Rinosinusitt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Rinosinusitt er betennelse i nese og bihuler. Akutt rinosinusitt skyldes vanligvis virus og diagnostiseres klinisk. Bakteriell årsak blir mer sannsynlig ved symptomer uten bedring i mer enn 10 dager, tydelig forverring etter initial bedring eller alvorlig sykdomsdebut med høy feber og purulent sekresjon. Bildediagnostikk skal ikke gjøres ved ukomplisert akutt rinosinusitt. Antibiotika gir bare en liten gjennomsnittlig nytte hos voksne, og avventende holdning er et trygt førstevalg når pasienten er lite påvirket og oppfølging kan ordnes. Ved mistanke om orbital eller intrakraniell komplikasjon kreves øyeblikkelig vurdering på sykehus og kontrastforsterket computertomografi (CT), ofte supplert med magnetresonanstomografi (MR).

Kronisk rinosinusitt krever minst 12 ukers symptomer og objektive tegn til betennelse ved fremre rinoskopi, nasal endoskopi eller CT. Diagnosen skal ikke stilles utelukkende på grunnlag av ansiktssmerter, hodepine eller uspesifikke CT-funn. Basisbehandlingen er daglig intranasal kortikosteroid og regelmessig skylling med store volumer isoton saltvannsløsning. Antibiotika har ingen etablert rutinemessig rolle ved kronisk sykdom. Ved vedvarende plager til tross for adekvat lokalbehandling bør diagnose, etterlevelse, komorbiditet og behandlingsbar sekundær årsak vurderes på nytt. Endoskopisk sinuskirurgi vurderes ved verifisert, symptomgivende sykdom som ikke kontrolleres medikamentelt. Biologiske legemidler er et spesialistalternativ ved alvorlig, ukontrollert kronisk rinosinusitt med nesepolypper og type 2-inflammasjon.

Bakgrunn og epidemiologi

Rinosinusitt omfatter samtidig betennelse i nesens slimhinne og en eller flere bihuler. Begrepet er mer korrekt enn isolert sinusitt fordi bihulebetennelse nesten alltid ledsages av rhinitt. Den klinisk viktigste inndelingen gjøres etter tidsforløp og fenotype [1].

Akutt rinosinusitt er svært vanlig og opptrer vanligvis i tilknytning til en viral øvre luftveisinfeksjon. Bare en mindre andel utvikler en klinisk relevant bakteriell infeksjon. Hos barn anslås det at akutt bakteriell rinosinusitt kompliserer omtrent 0,5 til 2 prosent av virale luftveisinfeksjoner [2].

Prevalensen av kronisk rinosinusitt varierer betydelig avhengig av definisjon. Symptombaserte amerikanske undersøkelser har rapportert 12 til 16 prosent, men dette overvurderer sannsynligvis forekomsten av objektivt verifisert sykdom [3]. I en studie av pasienter som hadde fått diagnosen kronisk sinusitt av leger utenfor spesialiteten øre-nese-hals (ØNH), oppfylte bare én av 114 pasienter både tidskriteriet og kravet om objektive inflammasjonsfunn [4].

Kronisk rinosinusitt er ikke en enhetlig infeksjon, men et syndrom med flere inflammatoriske mekanismer. Moderne klassifikasjon skiller mellom primær og sekundær sykdom samt mellom lokalisert og diffus utbredelse. Sekundære former kan skyldes tanninfeksjon, fremmedlegeme, tumor, immundefekt, cystisk fibrose eller primær ciliær dyskinesi [1].

Predisponerende faktorer og komorbiditet

Følgende tilstander påvirker diagnostikk, prognose eller valg av behandling:

• astma, særlig eosinofil eller alvorlig astma
• allergisk rhinitt
• NSAID-eksaserbert luftveissykdom (N-ERD)
• tobakksrøyk og yrkesmessig irritanteksponering
• immundefekt, inkludert hypogammaglobulinemi
• cystisk fibrose
• primær ciliær dyskinesi
• granulomatøs polyangitt og eosinofil granulomatøs polyangitt
• anatomisk obstruksjon eller posttraumatisk forandring
• odontogen infeksjon eller komplikasjon etter tannbehandling.

Astma og kronisk rinosinusitt med nesepolypper forekommer ofte sammen. Særlig kombinasjonen nesepolypper, astma og luftveisreaksjon etter acetylsalisylsyre eller andre COX-1-hemmende NSAID taler for N-ERD. Tilstanden er forbundet med høyere inflammatorisk aktivitet og flere residiv etter kirurgi.

