Sekundær anemi: årsaker, utredning og behandling

Sammendrag

Sekundær anemi er en ervervet anemi som skyldes en annen sykdom, behandling eller fysiologisk forstyrrelse. Vanlige årsaker er inflammasjon, kronisk nyresykdom, jernmangel som følge av blødning eller malabsorpsjon, malignitet, leversykdom, endokrin sykdom, legemidler og kombinasjoner av disse. Anemi defineres vanligvis som Hb under 120 g/L hos ikke-gravide kvinner og under 130 g/L hos menn, men laboratoriets referanseområder og pasientens kliniske kontekst skal tas i betraktning [1].

Utredningen bør starte med blodstatus inkludert MCV, retikulocytter, blodutstryk, ferritin, transferrinmetning, CRP, kreatinin med eGFR, leverprøver, vitamin B12 og folat. Lavt ferritin bekrefter jernmangel, men normalt eller høyt ferritin utelukker ikke samtidig jernmangel ved inflammasjon. Retikulocyttresponsen skiller nedsatt produksjon fra blodtap eller hemolyse. Anemi med ytterligere cytopenier, patologisk blodutstryk, uttalt makrocytose, hemolyse, raskt fallende Hb eller uforklart behandlingsresistens gir grunnlag for målrettet hematologisk utredning.

Behandlingen rettes i første rekke mot den underliggende årsaken. Jernmangel skal både behandles og utredes etiologisk. Erytropoesestimulerende legemidler (ESA) har etablerte, men begrensede indikasjoner, først og fremst ved kronisk nyresykdom og palliativ cytostatikabehandling. Målet er ikke å normalisere Hb. Erytrocyttransfusjon gis ut fra symptomer, sirkulasjon, blødning og komorbiditet, ikke ut fra en Hb-verdi alene.

Bakgrunn og epidemiologi

Begrepet sekundær anemi brukes på ulike måter. I snever forstand menes anemi ved kronisk sykdom, i dag ofte kalt inflammasjonsanemi. I bred klinisk forstand omfatter termen alle anemier som oppstår sekundært til en annen sykdom eller behandling. Nedenfor brukes den bredere betydningen, med vekt på voksne med ervervet, hovedsakelig hyporegenerativ anemi. Medfødte hemoglobinopatier, primære hemolytiske anemier, aplastisk anemi, myelodysplastisk syndrom og andre primære benmargssykdommer omtales som differensialdiagnoser.

WHOs tradisjonelle grenser er Hb under 120 g/L hos ikke-gravide kvinner og under 130 g/L hos menn [1]. En lav Hb er imidlertid et funn, ikke en diagnose. Væskebalanse, graviditet, høyde over havet, røyking, kjønn, alder og laboratoriemetode påvirker verdien. Hemodilusjon ved hjertesvikt, nyresvikt eller graviditet kan gi lav Hb uten tilsvarende reduksjon av erytrocyttmassen. Dehydrering kan maskere en anemi.

Inflammasjonsanemi er en av de vanligste anemiformene hos sykehusinnlagte og kronisk syke pasienter. Den forekommer ved infeksjoner, autoimmune og autoinflammatoriske sykdommer, malignitet, kronisk nyresykdom, hjertesvikt, kronisk lungesykdom og fedme [2]. Hos eldre er anemi ofte multifaktoriell. Omtrent en tredjedel av tilfellene har sammenheng med ernæringsmangel, en tredjedel med kronisk inflammasjon eller nyresykdom, og en gjenværende andel forblir uforklart til tross for utredning [3].

Sekundær anemi er klinisk betydningsfull også når den er lett. Hos eldre er den assosiert med skrøpelighet, fall, nedsatt fysisk funksjon, kognitiv svikt og økt mortalitet, men assosiasjonene beviser ikke at Hb-hevende behandling bedrer prognosen [3]. Ved hjerte- og nyresykdom kan anemi både markere mer alvorlig grunnsykdom og selv bidra til dyspné, takykardi og nedsatt belastningstoleranse.

Årsaker og patofysiologi

Inflammasjonsanemi

Inflammasjonsanemi er vanligvis normocytær og normokrom, men kan bli lett mikrocytær. Den er typisk hyporegenerativ med utilstrekkelig retikulocyttrespons.

