Definisjon og patofysiologi
Ustabil angina (UA) er et akutt koronarsyndrom karakterisert av myokardiskemi som oppstår i hvile eller ved minimal anstrengelse, uten tegn til akutt kardiomyocyttskade eller nekrose. Tilstanden skiller seg fra akutt hjerteinfarkt (AMI), der myokardiskemi ledsages av kardiomyocyttnekrose og frigjøring av hjertetroponin som oppfyller kriteriene i den universelle definisjonen av hjerteinfarkt.
Klinisk defineres UA av ett eller flere av følgende mønstre:
Angina i hvile, vanligvis med varighet på mer enn 20 minutter.
Nyoppstått alvorlig angina.
Tidligere etablert angina som har blitt hyppigere, vart lenger eller utløses av mindre anstrengelse.
Angina som oppstår etter et nylig hjerteinfarkt.
UA inngår i det bredere spekteret av akutte koronarsyndromer, som kan debutere med nylige endringer i symptomer eller funn, med eller uten EKG-forandringer og med eller uten forhøyet hjertetroponin. Den underliggende patologiske mekanismen er ikke begrenset til én enkelt lesjon eller prosess. Selv om type 1-infarkt og akutte koronarsyndromer vanligvis er forbundet med aterotrombotiske hendelser, kan myokardiskemi også skyldes andre mekanismer. Differensialdiagnoser og alternative årsaker til troponinfrigjøring må derfor vurderes gjennom hele utredningen.
Koronarsykdom er vanligst knyttet til ateromatøst plakk som medfører progredierende forsnevring eller obstruksjon av de epikardiale koronararteriene. Endoteldysfunksjon, koronar mikrovaskulær sykdom og vasospasme kan eksistere sammen med aterosklerose eller være den dominerende årsaken til iskemi. Andre mekanismer som kan obstruere koronararteriene, omfatter emboli, disseksjon, koronararteritt assosiert med systemisk vaskulitt, ekstrinsisk kompresjon, myokardbro og stråleindusert koronarsykdom.
Skillet mellom UA og NSTEMI er i økende grad blitt avhengig av bruken av høysensitive hjertetroponinanalyser. Etter hvert som deteksjonen av myokardnekrose er blitt bedre, diagnostiseres noen pasienter som tidligere ble klassifisert som UA, nå med NSTEMI. Følgelig har andelen pasienter med NSTE-ACS og NSTEMI økt, mens andelen med UA har falt.
Klinisk presentasjon og symptomer
Det kliniske spekteret ved ACS er bredt. Pasienter kan være asymptomatiske ved presentasjonen, ha vedvarende ubehag i brystet eller presentere med hjertestans, elektrisk eller hemodynamisk ustabilitet eller kardiogent sjokk. UA defineres i seg selv av en nylig endring i mønsteret for myokardiskemi, snarere enn av en bestemt symptomintensitet alene.
Det typiske symptomet er ubehag i brystet, men de kliniske manifestasjonene ved iskemisk hjertesykdom er heterogene. Anginaekvivalenter kan omfatte:
Ubehag i epigastriet.
Dyspné.
Redusert fysisk yteevne.
Uttalt tretthet.
Disse manifestasjonene uten brystsmerter rapporteres hyppigere hos kvinner, eldre voksne og personer med diabetes. Iskemisk hjertesykdom kan også presentere seg uten fremtredende ubehag gjennom hjertesvikt, arytmier, stille myokardiskemi eller plutselig hjertedød.
Viktige kliniske trekk som taler for UA, er en langvarig episode i hvile, nyoppstått alvorlig angina eller en tydelig forverring av et tidligere stabilt mønster. Angina som oppstår etter et nylig hjerteinfarkt, er også karakteristisk. Symptomvarighet, hyppighet, utløsende belastningsnivå og den nylige utviklingen av symptomene bør dokumenteres nøye, fordi disse faktorene avgjør om presentasjonen er stabil eller akutt ustabil.
