🚫 Komplikasjoner ved koronar angiografi og håndtering av vaskulær tilgang

Definisjon og omfang

Koronar angiografi er en invasiv fluoroskopisk prosedyre der kontrastmiddel injiseres selektivt i de epikardiale koronararteriene gjennom et kateter som føres fra en perifer arterie til aortaroten og koronarostiene. Metoden er fortsatt referansestandarden for å fastslå utbredelsen av koronarsykdom fordi den gir anatomisk informasjon samtidig som den muliggjør funksjonell vurdering og, når det er indisert, umiddelbar perkutan koronar intervensjon (PCI).

Komplikasjoner er uvanlige, men det kliniske spekteret omfatter alt fra forbigående arytmier og mindre blødning fra tilgangsstedet til hjerteinfarkt, hjerneslag, koronarkarsperforasjon, hemodynamisk kollaps, akutt nyreskade og død. Risikoprofilen er forskjellig ved diagnostisk angiografi og PCI og påvirkes i stor grad av den kliniske situasjonen, tilgangsvei, antikoagulasjon, nyrefunksjon, alder, komorbiditet og prosedyremessig kompleksitet.

Samlet insidens og alvorlige komplikasjoner

Komplikasjoner under diagnostisk koronar angiografi forekommer hos omtrent 2 % av pasientene. Alvorlige hendelser som hjerneslag og hjerteinfarkt forekommer hos færre enn 1 %, mens mortaliteten generelt er under 0,1 % i moderne serier. Rapportert risiko varierer med populasjonen og hvilke definisjoner som er benyttet.

I en annen stor analyse av diagnostisk kateterisering var mortaliteten omtrent 0,2 %, insidensen av hjerteinfarkt omtrent 0,05 %, hjerneslag omtrent 0,07 %, alvorlig ventrikkelarytmi omtrent 0,5 % og alvorlige vaskulære komplikasjoner omtrent 1 %. Tallene illustrerer variasjonen som skyldes forskjeller i pasientseleksjon, prosedyredefinisjoner og praksis mellom institusjoner.

Komplikasjoner forekommer hyppigere under PCI enn ved rent diagnostisk angiografi. Ved elektiv PCI er rapportert mortalitet 0,1–0,3 %, stort hjerteinfarkt forekommer hos færre enn 3 %, og hjerneslag hos 0,1–0,4 %. Risikoen er betydelig høyere hos eldre pasienter, ved akutte eller subakutte prosedyrer, kronisk nyresykdom, ST-elevasjonsinfarkt og kardiogent sjokk.

Pasientrelaterte og prosedyremessige risikofaktorer

Risikoen for uønskede hendelser øker ved:

• høy alder;

• diabetes mellitus;

• kronisk nyresykdom eller nyresvikt;

• kongestiv hjertesvikt;

• tidligere hjerneslag;

• akutt koronar angiografi eller PCI;

• kardiogent sjokk;

• ST-elevasjonsinfarkt;

• utbredt vaskulær forkalkning;

• kvinnelig kjønn;

• lav kroppsmasseindeks;

• større arterielle introduksjonshylstre;

• mer intensiv antikoagulasjon under prosedyren;

• kompleks koronanatomi og teknisk krevende PCI.

For perioperativt hjerneslag er høy alder, diabetes, akutt angiografi, tidligere hjerneslag, nyresvikt og hjertesvikt identifisert som viktige risikofaktorer. Uttalt aterosklerose i aksille- eller subklaviaarteriene kan øke risikoen for embolisering.

Risikovurderingen bør individualiseres. Det finnes ingen absolutte kontraindikasjoner mot koronar angiografi i generell forstand; beslutningen avhenger av avveiningen mellom forventet diagnostisk eller terapeutisk nytte og pasientens spesifikke prosedyrrisiko.

Vaskulær tilgang og komplikasjoner fra tilgangsstedet

Radial og femoral tilgang

Radial tilgang foretrekkes generelt ved koronar angiografi og PCI fordi den er forbundet med færre vaskulære komplikasjoner og blødningskomplikasjoner enn femoral tilgang. Hos pasienter med akutt koronarsyndrom har randomiserte studier vist lavere forekomst av blødning fra tilgangsstedet, kirurgisk revisjon og blodtransfusjon ved radial tilgang. Radial tilgang er også forbundet med lavere samlet forekomst av alvorlige kardiovaskulære hendelser og mortalitet i samlede analyser av randomiserte studier.