Inflammatoriske cytokiner, særlig interleukin-6, stimulerer leverens produksjon av hepcidin. Hepcidin binder jerneksportøren ferroportin og reduserer dermed både intestinalt jernopptak og frigjøring av resirkulert jern fra makrofager. Resultatet blir lavt sirkulerende jern og jernbegrenset erytropoese til tross for normale eller økte jernlagre. Inflammasjon hemmer dessuten erytroide progenitorceller, forkorter erytrocyttenes levetid og demper den normale erytropoietinresponsen på anemi [2].

Det typiske laboratoriebildet er:

• lavt serumjern
• lav transferrinmetning
• normalt eller lavt transferrin
• normalt eller forhøyet ferritin
• forhøyet CRP eller andre tegn på inflammasjon
• lav eller utilstrekkelig høy retikulocyttproduksjon

Inflammasjonsanemi er en eksklusjonsdiagnose. Samtidig absolutt jernmangel er vanlig og kan ikke utelukkes med et normalt ferritin.

Kronisk nyresykdom

Renal anemi skyldes først og fremst utilstrekkelig erytropoietinproduksjon i forhold til anemiens alvorlighetsgrad. Erytropoietinmangelen blir ofte mer uttalt når eGFR er under cirka 30 mL/min/1,73 m². Medvirkende mekanismer er inflammasjon, forhøyet hepcidin, absolutt eller funksjonell jernmangel, forkortet erytrocyttoverlevelse, uremiske toksiner og blodtap i forbindelse med prøvetaking eller dialyse [4].

Anemien er vanligvis normocytær og hyporegenerativ. Diagnosen renal anemi forutsetter at andre behandlbare årsaker, særlig jernmangel, blødning, vitaminmangel og hemolyse, er vurdert.

Jernmangel sekundært til blodtap eller malabsorpsjon

Jernmangel er ikke synonymt med inflammasjonsanemi, men forekommer ofte samtidig. Vanlige årsaker er:

• menstruasjonsblødning
• gastrointestinal blødning
• antikoagulantia eller platehemmere i kombinasjon med en blødningskilde
• hyppig blodgivning eller prøvetaking
• inflammatorisk tarmsykdom
• cøliaki
• atrofisk gastritt
• tidligere ventrikkel- eller bariatrisk kirurgi
• utilstrekkelig inntak, ofte sammen med andre faktorer

Jernmangel kan være normocytær tidlig. Mikrocytose og hypokromasi utvikles vanligvis senere. Trombocytose kan forekomme.

Malignitet og kreftbehandling

Kreftrelatert anemi kan skyldes inflammasjon, blødning, ernæringsmangel, nyrepåvirkning, benmargsinfiltrasjon, hemolyse, cytostatika, strålebehandling eller kombinasjoner av disse. Cytostatikautløst anemi er oftest hyporegenerativ. Benmargsinfiltrasjon bør vurderes ved samtidig trombocytopeni eller leukopeni, leukoerytroblastisk blodbilde, dakryocytter, skjelettsmerter eller uforholdsmessig uttalt anemi.

Leversykdom og alkoholoverforbruk

Anemi ved leversykdom er ofte multifaktoriell. Mulige mekanismer er gastrointestinal blødning, portal hypertensiv gastropati, varicer, hypersplenisme, inflammasjon, folatmangel, alkoholutløst benmargstoksisitet og hemolyse. Alkohol og leversykdom gir ofte makrocytose også uten folatmangel. Avansert leversykdom kan gi trombocytopeni og leukopeni via hypersplenisme [5].

Vitamin B12- og folatmangel

Vitamin B12-mangel skyldes først og fremst autoimmun gastritt med mangel på intrinsic factor, ventrikkelkirurgi, ileumsykdom eller ileumreseksjon, langvarig malabsorpsjon og mer sjelden strengt vegansk kosthold uten tilskudd. Metformin og langvarig syrehemmende behandling kan bidra [6].

Mangelen kan gi makrocytose, pancytopeni, ineffektiv erytropoese, forhøyet laktatdehydrogenase (LD) og indirekte bilirubin samt lave retikulocytter. Nevrologiske manifestasjoner kan forekomme uten anemi eller makrocytose. Folatmangel ses blant annet ved lavt inntak, alkoholoverforbruk, malabsorpsjon, økt behov og behandling med folatantagonister.

