🚫 No-reflow-fenomen under perkutan koronarintervensjon: forebygging og behandling

Definisjon og patofysiologi

No-reflow er nedsatt anterograd myokardperfusjon til tross for fravær av en flowbegrensende epikardial koronarkarstenose. Det er derfor en forstyrrelse i den koronare mikrovaskulære perfusjonen, snarere enn vedvarende obstruksjon av det behandlede epikardiale segmentet.

Fenomenet oppstår ved omtrent 2 %–3 % av alle PCI-prosedyrer. Det er særlig forbundet med intervensjon på degenererte vena saphena-grafter (SVG), rotasjonsaterektomi og prosedyrer utført ved akutt hjerteinfarkt. Ved SVG-PCI kan forekomsten av slow-flow eller no-reflow være 15 %–20 %, betydelig høyere enn ved PCI i native koronarkar.

Mekanismer

Den viktigste mekanismen er distal embolisering av ateromatøst og trombotisk materiale. Plakk eller trombemateriale kan løsne ved:

• Ballonginflasjon

• Aterektomi

• Stentimplantasjon

• Manipulasjon av skjøre SVG-lesjoner

Embolisk materiale obstruerer den distale mikrosirkulasjonen og kan ledsages av mikrovaskulær konstriksjon samt endotel- eller myokardskade. Antitrombotisk behandling kan redusere embolisering av trombotisk eller aterotromboembolisk materiale, men farmakologiske og mekaniske strategier rettet spesifikt mot reperfusjonsskade har generelt ikke vist tilstrekkelig klinisk nytte til rutinemessig bruk.

No-reflow kan også oppstå i forbindelse med andre prosedyrekomplikasjoner, inkludert distal embolisering, koronardisseksjon, perforasjon og akutt lukning. De kliniske konsekvensene avhenger i stor grad av mengden viabelt myokard som forsynes av den affiserte arterien. Store områder med truet myokard, uttalt utgangsstenose, koronarsykdom i flere kar og diffus sykdom øker sannsynligheten for kardiovaskulært sammenbrudd når PCI mislykkes eller blodstrømmen er alvorlig kompromittert.

Klinisk presentasjon

No-reflow kan bli tydelig under eller umiddelbart etter PCI. Den kliniske presentasjonen avhenger av graden av mikrovaskulær obstruksjon og hvilket område som forsynes av det behandlede karet.

Mulige manifestasjoner omfatter:

• Vedvarende eller residiverende myokardiskemi

• Forverring av ventrikkelfunksjonen

• Hemodynamisk instabilitet

• Periproseduralt hjerteinfarkt

• Kardiogent sjokk

• Hjertestans

Alvorlighetsgraden kan være uforholdsmessig stor i forhold til det angiografiske utseendet av den behandlede epikardiale arterien, fordi den definerende abnormaliteten er utilstrekkelig distal perfusjon i fravær av en betydelig residual epikardial obstruksjon.

No-reflow er forbundet med alvorlige kort- og langtidsutfall. Forekomsten er forbundet med omtrent fem ganger høyere risiko for periproseduralt hjerteinfarkt og tre ganger høyere risiko for død.

Evaluering og prosedyremessig identifikasjon

Diagnosen stilles primært angiografisk og klinisk. No-reflow bør mistenkes når den distale koronare perfusjonen forblir redusert til tross for vellykket behandling av den tilsynelatende epikardiale stenosen og uten angiografisk synlig flowbegrensende obstruksjon.

Vurderingen bør omfatte:

• Bekreftelse av at det behandlede epikardiale segmentet er tilstrekkelig ekspandert og ikke alvorlig obstruert.

• Utelukkelse av koronardisseksjon som kompromitterer det sanne lumen.

• Vurdering for trombe, distal embolisering, akutt lukning eller perforasjon.

• Vurdering av distal blodstrøm og myokardperfusjon.

• Kontinuerlig vurdering av iskemi, ventrikkelfunksjon, blodtrykk og tegn til sjokk.

En koronardisseksjon som strekker seg inn i media eller adventitia, kan kompromittere det sanne lumen og forårsake iskemi. Traume fra guidingkateteret er en ytterligere mekanisme for disseksjon og nedsatt distal blodstrøm. Disse alternative årsakene må skilles fra isolert no-reflow, fordi behandlingen kan kreve umiddelbar stenting eller annet prosedyremessig tiltak.

Den kliniske betydningen av funnet er knyttet til omfanget av myokardiet med risiko. Okklusjon eller nedsatt perfusjon i et kar som forsyner et stort viabelt område, vil oftere føre til rask hemodynamisk forverring enn en tilsvarende angiografisk abnormalitet som omfatter et mindre område.