Patofysiologi

Akutt rinosinusitt

En viral luftveisinfeksjon gir slimhinneødem, økt slimproduksjon og svekket mukociliær transport. Obstruksjon av bihulenes ostier medfører sekretstagnasjon og undertrykk. Farget eller pusslignende sekresjon kan oppstå som følge av nøytrofil inflammasjon også ved ren virusinfeksjon, og er derfor ikke alene et tilstrekkelig tegn på bakteriell infeksjon.

Sekundær bakteriell infeksjon hos ellers friske skyldes hovedsakelig Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae og, særlig hos barn, Moraxella catarrhalis. Etter tanninfeksjon eller tanninngrep er anaerobe bakterier og polymikrobiell infeksjon vanligere.

Kronisk rinosinusitt

Ved kronisk rinosinusitt samvirker epitelbarriereskade, forstyrret mukociliær transport, endret lokalt immunrespons, mikrobiell dysbiose og anatomiske faktorer. Kronisk rinosinusitt med nesepolypper er i Europa ofte dominert av type 2-inflammasjon med eosinofile granulocytter samt signalering via interleukin 4, interleukin 5 og interleukin 13. Denne endotypen er assosiert med astma, N-ERD, tap av luktesans og residiverende polypper.

Forekomst av bakterier eller biofilm innebærer ikke at kronisk rinosinusitt generelt er en kronisk bakteriell infeksjon. Dette er en viktig forklaring på at langvarig antibiotikabehandling har begrenset og usikker effekt.

Klinisk bilde

Akutt rinosinusitt

Akutt rinosinusitt karakteriseres av minst to av følgende symptomer, der nesetetthet eller nasal sekresjon bør inngå:

• nesetetthet eller nasal obstruksjon
• fremre eller bakre nasal sekresjon
• ansiktssmerter eller ansiktstrykk
• nedsatt eller tapt luktesans
• hoste hos barn.

Feber, sykdomsfølelse, tannverk i overkjeven og smerter som forverres ved fremoverbøyning kan forekomme, men har begrenset diagnostisk spesifisitet. Palpasjonsømhet over en bihule og farget sekresjon skiller ikke sikkert viral fra bakteriell sykdom.

Tre forløpsmønstre øker sannsynligheten for akutt bakteriell rinosinusitt:

1. Vedvarende symptomer: nesetetthet, sekresjon, hoste eller ansiktstrykk i mer enn 10 dager uten tydelig bedring.
2. Dobbeltsykdom: initial bedring etterfulgt av ny eller tydelig tiltakende nesetetthet, sekresjon, smerte eller feber.
3. Alvorlig sykdomsdebut: høy feber, uttalt lokal smerte og purulent sekresjon over flere sammenhengende dager.

Hos barn brukes feber på minst 39 °C sammen med purulent nasal sekresjon i minst tre dager som kriterium for alvorlig sykdomsdebut [5]. Små barn har ofte uspesifikke symptomer som hoste, irritabilitet, nedsatt appetitt, dårlig ånde og langvarig snue.

Kronisk rinosinusitt

Kronisk rinosinusitt hos voksne mistenkes ved minst to symptomer i minst 12 uker, der minst ett er nesetetthet eller nasal sekresjon:

• nesetetthet eller nasal obstruksjon
• fremre eller bakre nasal sekresjon
• ansiktssmerter eller ansiktstrykk
• nedsatt eller tapt luktesans.

Tap av luktesans og uttalt nesetetthet er typisk ved nesepolypper. Ansiktssmerter er mindre spesifikt. Isolert hodepine eller ansiktssmerter uten nesetetthet, sekresjon eller påvirket luktesans taler sterkt mot kronisk rinosinusitt.

Symptombildet bør suppleres med spørsmål om:

• variasjon over tid og symptomfrie intervaller
• tidligere nese- eller bihulekirurgi
• astma og aktuell astmakontroll
• reaksjoner etter acetylsalisylsyre eller andre NSAID
• allergiske symptomer
• tannverk, tanninngrep og implantater
• tilbakevendende nedre luftveisinfeksjoner
• ensidig neseblødning, skorper eller illeluktende sekresjon
• immunsuppresjon, diabetes og hematologisk sykdom.

Alarmsymptomer

Følgende funn krever øyeblikkelig eller rask vurdering:

• periorbital hevelse eller rødhet
• proptose
• diplopi eller innskrenket øyemotilitet
• synsnedsettelse eller påvirket fargesyn
• kraftig frontal hodepine
• nakkestivhet eller meningisme
• fokalnevrologiske symptomer
• nedsatt bevissthetsnivå
• hevelse over pannebenet
• raskt progredierende ensidige symptomer
• svart eller nekrotisk slimhinne hos immunsupprimert pasient.

