🚫 Kontrastassosiert akutt nyreskade: risikovurdering og forebygging

Definisjon og terminologi

Kontrastassosiert akutt nyreskade er en akutt forverring av nyrefunksjonen som oppstår etter eksponering for jodholdige kontrastmidler, særlig ved kardiovaskulær angiografi, computertomografi eller perkutan koronar intervensjon. Foretrukket terminologi er kontrastassosiert AKI når det foreligger en tidsmessig sammenheng; kontrastindusert AKI bør forbeholdes den mindre undergruppen der jodholdig kontrast anses å være årsaksmessig ansvarlig.

Dette skillet er viktig fordi AKI etter en kontrastundersøkelse ofte oppstår hos pasienter med flere samtidige renale belastninger. Infeksjon, hypovolemi, kardial dysfunksjon, hemodynamisk instabilitet, anemi og annen nefrotoksisk eksponering kan bidra til tubulusskade, slik at det er vanskelig å tilskrive skaden kontrast alene.

Hos pasienter med normal nyrefunksjon er forekomsten av kontrastindusert AKI neglisjerbar eller svært lav. Risikoen øker betydelig ved kronisk nyresykdom, særlig diabetisk nyresykdom og avansert CKD. Det kliniske forløpet er ofte raskere reversibelt enn ved andre former for akutt tubulær nekrose, men komplikasjonen er fortsatt forbundet med postprosedyre-morbiditet og -mortalitet.

Patofysiologi

Den presise mekanismen bak kontrastindusert AKI er ikke fullstendig klarlagt. I mange tilfeller representerer nyreskaden sannsynligvis akutt tubulær nekrose som oppstår gjennom en kombinasjon av kontrasteksponering og andre iskemiske eller nefrotoksiske belastninger.

Nyrene er særlig sårbare for toksisk skade på grunn av den høye blodgjennomstrømningen og konsentreringen av filtrerte substanser langs nefronet når vann reabsorberes. Nefrotoksisk skade kan omfatte tubuli, interstitiet, nyrenes kar eller samlesystemet. Ved bruk av jodholdig kontrast kan den observerte nyredysfunksjonen derfor gjenspeile en kombinasjon av:

• direkte tubulustoksisitet;

• renal hemodynamisk forstyrrelse og iskemi;

• eksisterende eller samtidig hypovolemi;

• kardial dysfunksjon eller hemodynamisk instabilitet; og

• ytterligere nefrotoksisk eksponering.

Det typiske biokjemiske mønsteret er en økning i serumkreatinin som begynner 24–48 timer etter eksponering, med topp etter omtrent 3–5 dager og normalisering innen cirka 1 uke i det vanlige forløpet. Alvorlig AKI som krever dialyse, er uvanlig bortsett fra ved betydelig eksisterende CKD, særlig når kongestiv hjertesvikt eller andre årsaker til iskemisk AKI foreligger samtidig.

Risikovurdering

Pasientrelaterte risikofaktorer

Den viktigste risikobestemmende faktoren er nyrefunksjonen ved baseline. Risikoen øker ved:

• CKD, særlig avansert CKD;

• diabetisk nyresykdom;

• høy alder;

• diabetes mellitus;

• hypovolemi eller reduksjon i ekstracellulærvæskevolumet;

• kongestiv hjertesvikt eller annen kardial dysfunksjon;

• hemodynamisk instabilitet;

• anemi;

• myelomatose eller annen nyresykdom;

• leversykdom;

• samtidig bruk av nefrotoksiske legemidler, inkludert NSAIDs; og

• gjentatt eksponering for kontrast eller eksponering for store kontrastvolumer.

Pasienter med myelomatose og nyresykdom er særlig utsatt. Risikoen er også større når flere predisponerende faktorer foreligger samtidig, snarere enn at den bestemmes av kontrasteksponeringen isolert.

Estimert glomerulær filtrasjonshastighet

Rapporterte estimater inkluderer en rate på omtrent 0–2 % hos pasienter med en eGFR på 30–44 mL/min/1.73 m2 og opptil 17 % når eGFR er under 30 mL/min/1.73 m2. Hos pasienter med relativt normal nyrefunksjon, definert i kildematerialet som eGFR over 60 mL/min, er risikoen lav.

Hos pasienter som gjennomgår perkutan koronar intervensjon, er selv lett nedsatt nyrefunksjon ved baseline forbundet med dårligere utfall. Risikoen for død etter 1 år er økt sammenlignet med pasienter med bevart nyrefunksjon, selv om sammenhengen ikke nødvendigvis er kausal. Nyredysfunksjon etter PCI kan gjenspeile kontrassosiert skade, hemodynamisk instabilitet, kolesterolembolisering eller en kombinasjon av disse mekanismene.

