IMPROVE-score for venøs tromboembolisme (VTE)

Klinisk bakgrunn

Akutt syke inneliggende medisinske pasienter har forhøyet risiko for venøs tromboembolisme (VTE), men den absolutte insidensen er lav i gruppen som helhet, og farmakologisk profylakse medfører en liten, men reell blødningsrisiko. Beslutningen om profylakse krever derfor en individuell avveining. IMPROVE-risikoskåren ble utviklet for å gi et strukturert anslag over VTE-risikoen og dermed lette valget mellom farmakologisk profylakse, mekanisk profylakse eller ingen profylakse. Skåren bygger på klinisk lett tilgjengelige variabler og er ment å brukes ved innleggelse og under sykehusoppholdet, ikke i primærhelsetjenesten.

Beregning av IMPROVE-risikoskår

IMPROVE-risikoskåren beregnes som summen av sju vektede risikofaktorer:

$$\text{Poeng} = 3 \times \text{Tidligere VTE} + 2 \times \text{Kjent trombofili} + 2 \times \text{Parese/paralyse} + 2 \times \text{Aktiv kreft} + 1 \times \text{Immobilisering} \geq 7 , \text{dager} + 1 \times \text{intensiv-/hjerteovervåking} + 1 \times \text{Alder} > 60 , \text{år}$$

Variablene er binære (Ja = 1, Nei = 0). Poengintervallet er 0 til 12.

De fire første variablene (tidligere VTE, kjent trombofili, parese/paralyse i underekstremitet, aktiv kreft) er tilgjengelige allerede ved innleggelse. De tre øvrige (immobilisering ≥7 dager, opphold på intensiv- eller hjerteovervåkingsavdeling, alder >60 år) tilkommer under sykehusoppholdet. Kalkulatoren bruker den fullstendige sjuvariabelmodellen, som i utledningskohorten hadde noe bedre diskriminasjon enn firevariabelmodellen som bare bygger på innkomstdata.

Utledningskohorten besto av 15 156 inneliggende medisinske pasienter i den internasjonale observasjonsstudien IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), med datainnsamling på tvers av flere land. Utfallsmålet var symptomgivende VTE innen 3 måneder fra innleggelse. Av 184 pasienter som utviklet symptomgivende VTE, hadde 76 lungeemboli og 67 dyp venetrombose i underekstremitet. Den kumulative VTE-insidensen var 1,0 %, og 45 % av hendelsene inntraff etter utskrivning [1]. C-statistikken var 0,65 for innkomstmodellen og 0,69 for modellen for sykehusoppholdet [1].

Tolkning i praksis

I utledningskohorten svarte de ulike poengnivåene til følgende observerte VTE-risiko innen 3 måneder [1]:

En skår på 2 eller høyere var i utledningskohorten også forbundet med høyere totaldødelighet og VTE-relatert dødelighet under sykehusoppholdet [1]. Dette understreker at terskelen ≥2 markerer en pasientgruppe der beslutningen om profylakse ikke bør utsettes.

Ettersom nesten halvparten av VTE-hendelsene inntraff etter utskrivning, bør pasienter med høy skår også vurderes for utvidet profylakse etter utskrivning, særlig dersom risikofaktorer som immobilisering eller aktiv kreft vedvarer. En modifisert versjon av IMPROVE-risikoskåren, der skår 2–3 kombineres med forhøyet D-dimer (>2 ganger øvre referansegrense), er vist å identifisere en undergruppe med nesten tredoblet VTE-risiko (7,94 % mot 2,83 % ved dag 35), og der forlenget profylakse med rivaroksaban ga signifikant risikoreduksjon [2]. Denne modifikasjonen ble brukt som inklusjonskriterium i MARINER-studien, men er ikke identisk med kalkulatorens sjuvariabelmodell.

Validering og ytelse

Ekstern validering av IMPROVE-risikoskåren har gitt blandede resultater. I en prospektiv sveitsisk multisenterstudie (RISE-kohorten) med 1 352 inneliggende medisinske pasienter ved tre universitetssykehus ble IMPROVE sammenlignet direkte med Padua- og Genève-skårene [3]. Til sammen 28 VTE-hendelser inntraff innen 90 dager (insidens 2,1 %). IMPROVE hadde den høyeste spesifisiteten av modellene (70,4 %), men lav sensitivitet. Diskriminasjonen var dårlig for samtlige modeller, med AUC under 60 % for alle [3]. Etter justering for bruk av profylakse og studiested var forskjellen i VTE-risiko mellom høy- og lavrisikogruppene ikke statistisk signifikant for noen av modellene [3].

