Framinghams diagnostiske kriterier for hjertesvikt

Klinisk bakgrunn

Framinghams diagnostiske kriterier for hjertesvikt fyller en bestemt rolle: en standardisert klinisk definisjon av kongestiv hjertesvikt som bare krever anamnese og status. I akuttmedisinsk hverdag kan tungpust og perifert ødem stamme fra hjerte, lunger, nyrer eller lever, og uten strukturert vurdering er det risiko for både overdiagnostikk og underdiagnostikk. Kriteriene ble laget for å veie funn sammen til en reproduserbar binær diagnose, uavhengig av laboratorie- og bildeundersøkelser.

I moderne praksis har ekkokardiografi og natriuretiske peptider overtatt rollen som diagnostiske hjørnesteiner, og ESCs retningslinjer fra 2021 definerer hjertesvikt ut fra symptomer kombinert med objektivt påvist strukturell eller funksjonell hjertedysfunksjon samt forhøyet natriuretisk peptid [6]. Framinghams kriterier består likevel som referansestandard i epidemiologiske studier og som verktøy ved sengekanten når bildediagnostikk og biomarkører ikke er umiddelbart tilgjengelige.

Beregning av Framinghams diagnostiske kriterier

Kriteriene består av åtte major- og åtte minorkriterier, alle binære (ja/nei). Diagnosen kongestiv hjertesvikt stilles når minst to majorkriterier er oppfylt samtidig, eller når ett majorkriterium kombineres med minst to minorkriterier:

$$\text{Hjertesvikt} \iff \left(\text{Major} \geq 2\right) \lor \left(\text{Major} \geq 1 \land \text{Minor} \geq 2\right)$$

Minorkriterier kan bare telles dersom de ikke kan forklares av en annen tilstand. Vektnedgang på minst 4,5 kg i løpet av fem dager under behandling kan telles som enten major- eller minorkriterium, avhengig av hva som fullfører diagnosen.

Majorkriteriene omfatter paroksysmal nattlig dyspné eller ortopné, halsvenestuvning, knatrelyder over lungene, kardiomegali på røntgen, akutt lungeødem, S3-galopp, venetrykk >16 cmH2O og positiv hepatojugulær refluks.

Minorkriteriene omfatter bilateralt ankelødem, nattlig hoste, dyspné ved vanlig anstrengelse, hepatomegali, pleuravæske, vitalkapasitet redusert med en tredel av målt maksimum, hjertefrekvens >120 slag/min samt vektnedgang under behandling.

Kriteriene ble utledet fra Framingham Heart Study og publisert av McKee m.fl. i 1971 [1]. Kohorten besto av voksne innbyggere i Framingham, Massachusetts, og kriteriene ble formulert for å muliggjøre longitudinell overvåking av hjertesviktinsidensen i en befolkningsstudie. De ble utviklet flere tiår før ekkokardiografi eller natriuretiske peptider fantes som rutinemetoder.

Tolkning i praksis

Et positivt resultat etter Framinghams kriterier stiller ikke diagnosen alene i moderne praksis. Kriterienes høye sensitivitet, men begrensede spesifisitet innebærer at en betydelig andel falskt positive er å vente, særlig hos pasienter med KOLS, nyresvikt eller anemi, som deler flere minorkriterier. Et negativt resultat senker derimot sannsynligheten for hjertesvikt betydelig og kan styre utredningen mot andre årsaker.

Validering og ytelse

I en spansk validitetsstudie av Jimeno Sainz m.fl. med 224 pasienter med tungpust i et akuttmottak ble det målt en sensitivitet på 96 % og en positiv prediktiv verdi på 97 % mot ejeksjonsfraksjon ≤ 0,45 som referanse, men spesifisiteten var lav, med en positiv likelihood ratio på bare 1,52 [2]. Den negative likelihood ratioen var 0,09, noe som bekrefter at fravær av kriteriene effektivt senker sannsynligheten for systolisk hjertesvikt.

Maestre m.fl. validerte kriteriene hos 216 pasienter ved en kardiologisk avdeling og rapporterte en sensitivitet på 92 % og en spesifisitet på 79 % mot ekkokardiografisk venstre ventrikkeldysfunksjon som referanse [3]. Likelihood ratioen for et negativt resultat var 0,1 og for et positivt 4,3. Kriteriene var sikrere når det gjaldt å utelukke systolisk hjertesvikt (LR− 0,04) enn diastolisk (LR− 0,1), noe som gjenspeiler at de kliniske funnene ved hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon er mer subtile.