Femoral tilgang er fortsatt egnet hos utvalgte pasienter, særlig når hemodynamiske forhold eller tekniske hensyn gjør radial tilgang uegnet. Valget bør ta hensyn til den kliniske tilstanden, arterieanatomi, utstyrsbehov og operatørens erfaring.

Brachial tilgang er forbundet med flere vaskulære komplikasjoner enn både radial og femoral tilgang, mens radial tilgang har den laveste rapporterte forekomsten av disse tilgangsveiene.

Komplikasjoner ved femoral tilgang

Vaskulære komplikasjoner forekommer etter omtrent 3–7 % av femorale PCI-prosedyrer. De kan forlenge sykehusoppholdet og øke morbiditet, mortalitet og kostnader. Kliniske manifestasjoner omfatter:

• lokalt hematom;

• pseudoaneurisme;

• arteriovenøs fistel;

• arteriedisseksjon;

• arteriell trombose;

• ekstremitetstruende iskemi;

• retroperitoneal blødning;

• karskade som krever kirurgisk eller endovaskulær behandling.

Risikoen påvirkes av punksjonsstedet. Innstikk over inguinalligamentet øker sannsynligheten for retroperitoneal blødning betydelig. Punksjon distalt for femoralisbifurkasjonen er forbundet med pseudoaneurisme og arteriovenøs fistel.

Rapporterte alvorlige femorale komplikasjoner omfatter pseudoaneurisme hos omtrent 0,4 %, arteriovenøs fistel hos 0,2 %, ekstremitetstruende iskemi hos 0,1 % og retroperitoneal blødning hos 0,4 %. Retroperitoneal blødning og ekstremitetstruende iskemi er særlig alvorlige og er forbundet med en to- til tidobling av 30-dagersmortaliteten etter PCI.

Predisponerende faktorer omfatter høy alder, kvinnelig kjønn, lav kroppsmasseindeks, nyresvikt, større hylsterdiameter, uttalt vaskulær forkalkning og mer intensiv antikoagulasjon.

Komplikasjoner ved radial tilgang

Radial tilgang reduserer alvorlige vaskulære komplikasjoner og blødningskomplikasjoner betydelig sammenlignet med femoral tilgang. Det kan likevel oppstå komplikasjoner ved håndleddet eller langs radialarterien, og pasienten må observeres etter fjerning av introduksjonshylsteret. Kildematerialet fremhever den samlede reduksjonen i vaskulære hendelser og blødningshendelser ved radial tilgang, men gir ingen detaljert klassifikasjon eller behandlingsalgoritme for de enkelte komplikasjonene i radialarterien.

Påvisning av blødning fra tilgangsstedet

Hypotensjon tidlig etter prosedyren bør gi mistanke om utilstrekkelig væsketilførsel og okkult retroperitoneal blødning, særlig etter femoral tilgang. Fallende hemoglobinkonsentrasjon, økende hevelse i lysken, abdominalt ubehag eller flankesmerter, takykardi eller vedvarende hypotensjon bør øke mistanken om klinisk betydningsfull blødning, selv om kildematerialet ikke angir et spesifikt bildediagnostisk utredningsforløp.

Vaskulære lukkeanordninger og hemostase

Femoral tilgang

Etter femorale prosedyrer kan hemostase oppnås ved:

• direkte manuell kompresjon; eller

• en vaskulær lukkeanordning som benytter klips, kollagenplugg, forseglingsmiddel eller suturbasert mekanisme.

Lukkeanordninger forkorter tiden med sengeleie i ryggleie, vanligvis fra omtrent 6 timer til 2–4 timer, og kan bedre pasienttilfredsheten. Det er imidlertid ikke definitivt vist at de reduserer komplikasjoner fra tilgangsstedet sammenlignet med manuell kompresjon.

Mulige komplikasjoner ved lukkeanordninger omfatter:

• infeksjon;

• embolisering;

• ekstremitetsiskemi;

• arterieokklusjon.