Endokrine og systemiske årsaker

Hypotyreose kan gi normocytær eller makrocytær anemi. Hypogonadisme, binyrebarksvikt og hypofysesvikt er mindre vanlige årsaker. Hjertesvikt kan gi inflammasjon, nyrepåvirkning, jernmangel og hemodilusjon. Jernmangel forekommer hos omtrent halvparten av pasienter med stabil hjertesvikt og kan påvirke fysisk kapasitet også uten anemi [7].

Legemidler

Legemidler kan forårsake anemi gjennom flere mekanismer:

• benmargshemning, for eksempel cytostatika, visse immunsuppressive legemidler og linezolid
• makrocytose eller forstyrret DNA-syntese, for eksempel hydroksyurea, metotreksat og visse antivirale legemidler
• hemolyse, for eksempel via immunmekanismer eller oksidativt stress
• blødning, for eksempel ved antikoagulantia, platehemmere og NSAID
• redusert opptak av jern eller vitamin B12
• nyrepåvirkning

Tidsrelasjon, doseendring, komorbiditet og bedring etter seponering er viktige diagnostiske holdepunkter. Et legemiddel skal ikke betraktes som eneste forklaring før mer alvorlige årsaker er vurdert.

Klinisk bilde

Symptomene bestemmes av Hb-nivå, hvor raskt Hb faller, alder, fysisk aktivitetsnivå og kardiopulmonal reserve. En langsomt utviklet anemi kan gi påfallende lite symptomer til tross for lav Hb.

Vanlige symptomer er:

• tretthet og nedsatt utholdenhet
• anstrengelsesdyspné
• hjertebank
• svimmelhet eller presynkope
• hodepine
• konsentrasjonsvansker
• forverret angina eller hjertesvikt
• muskelsvakhet og funksjonstap

I anamnesen spør man aktivt etter melena, hematokesi, hematemese, hematuri, kraftige menstruasjoner, tilbakevendende neseblødning, vekttap, feber, nattesvette, endrede avføringsvaner, magesmerter, diaré, leddsymptomer, infeksjonstegn, alkohol, kosthold, tidligere gastrointestinal kirurgi og legemidler.

Klinisk undersøkelse bør omfatte sirkulasjon, tegn på pågående blødning, ikterus, petekkier, lymfeknuter, lever og milt. Glossitt og nevrologiske funn kan tale for vitamin B12-mangel. Splenomegali kan forekomme ved portal hypertensjon, hemolyse, infeksjon eller hematologisk sykdom.

Funn som krever rask vurdering

• sirkulatorisk ustabilitet eller mistenkt pågående større blødning
• brystsmerter, synkope, hviledyspné eller nyoppstått hjertesvikt
• raskt fallende Hb
• anemi sammen med trombocytopeni og schistocytter
• uttalt hemolyse
• pancytopeni eller blaster i perifert blod
• nyoppståtte nevrologiske symptomer ved mistenkt vitamin B12-mangel
• feber og nøytropeni
• mistenkt gastrointestinal malignitet

Utredning og diagnostikk

Bekreft anemien og vurder forløpet

Sammenlign med tidligere Hb, MCV, trombocytter og leukocytter. Et fall fra pasientens habituelle nivå kan være klinisk viktig selv om Hb fortsatt ligger nær referansegrensen. Gjenta prøven dersom funnet er uventet, eller dersom preanalytisk feil, infusjon eller kraftig væskeforskyvning kan ha påvirket resultatet.

Den initiale utredningen bør vanligvis omfatte:

• blodstatus med erytrocyttindekser og RDW (erytrocyttenes størrelsesvariasjon)
• retikulocytter, helst absolutt antall
• perifert blodutstryk
• ferritin, transferrin eller total jernbindingskapasitet samt transferrinmetning
• CRP
• kreatinin og eGFR
• leverprøver
• vitamin B12 og folat
• LD, bilirubin og haptoglobin ved mulig hemolyse
• TSH når klinikken eller makrocytose taler for hypotyreose

Avhengig av situasjonen suppleres med urinstiks, albumin, kalsium, serumelektroforese, frie lette kjeder, cøliakiserologi, hiv-test, hepatittserologi, direkte antiglobulintest, kjønnshormoner eller målrettet radiologi og endoskopi.

