Hestia-kriterier for poliklinisk behandling av lungeemboli

Klinisk bakgrunn

Lungeemboli håndteres tradisjonelt med innleggelse og parenteral antikoagulasjon, men en betydelig andel pasienter har så lav risiko for komplikasjoner at poliklinisk behandling er trygg og ressursbesparende. Vanskeligheten ligger i å identifisere disse pasientene på en pålitelig måte uten å overse dem som senere forverres hjemme. Hestia-kriteriene ble utviklet nettopp for dette: en strukturert ekskluderende sjekkliste som avgjør om en pasient med verifisert lungeemboli kan sendes hjem, snarere enn en poengskala som beregner sannsynlig risiko. Instrumentet fyller samme funksjon som PESI og sPESI, men bygger på et annet prinsipp, der hvert enkelt kriterium utgjør et absolutt hinder for poliklinisk behandling.

Beregning av Hestia-kriteriene

Hestia-kriteriene er en sjekkliste med 11 eksklusjonskriterier, ikke en additiv poengskala. Prinsippet er binært: foreligger ett kriterium, er pasienten ikke egnet for poliklinisk behandling; mangler alle, kan poliklinisk behandling vurderes.

Kriteriene omfatter:

1. Hemodynamisk ustabilitet (f.eks. uttalt hypotensjon, behov for trombolyse eller vasopressorer)
2. Behov for trombolyse eller embolektomi
3. Pågående blødning eller høy blødningsrisiko
4. Behov for oksygen i mer enn 24 timer for å holde SpO₂ >90 %
5. Lungeemboli diagnostisert til tross for pågående antikoagulasjonsbehandling
6. Sterke smerter som krever intravenøs behandling i mer enn 24 timer
7. Medisinsk eller sosial grunn til sykehusbehandling i mer enn 24 timer (f.eks. samtidig infeksjon, malignitet som krever innleggelse, manglende støtte i hjemmet)
8. Kreatininclearance <30 mL/min
9. Uttalt leverpåvirkning
10. Graviditet
11. Dokumentert anamnese med heparinindusert trombocytopeni (HIT)

Utledningsstudien var en prospektiv kohortstudie ved 12 nederlandske sykehus i årene 2008 til 2010 [1]. Til sammen 297 pasienter med objektivt verifisert akutt lungeemboli ble triagert med kriteriene. De som ikke oppfylte noe eksklusjonskriterium, ble sendt hjem umiddelbart eller innen 24 timer, med nadroparin og overgang til vitamin K-antagonister. I løpet av tre måneders oppfølging fikk 2,0 % (95 % KI 0,8 til 4,3) residiv av venøs tromboembolisme, 1,0 % (95 % KI 0,2 til 2,9) døde (ingen av lungeemboli), og 0,7 % (95 % KI 0,08 til 2,4) hadde en større blødning, hvorav én var en dødelig intrakraniell blødning [1].

Tolkning i praksis

Ettersom Hestia-kriteriene er en ekskluderende sjekkliste, finnes det bare to utfall:

Det subjektive kriteriet "medisinsk eller sosial grunn til sykehusbehandling" er det eneste som krever klinisk skjønn uten en objektiv grense. I en post hoc-analyse av de kombinerte Hestia- og Vesta-kohortene utgjorde dette kriteriet den eneste grunnen til innleggelse hos 38 % av de inneliggende pasientene, og den vanligste objektive grunnen til innleggelse overhodet var oksygenbehov (45 %) [3]. Når det subjektive kriteriet ble brukt som eneste begrunnelse for innleggelse, hadde legene tatt hensyn til høyre ventrikkelbelastning og hemodynamisk respons, ikke bare RV/LV-forholdet ved bildediagnostikk [3].

Validering og ytelse

Hestia-kriteriene er validert i flere prospektive studier etter utledningen. Den viktigste er Vesta-studien, en randomisert non-inferiority-studie ved 17 nederlandske sykehus med 550 pasienter, der Hestia uten biomarkører ble sammenlignet med Hestia kombinert med NT-proBNP [4]. Det primære effektmålet var dødelig lungeemboli eller blødning, hjerte-lunge-redning eller innleggelse på intensivavdeling innen 30 dager. I gruppen som ble sendt hjem direkte etter Hestia alene, inntraff det primære effektmålet hos 1,1 % (95 % KI 0,2 til 3,2), mot 0 % i NT-proBNP-gruppen (P = 0,25), innenfor den forhåndsdefinerte non-inferiority-marginen på 3,4 % [4]. Studien kunne ikke trekke sikre slutninger om NT-proBNP tilførte noe, ettersom få pasienter hadde forhøyet verdi, men den bekreftet at Hestia alene var trygt [4].