De bør unngås i sterkt sykdomsaffiserte kar, der sannsynligheten for anordningsrelaterte komplikasjoner er større. Sammenlignende evidens er utilstrekkelig til å fastslå en klar fordel for én kategori av lukkeanordninger fremfor en annen. Infeksjoner kan forekomme hyppigere ved suturbaserte systemer, mens okklusjoner er rapportert oftere ved hybride anordninger.

Radial tilgang

Etter radiale prosedyrer fjernes introduksjonshylsteret, og et armbånd med luftfylt pute gir lokalt trykk samtidig som blodstrømmen i radialarterien bevares. Sengeleie er vanligvis begrenset til omtrent 2 timer mens luften gradvis slippes ut.

Blødning og antikoagulasjon

De fleste blødninger etter diagnostisk angiografi er mindre. Mer alvorlig blødning oppstår vanligvis i forbindelse med en vaskulær komplikasjon, særlig skade ved femoralisstedet eller retroperitoneal blødning.

Antikoagulasjon under diagnostisk angiografi bør tilpasses etter:

• prosedyrens varighet;

• pasientens kroppsvekt;

• nyrefunksjon;

• andre relevante komorbiditeter.

Målet er å gi tilstrekkelig antikoagulasjon under prosedyren og samtidig begrense blødning, særlig ved fjerning av introduksjonshylsteret. Bruk av radial fremfor femoral tilgang reduserer tilgangsrelatert blødning betydelig.

Hos pasienter som trenger PCI og langtidsantikoagulasjon, øker den tradisjonelle kombinasjonen av et antikoagulans og dobbel platehemmende behandling blødningsrisikoen betydelig. Standardstrategien etter nylig PCI er vanligvis dobbel antitrombotisk behandling med et antikoagulans og en P2Y12-hemmer. Acetylsalisylsyre kan legges til i opptil 30 dager når den koronartrombotiske risikoen er særlig høy og blødningsrisikoen vurderes som lav. I denne situasjonen er klopidogrel den foretrukne P2Y12-hemmeren, og et direktevirkende oralt antikoagulans er det foretrukne antikoagulanset.

Koronardisseksjon og -perforasjon

Iatrogen koronardisseksjon

Katetermanipulasjon, passasje av ledevaier, ballonginflasjon og andre PCI-manøvre kan skade karveggen. En disseksjon som strekker seg inn i media eller adventitia, kan kompromittere det sanne lumen og føre til myokardiskemi. De fleste betydningsfulle disseksjoner under prosedyren kan behandles raskt med koronar stenting, men signifikante residiverende disseksjoner i den behandlede arterien er rapportert hos omtrent 1,7 % av pasientene.

Residiverende disseksjon er klinisk viktig fordi den øker risikoen for:

• postprosedyreinfarkt;

• akutt koronar bypasskirurgi;

• stenttrombose;

• mortalitet.

Traume fra føringskateteret er en ytterligere mekanisme, forskjellig fra barotraume forårsaket av ballong eller annet utstyr.

Koronarkarsperforasjon

Koronarkarsperforasjon er uvanlig under PCI og forekommer ved omtrent 0,2–0,5 % av prosedyrene. Den forekommer hyppigere ved ateroablative instrumenter og hydrofile ledetråder enn ved konvensjonell ballongangioplastikk eller standard ledevaier.

De kliniske konsekvensene avhenger av blødningens hastighet og lokalisasjon. Rask perforasjon kan føre til hjertetamponade og hemodynamisk kollaps i løpet av minutter. Rask identifikasjon er derfor avgjørende. Kildematerialet angir at akutt behandling er nødvendig, men gir ingen detaljert prosedyremessig behandlingsalgoritme.

Arytmier

Ventrikkel- og atriearytmier kan oppstå under angiografi. Selve kontrastinjeksjonen kan utløse rytmeforstyrrelser. Det kreves særlig forsiktighet ved injeksjon i høyre koronararterie: dyp kanylering og direkte injeksjon i konusgrenen kan utløse ventrikkelflimmer.