Akutt rinosinusitt er den vanligste årsaken til sinogene orbitale komplikasjoner. Insidensen er anslått til omtrent 1,6 per 100 000 barn og 0,1 per 100 000 voksne per år [6]. Komplikasjonene omfatter preseptal cellulitt, orbital cellulitt, subperiostal abscess, orbital abscess, meningitt, subduralt empyem, hjerneabscess og sinus cavernosus-trombose.

Utredning og diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør omfatte:

• allmenntilstand og temperatur
• inspeksjon av ansikt og periorbitalt vev
• synsskarphet, pupillereaksjoner og øyemotilitet ved øyesymptomer
• fremre rinoskopi etter avsvelling hvis mulig
• inspeksjon med tanke på polypper, puss, skorper, fremmedlegeme og blødende forandring
• munnhule og tenner, særlig ved unilateral maksillarsinusitt
• nevrologisk status ved hodepine eller mistenkt komplikasjon
• lungeauskultasjon og vurdering av astmakontroll ved kronisk sykdom.

Smerte ved perkusjon eller palpasjon over bihuler har lav spesifisitet og skal ikke brukes isolert til diagnostikk.

Diagnostikk ved akutt rinosinusitt

Ukomplisert akutt rinosinusitt er en klinisk diagnose. CRP, leukocytter og senkningsreaksjon er ikke rutinemessig nødvendige. En lav inflammasjonsverdi utelukker ikke bakteriell sykdom, og en forhøyet verdi kan sees ved andre infeksjoner.

Nesekultur fra fremre nesehule gjenspeiler ikke sikkert mikrobiologien i bihulene. Kultur vurderes ved:

• terapisvikt til tross for korrekt antibiotikabehandling
• immunsuppresjon
• alvorlig eller komplisert infeksjon
• nosokomial infeksjon
• mistenkt uvanlig patogen.

Prøve bør da tas endoskopisk fra midtre nesegang eller direkte fra den aktuelle bihulen.

Vanlig røntgenundersøkelse anbefales ikke. CT kan vise slimhinnesvelling og væske også ved ukomplisert virusforkjølelse og forbedrer derfor ikke den rutinemessige diagnostikken. Retningslinjer anbefaler at bildediagnostikk unngås når kriteriene for ukomplisert akutt rinosinusitt er oppfylt [5,7].

Diagnostikk ved kronisk rinosinusitt

Kronisk rinosinusitt krever både symptomer og objektivt verifisert inflammasjon. Objektive funn kan være:

• polypper i nesehule eller midtre nesegang
• mukopurulent sekret fra midtre nesegang
• ødem eller slimhinneobstruksjon i midtre nesegang
• slimhinneforandringer i det ostiomeatale komplekset eller bihulene på CT.

Symptombasert diagnostikk har lav spesifisitet. I studier fra spesialistpopulasjoner har opptil 40 prosent av symptompositive pasienter manglet relevante CT-funn [3]. Nasal endoskopi øker spesifisiteten, men kan være falsk negativ, særlig ved isolert frontal- eller sfenoidalsinusitt.

CT av bihuler uten intravenøs kontrast er førstevalg når:

• endoskopi ikke er tilgjengelig eller er inkonklusiv
• symptomene vedvarer til tross for adekvat lokalbehandling
• kirurgi vurderes
• sykdommen er ensidig eller atypisk
• odontogen årsak eller anatomisk obstruksjon mistenkes.

CT-funn skal vurderes sammen med symptomer og endoskopi. Begrenset slimhinnefortykkelse er vanlig også hos symptomfrie og utgjør ikke alene kronisk rinosinusitt. MR brukes ved mistenkt tumor, invasiv soppinfeksjon, orbital komplikasjon eller intrakraniell utbredelse.

Utvidet etiologisk utredning

Utredningen individualiseres etter fenotype og sykdommens alvorlighetsgrad.

• Allergiutredning: spesifikt IgE eller pricktest ved anamnese på allergisk rhinitt eller eksponeringsstyrte symptomer.
• Astmautredning: spirometri med bronkodilatasjonstest ved hoste, dyspné eller tilbakevendende piping i brystet.
• Blodstatus med differensialtelling: eosinofile granulocytter ved nesepolypper eller mistenkt type 2-inflammasjon.
• Immunglobuliner: IgG, IgA og IgM ved residiverende eller uvanlig alvorlige luftveisinfeksjoner.
• Vaskulittprøver: ANCA, urinstiks, kreatinin og inflammasjonsprøver ved blodige skorper, destruksjon, systemsymptomer eller lunge- og nyrepåvirkning.
• Utredning for cystisk fibrose eller primær ciliær dyskinesi: ved debut i barndommen, bronkiektasier, infertilitet, situsavvik eller kronisk otitt.