Utredning og klinisk undersøkelse
Den initiale vurderingen bør avklare om presentasjonen representerer ACS, og om pasienten er klinisk ustabil. Særlig oppmerksomhet må rettes mot tegn på:
Vedvarende eller tilbakevendende ubehag i brystet.
Hemodynamisk ustabilitet.
Elektrisk ustabilitet eller arytmi.
Hjertesvikt.
Kardiogent sjokk.
Nylig hjerteinfarkt.
Viktige alternative diagnoser.
Det foreliggende kildematerialet angir ikke spesifikke funn ved klinisk undersøkelse. Vurderingen bør imidlertid omfatte pasientens samlede kliniske tilstand, kardiovaskulære risikofaktorer, kjent koronarsykdom, komorbiditet og mulige komplikasjoner. Tilstedeværelse av hjertesvikt, arytmi eller annen kardiovaskulær ustabilitet har betydning både for umiddelbar triage og videre behandling.
Differensialdiagnostikken må fortsatt være bred. Troponinforhøyelse kan forekomme ved andre tilstander enn hjerteinfarkt, blant annet myokarditt, sepsis, takotsubokardiomyopati, klaffesykdom, hjertearytmier og hjertesvikt. Myokardskade kan være akutt eller kronisk, avhengig av om seriemålinger viser en dynamisk endring i troponinkonsentrasjonen. Disse diagnosene krever andre behandlingsstrategier og må ikke forveksles med UA.
Diagnostikk
Elektrokardiografi
Pasienter med mistenkt ACS klassifiseres initialt på grunnlag av det initiale 12-avlednings-EKG-et for å veilede tidlig behandling. EKG-funn, sammen med påfølgende troponinresultater, står sentralt i den initiale triagen og risikostratifiseringen.
UA kan forekomme uten diagnostiske EKG-forandringer. ACS som helhet kan presentere seg med eller uten forandringer på 12-avlednings-EKG. Pasienter med mistenkt vasospastisk angina bør gjennomgå et 12-avlednings hvile-EKG under symptomer når dette er mulig. Gjentatte hvileanginaanfall ledsaget av forbigående ST-segmentforandringer som går tilbake med nitrater eller kalsiumkanalantagonister, tyder på vasospasme; invasiv funksjonell angiografi anbefales i denne situasjonen for å bekrefte diagnosen og vurdere alvorlighetsgraden av underliggende aterosklerotisk sykdom.
Vurdering av kardiale biomarkører
Serielle målinger av hjertetroponin er avgjørende for å skille UA fra NSTEMI og andre former for myokardskade. UA forutsetter fravær av akutt kardiomyocyttskade eller nekrose. NSTEMI defineres derimot av tegn til myokardnekrose, vanligvis dokumentert ved frigjøring av hjertetroponin i en klinisk situasjon med akutt myokardiskemi.
Tolkningen av troponinresultater bør integreres med symptomer, EKG-funn og den samlede kliniske konteksten. Et forhøyet troponin etablerer ikke i seg selv diagnosen type 1-infarkt, fordi myokardskade kan oppstå gjennom ikke-iskemiske mekanismer, og hjerteinfarkt kan skyldes flere ulike patofysiologiske typer.
Bildediagnostikk og funksjonsvurdering
Kildematerialet gir ingen detaljert diagnostisk algoritme for bildediagnostikk ved akutt UA. Ved kronisk koronarsykdom omfatter ikke-invasive metoder for diagnostisk og prognostisk vurdering:
Arbeids-EKG.
Stressmyokardscintigrafi med enkeltfotonemisjons-CT.
Stress-positronemisjonstomografi.
Stressekkokardiografi.
Stress-hjerte-MR.
Koronar CT-angiografi.
Hos pasienter med vedvarende symptomer og mistenkt angina eller iskemi med ikke-obstruerende koronararterier kan invasiv funksjonell koronarutredning identifisere behandlingsbare endotyper og bedre symptomer og livskvalitet. Dette er særlig relevant når angiografi viser normale arterier, ikke-obstruerende sykdom eller intermediære stenoser med normal fraksjonell flow-reserve eller instantaneous wave-free ratio.