Under ventrikulografi kan mekanisk kontakt mellom kateteret og ventrikkelveggen fremkalle:

• isolerte ventrikulære ekstrasystoler;

• serier med ventrikkeltakykardi;

• andre ventrikkelarytmier.

Disse rytmeforstyrrelsene går vanligvis tilbake etter reposisjonering av kateteret og krever ofte ingen spesifikk medisinsk behandling. Vedvarende eller alvorlige arytmier, særlig ventrikkelflimmer, er en akutt situasjon og krever umiddelbar prosedyremessig håndtering, selv om spesifikke resusciteringsprotokoller ikke er beskrevet i kildematerialet.

Emboliske og cerebrovaskulære komplikasjoner

Embolisering er sjelden, men kan ramme:

• koronarsirkulasjonen;

• sentralnervesystemet;

• perifere arterier.

Mulig embolimateriale omfatter trombe som dannes på eller i kateteret, løsrevet aterosklerotisk plakk og materiale som mobiliseres ved manipulasjon med ledevaier eller kontrastinjeksjon. Uttalt forkalkning i aksille- eller subklaviaarteriene øker sannsynligheten for embolisering.

Risikoen for perioperativt hjerneslag er høyere hos pasienter med høy alder, diabetes, tidligere hjerneslag, nyresvikt, hjertesvikt og ved akutte prosedyrer. Forsiktig katetermanipulasjon og riktig valg av tilgang er derfor viktige forebyggende tiltak.

Kontrastmiddelreaksjoner

Allergiske eller andre kontrastmiddelreaksjoner er blant de hyppigere komplikasjonene ved koronar angiografi, med en rapportert forekomst på omtrent 0,37 % i én risikotabell. Kildematerialet beskriver ikke klinisk klassifikasjon, profylakse eller behandling av kontrastmiddelreaksjoner i detalj.

Lav-osmolære og iso-osmolære kontrastmidler angis som de sikreste midlene ved koronar angiografi.

Kontrastutløst akutt nyreskade

Definisjon

Kontrastutløst akutt nyreskade defineres som en økning i serumkreatinin på minst 0.5 mg/dL eller minst 25 % over utgangsverdien, vanligvis utviklet innen 24–72 timer etter intravaskulær kontrasteksponering, i fravær av en annen identifiserbar årsak.

Patofysiologi

Mekanismen er ufullstendig forstått. Toksisk skade knyttet til passasje av jodmolekyler gjennom nyreinterstitiet antas å bidra. Kontrastmidler fremmer også osmotisk diurese, noe som har betydning for væskebehandlingen etter prosedyren.

Insidens og klinisk betydning

Insidensen er omtrent 2 % hos pasienter med lav risiko, men kan nå 12–50 % hos pasienter med diabetes og etablert kronisk nyresykdom. Hos pasienter med moderat til alvorlig nyresvikt, definert i kildematerialet som estimert glomerulær filtrasjonshastighet under 60 mL/min/1.73 m2, er utvikling av kontrastutløst akutt nyreskade forbundet med dårligere korttids- og langtidsutfall.

Tilstanden kan forlenge sykehusoppholdet, øke helsekostnadene og ha negativ innvirkning på både morbiditet og mortalitet.

Forebygging og oppfølging

Risikovurdering før angiografi og hensiktsmessige tiltak før og etter prosedyren kan redusere risikoen betydelig. Materialet om tiden etter prosedyren anbefaler å øke væskeinntaket hos egnede elektive polikliniske pasienter fordi kontrastmidler medfører osmotisk diurese. Kildematerialet angir ikke et spesifikt væskeregime, medikamentell profylakse, grense for kontrastvolum eller tidsplan for laboratoriekontroller.

Hemodynamiske komplikasjoner

Hemodynamiske komplikasjoner er rapportert ved omtrent 0,26 % av diagnostiske angiografiske prosedyrer. Hypotensjon etter prosedyren kan skyldes utilstrekkelig væsketilførsel eller okkult retroperitoneal blødning etter femoral tilgang.

Hjerteperforasjon, alvorlig arytmi, koronardisseksjon og no-reflow kan hver for seg føre til rask hemodynamisk forverring. Pasienter med kardiogent sjokk bør så snart som mulig overføres til et tertiærsenter med invasiv behandlingskapasitet og et erfarent, tverrfaglig sjokkteam.