Ved cystisk fibrose har flertallet radiologiske sinonasale forandringer, men symptomene kan være påfallende milde. Behandlingen må integreres i pasientens lungemedisinske oppfølging [8].

Ensidig maksillarsinusitt og odontogen årsak

Odontogen rinosinusitt bør mistenkes ved ensidig maksillarsinusitt, illeluktende sekresjon, ensidig puss i midtre nesegang, tannverk eller tidligere tanntrekking, rotfylling, sinusløft eller implantat. Mellom 45 og 72 prosent av pasientene med ensidig opasifisering av maksillarsinus i enkelte CT-materialer har hatt odontogen årsak [9].

Utredningen bør omfatte tannstatus og samordnet vurdering av ØNH-lege og tannlege. CT viser bihuler og ostiomeatalt kompleks, mens dental volumtomografi kan være bedre for periapikale lesjoner, implantater og forholdet til sinusgulvet. Fravær av tydelig tannverk utelukker ikke odontogen infeksjon.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Nesebesvær, sekresjon,<br>ansiktstrykk eller påvirket luktesans"] --> B["Kontroller alarmsymptomer"]
B -->|"Foreligger"| C["Øyeblikkelig vurdering på sykehus<br>CT med kontrast, ofte MR"]
B -->|"Mangler"| D["Symptomer kortere enn 12 uker"]
D -->|"Ja"| E["Vurder forløp"]
E -->|"Høyst 10 dager og bedring"| F["Akutt viral rinosinusitt<br>symptomatisk behandling"]
E -->|"Mer enn 10 dager eller dobbeltsykdom"| G["Sannsynlig postviral eller<br>bakteriell rinosinusitt"]
G --> H["Avventende holdning eller antibiotika<br>ut fra alvorlighetsgrad og risiko"]
D -->|"Nei"| I["Minst 12 ukers symptomer"]
I --> J["Bekreft inflammasjon med<br>endoskopi eller CT"]
J -->|"Ikke bekreftet"| K["Vurder diagnosen på nytt<br>utred differensialdiagnoser"]
J -->|"Bekreftet"| L["Intranasal kortikosteroid<br>og skylling med store volumer"]
L --> M["Evaluer etter 8 til 12 uker"]
M -->|"Utilstrekkelig kontroll"| N["Kontroller teknikk og etterlevelse<br>utred komorbiditet og sekundær årsak"]
N --> O["ØNH-vurdering med tanke på kirurgi,<br>systemisk behandling eller biologisk legemiddel"]

Differensialdiagnoser

Begrepet sinushodepine bør brukes med forsiktighet. Ansiktssmerter uten nesetetthet, sekresjon eller objektiv inflammasjon skyldes oftere migrene eller annen hodepinesykdom enn kronisk rinosinusitt.

Behandling

Akutt viral og postviral rinosinusitt

Pasienten bør informeres om at symptomene ofte varer 7 til 14 dager og noen ganger lenger. Behandlingen er primært symptomatisk:

• paracetamol eller NSAID ved smerte og feber, bortsett fra hos pasienter med NSAID-overfølsomhet
• intranasal kortikosteroid, særlig ved samtidig allergisk rhinitt eller uttalt nesetetthet
• saltvannsskylling etter pasientens ønske
• væske og røykeslutt.

Intranasale kortikosteroider gir en liten bedring ved akutt rinosinusitt. I en metaanalyse ble symptomene bedre eller forsvant hos ytterligere omtrent 8 av 100 behandlede etter 14 til 21 dager, med tydeligst effekt på nesetetthet og ansiktssmerter [10].

Saltvannsskylling har varierende effekt hos voksne med akutt rinosinusitt, men er trygt og kan prøves. Isoton løsning tolereres bedre enn hyperton løsning. Hos barn finnes noe bedre støtte for redusert nesetetthet og sekresjon etter minst fem dagers behandling [11].

Lokalt avsvellende nesespray kan gi kortvarig lindring, men bør begrenses til høyst 7 til 10 dager på grunn av risiko for legemiddelutløst rhinitt. Perorale avsvellende legemidler anbefales ikke rutinemessig på grunn av begrenset effekt og kardiovaskulære bivirkninger.