Diagnostikk

Koronarangiografi

Angiografi er den sentrale diagnostiske metoden under PCI. No-reflow identifiseres ved redusert anterograd perfusjon til tross for fravær av en flowbegrensende stenose.

Den angiografiske vurderingen bør avklare om det foreligger:

• Tilstrekkelig gjenoppretting av det epikardiale lumen

• Vedvarende distal underperfusjon

• Distal embolisering

• Slow-flow

• Residual disseksjon

• Stentrelatert obstruksjon

• Koronarkarperforasjon

Fenomenet kan oppstå etter en ellers teknisk vellykket PCI. Ved intervensjon i SVG skaper den store plakkmengden og skjørheten i graftlesjonen særlig stor risiko for embolisering og distal mikrovaskulær obstruksjon.

Intravaskulær og supplerende bildediagnostikk

Kildematerialet gir ingen spesifikke anbefalinger om intravaskulær ultralyd, optisk koherenstomografi eller andre bildediagnostiske metoder for diagnostikk eller håndtering av no-reflow. Optisk koherenstomografi beskrives som nyttig for å påvise neoaterosklerose etter stentimplantasjon, men dette er en sen stentrelatert prosess og ikke en diagnostisk strategi ved akutt no-reflow.

Elektrokardiografi og ekkokardiografi

Kildematerialet angir ingen spesifikke EKG-kriterier, ekkokardiografiske funn eller formelle ikke-invasive diagnostiske forløp for no-reflow. Klinisk bør tilstanden likevel vurderes ved vedvarende iskemi eller hemodynamisk forverring til tross for gjenopprettet epikardialt lumen.

Biomarkører og laboratoriefunn

Det er ikke angitt spesifikke biomarkørgrenser eller laboratoriekriterier for no-reflow. Ettersom no-reflow er forbundet med betydelig økt risiko for periproseduralt hjerteinfarkt, kan serielle målinger av myokardskade være klinisk relevante, men kildematerialet definerer ingen bestemte biomarkørverdier eller prøvetakingsplaner.

Nyrefunksjonen er viktig ved valg av revaskulariseringsstrategi hos pasienter med STEMI og sykdom i flere koronarkar. Ved kardiogent sjokk øker umiddelbar PCI av flere kar risikoen for død eller nyreerstattende behandling sammenlignet med PCI av kun det skyldige karet. Dette gjelder prosedyrestrategien og fungerer ikke som en diagnostisk markør for no-reflow.

Forebygging

Forebyggingen er rettet mot å begrense distal embolisering, unngå unødvendig karskade og velge en hensiktsmessig prosedyrestrategi.

Lesjons- og enhetsrelaterte forhold

Risikoen er økt ved:

• Degenererte SVG-er

• Lesjoner med omfattende og skjør plakkbyrde

• Rotasjonsaterektomi

• Intervensjoner ved akutt hjerteinfarkt

• Prosedyrer som omfatter et stort område med truet myokard

Ved SVG-PCI kan følgende strategier redusere slow-flow og no-reflow:

• Direkte stenting fremfor rutinemessig predilatasjon

• Korrekt stentdimensjonering, med unngåelse av overdimensjonering

• Bruk av embolibeskyttende utstyr når dette er gjennomførbart

Embolibeskyttende utstyr anbefales som klasse I i ACC/AHA-retningslinjene for PCI fra 2011 og som klasse IIa i ESC/EACTS-retningslinjene fra 2018 ved SVG-PCI.

Tilgangsstrategi

Radial tilgang foretrekkes ved PCI ved akutte koronarsyndromer fordi den reduserer blødning og vaskulære komplikasjoner sammenlignet med femoral tilgang og er forbundet med lavere mortalitet. Dette er en generell anbefaling for prosedyresikkerhet, ikke en spesifikk behandling av no-reflow, men den er relevant ved håndtering av høyrisiko-PCI.

Antitrombotisk behandling

Pasienter med akutt STEMI bør få antikoagulasjons- og platehemmende behandling. Valg av legemidler og behandlingsvarighet avhenger av:

• Reperfusjonsstrategien

• Iskemisk risiko

• Blødningsrisiko

• Komorbiditet

• Forekomst av en selvstendig indikasjon for langtidsantikoagulasjon, for eksempel atrieflimmer

Antitrombotisk behandling kan bidra til å begrense tromboembolisk materiale og opprettholde mikrovaskulær integritet. Kildematerialet angir imidlertid ingen spesifikk antitrombotisk behandlingsregime eller doseringsplan for forebygging av no-reflow.

Aspirasjonstrombektomi

Rutinemessig aspirasjonstrombektomi før primær PCI anbefales ikke. Tiltaket har en klasse III-anbefaling fordi studier ikke viste bedring i kardiovaskulære utfall og antydet mulig økt risiko for hjerneslag.

