HEART-score for brystsmerter

Klinisk bakgrunn

HEART-skåren har som formål å risikostratifisere voksne pasienter som oppsøker akuttmottaket med brystsmerter der akutt koronarsykdom mistenkes, men der bildet ikke er åpenbart. Beslutningen instrumentet tjener, er triagebeslutningen: hvilke pasienter kan sendes hjem med rimelig sikkerhet, hvilke må legges inn til observasjon og videre utredning, og hvilke bør gå til tidlig invasiv utredning. Uten et strukturert verktøy har klinikere en tendens til enten å overtolke uspesifikke brystsmerter og legge inn pasienter unødvendig, eller å bagatellisere symptomer og overse pasienter med tidlig akutt koronarsyndrom. HEART-skåren er særlig utformet for den store mellomgruppen av pasienter med udifferensierte brystsmerter, der EKG ikke viser STEMI, og der initial troponin ikke er entydig forhøyet.

Beregning av HEART

$$\text{HEART} = H_{\text{anamnese}} + E_{\text{EKG}} + A_{\text{alder}} + R_{\text{risikofaktorer}} + T_{\text{troponin}}$$

Hver variabel tildeles 0, 1 eller 2 poeng slik:

Risikofaktorene som teller, er hypertensjon, hyperkolesterolemi, diabetes, fedme, røyking og arvelighet. Maksimal skår er 10.

Utledningskohorten besto av 122 pasienter (hvorav 120 ble analysert) som oppsøkte et nederlandsk akuttmottak med brystsmerter [1]. Utfallsmålet var et sammensatt endepunkt av akutt hjerteinfarkt, revaskularisering eller død. Av disse 120 pasientene nådde 29 et utfall. Skåren skilte seg signifikant mellom pasienter med og uten utfall (henholdsvis 6,51 og 3,71, p<0,0001) [1]. Kohorten var liten og fra ett enkelt senter, noe som gjør ekstern validering avgjørende for å vurdere instrumentets pålitelighet.

Tolkning i praksis

Skåren deles inn i tre risikobånd med tydelige konsekvenser for håndteringen:

I utledningskohorten var risikoen for utfall 2,5 % ved skår 0–3, 20,3 % ved 4–6 og 72,7 % ved ≥7 [1]. I den store eksterne valideringskohorten (se nedenfor) var de tilsvarende tallene 1,7 %, 16,6 % og 50,1 % [2]. Det lave båndet er altså bekreftet som trygt for hjemreise i flere uavhengige kohorter, mens det høye båndet berettiger aggressiv håndtering. Mellombåndet er det vanskeligste: her varierer praksis mellom innleggelse og rask poliklinisk oppfølging, og en retrospektiv studie fra Michigan viste at utvalgte pasienter med HEART 4–6 kunne skrives ut med kardiologisk oppfølging innen omkring 3 virkedager, med en MACE-frekvens under 1 % ved 30 dager [3]. Dette krever imidlertid strukturerte oppfølgingsveier og felles beslutningstaking med pasienten.

Validering og ytelse

Den viktigste eksterne valideringen ble gjennomført av Backus m.fl. i en prospektiv multisenterstudie ved ti nederlandske sykehus, som omfattet 2 440 uselekterte brystsmertepasienter [2]. Primært utfall var MACE innen 6 uker. C-statistikken for HEART var 0,83, noe som var signifikant høyere enn for TIMI (0,75) og GRACE (0,70) (p<0,0001) [2]. Ved terskelen ≤3 poeng, som gjaldt 36,4 % av pasientene, var MACE-frekvensen 1,7 %, noe som innebærer at korttids-MACE kunne utelukkes med >98 % sikkerhet [2].

En systematisk oversikt og metaanalyse av 33 prospektive kohortstudier med til sammen 40 262 pasienter fant en samlet sensitivitet på 0,96 og en negativ likelihood ratio på 0,08 for HEART ved terskelen ≤3 [4]. AUC var 0,80 (95 % KI 0,77–0,84) [4]. HEART presterte sammenlignbart med TIMI og overlegent GRACE både i diskriminasjon og i diagnostisk oddsratio [4]. Heterogeniteten var imidlertid betydelig (I² opp mot 99 %), noe som gjenspeiler variasjoner i populasjoner, troponinanalyser og MACE-definisjoner mellom studiene.

I en iransk ekstern validering av 274 pasienter ved to kardiologiske akuttmottak oppnådde HEART en AUC på 0,925 og en sensitivitet på 97,1 % ved terskelen ≤3, med negativ prediktiv verdi på 98,2 % [5]. Dette er høyere enn i de fleste vestlige kohorter og kan gjenspeile en populasjon med høyere forhåndssannsynlighet ved et kardiologisk spesialisert akuttmottak.

Begrensninger

HEART-skåren gjelder ikke for pasienter med STEMI på EKG eller hemodynamisk ustabilitet. Disse pasientene skal håndteres etter AKS-protokoll uansett skår. Skåren er heller ikke validert for pasienter med ikke-kardiale brystsmerter som primær arbeidsdiagnose, som lungeemboli eller aortadisseksjon.

Den mest merkbare svakheten er troponinvariabelen. Skåren bygger på en terskel som multipliserer laboratoriets øvre normalgrense med henholdsvis 1 og 3, men ulike troponinanalyser har ulike normalgrenser og ulik dynamikk ved tidlig presentasjon. Med overgangen til høysensitive troponinanalyser har mønsteret endret seg: en pasient kan ha en stigning som gir 2 poeng på HEART, men som ville vært umålbar med eldre analyser. Dette gjør at skårens kalibrering er analyseavhengig og kan variere mellom laboratorier.

Anamnesevariabelen er subjektiv og har vist seg å være komponenten med lavest interobservatørreliabilitet. I den iranske valideringen ble anamnesen klassifisert av en yngre lege, noe som kan ha påvirket resultatene [5]. I klinisk praksis varierer vurderingen av «moderat mistenkelig» mot «sterkt mistenkelig» mellom bedømmere, og dette bidrar til spredningen i poengsettingen.

Utledningskohorten var liten (120 pasienter) og fra ett enkelt senter [1]. At instrumentet likevel presterer godt i eksterne valideringer, skyldes at variablene er klinisk fornuftige og poengsettingen enkel, men det innebærer også at de eksakte risikoprosentene i hvert bånd bør tolkes som orienterende snarere enn som presise estimater.

Kilder

1. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191–6. PMID: 18665203
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, m.fl. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–8. PMID: 23465250
3. Pawlikowski A, Hubbard E, Krauss J, m.fl. Early emergency department discharge for intermediate heart score patients presenting for chest pain. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023;4(5):e13037. PMID: 37692195
4. Ke J, Chen Y, Wang X, m.fl. Indirect comparison of TIMI, HEART and GRACE for predicting major cardiovascular events in patients admitted to the emergency department with acute chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(8):e048356. PMID: 34408048
5. Nasr Isfahani M, Mohseni H, Nasri Nasrabadi E, m.fl. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:165. PMID: 40847270