No-reflow-fenomenet

No-reflow kjennetegnes av svekket antegrad myokardperfusjon til tross for fravær av en residual epikardial stenose som begrenser blodstrømmen. Det forekommer ved opptil 2–3 % av PCI-prosedyrer, særlig ved:

• intervensjon på degenererte venegraft;

• rotasjonsaterektomi;

• intervensjon ved akutt hjerteinfarkt.

Den antatte mekanismen er distal embolisering av ateromatøst eller trombotisk materiale som frigjøres under ballonginflasjon, aterektomi eller stentimplantasjon.

No-reflow er forbundet med alvorlige konsekvenser, blant annet omtrent femdoblet risiko for perioperativt hjerteinfarkt og tredoblet risiko for død. Farmakologiske tiltak, inkludert intrakoronar natriumnitroprussid, er benyttet, men effekten av slike strategier for å redusere senere uønskede hendelser er fortsatt usikker.

Perioperativt hjerteinfarkt

Hjerteinfarkt under PCI kan skyldes:

• akutt trombotisk okklusjon;

• alvorlig koronardisseksjon;

• embolisering av trombe eller aterosklerotisk materiale;

• mikrovaskulær obstruksjon;

• lukking av sidegren ved angioplastikk- eller stentstedet.

Mange perioperative infarkter er små og identifiseres bare ved postprosedyrestigning i kreatinfosfokinase eller troponin. Kildematerialet knytter et mindre gunstig langtidsutfall særlig til enzymstigninger på mer enn 10 ganger øvre normalgrense.

Stenttrombose

Alle koronare stenter er utsatt for stenttrombose. Akutt trombose oppstår innen 24 timer, og subakutt trombose mellom 1 og 30 dager. Sen trombose oppstår fra 30 dager til 1 år, mens svært sen trombose oppstår etter 1 år.

Risikoen reduseres ved:

• fullstendig initial stentekspansjon;

• adekvat platehemmende behandling;

• unngåelse av for tidlig seponering av dobbel platehemmende behandling.

Stenttrombose er forbundet med død i 10–20 % av tilfellene og hjerteinfarkt i 30–70 %. For tidlig seponering av dobbel platehemmende behandling, særlig i den første måneden etter implantasjon, øker risikoen omtrent tre- til ni ganger.

Andre generasjons medikamentavgivende stenter har lavere forekomst av sen og svært sen trombose enn førstegenerasjonsstenter. Elektiv kirurgi som krever avbrudd i platehemmende behandling etter implantasjon av medikamentavgivende stent bør om mulig utsettes til etter 3 måneder og fortrinnsvis til etter 6 måneder.

Restenose

Restenose er tilbakevendende forsnevring på stedet for PCI og er den hyppigste PCI-komplikasjonen. Omtrentlige rater det første året er:

Klinisk restenose viser seg vanligvis som tilbakevendende angina eller relaterte symptomer innen 12 måneder. Sjeldnere presenterer den seg som NSTEMI eller STEMI. Diagnosen bekreftes ved påvisning av en signifikant stenose på det tidligere PCI-stedet.

Risikoen er høyere ved diabetes, hjerteinfarkt, lange lesjoner, kar med liten diameter og et suboptimalt initialt resultat. Behandling av symptomgivende restenose kan omfatte ny PCI med ballongdilatasjon og en ny medikamentavgivende stent, medikamentbelagte ballonger, brachyterapi eller koronar bypasskirurgi.

Håndtering etter prosedyren

Observasjon og behandling av tilgangsstedet

Etter at prosedyren er avsluttet, fjernes introduksjonshylstrene og hemostase oppnås i henhold til tilgangsvei. Pasientene bør være på et overvåket område i den umiddelbare oppvåkningsfasen.

Etter elektiv poliklinisk kateterisering omfatter instruksjonene etter prosedyren:

• opprettholde eller øke væskeinntaket når det er klinisk hensiktsmessig;

• unngå anstrengende aktivitet;

• inspisere tilgangsstedet for blødning, hevelse, smerte eller andre tegn på komplikasjon.