Kontrastvolum

Kontrastdosen er en modifiserbar risikobestemmende faktor. Ved CKD anbefaler retningslinjer å vurdere forholdet mellom kontrastvolum i milliliter og eGFR og unngå et forhold over 3.7. Ved ultralavkontrastangiografi bør kontrastmengden begrenses slik at forholdet mellom kontrastvolum og eGFR er under 1; et forhold over 1 er forbundet med en markert økning i kontrastindusert AKI ved avansert CKD.

Klinisk presentasjon

Kontrastassosiert AKI identifiseres vanligvis ved en økning i serumkreatinin etter eksponering, snarere enn ved et karakteristisk symptombilde. Debuten er vanligvis forsinket, med økning i kreatinin innen 24–48 timer, maksimal verdi etter 3–5 dager og bedring innen omtrent 1 uke.

Mer alvorlige tilfeller kan forekomme hos pasienter med avansert CKD og samtidig kongestiv hjertesvikt eller andre årsaker til renal iskemi. AKI som krever dialyse, er uvanlig i ukompliserte tilfeller. Kildematerialet beskriver ikke et spesifikt funn ved den fysiske undersøkelsen som er unikt for kontrastassosiert AKI.

Utredning og fysisk undersøkelse

Vurderingen bør avklare:

• nyrefunksjonen ved baseline;

• forekomst og alvorlighetsgrad av CKD;

• væskestatus og muligheten for hypovolemi;

• hjertefunksjon og hemodynamisk stabilitet;

• diabetes, anemi, leversykdom og myelomatose;

• eksponering for NSAIDs eller andre nefrotoksiner; og

• forventet kontrastvolum og hvorvidt en strategi med mindre kontrast eller uten kontrast er gjennomførbar.

Den kliniske vurderingen bør også omfatte alternative eller supplerende årsaker til AKI etter prosedyren, inkludert infeksjon, hemodynamisk svikt, kardial dysfunksjon, iskemisk tubulusskade og kolesterolemboliseringssyndrom. Katetermanipulasjon i en aterosklerotisk oppadstigende eller nedadstigende aorta kan frigjøre kolesterolkrystaller og føre til nyredysfunksjon.

Rutinemessig nyrevurdering rundt prosedyren er særlig viktig hos pasienter med kjente risikofaktorer. Hos pasienter som gjennomgår ikke-kardial kirurgi med intermediær eller høy risiko, omfatter risikofaktorer som tilsier preoperativ screening, alder over 65 år, kroppsmasseindeks over 30 kg/m2, diabetes, hypertensjon, hyperlipidemi, kardiovaskulær sykdom og røyking. Screeningen består av måling av serumkreatinin og GFR. Dersom tilgjengelig bør cystatin C vurderes ved nedsatt eGFR, særlig i området under 45–59 mL/min/1.73 m2, for å bekrefte nyresykdom.

Diagnostikk og laboratoriefunn

Serumkreatinin og eGFR

Serumkreatinin bør måles før kontrasteksponering hos risikopasienter og kontrolleres etter prosedyren når det er klinisk indisert. Det karakteristiske mønsteret er:

Hos de fleste pasienter returnerer nyrefunksjonen til baseline innen 7–10 dager, uten utvikling til kronisk nyresvikt. Forløpet kan være mer alvorlig når avansert CKD, hjertesvikt eller andre årsaker til AKI foreligger.

Den diagnostiske vurderingen bør ikke baseres på antakelsen om at enhver økning i kreatinin etter kontrasteksponering er kontrastindusert. Den kliniske konteksten bør gjennomgås med tanke på hypovolemi, infeksjon, hemodynamisk instabilitet, kardial dysfunksjon, andre nefrotoksiner og kolesterolembolisering.

Andre laboratoriefunn

Kildematerialet angir ikke et spesifikt biomarkørpanel for kontrastassosiert AKI utover serumkreatinin og estimert GFR. Det fastslår heller ikke noen rolle for en bestemt ny biomarkør for nyreskade.

Kontrastmidler og nyresikkerhet

Jodholdige kontrastmidler

Bivirkninger av jodholdige kontrastmidler er velkjente. Ikke-ioniske formuleringer har en samlet reaksjonsrate på omtrent 0,4–3 %, mens høyere rater er rapportert for ioniske formuleringer. De fleste reaksjonene er milde og selvbegrensende.

