ACC/AHA-stadieinndeling av hjertesvikt

Klinisk bakgrunn

Hjertesvikt utvikler seg langs et kontinuum fra eksponering for risikofaktorer, via asymptomatisk strukturell hjertesykdom, til symptomatisk og til slutt refraktær svikt. Beslutningen instrumentet tjener, er hvor på dette kontinuumet en pasient befinner seg, ettersom det avgjør hvilke forebyggende og terapeutiske tiltak som er indisert. Uten en strukturert inndeling har klinikeren en tendens til å fokusere på pasienter med allerede manifest svikt og overse den store gruppen som har risikofaktorer eller preklinisk hjertesykdom, der progresjon kan forsinkes eller forhindres.

ACC/AHA-stadieinndelingen ble introdusert i 2001 og revidert i retningslinjene fra 2013 og 2022. Den siste revisjonen la til forhøyede biomarkører (natriuretiske peptider og troponiner) som kriterium for stadium B, og endret terminologien til «at risk» (stadium A) og «pre-HF» (stadium B) [1].

Beregning av ACC/AHA-stadieinndeling av hjertesvikt

Inndelingen er hierarkisk og enveis. Det høyeste aktuelle stadiet tildeles etter følgende algoritme:

$$\text{Stadium} = \begin{cases} A & \text{hvis risikofaktorer foreligger, men ingen strukturell avvikelse og ingen symptomer} \ B & \text{hvis strukturell hjertesykdom, nedsatt EF eller forhøyede biomarkører/fylningstrykk foreligger, uten symptomer} \ C & \text{hvis nåværende eller tidligere symptomer/tegn på hjertesvikt foreligger} \ D & \text{hvis avansert/refraktær hjertesvikt som krever spesialiserte tiltak foreligger} \end{cases}$$

Risikofaktorer for hjertesvikt omfatter hypertensjon, diabetes, koronarsykdom, fedme, eksponering for kardiotoksiske stoffer og arvelighet for kardiomyopati. Strukturelt eller funksjonelt avvik i stadium B omfatter nedsatt ejeksjonsfraksjon (EF <50 %), venstre ventrikkelhypertrofi, atrieforstørrelse, forhøyede fyllingstrykk eller forhøyede natriuretiske peptider (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) eller høysensitivt troponin over 99-persentilen [2]. Stadium C krever nåværende eller tidligere symptomer eller tegn på hjertesvikt. Stadium D defineres av refraktær svikt som krever inotrope legemidler, mekanisk sirkulasjonsstøtte, transplantasjon eller palliativ behandling [1].

Utledningsgrunnlaget er ikke en enkeltstående kohortstudie, men en konsensusbasert retningslinje. Retningslinjen fra 2022 oppsummerte evidens fra et systematisk litteratursøk i MEDLINE, EMBASE, Cochrane og andre databaser, med søkeperiode fra mai 2020 til desember 2020 og supplering fram til september 2021 [1]. Selve stadiesystemet ble opprinnelig utledet fra retningslinjen fra 2001 og har deretter blitt iterativt oppdatert ut fra ny evidens om biomarkører og bildefunn.

Tolkning i praksis

Stadiet avgjør behandlingsmål og omsorgsnivå. Ettersom stadiene er kumulative og enveis, havner en pasient som en gang har hatt symptomer, alltid i minst stadium C, også om hun senere kompenseres og blir asymptomatisk.

Validering og ytelse

Til forskjell fra en poengskala med kontinuerlig risikoberegning mangler stadiesystemet tradisjonelle mål som c-statistikk og kalibrering i en utledningskohort. Ytelsen er i stedet evaluert i befolkningsbaserte kohorter ved å studere hvor godt stadiene diskriminerer framtidig risiko.

Den mest omfattende eksterne evalueringen ble gjennomført av Mohebi m.fl., som analyserte 11 618 deltakere fra tre longitudinelle kohorter (MESA, CHS og Framingham Heart Study) [2]. Med 2022-kriteriene ble 16,7 % klassifisert som friske, 37,4 % som stadium A, 43,2 % som stadium B og 2,7 % som stadium C/D. Sammenlignet med 2013-kriteriene innebar 2022-definisjonen en kraftig forskyvning fra stadium A til stadium B, fra 15,9 % til 43,2 %, drevet av at forhøyede natriuretiske peptider og troponiner ble lagt til som kriterier for stadium B.