Systemiske kortikosteroider skal ikke brukes rutinemessig. Monoterapi har ikke vist klinisk relevant effekt. Tillegg til antibiotika kan gi en liten kortvarig symptomlindring, men grunnlaget kommer hovedsakelig fra spesialisthelsetjenesten og har betydelig risiko for bias [12].

Akutt bakteriell rinosinusitt hos voksne

Avventende holdning eller antibiotika

Avventende holdning er egnet ved ukomplisert sykdom når pasienten ikke har påvirket allmenntilstand, det ikke er tegn til komplikasjon og pasienten kan ta ny kontakt ved forverring. Den amerikanske retningslinjeoppdateringen fra 2025 godtar avventende holdning som initial strategi også når symptomene er relativt uttalte, forutsatt at sykdommen er ukomplisert og oppfølging er mulig [13].

I en Cochrane-oversikt var 46 prosent av voksne med akutt rinosinusitt friske etter én uke uten antibiotika og 64 prosent etter to uker. Antibiotika fremskyndet tilfriskningen hos omtrent 5 til 11 ytterligere pasienter per 100 behandlede. Ved klinisk diagnose var NNT 19, mens bivirkninger økte med en NNTH på 8 [14]. Resultatene kan ikke overføres direkte til pasienter med alvorlig infeksjon, immunsuppresjon eller komplikasjoner, siden disse gruppene hovedsakelig ble ekskludert.

Antibiotika bør vurderes ved:

• tydelig alvorlig sykdomsdebut
• høy feber og uttalt ensidig smerte
• rask forverring
• dobbeltsykdom med betydelige symptomer
• immunsuppresjon eller annen risiko for komplisert forløp
• manglende bedring under strukturert avventende holdning.

Internasjonale retningslinjer anbefaler amoksicillin med eller uten klavulansyre som førstevalg i 5 til 10 dager [7]. Svensk antibiotikapraksis kan avvike ved større bruk av fenoksymetylpenicillin ved ukomplisert sykdom. Aktuelle regionale anbefalinger og Strama skal derfor styre preparat, dose og behandlingsvarighet i Sverige.

Makrolider og trimetoprim-sulfametoksazol bør ikke brukes empirisk når resistensen hos pneumokokker og H. influenzae er høy. Fluorokinoloner bør reserveres for spesielle situasjoner etter spesialistvurdering.

Pasienten skal vurderes på nytt ved forverring når som helst eller hvis bedring uteblir etter ca. 3 til 7 dager. Kontroller diagnose, etterlevelse, dental årsak, resistens og komplikasjon før antibiotikabytte.

Akutt bakteriell rinosinusitt hos barn

Barn med alvorlig sykdomsdebut eller dobbeltsykdom bør behandles med antibiotika. Ved symptomer i mer enn 10 dager uten bedring kan antibiotika settes inn direkte eller etter ytterligere omtrent tre dagers observasjon, forutsatt god allmenntilstand og sikker oppfølging [5].

Amoksicillin eller amoksicillin-klavulansyre er internasjonalt førstevalg. En aktuell europeisk barnekonsensus anbefaler ved sikker diagnose høydosebehandling tilsvarende 90 mg amoksicillin per kg kroppsvekt og døgn, helst fordelt på tre doser, i minst 10 dager [2]. Valget må tilpasses svensk resistenssituasjon, lokale retningslinjer, alder, allergi og nyrefunksjon.

Ved penicillinallergi må typen reaksjon avklares. Et uspesifikt utslett flere dager ut i en tidligere kur er ikke likestilt med anafylaksi. Barn med umiddelbar betalaktamreaksjon, alvorlig forløp eller terapisvikt bør diskuteres med barnelege eller infeksjonsmedisiner.

Kronisk rinosinusitt

Pasientopplæring og behandlingsmål

Målet er symptomkontroll, gjenopprettet luktesans så langt det er mulig, bedre søvn og livskvalitet samt redusert behov for systemiske kortikosteroider, antibiotika og kirurgi. Fullstendig radiologisk normalisering er ikke nødvendig.

Før behandlingen vurderes som utilstrekkelig skal følgende sikres:

• korrekt diagnose med objektive inflammasjonsfunn
• daglig behandling over tilstrekkelig lang tid
• korrekt spray- eller skylleteknikk
• samtidig behandling av allergisk rhinitt og astma
• røykeslutt og redusert irritanteksponering
• identifisering av odontogen eller annen sekundær årsak.

Saltvannsskylling

Regelmessig neseskylling anbefales ved kronisk rinosinusitt. Løsningen reduserer mengden seigt sekret, skorper, allergen og inflammatoriske mediatorer og kan forbedre mukociliær transport.