Risikoen for kontrastindusert nefropati er lav hos pasienter med eGFR over 60 mL/min. Den øker når eGFR faller under 60 mL/min, særlig hos eldre pasienter med diabetes, og er høyest ved avansert CKD og hos pasienter med flere tilleggsrisikofaktorer.

Gadoliniumbaserte kontrastmidler

Gadoliniumbaserte kontrastmidler forbedrer vevskarakteriseringen ved CMR og fremstillingen av kardiale eller vaskulære strukturer. Milde reaksjoner, som kløe eller erytem, forekommer hos omtrent 1 % av pasientene, mens alvorlige eller anafylaktiske reaksjoner er svært sjeldne.

Eldre lineære gruppe I-midler er satt i forbindelse med nefrogen systemisk fibrose, en potensielt alvorlig fibroserende inflammatorisk sykdom som kan ramme vev og indre organer og være dødelig. Risikofaktorer inkluderer:

• eksponering for høydose gruppe I-middel;

• eGFR under 30 mL/min/1.73 m2;

• hemodialyse;

• eGFR under 15 mL/min/1.73 m2;

• akutt forverring av nyrefunksjonen; og

• samtidig proinflammatorisk eller systemisk sykdom.

Makrosykliske gruppe II-midler har en betydelig bedre sikkerhetsprofil ved kronisk nyresvikt og er nå de foretrukne midlene ved de fleste MR-sentre. American College of Radiology anser gruppe II-midler som trygge ved alvorlig nyresvikt og hos pasienter som får dialyse. Ved bruk av gruppe II-midler har vektbasert dosering og moderne praksis vært forbundet med nær null forekomst av nefrogen systemisk fibrose det siste tiåret. Ved klinisk indisert MR-undersøkelse med et gruppe II-middel anbefales ikke lenger rutinemessig måling av eGFR før undersøkelsen i kildematerialet.

Ekkokardiografisk kontrast

Agitert saltvann brukes rutinemessig for å undersøke intrakardiale shunter. Ettersom boblene er for store til å passere gjennom lungesirkulasjonen, indikerer påvisning av dem i venstresidige hjertekamre en shunt, selv om den nøyaktige lokalisasjonen ikke alltid er klar.

FDA-godkjente ekkokardiografiske kontrastmidler brukes til å kontrastfylle venstresidige hjertekamre og forbedre avgrensningen av venstre ventrikkels endokardiale grenser når den ekkokardiografiske undersøkelsen er suboptimal. Disse midlene består av albumin- eller lipidbaserte mikrosfærer som inneholder inerte gasser, vanligvis perfluorkarboner. De anses som ekstremt sikre, selv om eksepsjonelt sjeldne allergiske og nevrologiske hendelser er rapportert.

Forebygging

Generelle prinsipper

Forebygging bygger på å identifisere høyrisikopasienter, minimere kontrasteksponeringen, opprettholde adekvat intravaskulært volum og unngå ytterligere renale belastninger. De viktigste strategiene er:

• vurdere nyrefunksjonen ved baseline;

• identifisere CKD og andre risikofaktorer;

• bruke det minste kontrastvolumet som er praktisk mulig;

• bruke lavosmolære eller isoosmolære jodholdige kontrastmidler når det er hensiktsmessig;

• gi intravenøs hydrering med isoton væske til utvalgte høyrisikopasienter;

• unngå eller seponere nefrotoksiner som kan unngås, når det er klinisk gjennomførbart; og

• kontrollere nyrefunksjonen etter eksponering hos pasienter med økt risiko.

Hydrering

Hydrering er et sentralt forebyggende tiltak, men intensitet og tidspunkt må individualiseres, særlig hos pasienter med hjertesvikt. Hos pasienter med eGFR under 30 mL/min/1.73 m2 som gjennomgår angiografi eller intervensjon, bør intravenøs hydrering med fysiologisk saltvann før og etter prosedyren vurderes. Det bør også vurderes hos høyrisikopasienter med eGFR mellom 30 og 44 mL/min/1.73 m2.

Hos pasienter med CKD som gjennomgår koronar angiografi eller revaskularisering, beskrives adekvat hydrering med isoton saltvannsløsning fra 12 timer før til 24 timer etter kontrasteksponering som avgjørende for forebygging. I enkelte intervensjonssituasjoner kan hydreringen styres etter venstre ventrikkels sluttdiastoliske trykk.

Ettersom overskuddsvæske kan være skadelig ved kardial dysfunksjon, bør hydreringen tilpasses den kliniske situasjonen, hjertets fylningstrykk og risikoen for overvæsking.

