrologisk overvåking, iblant hver time, kan føre til at søvnen aldri blir sammenhengende. Vurder derfor ikke søvnen kun ut fra total anslått søvntid, men spør også når pasienten sov, hvor ofte søvnen ble avbrutt og om søvnen hovedsakelig var på dagtid.

Legemidler kan endre både søvnen og pasientens opplevelse av søvnmangel. Ved kortisonbehandling kan pasienten fremstå som påfallende opplagt til tross for manglende søvn. Kortison kan samtidig påvirke søvnkvaliteten og den psykiske tilstanden. Spør derfor spesifikt etter antall søvntimer, selv om pasienten selv ikke opplever tretthet eller søvnmangel. Stressymptomer kan forekomme, og en underliggende psykisk lidelse kan forverres.

Symptomer på dagtid

På dagtid kan søvnforstyrrelsen gi tretthet, nedsatt oppmerksomhet, svekket konsentrasjonsevne og annen kognitiv påvirkning. Hos en akutt syk pasient kan irritabilitet, uro, rastløshet eller forvirring dominere bildet. Disse symptomene er uspesifikke og må vurderes sammen med øvrig psykisk og somatisk status.

En endret søvnrytme kan også inngå i et bredere klinisk bilde. Ved hepatisk encefalopati forekommer endret søvnrytme sammen med blant annet nedsatt oppmerksomhet og konsentrasjon. Ved mer uttalt encefalopati kan letargi, apati, desorientering, personlighetsendring og somnolens tilkomme. Nyoppstått døgnrytmeendring hos en pasient med leversykdom bør derfor ikke automatisk tolkes som isolert insomni.

Hos pasienter med kreft forekommer søvnforstyrrelse ofte sammen med fatigue og smerte. Symptomene kan danne en sammenhengende symptomklynge der det enkelte symptomets bidrag til funksjonsnedsettelsen er vanskelig å avgrense. Vurder derfor søvn, fatigue, smerte og depressive symptomer parallelt, særlig under og etter kreftbehandling.

Klinisk betydning og funksjonsnivå

Funksjonspåvirkning skal vurderes konkret ut fra pasientens hverdag og aktuelle behandlingssituasjon. Spør etter påvirkning på:

• evnen til å opprettholde våkenhet og aktivitet på dagtid
• konsentrasjon, oppmerksomhet og orientering
• psykisk velvære, inkludert bekymring og irritabilitet
• mobilisering og deltakelse i rehabilitering eller annen behandling
• opplevd livskvalitet
• behov for søvn eller hvile på dagtid

På intensivavdeling har søvnmangel i studier vært knyttet til økt forekomst av delirium, kognitiv påvirkning og forverret respirasjonsarbeid. Den har også vært knyttet til økt katekolamin- og kortisolfrisetting samt redusert insulinfølsomhet. Sammenhengene er vanskelige å tolke som årsakssammenhenger fordi søvnforstyrrelse samvarierer med sykdommens alvorlighetsgrad, smerte, legemidler og behandlingsmiljø.

Ved strukturert symptomvurdering kan Insomnia Severity Index, ISI, brukes for insomnisymptomer. Dersom den bredere funksjonspåvirkningen må kartlegges, kan WHODAS brukes. Skåringsskalaer supplerer det kliniske intervjuet, men erstatter ikke en konkret beskrivelse av hvordan søvnforstyrrelsen påvirker pasientens daglige funksjon.

Differensialdiagnoser

Ta utgangspunkt i pasientens hovedproblem: vansker med å sovne eller opprettholde søvnen, uttalt søvnighet på dagtid, tretthet uten ufrivillig innsovning eller avvikende atferd under søvn. Tretthet og søvnighet er ikke synonymer. Søvnighet innebærer vansker med å holde seg våken eller ufrivillige innsovninger, mens tretthet kan forekomme ved et stort antall psykiatriske og somatiske tilstander uten økt tendens til å sovne.

Andre søvnforstyrrelser

Komparentanamnese fra sengepartner eller andre i husstanden er særlig verdifull ved mistenkte pustestopp, snorking, bevegelser eller atferd som pasienten selv ikke oppfatter.

Psykiatriske tilstander

Depresjon kan gi tidlig morgenoppvåkning, men også innsovningsvansker og fragmentert søvn. Angstlidelser gir ofte tankekjør, grubling og tiltakende aktivering før leggetid. Nattlige panikkanfall kan forveksles med parasomnier. Mani og hypomani kjennetegnes av sterkt redusert søvnbehov og redusert total søvntid, snarere enn bare manglende evne til å sove. Ved schizofreni og andre psykoser kan søvnen fragmenteres og døgnrytmen snus.