Bruk retikulocyttene tidlig

Retikulocyttallet viser om benmargen responderer adekvat. Ved anemi skal en normal prosentvis retikulocyttverdi ikke automatisk tolkes som normal, fordi prosentandelen påvirkes av den reduserte mengden erytrocytter.

• Høye retikulocytter taler for blodtap, hemolyse eller restitusjon etter behandling.
• Lave eller utilstrekkelig forhøyede retikulocytter taler for nedsatt produksjon, for eksempel inflammasjon, nyresykdom, benmargshemning eller vitaminmangel.
• Uttalt vitamin B12-mangel kan gi biokjemiske tegn på hemolyse, men lave retikulocytter på grunn av ineffektiv intramedullær erytropoese.

Ved makrocytose taler et absolutt retikulocyttall over cirka 100 × 10⁹/L for blodtap eller hemolyse, mens fravær av retikulocytose gjør alkohol, leversykdom, hypotyreose, vitaminmangel og myelodysplastisk syndrom mer sannsynlig [8].

Klassifiser etter MCV, men unngå båstenkning

MCV kan være normal ved kombinert jernmangel og vitamin B12- eller folatmangel. Retikulocytose øker MCV. Uttalt hyperglykemi, kuldeagglutininer og kraftig leukocytose kan gi falskt forhøyet MCV [8].

Vurder jernstatus i forhold til inflammasjon

Ferritin er den viktigste enkeltprøven for jernlagre, men er også et akuttfaseprotein. Et ferritin under 30 µg/L har høy spesifisitet for jernmangel hos pasienter som oppsøker helsetjenesten, men sensitiviteten er begrenset [9]. Ved aktiv inflammasjon, kronisk nyresykdom, leversykdom eller malignitet kan jernmangel foreligge ved betydelig høyere ferritin.

Transferrinmetning beregnes ut fra serumjern og transferrin eller jernbindingskapasitet. En verdi under 20 prosent taler for utilstrekkelig jern til erytropoesen, men skiller ikke sikkert mellom absolutt jernmangel og inflammatorisk jernretensjon. Serumjern varierer gjennom døgnet og skal ikke brukes alene.

Løselig transferrinreseptor påvirkes mindre av inflammasjon og kan være til hjelp ved vanskelig tolkbart blandingsbilde, men tilgjengelighet, metode og referanseområder varierer. Retikulocytthemoglobin gjenspeiler jerntilgangen for erytropoesen de siste dagene og påvirkes mindre av inflammasjon enn flere tradisjonelle markører, men det finnes ingen universell grenseverdi [10]. Ved avansert nyresykdom har ingen enkelt jernprøve ideell diagnostisk presisjon [11].

Utred årsaken til jernmangelen

Påvist jernmangel er ikke en sluttdiagnose. Hos menn og postmenopausale kvinner finnes gastrointestinal patologi hos omtrent en tredjedel av dem som presenterer seg med jernmangelanemi. Gastroskopi og koloskopi er derfor standard ved uforklart jernmangelanemi i disse gruppene [12].

Hos premenopausale kvinner vurderes menstruasjonsblødning, graviditet, kosthold og gastrointestinale symptomer. Gastrointestinal utredning blir særlig viktig ved høy alder, arvelighet, vekttap, endrede avføringsvaner, uforholdsmessig anemi, tilbakevendende jernmangel eller manglende behandlingsrespons.

Cøliakiserologi bør vurderes ved uforklart jernmangel. Ved tilbakevendende eller behandlingsresistent jernmangelanemi til tross for adekvat gastroskopi og koloskopi kan tynntarmsutredning, ofte kapselendoskopi, bli aktuelt [12].

Utred makrocytose

Vitamin B12 under cirka 150 pmol/L taler sterkt for mangel, mens laboratorienes grenseverdier varierer. Ved grenseverdier og forenlig klinikk kan metylmalonsyre eller homocystein være til hjelp. Metylmalonsyre påvirkes av nedsatt nyrefunksjon. Homocystein stiger også ved folatmangel, vitamin B6-mangel, hypotyreose og nyresvikt [6].

Blodutstryk med makroovalocytter og hypersegmenterte nøytrofile støtter megaloblastisk genese. Rund makrocytose og targetceller ses oftere ved lever- eller alkoholrelatert anemi. Dysplastiske nøytrofile, unormale trombocytter, monocytose eller ytterligere cytopenier bør vekke mistanke om myelodysplastisk syndrom [8].