Minimering av kontrastmengde

Kontrastvolumet bør begrenses målrettet. Ved avansert CKD er målet ved ultralavkontrastangiografi et forhold mellom kontrastvolum og eGFR under 1. Når PCI er nødvendig, kan en trinnvis strategi uten kontrast benyttes. Det innledende angiogrammet med ultralav kontrast fungerer som et anatomisk veikart, mens intravaskulær avbildning styrer stentimplantasjonen over mål-lesjonen. Trinnvis behandling gir tid til renal restitusjon mellom prosedyrene.

Tidlige data støtter ultralavkontrast- og kontrastfrie teknikker med hensyn til nyreutfall, men større randomiserte studier er nødvendige for å bekrefte dette.

Valg av kontrastformulering

For pasienter med nyresykdom som trenger kontrastforsterket radiografi perioperativt, støtter retningslinjeanbefalingene vurdering av:

• balansert hydrering med intravenøs isoton væske;

• minimal kontrastmengde; og

• lavosmolære eller isoosmolære kontrastmidler.

Retningslinjebaserte anbefalinger

Anbefalingene som støttes av kildematerialet, er oppsummert nedenfor.

Ved ACS med CKD viser observasjons- og registerdata bedre utfall ved tidlig revaskularisering enn ved kun medikamentell behandling, selv om kildematerialet understreker at randomiserte data er begrensede. Koronar angiografi bør derfor vurderes når det er klinisk hensiktsmessig, med avveining av forventet nytte av revaskularisering mot blødningsrisiko og kontrassosiert renal risiko.

Når det foreligger flerkars koronarsykdom, foretrekkes CABG fremfor PCI hos pasienter med akseptabel kirurgisk risiko og forventet levetid over 1 år. PCI anbefales når den kirurgiske risikoen er høy eller forventet levetid er kortere. Hos pasienter med CKD som gjennomgår PCI, foretrekkes medikamentavgivende stenter av nyere generasjon fremfor bare metallstenter.

Behandling av etablert kontrassosiert AKI

Etablert kontrassosiert AKI behandles vanligvis ved å identifisere og korrigere reversible medvirkende faktorer samtidig som nyrefunksjonen overvåkes. Kildematerialet angir ingen spesifikk farmakologisk behandling eller legemiddelregime for etablert sykdom.

Behandlingen bør omfatte vurdering av:

• vedvarende hypovolemi;

• hemodynamisk instabilitet;

• kongestiv hjertesvikt;

• infeksjon;

• pågående eksponering for nefrotoksiner;

• kolesterolembolisering; og

• andre årsaker til akutt tubulær skade.

Nyrefunksjonen normaliseres vanligvis innen omtrent 7–10 dager i ukompliserte tilfeller. AKI som krever dialyse, er uvanlig med mindre det foreligger betydelig eksisterende CKD eller andre alvorlige belastninger. Kildematerialet angir ingen spesifikke kriterier for oppstart av dialyse ved kontrassosiert AKI.

Prognose og oppfølging

Prognosen er vanligvis god når nyrefunksjonen ved baseline er bevart og det ikke foreligger en større samtidig renal belastning. I mange tilfeller går kreatininøkningen tilbake i løpet av omtrent 1 uke, med bedring mot baseline innen 7–10 dager og uten utvikling til kronisk nyresvikt.

Prognosen er dårligere ved:

• avansert CKD;

• diabetesrelatert nyresykdom;

• kongestiv hjertesvikt;

• hemodynamisk instabilitet;

• flere nefrotoksiske eksponeringer;

• alvorlig anemi; og

• AKI som krever dialyse.

Nyredysfunksjon er også en viktig markør for samlet kardiovaskulær risiko. Pasienter med CKD og ACS har høyere forekomst av residiverende iskemiske hendelser, iskemiske komplikasjoner etter PCI, stenttrombose, blødning og behandlingsrelaterte komplikasjoner. I PCI-populasjoner er nyredysfunksjon forbundet med økt mortalitet etter 1 år, og risikoen øker med graden av nedsatt nyrefunksjon ved baseline.

Oppfølgingen bør omfatte ny vurdering av nyrefunksjonen etter kontrasteksponering hos risikopasienter, med særlig oppmerksomhet på forventet debut etter 24–48 timer og topp i serumkreatinin etter 3–5 dager. Vedvarende eller progredierende dysfunksjon bør føre til utredning for alternative eller supplerende årsaker til AKI, fremfor at tilstanden automatisk tilskrives kontrast.