Legemidler og substanser

Spør etter tidspunkt, doseringsmønster og nylige endringer. Koffein kan forstyrre søvnen i 8 til 14 timer avhengig av dose, metabolisme og individuell følsomhet. Antidepressiva, sentralstimulerende legemidler, glukokortikoider og teofyllin kan gi insomni. Seponering av alkohol, opioider eller benzodiazepiner kan også utløse søvnvansker. Alkohol før leggetid kan forkorte innsovningstiden, men gi tilbakevendende insomni etter 2 til 3 timer. Lignende vansker med å opprettholde søvnen kan forekomme ved bruk av korttidsvirkende alprazolam eller zolpidem.

Somatisk og nevrologisk sykdom

Smerte, smertefull nevropati, astma, KOLS, cystisk fibrose, hjertesvikt, restriktiv lungesykdom og gastroøsofageal refluks kan forstyrre søvnen. Ved nattlig dyspné bør også paroksysmal nattlig dyspné, nattlig astma og refluks med laryngospasme vurderes. Hormonendringer i forbindelse med menopause og langvarige symptomer etter covid-19 kan være forbundet med insomni.

Ved dominerende tretthet bør blant annet anemi eller lav ferritin, tyreoideasykdom, binyrebarksvikt, glukoseforstyrrelse, hyperkalsemi, kronisk lever- eller nyresykdom, infeksjon, inflammatorisk sykdom, hjerte- eller lungesykdom, malignitet, underernæring og graviditet vurderes ut fra anamnese og status. Demens og Parkinsons sykdom kan gi fragmentert søvn gjennom endret døgnrytme, søvn på dagtid, rigiditet, nokturi, Willis-Ekboms sykdom eller REM-søvnatferdsforstyrrelse. Objektiv muskelsvakhet skal skilles fra subjektiv tretthet og lokaliseres nevrologisk.

Utredning og vurdering av tretthet på dagtid

Avklar om pasienten er søvnig eller trett

Utredningen begynner med å presisere pasientens hovedplage. Søvnighet på dagtid innebærer vansker med å holde seg våken og kan medføre ufrivillig innsovning. Tretthet eller utmattelse kan i stedet innebære mangel på energi og nedsatt funksjon uten tendens til å sovne. Spør derfor konkret om pasienten sovner utilsiktet, i hvilke situasjoner dette skjer og hvordan plagene påvirker arbeid, skolegang, bilkjøring og hverdagsaktiviteter.

Vurder også våkenhetsgrad og kognitiv funksjon. Letargi, somnolens, forvirring, desorientering eller tydelig avvikende atferd skal ikke uten videre tilskrives en søvnforstyrrelse. Endret søvnrytme kan forekomme ved hepatisk encefalopati og kan da ledsages av nedsatt oppmerksomhet, konsentrasjonsvansker, svekket regneferdighet eller mer uttalt bevissthetspåvirkning.

Strukturert søvnanamnese

Kartlegg både nattesøvnen og søvnen gjennom hele døgnet:

• Når sovner og våkner pasienten på hverdager og fridager?
• Hvor lang er innsovningstiden?
• Hvor mange ganger våkner pasienten, og hvor lenge er pasienten våken i løpet av natten?
• Hvor mange timer søvn får pasienten totalt?
• Sover eller blunder pasienten på dagtid, og i så fall når og hvor lenge?
• Har søvnmønsteret endret seg etter sykdomsdebut, sykehusopphold eller oppstart av behandling?
• Forekommer snorking, observerte pustestopp eller annen mistanke om obstruktiv søvnapné?
• Foreligger smerte, kvalme, diaré, hyppig vannlatingstrang, inkontinens, respirasjonsarbeid, bekymring, angst eller stress som fragmenterer søvnen?
• Hvordan påvirkes funksjon og dagligliv?

Spør etter antall søvntimer spesifikt. Dette er særlig viktig ved kortisonbehandling, fordi pasienten kan føle seg uvanlig opplagt til tross for utilstrekkelig søvn. Kortison kan samtidig påvirke søvnkvaliteten og den psykiske tilstanden.