Til tross for denne forskyvningen besto den relative risikoen for progresjon til symptomatisk hjertesvikt for stadium B: HR 10,61 (95 % KI 9,00 til 12,51) sammenlignet med friske individer [2]. Insidensen av hjertesvikt, kardiovaskulær død og totaldødelighet økte trinnvis over stadiene med begge klassifikasjonssystemene. Den viktigste forskjellen var at 2022-kriteriene identifiserte en betydelig større andel kvinner samt latinamerikanske og svarte individer som stadium B, noe som delvis gjenspeiler høyere biomarkørnivåer i disse gruppene.

I en tysk kohort (n = 2 496) fra tre studier innenfor Competence Network Heart Failure fordelte pasientene seg over stadiene med økende prevalens av kronisk nyresykdom og anemi fra stadium A til D [5]. Ved femårsoppfølging var totaldødeligheten forbundet med både nyresykdom (HR 2,1) og anemi (HR 1,7), med additiv effekt ved samtidig forekomst (HR 3,6), uavhengig av stadium.

Begrensninger

Stadiesystemet er enveis: en pasient som en gang har hatt symptomer, forblir minst stadium C selv ved full kompensasjon. Dette er et designprinsipp, ikke en feil, men det innebærer at stadiet ikke gjenspeiler den aktuelle symptombyrden og ikke kan brukes til å overvåke behandlingsrespons. Til det formålet trengs NYHA-klassifisering eller pasientrapporterte mål.

Biomarkørkriteriene for stadium B (BNP $\geq$ 35 ng/L, NT-proBNP $\geq$ 125 ng/L) er hentet fra diagnostiske terskler for hjertesvikt og er ikke validert som screeninggrenser i allmennbefolkningen. Mohebi-studien viste at inkluderingen av biomarkører nesten tredoblet andelen stadium B-pasienter, fra 15,9 % til 43,2 % [2]. Det er uklart om alle som nå klassifiseres som stadium B, har et risikonivå som berettiger spesifikk farmakologisk intervensjon utover risikofaktorbehandling, særlig de som bare oppfyller biomarkørkriteriet uten strukturelt avvik.

Systemet gjelder voksne pasienter og er ikke validert for barn med medfødte hjertefeil. Det tar ikke hensyn til hjertesviktens mekanisme (for eksempel klaffesykdom, hypertrofisk kardiomyopati, amyloidose), noe som kan påvirke både progresjonstakt og behandlingsvalg uavhengig av stadium. Pasienter med klaffemediert hjertesvikt kan passere stadiene raskere og krever spesifikk klaffeintervensjon som systemet ikke fanger opp.

SGLT2-hemmere, som nå har dokumentert effekt på å forsinke progresjon fra stadium A til B hos pasienter med diabetes, kom inn som anbefaling i 2022-retningslinjen, men stadienes behandlingsalgoritme er ikke oppdatert i takt med denne evidensen [4].

Kilder

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D m.fl. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
2. Mohebi R, Wang D, Lau ES m.fl. Effect of 2022 ACC/AHA/HFSA Criteria on Stages of Heart Failure in a Pooled Community Cohort. J Am Coll Cardiol 2023. PMID: 37286252
3. Danelich IM, Reed BN, Sueta CA. Stage A: Can Heart Failure Be Prevented? Curr Cardiol Rev 2015. PMID: 24251457
4. Patel R, Peesay T, Krishnan V m.fl. Prioritizing the Primary Prevention of Heart Failure: Measuring, Modifying and Monitoring Risk. Prog Cardiovasc Dis 2024. PMID: 38272339
5. Gerhardt LMS, Kordsmeyer M, Sehner S m.fl. Prevalence and prognostic impact of chronic kidney disease and anaemia across ACC/AHA precursor and symptomatic heart failure stages. Clin Res Cardiol 2023. PMID: 35648270