Skylling med store volumer gir bedre fordeling enn spray. Praktisk brukes vanligvis minst 60 ml og ofte omtrent 150 til 240 ml per behandling. Bufret isoton løsning tolereres best. Hyperton løsning kan gi noe større symptombedring hos enkelte, men forårsaker oftere svie og irritasjon [11].

En Cochrane-oversikt fant mulig bedring av sykdomsspesifikk livskvalitet med daglig skylling med store volumer, men evidensen var lav og baserte seg på få studier [15]. Pasienten skal bruke sterilt vann, destillert vann eller vann som er kokt og avkjølt. Skylleflasken skal rengjøres og lufttørkes etter bruk.

Intranasale kortikosteroider

Intranasal kortikosteroid er basisbehandling ved kronisk rinosinusitt, særlig ved nesepolypper. Regelmessig behandling reduserer nesetetthet, sekresjon og påvirkning av luktesansen. Effekten på ansiktssmerter er mindre sikker. Risikoen for neseblødning er økt, men alvorlige systemiske bivirkninger er uvanlige [16].

Sprayen rettes lateralt mot ytterveggen og bort fra neseskilleveggen. Pasienten bør snyte seg eller skylle nesen før administrering og unngå kraftig innpust som fører legemidlet direkte til svelget.

Kortikosteroid i skylling med store volumer brukes i spesialisthelsetjenesten, først og fremst etter sinuskirurgi. Systematiske oversikter antyder mulig nytte og god korttidssikkerhet, men preparatene brukes ofte utenfor godkjent produktindikasjon, og optimal dose er ikke fastsatt. Samtidig bruk av inhalerte eller systemiske kortikosteroider øker den samlede steroideksponeringen [17].

Systemiske kortikosteroider

En kort peroral kortikosteroidkur kan vurderes av ØNH-spesialist ved alvorlig kronisk rinosinusitt med nesepolypper, særlig ved uttalt obstruksjon eller tap av luktesans. Studier viser tydelig reduksjon av symptomer og polypper etter to til tre uker, men gevinsten avtar i løpet av uker til måneder [18].

Gjentatte kurer medfører kumulativ risiko for hyperglykemi, hypertensjon, søvnforstyrrelse, psykiske bivirkninger, osteoporose, infeksjon og binyrebarkpåvirkning. Behov for tilbakevendende kurer bør derfor føre til ny vurdering med tanke på kirurgi eller biologisk behandling.

Antibiotika

Antibiotika skal ikke forskrives rutinemessig bare på grunn av diagnosen kronisk rinosinusitt, CT-forandringer eller krav før bildediagnostikk og kirurgi [13]. Ved akutt eksaserbasjon med nytilkommet purulent sekresjon, feber eller tydelig klinisk forverring kan en avgrenset antibiotikakur vurderes, helst etter endoskopisk rettet kultur ved alvorlig eller residiverende sykdom.

Langtidsbehandling med lavdosemakrolid er først og fremst studert ved kronisk rinosinusitt uten polypper. En eldre Cochrane-oversikt fant en liten bedring under pågående behandling i én studie, men ingen sikker vedvarende effekt etter avsluttet kur [19]. Etter kirurgi har en nyere metaanalyse ikke vist bedret livskvalitet eller overordnede symptomer, selv om endoskopifunn muligens ble noe bedre [20]. Risiko for resistens, QT-forlengelse, legemiddelinteraksjoner og gastrointestinale bivirkninger må tas i betraktning.

Lokale antibiotika anbefales ikke rutinemessig. De kan brukes i selekterte spesialisttilfeller, for eksempel ved cystisk fibrose, tidligere omfattende kirurgi og kulturverifisert vedvarende infeksjon [8].

Antimykotisk behandling

Topikal eller systemisk antimykotisk behandling anbefales ikke ved uspesifisert kronisk rinosinusitt. Randomiserte studier har ikke vist sikker gevinst for symptomer eller livskvalitet, og lokal irritasjon kan øke [21]. Soppball, allergisk soppinfeksjon i nese og bihuler og invasiv soppinfeksjon er separate tilstander som krever spesifikk spesialistbehandling.

Endoskopisk sinuskirurgi

Kirurgi vurderes når pasienten har:

• objektivt verifisert kronisk rinosinusitt
• klinisk betydelige symptomer og påvirket livskvalitet
• utilstrekkelig effekt av regelmessig lokalbehandling
• behandlet eller identifisert sekundær årsak
• rimelig forventning om nytte.