Legemidler og andre bidragende faktorer

Gjør en målrettet legemiddelgjennomgang. Spør etter legemidler som påvirker søvnen negativt samt bruk av sovemidler. Vurder tidspunktet for administrering og om sederende behandling kan bidra til vedvarende søvnighet neste dag. Oksazepam har middels lang halveringstid (omkring 5 til 15 timer) og mangler aktive metabolitter, men kan ved sen administrering gi vedvarende tretthet på dagtid. Også sent administrert zopiklon kan gi tretthet på dagtid.

Kartlegg dessuten alkohol, nikotin, rusmidler, koffein samt mat- og drikkevaner. Vurder balansen mellom aktivitet, hvile og søvn. Ved kreftsykdom skal også sykdoms- og behandlingsrelaterte faktorer tas i betraktning, for eksempel utmattelse, hormonell behandling, antihormonell behandling, cytostatika og strålebehandling.

Objektiv utredning

Ved nattlig respirasjonsregistrering taler AHI <5 og ESS <10 mot behandlingstrengende søvnapné. Ved AHI <5, men betydelig hypersomni** bør resultatet diskuteres med lege med søvnmedisinsk kompetanse, og supplerende undersøkelse bør vurderes. **AHI >5 taler for søvnapné og begrunner videre søvnmedisinsk oppfølging.

Dokumenter søvnens lengde og kvalitet, søvn på dagtid, funksjonspåvirkning og resultater av skåringer. Følg utviklingen fortløpende og revurder vurderingen når underliggende symptomer eller legemiddelbehandling endres.

Diagnostiske kriterier

Klinisk grunnlag for diagnose

Diagnosen insomni er klinisk og baseres på en samlet vurdering av søvnmønster, nattlige plager og påvirkning på funksjon og dagligliv. Enkelte netter med dårlig søvn er ikke tilstrekkelig til å fastslå et tilbakevendende søvnproblem. Vurderingen bør avklare om plagene er forbigående eller gjentatte, og om de har oppstått i forbindelse med sykdom, behandling eller endret livssituasjon.

Følgende elementer skal inngå:

• Endring fra pasientens vanlige søvnmønster.
• Innsovningsvansker.
• Antall oppvåkninger i løpet av natten.
• Anslått antall søvntimer.
• Opplevd søvnkvalitet.
• Påvirkning på funksjon.
• Påvirkning på dagliglivet.
• Samtidige symptomer eller legemidler som kan forklare søvnvanskene.

Det finnes ingen angitte numeriske grenser for innsovningstid, antall oppvåkninger eller minste symptomvarighet i denne vurderingsmodellen. Diagnosen skal derfor ikke stilles kun ut fra et isolert søvnmål.

Gradering ut fra funksjonspåvirkning

Søvnvanskenes kliniske betydning kan graderes som følger:

Gjentatte søvnvansker som påvirker både funksjon og dagligliv taler for en klinisk betydningsfull tilstand og begrunner en grundigere vurdering av mulige årsaker og behandlingsbehov. Forbigående plager uten funksjonspåvirkning bør dokumenteres, men skal skilles fra tilbakevendende insomni.

Vurder om søvnvansken er sekundær

Før søvnproblemene klassifiseres som en selvstendig tilstand, skal mulige utløsende eller vedlikeholdende faktorer identifiseres. Spør særlig etter:

• smerte
• kvalme
• tretthet
• bekymring eller angst
• stress
• hyppig vannlating
• legemidler som påvirker søvnen negativt
• pågående bruk av legemidler mot søvnvansker

Hos pasienter med kreftsykdom skal det avklares om søvnmønsteret endret seg i forbindelse med kreftdiagnosen eller behandlingen. Ubehandlede samtidige symptomer øker sannsynligheten for at søvnvansken er sekundær og bør tas med i den diagnostiske vurderingen.

Kortisonbehandling krever særlig oppmerksomhet. Kortison kan påvirke søvnkvaliteten og samtidig gjøre at pasienten opplever seg som uvanlig opplagt. Spør derfor spesifikt etter antall søvntimer, selv om pasienten ikke selv oppfatter søvnmangel. Vurder samtidig psykisk status, fordi stressymptomer og forverring av underliggende psykisk lidelse kan forekomme.

Diagnostikk i intensivbehandling

Hos intensivpasienter skal søvnen vurderes strukturert som del av helhetsvurderingen av smerte, uro, agitasjon, delirium, immobilisering og søvnforstyrrelse. Sedasjon utelukker ikke søvnforstyrrelse og innebærer ikke at normal søvn eller bevart døgnrytme foreligger.