Strategier mot reperfusjonsskade

En rekke intervensjoner er undersøkt med sikte på å redusere reperfusjonsskade, blant annet modulering av vasodilatasjon, inflammasjon, mitokondriell permeabilitet og cellulære beskyttelsesmekanismer. Med unntak av antitrombotisk behandling anbefales disse tilnærmingene ikke i rutinepraksis på grunnlag av den foreliggende dokumentasjonen.

Fjerniskemisk kondisjonering og postkondisjonering har gitt sprikende resultater. Fjernkondisjonering reduserte ikke kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt i en stor studie av primær PCI ved STEMI, og kliniske data støtter ikke rutinemessig bruk av noen av strategiene.

Behandling

Umiddelbare prinsipper

Når no-reflow er identifisert, bør behandlingen iverksettes umiddelbart fordi alvorlige konsekvenser kan utvikle seg raskt. De umiddelbare prioriteringene er:

• Bekreft diagnosen angiografisk.

• Utelukk og korriger mekaniske årsaker til nedsatt blodstrøm.

• Vurder størrelsen på det truede myokardområdet.

• Overvåk iskemi, ventrikkelsvikt og sjokk.

• Administrer en intrakoronar vasodilator når dette er egnet.

• Gi hemodynamisk og sirkulatorisk støtte ved forverring.

Utelukkelse av mekaniske årsaker

No-reflow bør ikke diagnostiseres før viktige epikardiale årsaker til nedsatt perfusjon er vurdert. Disse omfatter:

• Residual eller flowbegrensende disseksjon

• Guidingkateterindusert disseksjon

• Stentrelatert obstruksjon

• Distal embolisering

• Koronarkarperforasjon

• Akutt lukning av karet

Betydelig residual disseksjon i den behandlede arterien er forbundet med økt risiko for postprosedyreinfarkt, akutt CABG, stenttrombose og mortalitet. Rask stenting kan behandle de fleste intraprosedyremessige disseksjoner, men riktig intervensjon avhenger av anatomien og graden av kompromittering av det sanne lumen.

Koronarkarperforasjon er uvanlig og forekommer ved omtrent 0,2 %–0,5 % av PCI-prosedyrer, men kan føre til tamponade og hemodynamisk kollaps i løpet av minutter. En pasient i forverring med nedsatt koronarsirkulasjon må derfor vurderes med tanke på perforasjon så vel som no-reflow.

Intrakoronare vasodilatorer

Ved no-reflow kan arterielle vasodilatorer administreres i det affiserte karet, særlig ved SVG-PCI. Omtalte legemidler omfatter:

• Natriumnitroprussid

• Verapamil

• Adenosin

Disse legemidlene kan bedre blodstrømmen til den distale native koronarsirkulasjonen. Selv om blodstrømmen kan bedres angiografisk, er risikoen for død eller hjerteinfarkt fortsatt betydelig økt. Effekten av farmakologisk behandling på reduksjon av senere uønskede kliniske hendelser er fortsatt usikker.

Kildematerialet angir ingen spesifikke doser.

No-reflow i vena saphena-graft

SVG-PCI krever særlig varsomhet fordi graftet ofte inneholder omfattende, skjør plakkmasse som lett emboliseres. Hvis no-reflow utvikles, kan intrakoronar administrasjon av nitroprussid, verapamil eller adenosin bedre den distale blodstrømmen.

Forebygging er å foretrekke fremfor behandling når det er mulig. Direkte stenting, unngåelse av overdimensjonering av stenten og embolibeskyttelse når dette er gjennomførbart, fremheves. Stenting er forbundet med lavere restenoserate enn ballongangioplastikk ved SVG-lesjoner, selv om den relative overlegenheten til medikamentavgivende stenter fremfor bare metallstenter ved SVG-PCI er mindre sikker enn ved intervensjon i native koronarkar.

Hemodynamisk støtte

Når no-reflow forårsaker alvorlig ventrikkeldysfunksjon, hypotensjon eller sjokk, er støttende behandling nødvendig. Ved STEMI komplisert av kardiogent sjokk omfatter behandlingen:

• Tidlig revaskularisering

• Vasoaktive legemidler

• Mekanisk sirkulasjonsstøtte ved behov

Rask revaskularisering av den infarktrelaterte arterien er den eneste evidensbaserte behandlingsstrategien som reduserer mortaliteten ved infarktutløst kardiogent sjokk. PCI med medikamentavgivende stent i den infarktrelaterte arterien foretrekkes vanligvis når dette er gjennomførbart.