Formålet med endoskopisk sinuskirurgi er å gjenopprette drenasje, fjerne irreversibelt sykt vev og bedre tilgangen for lokalbehandling. Kirurgi erstatter ikke langsiktig medikamentell behandling, særlig ikke ved type 2-inflammasjon og nesepolypper.

Randomiserte sammenligninger mellom kirurgi og medikamentell behandling har historisk vært små og heterogene. En Cochrane-oversikt fant ikke sikkert bedre pasientrapportert livskvalitet med den ene strategien, men evidensen var svært lav [22]. I klinisk praksis har vel selekterte pasienter ofte betydelig bedring etter kirurgi. Risikoen for residiv er høyere ved astma, N-ERD, eosinofili og tidligere polyppkirurgi.

Biologiske legemidler

Biologisk behandling kan vurderes ved alvorlig, diffus kronisk rinosinusitt med bilaterale nesepolypper, vanligvis etter tidligere adekvat kirurgi eller når kirurgi er uegnet. Til tross for intranasal kortikosteroid bør pasienten ha flere tegn på alvorlig sykdom, for eksempel:

• dokumentert type 2-inflammasjon
• behov for gjentatte systemiske kortikosteroidkurer
• betydelig sykdomsspesifikk påvirkning av livskvaliteten
• uttalt tap av luktesans
• samtidig astma som krever regelmessig inhalasjonsbehandling.

Dupilumab, omalizumab og mepolizumab har vist bedring av sykdomsspesifikk livskvalitet hos voksne med alvorlig kronisk rinosinusitt med nesepolypper som samtidig brukte intranasal kortikosteroid. For dupilumab var den gjennomsnittlige bedringen i Sino-Nasal Outcome Test 22 (SNOT-22) omtrent 20 poeng etter 24 uker sammenlignet med placebo. Omalizumab bedret SNOT-22 med omtrent 16 poeng og mepolizumab med omtrent 13 poeng i tilgjengelige studier [23]. Nesten all evidens gjelder pasienter med polypper, og biologiske legemidler skal ikke brukes rutinemessig ved kronisk rinosinusitt uten polypper.

Behandlingsrespons evalueres strukturert ut fra polyppstørrelse, nesetetthet, luktesans, livskvalitet, behov for systemiske kortikosteroider, astmakontroll og behov for kirurgi. Svensk subsidiering og forskrivningspraksis kan være mer begrenset enn internasjonale konsensuskriterier. Gjeldende nasjonale og regionale beslutninger i Sverige må følges.

N-ERD og acetylsalisylsyredesensibilisering

Pasienter med nesepolypper, astma og anamnestisk reaksjon etter COX-1-hemmende NSAID skal unngå utløsende preparater til diagnosen er avklart. Acetylsalisylsyredesensibilisering med påfølgende daglig behandling kan brukes ved spesialiserte enheter. En Cochrane-oversikt viser mulig bedring av livskvalitet etter seks måneder, men effekten på astmakontroll, polyppstørrelse, kirurgibehov og eksaserbasjoner er usikker. Gastrointestinale bivirkninger fører noen ganger til behandlingsavbrudd [24].

Odontogen rinosinusitt

Antibiotika uten behandling av tannfokus gir ofte bare midlertidig bedring. Håndteringen skal samordnes mellom tannlege og ØNH-lege og kan omfatte:

• rotfylling eller tanntrekking
• fjerning av fremmedlegeme eller feilplassert implantat
• lukking av oroantral fistel
• endoskopisk åpning og drenasje av maksillarsinus når det ostiomeatale komplekset er obstruert eller sykdommen vedvarer.

Optimal rekkefølge mellom dental behandling og sinuskirurgi varierer. Begge komponentene må behandles når det foreligger betydelig dental infeksjon og vedvarende sinonasal sykdom [9].

Oppfølging og prognose

Akutt rinosinusitt

Pasienten skal oppsøke lege øyeblikkelig ved øyehevelse, synspåvirkning, diplopi, kraftig frontal hodepine, nakkestivhet, nevrologiske symptomer eller nedsatt bevissthetsnivå. Ved avventende holdning bør pasienten få en plan for ny kontakt hvis symptomene forverres eller ikke begynner å bli bedre innen noen dager.

De fleste episoder går over uten komplikasjon. Antibiotika forhindrer sannsynligvis bare et svært lite antall komplikasjoner i en uselektert primærhelsetjenestepopulasjon. Etter adekvat behandling tilheler 95 til 98 prosent av orbitale komplikasjoner i rapporterte serier uten varige men, men tilstanden krever sykehusinnleggelse og tverrfaglig håndtering [6].