I en kinesisk multisenterstudie med 595 inneliggende medisinske pasienter (310 med VTE, 285 uten) presterte IMPROVE dårligst av fire sammenlignede modeller, med en AUC på 0,52 ± 0,03, mot Padua (0,72), Caprini (0,74) og et lokalt utviklet instrument (0,80) [4]. Studien hadde et kasus-kontroll-design med halvparten VTE-pasienter, noe som innebærer at resultatene ikke gjenspeiler en realistisk insidens, men de belyser likevel modellens begrensede diskriminasjon.

Oppsummert var c-statistikken i utledningen 0,69 [1], men i eksterne kohorter har den falt til mellom 0,52 og under 0,60 [3, 4]. Dette tyder på at modellens evne til å skille pasienter som vil utvikle VTE fra dem som ikke vil, er begrenset i klinisk praksis.

Begrensninger

IMPROVE-risikoskåren gjelder akutt syke inneliggende medisinske pasienter. Den er ikke validert for kirurgiske pasienter, traumepasienter, gravide eller pasienter som allerede står på terapeutisk antikoagulasjon. Ved indikasjon for terapeutisk antikoagulasjon (f.eks. atrieflimmer med høy risiko for hjerneslag, eksisterende VTE, mekanisk klaffeprotese) skal skåren ikke brukes som begrunnelse for profylakse, ettersom disse pasientene uansett skal antikoaguleres.

Modellen fanger ikke alle relevante risikofaktorer. Akutt infeksjon, hjertesvikt, respirasjonssvikt og sentralt venekateter er faktorer som i andre studier har vist seg å være uavhengige risikomarkører for VTE hos medisinske pasienter, men som mangler i IMPROVE-risikoskåren [4]. D-dimer, som har uavhengig prognostisk verdi, inngår heller ikke i originalmodellen.

Den lave VTE-insidensen i målgruppen (omkring 1–2 %) gjør at selv en modell med rimelig sensitivitet gir et stort antall falskt positive, noe som kan føre til overbehandling med profylakse og unødvendig blødningsrisiko. Omvendt kan en lav skår ikke utelukke VTE med sikkerhet, særlig ikke hos pasienter med risikofaktorer modellen ikke dekker.

Skåren er ikke statisk. Immobilisering og intensivopphold kan tilkomme under sykehusoppholdet, og en pasient som innledningsvis vurderes som lavrisiko, kan senere passere terskelen for profylakse. Ny vurdering bør gjøres ved endret klinisk tilstand.

Bruk i klinisk praksis

Profylakse mot VTE hos inneliggende medisinske pasienter bygger først og fremst på klinisk vurdering og lokale rutiner, og IMPROVE-risikoskåren er ikke etablert som standardinstrument i samme grad som Padua-skåren i europeisk praksis. ASHs retningslinjer fra 2018 anbefaler farmakologisk profylakse til akutt syke inneliggende medisinske pasienter med akseptabel blødningsrisiko, og angir at enten Padua- eller IMPROVE-skåren kan brukes til risikostratifisering [5]. Det foreligger ingen nasjonal konsensus om hvilket instrument som bør foretrekkes, og validering i en norsk kohort er ikke publisert.

Kilder

1. Spyropoulos AC, Anderson FA Jr, FitzGerald G, m.fl. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest. 2011;140(3):706–714. PMID: 21436241
2. Spyropoulos AC, Lipardi C, Xu J, m.fl. Modified IMPROVE VTE Risk Score and Elevated D-Dimer Identify a High Venous Thromboembolism Risk in Acutely Ill Medical Population for Extended Thromboprophylaxis. TH Open. 2020;4(1):e59–e65. PMID: 32190813
3. Häfliger E, Kopp B, Darbellay Farhoumand P, m.fl. Risk Assessment Models for Venous Thromboembolism in Medical Inpatients. JAMA Netw Open. 2024;7(5):e249980. PMID: 38728035
4. Chen X, Shi H, Chang J, m.fl. External Validation of the Risk Assessment Model of Venous Thromboembolism in Multicenter Internal Medicine Inpatients. Clin Appl Thromb Hemost. 2024;30:452621. PMID: 38632943
5. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22):3198–3225. PMID: 30482763