Vurderingen skal omfatte:

• anslått søvnlengde
• søvnkvalitet
• nattlige forstyrrelser
• bevart eller forstyrret døgnrytme
• mulige bidrag fra smerte, uro, agitasjon og krevende respirasjonsarbeid

Normal søvnvarighet hos en frisk person angis til 7–9 timer, men dette kan ikke brukes som en generell diagnostisk grenseverdi hos alvorlig syke. Infeksjon, kirurgi og inflammatorisk aktivitet kan endre søvnbehovet. Målet for søvnlengde må derfor tilpasses pasientens underliggende sykelighet.

Dokumentasjon og fortløpende revurdering

Dokumenter søvnstatus, søvnlengde, søvnkvalitet, funksjonspåvirkning, samtidige symptomer og relevante legemidler. Innen intensivbehandling skal vurderingen gjøres daglig og revurderes i forbindelse med visitt. Diagnostisk klassifisering kan måtte endres når underliggende symptomer behandles eller legemiddelbehandlingen endres.

Behandling og oppfølging

Behandle årsaken og start ikke-farmakologisk

Behandlingen skal individualiseres og i første rekke rettes mot faktorer som utløser eller vedlikeholder søvnforstyrrelsen. Behandle symptomer som smerte, kvalme, bekymring, angst, stress og hyppig vannlating. Gå samtidig gjennom legemiddellisten og vurder justering eller seponering av søvnforstyrrende legemidler når dette er medisinsk mulig. Steroider og betablokkere er eksempler på legemidler som kan påvirke søvnen negativt.

Gi pasienten muntlig og ved behov skriftlig informasjon. En velinformert pasient har bedre forutsetninger for å forstå plagene, bruke anbefalte strategier og mestre hverdagen.

Søvnhygieniske tiltak bør gjennomføres før farmakologisk behandling:

• Hold regelmessige tider for leggetid og oppvåkning.
• Forbered leggetiden i god tid og begrens skjermbruk om kvelden.
• Tilstreb et rolig, mørkt, stille og kjølig sovemiljø.
• Unngå koffein etter klokken 12 og unngå nikotin nær leggetid.
• Oppretthold en velfungerende balanse mellom aktivitet, hvile og søvn.
• Anbefal regelmessig fysisk aktivitet på dagtid, men unngå utmattende aktivitet mindre enn 4 timer før planlagt innsovning.
• Unngå om mulig søvn på dagtid. Dersom hvile er nødvendig, bør den ikke legges sent og helst begrenses til høyst 30 minutter.
• Prøv avspenningsøvelser eller rolig musikk.

Kognitiv atferdsterapi ved insomni har dokumentert effekt og bør brukes ved vedvarende plager. Mindfulnessbasert stressreduksjon kan bedre søvn, stress og fatigue, blant annet hos pasienter med kreft, men kunnskapsgrunnlaget for alternative og komplementære metoder er utilstrekkelig, og resultatene bør derfor tolkes med forsiktighet.

Farmakologisk behandling

Legemidler er støttende behandling og skal forordnes av lege etter vurdering av årsak, komorbiditet og samtidig medisinering. Ved forbigående plager skal behandlingstiden begrenses på grunn av risiko for tilvenning med benzodiazepinlignende legemidler.

For melatonin på intensivavdeling varierer angitte doser mellom lokale rutiner. Eldre kunnskapsgrunnlag angir 2 til 4 mg, mens en oppdatert rutine angir 4 til 10 mg og fremhever at optimal dose er uklar. Følg gjeldende lokal rutine.

Sedasjon skal ikke brukes som erstatning for søvn. Propofol og opioider påvirker den normale søvnstrukturen negativt, og dosen skal ikke økes kun for å behandle søvnforstyrrelse.

Oppfølging og revurdering

Følg opp søvnens lengde, kvalitet, innsovningstid, nattlige oppvåkninger og påvirkning på funksjonsevne og dagligliv. Kontroller også om underliggende symptomer er bedret og om legemidler gir tretthet på dagtid, delirium eller annen funksjonspåvirkning.

Poliklinisk gjøres en ny vurdering ved neste undersøkelse eller konsultasjon. Ved intensivbehandling dokumenteres søvnkvalitet og søvnlengde på døgnkurve og i journal. Tiltak evalueres og planlegges daglig ved visitt, med supplerende vurdering senere på dagen ved behov. Dersom effekten uteblir, skal diagnose, årsaker, gjennomførte søvnhygieniske tiltak og fortsatt behov for legemidler revurderes.