Ved residiverende akutte episoder skal man bekrefte at hver episode faktisk oppfyller kriteriene for akutt rinosinusitt og at pasienten er symptomfri mellom episodene. Allergi, astma, tannfokus, anatomisk obstruksjon, immundefekt og primær ciliær dyskinesi vurderes. CT bør gjøres når pasienten er mellom akutte episoder hvis kirurgi eller underliggende kronisk sykdom mistenkes.

Kronisk rinosinusitt

Initial lokalbehandling bør vanligvis evalueres etter 8 til 12 uker. Oppfølgingen omfatter:

• nesetetthet, sekresjon, luktesans og ansiktstrykk
• søvn og arbeidsevne
• etterlevelse og administrasjonsteknikk
• antall antibiotika- og steroidkurer
• astmakontroll
• endoskopifunn ved spesialistoppfølging.

SNOT-22 er nyttig for standardisert oppfølging. Skalaen omfatter 0 til 110 poeng, der høyere verdi innebærer større plager. En endring på omtrent 9 poeng regnes vanligvis som klinisk betydningsfull [23].

Kronisk rinosinusitt er ofte langvarig og fluktuerende. Prognosen er best når en behandlingsbar lokal årsak, for eksempel et tannfokus eller fremmedmateriale, kan fjernes. Pasienter med type 2-inflammasjon, astma, N-ERD og uttalt eosinofili har større risiko for residiv etter kirurgi og trenger langsiktig lokalbehandling og samordnet oppfølging av luftveiene.

Kontroll-CT skal ikke gjøres rutinemessig hos en klinisk bedret pasient. Ny endoskopi eller bildediagnostikk er begrunnet ved uventet forverring, nytilkomne ensidige symptomer, blødning, kranialnervepåvirkning eller mistanke om komplikasjon eller tumor.

Kilder

1. Fokkens WJ et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020. PMID: 32077450
2. Venturini E et al. Treatment of sinusitis in children: an Italian intersociety consensus. Italian Journal of Pediatrics 2025. PMID: 40140854
3. Lobo BC et al. Cost efficient workup and management of patients with chronic rhinosinusitis: challenges and unmet needs. Current Otorhinolaryngology Reports 2015. PMID: 26029489
4. Novis SJ et al. A diagnostic dilemma: chronic sinusitis diagnosed by non-otolaryngologists. International Forum of Allergy & Rhinology 2016. PMID: 26750399
5. Wald ER et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics 2013. PMID: 23796742
6. Welkoborsky HJ et al. Sinogenic Orbital Complications. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 34874263
7. Rosenfeld RM et al. Clinical practice guideline update: adult sinusitis. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015. PMID: 25832968
8. Spielman DB et al. The management of cystic fibrosis chronic rhinosinusitis: an evidenced-based review with recommendations. International Forum of Allergy & Rhinology 2022. PMID: 34933415
9. Lin J et al. Expert consensus on odontogenic maxillary sinusitis multi-disciplinary treatment. International Journal of Oral Science 2024. PMID: 38302479
10. Hayward G et al. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Annals of Family Medicine 2012. PMID: 22585889
11. Chitsuthipakorn W et al. Optimal Device and Regimen of Nasal Saline Treatment for Sinonasal Diseases: Systematic Review. OTO Open 2022. PMID: 35720767
12. Venekamp RP et al. Systemic corticosteroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24664368
13. Payne SC et al. Executive Summary of the Clinical Practice Guideline on Adult Sinusitis Update. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2025. PMID: 40741969
14. Lemiengre MB et al. Antibiotics for acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30198548
15. Chong LY et al. Saline irrigation for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115216
16. Chong LY et al. Intranasal steroids versus placebo or no intervention for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27115217
17. Calvo-Henriquez C et al. The Role of Corticosteroid Nasal Irrigations in the Management of Chronic Rhinosinusitis: A State-of-the-Art Systematic Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37240711
18. Head K et al. Short-course oral steroids alone for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113367
19. Head K et al. Systemic and topical antibiotics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27113482
20. Shu F et al. Systematic Review and Meta-analysis: Macrolide in the Treatment of Chronic Rhinosinusitis After Endoscopic Sinus Surgery. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2023. PMID: 37548067
21. Head K et al. Topical and systemic antifungal therapy for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30199594
22. Rimmer J et al. Surgical versus medical interventions for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25437000
23. Chong LY et al. Biologics for chronic rhinosinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33710614
24. Lourijsen E et al. Oral and intranasal aspirin desensitisation for non-steroidal anti-inflammatory drug exacerbated respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 39775459