Invasiv koronarutredning
Koronarangiografi og beslutninger om revaskularisering bør baseres på klinisk presentasjon, risikoprofil, koronaranatomi og lesjonenes funksjonelle betydning. Fysiologisk vurdering kan endre behandlingen betydelig hos pasienter med koronare stenoser. I et ACS-register endret systematisk vurdering med fraksjonell flow-reserve behandlingsstrategien hos en betydelig andel av pasientene, blant annet med skifte mellom koronar bypasskirurgi, perkutan koronar intervensjon og medikamentell behandling.
Kildematerialet gir ingen fullstendig akutt invasiv behandlingsalgoritme eller spesifikke tidsanbefalinger for angiografi ved UA. Det understreker imidlertid at EKG- og troponinresultater styrer den initiale triagen, og at den videre behandlingen etter akutt stabilisering i hovedtrekk blir lik på tvers av ACS-kategoriene.
Biomarkører og laboratoriefunn
UA defineres ved fravær av akutt kardiomyocyttskade eller nekrose. Hjertetroponinkonsentrasjonene viser derfor ikke det mønsteret som kreves for diagnosen NSTEMI eller et annet hjerteinfarkt.
Høysensitive troponinanalyser har økt deteksjonen av myokardnekrose og har derfor ført til at noen pasienter er blitt omklassifisert fra UA til NSTEMI. Seriemålinger er viktige fordi skillet mellom akutt og kronisk myokardskade avhenger av om det foreligger en dynamisk endring i troponinkonsentrasjonen.
Kildematerialet angir ingen ytterligere laboratorieprøver, terskelverdier eller biomarkørbaserte risikoskårer for UA.
Behandling og håndtering
Prinsipper for initial behandling
Behandlingen begynner med rask klinisk klassifisering og stabilisering. Pasienter med mistenkt ACS bør vurderes med tanke på:
Pågående iskemiske symptomer.
EKG-forandringer.
Troponinforhøyelse eller dynamisk endring.
Elektrisk eller hemodynamisk ustabilitet.
Hjertesvikt eller kardiogent sjokk.
Alternative årsaker til myokardskade.
Selv om det initiale EKG- og troponinmønsteret avgjør den tidlige triagen, beskrives den videre behandlingen etter akuttbehandling og stabilisering som i hovedtrekk anvendelig på tvers av ACS-presentasjoner. Kildematerialet omhandler hovedsakelig type 1-infarkt, men alternative diagnoser må vurderes i alle stadier fordi mekanismer, prognose og behandling er forskjellige.
Kildematerialet angir ingen spesifikke doser eller et fullstendig legemiddelregime for akutt UA. Det gir heller ingen detaljerte anbefalinger om acetylsalisylsyre, P2Y12-hemmere, antikoagulantia, nitrater, betablokkere eller andre akuttmedikamenter ved ACS.
Sykdomsmodifiserende medikamentell behandling
Langtidsbehandling av kronisk koronarsykdom har tre hovedmål:
Lindring av symptomer.
Forebygging av ikke-fatale hendelser som hjerteinfarkt.
Bedring av langtids overlevelse.
Medikamentell behandling er ofte effektiv. Sykdomsmodifiserende behandling omfatter platehemmende, lipidsenkende og antiinflammatorisk behandling, samt behandling av hypertensjon og diabetes og tiltak rettet mot vektreduksjon når det er hensiktsmessig. Røykeslutt og fysisk aktivitet er viktige komponenter i optimal medikamentell behandling.
Risiko og nytte ved antitrombotisk behandling bør revurderes over tid, særlig balansen mellom iskemisk gevinst og blødningsrisiko. Behandlingen bør tilpasses komorbiditet og pasientens kliniske utvikling.
Antianginøs behandling
Antianginøs behandling bør individualiseres etter symptomenes alvorlighetsgrad og hyppighet, funksjonsbegrensning, utløsende faktorer, komorbiditet og pasientens mål. Håndteringen bør omfatte informasjon om tilstanden, trygging, behandling av forverrende tilstander, tilpasning av aktivitetsnivå ved behov, modifisering av risikofaktorer og vurdering av revaskularisering.