Overnatting i sykehus kan være nødvendig hos pasienter med betydelig komorbiditet, komplikasjoner under kateteriseringen eller komplisert PCI.

Sengeleie og utskrivelse

Etter femoral tilgang benyttes manuell kompresjon eller en lukkeanordning for å sikre arteriotomien. Lukkeanordninger kan redusere nødvendig tid i ryggleie, men er ikke definitivt bedre enn manuell kompresjon når det gjelder å forebygge komplikasjoner fra tilgangsstedet.

Etter radial tilgang opprettholder et armbånd lokalt trykk samtidig som arteriell blodstrøm bevares, og sengeleie er vanligvis omtrent 2 timer.

Stråleovervåkning

Pasienter som mottar mer enn 2 Gy under prosedyren, bør undersøkes for erytem. Når eksponeringen overstiger 5 Gy, anbefales klinisk oppfølging innen 1 måned for å vurdere strålerelatert hudskade.

Infeksiøse komplikasjoner

Infeksjoner er ekstremt uvanlige hos immunkompetente pasienter, og rutinemessig profylaktisk antibiotikabehandling er vanligvis ikke nødvendig.

Platehemmende behandling etter PCI

Klopidogrel

Klopidogrel er en irreversibel P2Y12-hemmer og et prodrug som krever metabolsk aktivering i leveren. Standard vedlikeholdsdose er 75 mg daglig. Maksimal hemming med standarddosen utvikles over 3–5 dager.

En ladningsdose på 600 mg gir raskere platehemming, vanligvis innen 2 timer, enn en ladningsdose på 300 mg og er forbundet med bedre kliniske utfall, inkludert lavere forekomst av stenttrombose. Gjeldende anbefalinger tilsier en ladningsdose på 600 mg før eller under PCI når klopidogrel benyttes.

Hos pasienter med kronisk koronarsykdom som gjennomgår PCI med medikamentavgivende stent, er klopidogrel fortsatt den foretrukne P2Y12-hemmeren. Dobbel platehemmende behandling med lavdose acetylsalisylsyre bør fortsette i minst 6 måneder når blødningsrisikoen ikke er høy. Et kortere behandlingsforløp på 1–3 måneder kan vurderes hos pasienter med høy blødningsrisiko.

Etter implantasjon av stent uten medikamentbelegg bør klopidogrel fortsette i minst 1 måned og ideelt i opptil 12 måneder, med mindre blødningsrisikoen tilsier en minimumsvarighet på 2 uker. Moderne medikamentavgivende stenter synes ikke å være mindre sikre enn stenter uten medikamentbelegg; i enkelte sammenligninger har de tilsvarende eller høyere risiko for stenttrombose, men lavere forekomst av ny revaskularisering.

CYP2C19-alleler med redusert funksjon kan gi lavere nivåer av aktiv metabolitt, svakere platehemming og høyere forekomst av kardiovaskulære hendelser ved behandling med klopidogrel. Rutinemessig pasientnær blodplatefunksjonstesting eller gentesting har ikke vist klinisk nytte for valg av behandling.

Prasugrel

Prasugrel er en potent, irreversibel P2Y12-hemmer med rask innsettende effekt. Regimet som beskrives i kildematerialet, er en ladningsdose på 60 mg etterfulgt av 10 mg daglig.

Det er indisert hos pasienter med akutt koronarsyndrom som gjennomgår PCI, og det er ikke dokumentert nytte ved medisinsk behandlet ACS; i denne situasjonen kan det øke blødningsrisikoen uten å gi iskemisk gevinst. Kildematerialet rapporterer sterkere platehemming og lavere forekomst av iskemiske hendelser enn ved klopidogrel hos en PCI-behandlet ACS-populasjon, men også flere alvorlige, livstruende og fatale blødninger.

Ticagrelor

Ticagrelor er en oralt aktiv, reversibel P2Y12-hemmer. Regimet som beskrives, er en ladningsdose på 180 mg etterfulgt av 90 mg to ganger daglig.

Det gir raskere og mer konsistent platehemming enn klopidogrel. Det anbefales hos pasienter med NSTE-ACS uten kontraindikasjoner som behandles invasivt eller etter en iskemistyrt strategi, og foretrekkes fremfor klopidogrel i denne situasjonen. Hos ACS-pasienter som gjennomgår PCI, foretrekkes prasugrel fremfor klopidogrel når dette er hensiktsmessig.