I en primærhelsetjenestekohort fra Portugal av Fonseca m.fl. med 5 434 personer falt sensitiviteten til 63 % ved en spesifisitet på 93 % [4]. Dette gjenspeiler at kriteriene presterer dårligere i en primærhelsetjenestepopulasjon med lav basisforekomst av hjertesvikt enn ved en utvalgt kardiologisk avdeling.

ARIC-studien av Rosamond m.fl., hvis fulltekst er lest for denne gjennomgangen, undersøkte 705 sykehusinnleggelser i fire amerikanske lokalsamfunn [5]. Blant tilfellene som oppfylte Framinghams kriterier, ble 68 % vurdert som akutt dekompensert hjertesvikt av uavhengige bedømmere, 10 % som kronisk stabil hjertesvikt og 22 % som ikke hjertesvikt i det hele tatt. Omkring en firedel av innleggelsene som ikke oppfylte Framinghams kriterier, ble likevel klassifisert som akutt dekompensert hjertesvikt av bedømmelseskomiteen, noe som viser at også falskt negative forekommer i ikke ubetydelig omfang. Kriteriene skiller heller ikke akutt dekompensert hjertesvikt fra kronisk stabil hjertesvikt, noe som er en relevant begrensning ved akutt håndtering.

Begrensninger

Kriteriene kan ikke skille mellom systolisk og diastolisk hjertesvikt og påviser ikke strukturell eller funksjonell hjertedysfunksjon, som er kjernen i den moderne hjertesviktdefinisjonen etter ESC 2021 [6]. De bør ikke brukes som eneste grunnlag for behandlingsbeslutninger når ekkokardiografi og natriuretiske peptider er tilgjengelige.

Flere minorkriterier er uspesifikke og kan foreligge ved en rekke andre tilstander. Bilateralt ankelødem kan skyldes venøs insuffisiens eller nyresvikt, nattlig hoste KOLS eller gastroøsofageal refluks, og hepatomegali leversykdom. Regelen om at minorkriterier bare telles dersom de ikke kan forklares av en annen tilstand, innfører et subjektivt skjønn som senker reproduserbarheten mellom bedømmere.

S3-galopp og positiv hepatojugulær refluks, blant de mest spesifikke enkeltfunnene, forekommer sjelden og krever erfaring for å påvises pålitelig. Venetrykk >16 cmH2O krever spesifikt utstyr og hører ikke til moderne rutine ved sengekanten på de fleste avdelinger. Kardiomegali på røntgen krever tilgang til røntgen thorax, noe som delvis opphever poenget med et instrument som etter sin hensikt bygger på funn ved sengekanten.

Kriteriene er videre utledet fra en kohort fra midten av 1900-tallet med et annet sykdomspanorama enn dagens, med høyere andel hypertensiv og valvulær hjertesvikt og lavere andel hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon. Den diagnostiske usikkerheten kriteriene medfører, er størst nettopp ved hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon, der de kliniske funnene er mer subtile og ekkokardiografien er avgjørende.

Kilder

1. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285(26):1441-6. PMID: 5122894
2. Jimeno Sainz A, Gil V, Merino J m.fl. Validity of Framingham criteria as a clinical test for systolic heart failure. Rev Clin Esp 2006;206(10):495-8. PMID: 17203567
3. Maestre A, Gil V, Gallego J m.fl. Diagnostic accuracy of clinical criteria for identifying systolic and diastolic heart failure: cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2009;15(1):55-61. PMID: 19239582
4. Fonseca C, Oliveira AG, Mota T m.fl. Evaluation of the performance and concordance of clinical questionnaires for the diagnosis of heart failure in primary care. Eur J Heart Fail 2004;6(6):813-20. PMID: 15542422
5. Rosamond WD, Chang PP, Baggett C m.fl. Classification of heart failure in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study: a comparison of diagnostic criteria. Circ Heart Fail 2012;5(2):152-9. PMID: 22271752
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2022;24(1):4-131. PMID: 35083827