Kildematerialet angir ingen doser for antianginøse legemidler. Hos pasienter med angina eller iskemi og ikke-obstruerende koronararterier beskrives ranolazin som et antianginøst alternativ som kan bedre myocyttrelaksasjon og ventrikkelens ettergivelighet ved å redusere natrium- og kalsiumoverbelastning. Ved isolert vasospastisk angina anbefales kalsiumkanalblokkere for å kontrollere symptomene og forebygge iskemi og potensielt fatale komplikasjoner.
Revaskularisering
Revaskularisering bør ikke betraktes som en automatisk erstatning for medikamentell behandling. Ved stabil koronarsykdom foretrekkes generelt en initial konservativ strategi hos pasienter med moderat eller alvorlig induserbar iskemi som ikke har venstre hovedstammekoronar sykdom og ikke har LVEF under 35 %, når optimal medikamentell behandling er etablert. Revaskularisering kan likevel gi større anginafrihet og bedre anginarelatert helsestatus, særlig hos pasienter med vedvarende symptomer til tross for medikamentell behandling.
Evidensen som er oppsummert i kildematerialet, viser at rutinemessig revaskularisering ikke konsekvent har forbedret total overlevelse sammenlignet med medikamentell behandling alene ved kronisk koronarsykdom. Revaskularisering reduserer imidlertid spontant hjerteinfarkt, ustabil angina og anginasymptomer i utvalgte populasjoner, samtidig som den medfører risiko for prosedyreindusert hjerteinfarkt.
Koronar bypasskirurgi har en overlevelsesfordel sammenlignet med medikamentell behandling alene hos pasienter med venstre hovedstammekoronar sykdom og hos pasienter med koronarsykdom og venstre ventrikkeldysfunksjon, særlig når LVEF er ≤35 %. CABG har også en senere mortalitetsgevinst sammenlignet med PCI hos pasienter med trekarssykdom og omfattende anatomisk kompleksitet eller hos pasienter med diabetes og betydelig multikarsykdom. Disse fordelene må veies mot høyere tidlig periprosedural slagrisiko og lengre sykehusopphold.
For pasienter med venstre hovedstammekoronar sykdom eller multikarsykdom bør beslutningene involvere hjertekirurg, intervensjonskardiolog og henvisende kardiolog. PCI, CABG og optimal medikamentell behandling bør diskuteres med pasienten og familien, samtidig som pasientens preferanser ivaretas.
Etter PCI er optimal medikamentell behandling fortsatt nødvendig, inkludert behandling av hypertensjon og diabetes, fysisk aktivitet, røykeslutt og lipidbehandling, særlig statinbehandling.
Tilbakevendende og refraktær angina
Refraktær angina defineres som symptomer som varer i mer enn tre måneder, skyldes etablert reversibel iskemi og forblir ukontrollerte til tross for opptrapping av antianginøs behandling og, når det er hensiktsmessig, PCI eller CABG. Tilstanden kan forekomme ved obstruktiv koronarsykdom som ikke lenger egner seg for ytterligere revaskularisering, inkludert rekanalisering av kronisk total okklusjon, eller ved ANOCA/INOCA etter at relevant endotype er utredet.
Pasienter med refraktær angina har ofte dårlig livskvalitet og hyppige sykehusinnleggelser. Når konvensjonell anti-iskemisk behandling og mekaniske revaskulariseringsalternativer er uttømt, identifiseres enhanced external counterpulsation og coronary sinus reducer som de mest lovende og enklest implementerbare alternativene blant tilgjengelige behandlinger.
Ryggmargsstimulering kan vurderes etter svikt av medikamentell behandling. Angiogene behandlinger med vaskulær endotelial vekstfaktor eller fibroblastvekstfaktor og stamcellebehandling med intramyokardial tilførsel av CD34+-celler er fortsatt utprøvende; større randomiserte, sham-kontrollerte studier er nødvendige for å avklare deres rolle.
Retningslinjeanbefalinger
Kildematerialet støtter følgende anbefalinger:
Mistenkt ACS bør vurderes med klinisk undersøkelse, 12-avlednings-EKG og måling av hjertetroponin.