Utred hemolyse

Hemolyse mistenkes ved retikulocytose, forhøyet LD og indirekte bilirubin samt lavt haptoglobin. Blodutstryk og direkte antiglobulintest styrer den videre utredningen. En positiv direkte antiglobulintest støtter immunhemolyse, mens schistocytter sammen med trombocytopeni taler for mikroangiopatisk hemolyse [13].

Haptoglobin kan være vanskelig å tolke ved leversykdom og inflammasjon. Fravær av retikulocytose utelukker ikke hemolyse dersom samtidig nyresvikt, infeksjon, vitaminmangel eller benmargssykdom hemmer responsen.

Når trengs benmargsundersøkelse?

Benmargsaspirasjon og biopsi vurderes ved:

• anemi med uforklart leukopeni eller trombocytopeni
• patologiske eller umodne celler i perifert blod
• mistenkt myelodysplastisk syndrom, leukemi, lymfom eller benmargsinfiltrasjon
• uttalt makrocytose uten forklaring
• uforklart hyporegenerativ anemi etter adekvat basal utredning
• manglende respons på substitusjonsbehandling som forventes å være effektiv

Praktisk flytskjema

flowchart TD
A["Bekreftet anemi<br>og tidligere Hb gjennomgått"] --> B["Blodstatus, MCV, RDW,<br>retikulocytter og utstryk"]
B --> C["Retikulocytter tydelig forhøyet"]
C -->|"Ja"| D["Utred blødning og hemolyse"]
C -->|"Nei"| E["Utred nedsatt produksjon"]
E --> F["Ferritin, transferrinmetning,<br>CRP, eGFR, leverprøver"]
E --> G["Vitamin B12, folat,<br>TSH og legemidler"]
F --> H["Jernmangel eller blandingsbilde"]
H -->|"Ja"| I["Jernbehandling og<br>utred blødningskilde"]
F --> J["Inflammasjon eller nyresykdom"]
J -->|"Ja"| K["Behandle grunnsykdom<br>og vurder spesifikk anemibehandling"]
G --> L["Makrocytose, cytopenier<br>eller patologisk utstryk"]
L -->|"Ja"| M["Hematologvurdering<br>og vurder benmargsprøve"]
E --> N["Ingen forklaring eller<br>manglende behandlingsrespons"]
N --> O["Utvidet utredning<br>og spesialistvurdering"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandle den underliggende årsaken

Effektiv behandling av infeksjon, inflammatorisk sykdom eller malignitet kan bedre anemien uten separat Hb-hevende behandling. Ved revmatoid artritt og andre inflammatoriske sykdommer er kontroll av den systemiske sykdomsaktiviteten det viktigste tiltaket [14].

Legemiddellisten skal gjennomgås. Mistenkt legemiddelutløst benmargshemning eller hemolyse krever ofte rask kontakt med ansvarlig spesialist. Antikoagulantia eller platehemmere forklarer ikke i seg selv jernmangel, men øker sannsynligheten for at en eksisterende blødningskilde blir klinisk betydningsfull.

Jernbehandling

Peroralt jern er førstevalg når opptaket antas å fungere, anemien ikke krever rask korreksjon og behandlingen tolereres. Jern gis høyst én gang daglig. Dosering annenhver dag kan bedre toleransen og gi sammenlignbart opptak hos enkelte pasienter [15].

Intravenøst jern vurderes ved:

• intoleranse for peroralt jern
• manglende stigning i ferritin eller Hb til tross for sikret etterlevelse
• aktiv inflammatorisk tarmsykdom med nedsatt absorpsjon
• tidligere bariatrisk kirurgi eller annen betydelig malabsorpsjon
• kronisk nyresykdom, særlig dialyse
• behov for raskere jernrepletering
• vedvarende blodtap som overstiger det mulige perorale opptaket

Ved inflammatorisk tarmsykdom gir intravenøst jern sannsynligvis noe flere hematologiske behandlingsresponser enn peroralt jern, men evidensens sikkerhet er lav og studiene heterogene [16]. Aktiv tarminflammasjon skal behandles samtidig.