Hos pasienter med kardiogent sjokk og sykdom i flere koronarkar foretrekkes PCI av kun det skyldige karet, med vurdering av trinnvis revaskularisering, fremfor umiddelbar PCI av flere kar. Umiddelbar behandling av ikke-skyldige lesjoner øker risikoen for død eller nyreerstattende behandling og bør ikke rutinemessig utføres under den initiale prosedyren.

No-reflow ved multikars-PCI ved STEMI

Forekomst av no-reflow bør styrke prinsippet om å begrense den initiale prosedyren til behandling av den infarktrelaterte arterien når pasienten er ustabil eller i sjokk. Hos stabile pasienter kan betydelig sykdom i ikke-infarktrelaterte arterier behandles med trinnvis PCI under sykehusoppholdet eller etter utskrivning.

Retningslinjeanbefalingene støtter:

• Trinnvis PCI av en betydelig lesjon i en ikke-infarktrelatert arterie hos utvalgte hemodynamisk stabile STEMI-pasienter etter vellykket primær PCI.

• Vurdering av PCI av en ikke-infarktrelatert lesjon med lav kompleksitet under den initiale prosedyren hos utvalgte stabile pasienter med ukomplisert revaskularisering av det skyldige karet og normal nyrefunksjon.

• Unngåelse av rutinemessig PCI av ikke-infarktrelaterte arterier under den initiale prosedyren ved kardiogent sjokk.

• Elektiv CABG som et rimelig alternativ hos utvalgte stabile pasienter med kompleks sykdom i flere ikke-infarktrelaterte koronarkar.

Det foreligger ingen etablert preferanse mellom umiddelbar og trinnvis PCI av ikke-infarktrelaterte arterier hos stabile pasienter. I tilgjengelige data ga PCI av ikke-infarktrelaterte arterier under sykehusoppholdet eller etter utskrivning sammenlignbare behandlingseffekter, og optimal timing er ikke fastslått i tilstrekkelig store overlegenhetsstudier.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene som er relevante for forebygging og behandling av no-reflow og tilhørende prosedyremessig risiko, er oppsummert nedenfor.

Komplikasjoner og prognose

No-reflow er en viktig markør for prosedyremessig risiko og myokardrisiko. Tilstanden er forbundet med:

• Omtrent fem ganger høyere risiko for periproseduralt hjerteinfarkt

• Omtrent tre ganger høyere risiko for død

• Mulighet for alvorlig kortvarig ventrikkeldysfunksjon

• Økt risiko for hemodynamisk kollaps

• Dårligere kort- og langtidsutfall

Prognosen påvirkes av mengden viabelt myokard som forsynes av den affiserte arterien, forekomst av sykdom i flere kar eller diffus sykdom, graden av utgangsstenose, ventrikkelfunksjonen og om det utvikles kardiogent sjokk.

Ved SVG-PCI er risikoen for død eller hjerteinfarkt fortsatt betydelig økt selv når behandling med vasodilator gjenoppretter angiografisk blodstrøm. Dette understreker at angiografisk bedring ikke nødvendigvis eliminerer de negative prognostiske konsekvensene av mikrovaskulær obstruksjon.

Oppfølging

Kildematerialet definerer ingen spesifikk oppfølgingsprotokoll etter en episode med no-reflow. Oppfølgingen bør derfor styres av den tilknyttede kliniske hendelsen, særlig periproseduralt hjerteinfarkt, ventrikkeldysfunksjon, hjertesvikt, sjokk, stentrelaterte komplikasjoner eller behov for trinnvis revaskularisering.

Pasienter som har gjennomgått PCI, har fortsatt risiko for senere kliniske hendelser som følge av:

• Restenose på det behandlede stedet

• Stenttrombose

• Progrediering av aterosklerose andre steder

• Plakkruptur på et annet koronart sted

Klinisk restenose oppstår vanligvis i løpet av de første 6–9 månedene etter PCI. Sen død og hjerteinfarkt relatert til plakkinstabilitet kan oppstå når som helst etter intervensjonen. Risikoen er høyere hos pasienter med høy alder, redusert venstre ventrikkelfunksjon, hjertesvikt, sykdom i flere koronarkar, inoperabel koronarsykdom eller alvorlig komorbiditet.

Langtidsbehandlingen bør omfatte individualisert platehemmende behandling. Acetylsalisylsyre fortsettes vanligvis på ubestemt tid etter stentimplantasjon, mens en P2Y12-antagonist ideelt sett fortsettes i 1 år etter implantasjon av medikamentavgivende stent. Lengre behandling kan redusere iskemiske hendelser, men øker blødningsrisikoen, mens kortere behandlingsforløp kan vurderes hos pasienter med høy blødningsrisiko eller behov for langtidsbehandling med orale antikoagulantia. Enhver pause i platehemmende behandling bør koordineres med PCI-operatøren og begrenses til den korteste akseptable perioden.