EKG-funn og troponinforhøyelse er viktige for initial triage, diagnostikk og risikostratifisering.
UA bør skilles fra NSTEMI ved fravær av akutt kardiomyocyttskade eller nekrose.
Alternative årsaker til troponinforhøyelse og myokardskade bør vurderes gjennom hele utredningen.
Ved mistenkt vasospastisk angina anbefales et 12-avlednings hvile-EKG under angina.
Ved mistenkt vasospastisk angina med tilbakevendende hvileepisoder og forbigående ST-segmentforandringer som går tilbake med nitrater eller kalsiumantagonister, anbefales invasiv funksjonell angiografi.
Kalsiumkanalblokkere anbefales ved isolert vasospastisk angina.
Vedvarende symptomatiske pasienter med mistenkt ANOCA/INOCA, dårlig livskvalitet og ikke-obstruerende eller fysiologisk ikke-signifikant koronarsykdom bør gjennomgå invasiv funksjonell koronarutredning for å identifisere behandlingsbare endotyper, samtidig som pasientens preferanser tas i betraktning.
Behandlingen av kronisk koronarsykdom bør være pasientsentrert og teambasert, og omfatte symptomer, risikofaktorer, ugunstige kliniske utfall og sosiale helsebestemmende faktorer.
Beslutninger om revaskularisering bør ta hensyn til koronanatomi, venstre ventrikkelfunksjon, komorbiditet, prosedyrerisiko og pasientens preferanser.
Pasienter med venstre hovedstammekoronar sykdom eller kompleks multikarsykdom bør få tverrfaglig vurdering av PCI, CABG og medikamentell behandling.
Optimal medikamentell behandling bør fortsette etter PCI.
Prognose og oppfølging
UA innebærer en akutt endring i mønsteret for myokardiskemi og krever derfor nøye risikovurdering. Den moderne prognosen påvirkes av underliggende koronaranatomi, venstre ventrikkelfunksjon, komorbiditet, arytmier og senere utvikling av hjerteinfarkt eller hjertesvikt.
Ved kronisk koronarsykdom har moderne behandling forbedret utfallet sammenlignet med historiske kohorter. Rapportert årlig mortalitet er omtrent 1 %–3 %, med en årlig forekomst av større iskemiske hendelser på omtrent 1 %–2 %. Dårlig fysisk yteevne og venstre ventrikkeldysfunksjon er forbundet med dårligere prognose.
Langtidsoppfølgingen bør omfatte vurdering av:
Tilbakekomst eller forverring av angina.
Kardiovaskulære risikofaktorer.
Residuelle symptomer og funksjonsbegrensning.
Remodellering eller dysfunksjon av venstre ventrikkel etter hjerteinfarkt.
Funksjonell mitralinsuffisiens.
Hjertesvikt.
Betydelige arytmier.
Perifer arteriesykdom og hjerneslag.
Nedsatt nyrefunksjon og annen ikke-kardial komorbiditet.
Etterlevelse av og toleranse for platehemmende, lipidsenkende, antianginøs og annen sykdomsmodifiserende behandling.
Den fortløpende balansen mellom antitrombotisk gevinst og blødningsrisiko.
Hovedmålene med oppfølgingen er å identifisere symptomer som tyder på progresjon av koronarsykdom, forbedre risikostratifiseringen og oppdage ekstrakoronale eller kardiale komplikasjoner raskt. Medikamentell behandling bør optimaliseres etter hvert som komorbiditet og klinisk status endres.
Angina kan gå spontant tilbake hos en betydelig andel pasienter med kroniske koronarsyndromer, ofte uten revaskularisering eller endringer i antianginøs behandling. Vedvarende eller tilbakevendende angina er forbundet med høyere kardiovaskulær risiko, særlig hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt. Symptomvurdering er derfor fortsatt viktig, men bør integreres med objektiv vurdering av venstre ventrikkelfunksjon, hjerterytme, hjertesvikt og samlet koronarrisiko og ikke brukes isolert.