Vitamin C sammen med peroralt jern anbefales i en amerikansk ekspertoversikt for å bedre opptaket [15], men dette er ikke enhetlig internasjonal eller svensk praksis. Rutinemessig samtidig behandling med vitamin C bør derfor tilpasses lokal rutine, kosthold og toleranse.

Hb bør normalt stige etter oppstart av effektiv behandling. Manglende respons skal føre til kontroll av etterlevelse, vedvarende blødning, feil diagnose, malabsorpsjon, inflammasjon, nyresykdom eller samtidig vitaminmangel.

Vitamin B12 og folat

Ved nevrologiske symptomer, uttalt anemi eller sannsynlig malabsorpsjon skal vitamin B12-behandling ikke utsettes i påvente av alle prøvesvar. Intramuskulært hydroksokobalamin er førstevalg ved betydelig malabsorpsjon og alvorlig symptombilde. Peroral høydosebehandling kan være effektiv gjennom passiv absorpsjon, men ved uttalt nevrologisk sykdom eller usikker etterlevelse er parenteral behandling sikrere [6,17].

Ved samtidig vitamin B12- og folatmangel gis vitamin B12 før eller samtidig med folsyre. Isolert folsyrebehandling kan bedre blodbildet, men etterlate en nevrologisk vitamin B12-mangel ubehandlet.

Eksakte maksimale doser og infusjonshastigheter for intravenøst jern varierer mellom produkter. Gjeldende preparatomtale og lokal rutine har forrang.

Kronisk nyresykdom

Behandlingen omfatter korrigering av jernmangel, minimering av blodtap og ved behov erytropoesestimulerende legemidler. Beslutning om ESA bør baseres på symptomer, Hb-utvikling, transfusjonsrisiko, nyresykdomsstadium og trombotisk eller kardiovaskulær risiko.

ESA kan heve Hb og redusere transfusjonsbehovet, men normalisering av Hb bedrer ikke overlevelsen. Høyere Hb-mål har i studier økt risikoen for hjerneslag og trombose i dialysetilgang uten sikker reduksjon av mortalitet eller terminal nyresvikt [18]. Et vanlig terapeutisk område er omtrent 100 til 120 g/L, men mål og startgrense individualiseres. Hb over 130 g/L skal ikke tilstrebes med ESA [4].

Doseringen er preparatavhengig og skal titreres av nyremedisinsk ansvarlig ut fra Hb-endring, jernstatus og behandlingsrisiko. Rask Hb-stigning, hypertensjon, tromboserisiko og ESA-resistens krever revurdering. Vanlige årsaker til dårlig respons er jernmangel, infeksjon, inflammasjon, blødning, hyperparatyreoidisme, utilstrekkelig dialysedose og benmargssykdom.

Stabilisatorer av hypoksiinduserbar faktor (HIF-stabilisatorer) kan heve Hb og redusere transfusjonsbehovet ved kronisk nyresykdom, men effekten på mortalitet, tretthet og kardiovaskulære utfall er usikker [19]. Tilgjengelighet og refusjonsbegrensninger varierer mellom land. Svensk bruk skal følge gjeldende godkjent indikasjon, svenske refusjonsregler for legemidler og nyremedisinsk rutine.

Kreftrelatert anemi

ESA kan vurderes ved cytostatikaassosiert anemi når behandlingen ikke har kurativ intensjon og Hb har falt under 100 g/L. Målet er laveste Hb som reduserer transfusjonsbehovet, ikke normalisering. ESA bør ikke rutinemessig gis ved kreftrelatert anemi uten samtidig myelosuppressiv cytostatikabehandling, med unntak av visse pasienter med myelodysplastisk syndrom [20].

Risikoer er venøs tromboembolisme og mulig ugunstig påvirkning av kreftutfall i visse situasjoner. Pasienten skal informeres om nytten, risikoene og alternativet erytrocyttransfusjon. Jernstatus bør vurderes fordi jernbehandling kan bedre ESA-responsen og redusere transfusjonsbehovet [20].

Hjertesvikt

Jernmangel ved hjertesvikt defineres i kliniske studier vanligvis som ferritin under 100 µg/L, eller ferritin 100 til 299 µg/L sammen med transferrinmetning under 20 prosent. Definisjonen er pragmatisk, og ferritinets pålitelighet ved inflammasjon er begrenset.