I den refererte evidensen er ticagrelor ikke forbundet med noen signifikant forskjell i samlet alvorlig blødning sammenlignet med klopidogrel, men alvorlig blødning som ikke er relatert til koronar bypasskirurgi forekommer hyppigere.

Hos pasienter med ACS som har tolerert dobbel platehemmende behandling med ticagrelor, kan overgang til ticagrelor som monoterapi minst 1 måned etter PCI redusere blødningsrisikoen.

Cangrelor

Cangrelor er en intravenøs, reversibel P2Y12-hemmer med plasmahalveringstid under 10 minutter. Effekten inntrer umiddelbart etter bolusadministrasjon, og platefunksjonen er vanligvis tilbake innen 1–2 timer etter at infusjonen er avsluttet.

Det kan benyttes når det kreves rask, potent og reversibel platehemming under PCI. Kildematerialet rapporterer redusert forekomst av perioperative iskemiske hendelser og stenttrombose sammenlignet med klopidogrel, men flere kombinerte alvorlige og mindre alvorlige blødninger, uten økt behov for transfusjon.

Retningslinjebasert valg av tilgang

De viktigste anbefalingene som støttes av kildematerialet, er:

• Radial tilgang bør vurderes først ved koronar angiografi.

• Radial tilgang er den foretrukne tilgangen ved invasiv vurdering, med eller uten PCI, ved akutt koronarsyndrom.

• Femoral tilgang er fortsatt et egnet alternativ når hemodynamiske eller tekniske hensyn taler for dette.

• Lav-osmolære eller iso-osmolære kontrastmidler foretrekkes.

• Risikoen for kontrastutløst akutt nyreskade bør vurderes og reduseres gjennom egnede tiltak før og etter prosedyren.

• Intravaskulær avbildning kan bedre utfallet ved komplekse koronare lesjoner og under revaskularisering.

• Dobbel platehemmende behandling er nødvendig etter stentimplantasjon, med behandlingsvarighet tilpasset indikasjon, iskemisk risiko, blødningsrisiko og stenttype.

• Pasienter som trenger både antikoagulasjon og platehemmende behandling, bør som regel få et antikoagulans i kombinasjon med en P2Y12-hemmer fremfor langvarig trippelbehandling.

• Elektiv kirurgi som krever avbrudd i platehemmende behandling etter implantasjon av medikamentavgivende stent, bør om mulig utsettes til etter 6 måneder.

Prognose og oppfølging

De fleste diagnostiske angiografiske prosedyrer gjennomføres uten alvorlige komplikasjoner, og alvorlige hendelser er fortsatt uvanlige. Prognosen er dårligere når komplikasjonene omfatter kontrastutløst akutt nyreskade, alvorlig blødning, hjerneslag, perioperativt hjerteinfarkt, no-reflow, stenttrombose eller hemodynamisk kollaps.

Langtidsutfallet etter PCI avhenger av det initiale prosedyreutfallet, om det oppstår restenose eller stenttrombose, adekvat behandling med platehemmere og behandlingsvarighet, samt balansen mellom risikoen for tilbakevendende iskemi og blødningsrisiko.

Oppfølgingen bør omfatte:

• vurdering av tilgangsstedet;

• gjennomgang av symptomer som kan tyde på tilbakevendende angina eller restenose;

• vurdering for forsinket blødning eller nyresvikt når det er klinisk indisert;

• styrking av etterlevelsen av platehemmende behandling;

• overvåkning for strålerelatert hudskade etter høy stråledose;

• tidlig kontroll av høyrisikopasienter, inkludert pasienter med betydelig komorbiditet eller komplikasjoner under prosedyren.

Kildematerialet angir ingen universell plan for laboratorie- eller bildediagnostisk oppfølging etter ukomplisert angiografi. Det er derfor nødvendig med en individuelt tilpasset strategi, med tettere observasjon etter kompleks PCI, betydelig blødning, nedsatt nyrefunksjon, høy stråleeksponering eller enhver prosedyrekomplikasjon.