I en sammenlignende studie mellom Hestia og sPESI på 468 pasienter fra samme kohort valgte begge metodene ut over halvparten av pasientene som egnet for poliklinisk behandling, men de identifiserte delvis ulike pasienter [5]. Begge viste god sensitivitet og negativ prediktiv verdi for 30-dagersdødelighet. Hestia identifiserte en andel pasienter som sPESI klassifiserte som høyrisiko, men som likevel kunne behandles trygt hjemme, noe som tyder på at Hestia kan være mindre restriktiv [5].

Et eget spørsmål har vært om høyre ventrikkeldysfunksjon på CT, definert som RV/LV-forhold >1,0, skal utgjøre et hinder for poliklinisk behandling. I en analyse av 496 pasienter hadde 35 % av dem som ble behandlet hjemme etter Hestia, høyre ventrikkeldysfunksjon og ble klassifisert som intermediær-høy risiko etter ESC, uten at det inntraff komplikasjoner [2]. Dette støtter at Hestia fungerer uavhengig av bildediagnostisk påvist høyre ventrikkelfunksjon, noe som også gjenspeiles i beskrivelsen av fallgruver for kalkulatoren.

En Cochrane-oversikt fra 2022 identifiserte bare to randomiserte studier med til sammen 453 deltakere som sammenlignet poliklinisk med stasjonær behandling ved lavrisiko lungeemboli [6]. Dokumentasjonsstyrken ble vurdert som lav, med brede konfidensintervaller som inkluderte effekter i begge retninger for dødelighet, blødning og residiv. Oversikten fant ingen tydelig forskjell mellom poliklinisk og stasjonær behandling, men det bør bemerkes at studiene var små og få [6].

En aktuell oversikt fra 2023 oppsummerer at både sPESI og Hestia-kriteriene er trygge beslutningsstøtter for å identifisere pasienter som kan håndteres poliklinisk, forutsatt at de kombineres med legens samlede kliniske vurdering av behovet for sykehusbehandling [7].

Begrensninger

Hestia-kriteriene er ment for pasienter som allerede er hemodynamisk stabile. Det er en egnethetssjekkliste, ikke en dødelighetsrisikoskår, og gir ingen informasjon om prognosen for dem som ikke kan sendes hjem.

Alle valideringsstudiene er gjennomført ved nederlandske sykehus med etablerte trombosesentre og god tilgang til poliklinisk oppfølging. Overførbarheten til helsesystemer med annen organisering, særlig der rask poliklinisk oppfølging ikke kan garanteres, er ikke systematisk evaluert.

Det subjektive kriteriet "medisinsk eller sosial grunn til sykehusbehandling" er både en styrke og en svakhet. Det gir legen mulighet til å veie inn pasientspesifikke forhold som ikke fanges av de objektive kriteriene, men det innebærer også at reliabiliteten mellom observatører er lavere, og at beslutningen kan variere mellom klinikere. I praksis brukes dette kriteriet ofte for å sikre at pasienter med påtakelig høyre ventrikkelbelastning eller hemodynamisk påvirkning ikke sendes hjem, selv om RV/LV-forholdet alene ikke er et formelt kriterium [3].

Kriteriene er validert med LMWH og vitamin K-antagonister som antikoagulasjonsregime. Direkte perorale antikoagulantia (DOAK) brukes nå som førstevalg ved lungeemboli i mange land, og selv om prinsippet for pasientutvelgelse bør være det samme, er data fra de opprinnelige studiene hentet fra en annen behandlingskontekst.

Graviditet og dokumentert HIT er eksklusjonskriterier, ikke fordi poliklinisk behandling i seg selv er kontraindisert, men fordi disse pasientene krever særskilt overvåking og valg av antikoagulantia som ikke lar seg standardisere i en poliklinisk modell.

Kilder

1. Zondag W m.fl. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011. PMID: 21645235
2. Zondag W m.fl. Hestia criteria can safely select patients with pulmonary embolism for outpatient treatment irrespective of right ventricular function. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23336721
3. Hendriks SV m.fl. Reasons for Hospitalization of Patients with Acute Pulmonary Embolism Based on the Hestia Decision Rule. Thromb Haemost 2020. PMID: 32594509
4. den Exter PL m.fl. Efficacy and Safety of Outpatient Treatment Based on the Hestia Clinical Decision Rule with or without N-Terminal Pro-Brain Natriuretic Peptide Testing in Patients with Acute Pulmonary Embolism. A Randomized Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med 2016. PMID: 27030891
5. Zondag W m.fl. Comparison of two methods for selection of out of hospital treatment in patients with acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2013. PMID: 23138355
6. Yoo HH m.fl. Outpatient versus inpatient treatment for acute pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35511086
7. de Wit K, D'Arsigny CL. Risk stratification of acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2023. PMID: 37187357