Intravenøst jern kan vurderes ved symptomatisk hjertesvikt med redusert eller lett redusert ejeksjonsfraksjon og jernmangel. En metaanalyse av 15 randomiserte studier med 6 649 deltakere viste bedret livskvalitet og redusert risiko for første sykehusinnleggelse for hjertesvikt, men ingen sikker mortalitetsgevinst [21]. Indikasjonen gjelder jernmangel og er ikke avhengig av samtidig anemi. ESA anbefales ikke som rutinebehandling av anemi ved hjertesvikt uten annen etablert indikasjon.

Erytrocyttransfusjon

Transfusjon behandler den nedsatte oksygentransporten, men ikke årsaken. Beslutningen skal ta hensyn til:

• symptomer og tegn på vevshypoksi
• aktiv blødning og sirkulatorisk stabilitet
• hvor raskt Hb faller
• iskemisk hjertesykdom
• hjertesvikt og risiko for transfusjonsassosiert sirkulasjonsoverbelastning
• muligheten for etiologisk behandling
• fremtidig transplantasjon og risiko for alloimmunisering

Hos hemodynamisk stabile sykehusinnlagte voksne anbefales vanligvis en restriktiv strategi der transfusjon vurderes når Hb er under 70 g/L. En grense rundt 80 g/L kan brukes ved ortopedisk kirurgi eller kjent kardiovaskulær sykdom, men symptomer og klinikk skal styre [22]. Ved aktiv større blødning kan Hb initialt være misvisende.

Gi vanligvis én enhet om gangen til en stabil pasient, og vurder klinikk og Hb før ytterligere transfusjon. Ved langvarig anemi, hjertesvikt eller nyresvikt bør infusjonshastighet og væskebelastning tilpasses.

Perioperativ anemi

Elektiv kirurgi gir mulighet til å identifisere og behandle jernmangel, vitaminmangel, renal anemi og blødning på forhånd. Patient blood management bygger på å optimalisere erytropoesen, redusere blodtap og bruke restriktive transfusjonsprinsipper.

Preoperativt erytropoietin sammen med jern kan redusere andelen pasienter som trenger transfusjon, men har ikke vist sikker mortalitetsgevinst og bør forbeholdes utvalgte pasienter etter individuell vurdering av tromboserisiko [23].

Oppfølging og prognose

Tidlig behandlingskontroll

Etter oppstart av behandling følges både hematologisk respons og grunnsykdom.

Ved jernbehandling er en Hb-stigning på omkring 10 g/L i løpet av to til fire uker et praktisk tegn på respons, selv om inflammasjonsgrad og anemiens alvorlighetsgrad påvirker forløpet. Retikulocytthemoglobin kan endres i løpet av noen dager [10]. Fortsett med jern etter normalisert Hb til lagrene er gjenopprettet, ofte i flere måneder. Kontroller ferritin og transferrinmetning tidligst etter et passende intervall og ikke umiddelbart etter intravenøst jern.

Etter vitamin B12-behandling ses vanligvis retikulocytose innen en uke. Hb og MCV bedres i løpet av de påfølgende ukene og normaliseres ofte innen seks til åtte uker. Nevrologiske symptomer kan bedres langsommere og være irreversible ved lang behandlingsforsinkelse [6].

Ved ESA-behandling kontrolleres Hb hyppigere under oppstart og doseendring. Blodtrykk, jernstatus og trombotiske komplikasjoner skal følges. Manglende respons skal føre til etiologisk revurdering, ikke bare doseøkning.

Utilstrekkelig behandlingsrespons

Vurder følgende ved manglende Hb-stigning:

• manglende etterlevelse
• feil dose eller for kort behandling
• vedvarende blodtap
• malabsorpsjon
• aktiv inflammasjon
• ubehandlet nyresykdom
• kombinert jern-, vitamin B12- eller folatmangel
• hemolyse
• legemiddelpåvirkning
• myelodysplastisk syndrom eller annen benmargssykdom

Tilbakevendende jernmangel etter initial korreksjon skal betraktes som et tegn på vedvarende blodtap eller malabsorpsjon inntil det motsatte er vist.

Prognose

Prognosen bestemmes hovedsakelig av grunnsykdommen. Mild inflammasjonsanemi kan bedres når sykdomsaktiviteten avtar. Renal anemi er ofte kronisk og krever langtidsoppfølging. Ved hjertesvikt og kreft er anemi en markør for høyere sykdomsbyrde, men uspesifikk Hb-normalisering bedrer ikke nødvendigvis overlevelsen.

Hos eldre skal uforklart anemi ikke automatisk tilskrives normal aldring. Eldre pasienter har ofte flere samtidige mekanismer og kan ha nytte av korrigering av identifiserbar jern- eller vitaminmangel. Samtidig bør omfanget av invasiv diagnostikk tilpasses komorbiditet, skrøpelighet, forventet nytte og pasientens mål [24].

Kilder

1. Cappellini MD, Motta I. Anemia in Clinical Practice, Definition and Classification: Does Hemoglobin Change With Aging? Seminars in Hematology 2015. PMID: 26404438
2. Weiss G, Ganz T, Goodnough LT. Anemia of inflammation. Blood 2019. PMID: 30401705
3. Wacka E, Nicikowski J, Jarmuzek P et al. Anemia and Its Connections to Inflammation in Older Adults: A Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38610814
4. Portolés J, Martín L, Broseta JJ et al. Anemia in Chronic Kidney Disease: From Pathophysiology and Current Treatments, to Future Agents. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 33842503
5. Gonzalez-Casas R, Jones EA, Moreno-Otero R. Spectrum of anemia associated with chronic liver disease. World Journal of Gastroenterology 2009. PMID: 19787828
6. Marchi G, Busti F, Zidanes AL et al. Cobalamin Deficiency in the Elderly. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32670521
7. Loncar G, Obradovic D, Thiele H et al. Iron deficiency in heart failure. ESC Heart Failure 2021. PMID: 33932115
8. Nagao T, Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults. Journal of General and Family Medicine 2017. PMID: 29264027
9. Garcia-Casal MN, Pasricha SR, Martinez RX et al. Serum or plasma ferritin concentration as an index of iron deficiency and overload. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34028001
10. Gelaw Y, Woldu B, Melku M. The Role of Reticulocyte Hemoglobin Content for Diagnosis of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia, and Monitoring of Iron Therapy: a Literature Review. Clinical Laboratory 2019. PMID: 31850722
11. Chung M, Moorthy D, Hadar N et al. Biomarkers for Assessing and Managing Iron Deficiency Anemia in Late-Stage Chronic Kidney Disease. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews 2012. PMID: 23230575
12. Snook J, Bhala N, Beales ILP et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut 2021. PMID: 34497146
13. Müller A, Zimmermann R, Krause SW. Hemolytic anemias in adults. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2011. PMID: 22048936
14. Masson C. Rheumatoid anemia. Joint Bone Spine 2011. PMID: 20851655
15. DeLoughery TG, Jackson CS, Ko CW et al. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38864796
16. Gordon M, Sinopoulou V, Iheozor-Ejiofor Z et al. Interventions for treating iron deficiency anaemia in inflammatory bowel disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33471939
17. Wolffenbuttel BHR, McCaddon A, Ahmadi KR et al. A Brief Overview of the Diagnosis and Treatment of Cobalamin Deficiency. Food and Nutrition Bulletin 2024. PMID: 38987879
18. Vinhas J, Barreto C, Assunção J et al. Treatment of anaemia with erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease does not lower mortality and may increase cardiovascular risk: a meta-analysis. Nephron Clinical Practice 2012. PMID: 23182871
19. Natale P, Palmer SC, Jaure A et al. Hypoxia-inducible factor stabilisers for the anaemia of chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36005278
20. Bohlius J, Bohlke K, Castelli R et al. Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update. Blood Advances 2019. PMID: 30971397
21. Sephien A, Dayto DC, Reljic T et al. Efficacy of Intravenous Iron in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction and Iron Deficiency: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Control Trials. American Journal of Cardiovascular Drugs 2024. PMID: 38519808
22. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA 2023. PMID: 37824153
23. Kaufner L, von Heymann C, Henkelmann A et al. Erythropoietin plus iron versus control treatment including placebo or iron for preoperative anaemic adults undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32790892
24. Lanier JB, Park JJ, Callahan RC. Anemia in Older Adults. American Family Physician 2018. PMID: 30252420