Neseblødning: kompresjon, kauterisering og fremre tamponade

Nesten all neseblødning kommer fra locus Kiesselbachi på fremre septum og stanser med korrekt utført kompresjon. At kompresjonen likevel så ofte mislykkes, skyldes at den gjøres feil: pasienten klemmer på nesebeinet i stedet for på den myke delen, og slipper etter to minutter. Håndteringen er en trapp: kompresjon, kauterisering, fremre tamponade, og hvert trinn forutsetter at det foregående er gjort ordentlig.

Indikasjoner

• Pågående neseblødning som ikke har stanset spontant.
• Residiverende blødning fra et synlig kar på septum (kauterisering).
• Fortsatt blødning tross kompresjon og kauterisering (tamponade).

Kontraindikasjoner

Kauterisering:

Fremre tamponade:

• Mistenkt skallebasisfraktur eller betydelig midtansikts-/nesefraktur (absolutt).
• Ikke sikret luftvei eller hemodynamisk ustabilitet: stabiliser først.
• Uttalt septumdeviasjon mot den blødende siden (relativ).

Forberedelser og utstyr

Verneutstyr (hansker, visir, forkle), sug med Frazier-spiss, nesespekulum, pannelampe, bajonettpinsett, tungespatel, pussbekken.

• Lokalbedøvelse og karkonstriksjon: lidokain 4 % med oksymetazolin 0,5 % (eller xylometazolin) på bomullsdotter.
• Kauterisering: sølvnitratpinner; elektrokauter som andrevalg.
• Tamponade: komprimert nesesvamp (polyvinylacetat) med trekktråd, resorberbare alternativer (oksidert cellulose, gelatin-trombinmatriks), ballongkateter, eller vaselinvædet gasbind.
• Antibiotikasalve (f.eks. mupirocin eller bacitracin), fysiologisk saltvann, angiokateter for å ekspandere svampen.
• Traneksamsyre lokalt på en dott eller som løsning har god effekt ved fremre blødning.

Hev stolen slik at pasientens nese er i din øyehøyde. Pasienten sitter oppreist og lener hodet framover, ikke bakover.

Gjennomføring

flowchart TD
  A[Pågående neseblødning] --> B[Snyt ut koagelet, avsvellende spray, hodet framover]
  B --> C[Klem sammen den myke nesetippen uavbrutt i minst 10 minutter]
  C --> D[Blodningen stanset?]
  D -- Ja --> E[Instruer pasienten, unngå ASA og NSAID i 4 døgn]
  D -- Nei --> F[Bedøv og karkonstringer, sug rent, let etter blødningskilden med spekulum]
  F --> G[Synlig blødningskilde på fremre septum?]
  G -- Ja --> H[Kauteriser med sølvnitrat, høyst to forsøk, aldri bilateralt samme dag]
  H --> I[Blodningen stanset?]
  I -- Ja --> E
  I -- Nei --> J[Fremre tamponade med nesesvamp eller vaselingas]
  G -- Nei --> J
  J --> K[Renner det fortsatt blod ned i svelget?]
  K -- Nei --> L[Observer, antibiotikaprofylakse, tamponaden fjernes etter 3-5 døgn]
  K -- Ja --> M[Mistenk posterior blødning: ballongtamponade, kontakt ØNH, legg inn]

Trinn 1: kompresjon

La pasienten snyte ut koagelet. Grepet legges på den nederste tredjedelen av nesen, den myke delen, og holdes uavbrutt i minst 10 minutter uten å slippe for å se etter. Kompresjonen kan innledes med en dose avsvellende spray. Dette alene stanser de fleste fremre blødninger.

Trinn 2: kauterisering

1. Sug rent og identifiser blødningskilden med nesespekulum og pannelampe. Uten synlig kilde, ingen kauterisering.
2. Legg inn 2–3 dotter med lidokain og karkonstriktor vertikalt i nesen. Vent 10–15 minutter.
3. Appliser sølvnitratpinnen mot karet med lett trykk, rullende, i 4–5 sekunder til det dannes en grå eskar. Begynn perifert for blødningskilden og arbeid innover mot sentrum.
4. Tørk bort overskudd av sølvnitrat, slik at den tilgrensende slimhinnen ikke brennes.
5. Inspiser på nytt etter 10–15 minutter. Vedvarer blødningen etter to forsøk, gå videre til tamponade.
6. Appliser antibiotikasalve på det kauteriserte området.

Trinn 3: fremre tamponade

Komprimert nesesvamp:

1. Smør svampen med antibiotikasalve og klipp den til etter nesehulens lengde.
2. Før den inn vinkelrett på ansiktet og deretter parallelt med nesegulvet i én jevn bevegelse, aldri skrått oppover mot øyet.
3. Ekspander med 5–10 mL fysiologisk saltvann via angiokateter.
4. Fest trekktråden i en kompress mot kinnet, slik at tamponaden ikke glir bakover.
5. Legg ved behov inn en svamp til, slik at nesehulen fylles helt.
6. Observer i 10 minutter og kontroller svelget: blod som renner ned i svelget, betyr at blødningen ikke er kontrollert.

Vaselingas gir ofte bedre trykk, men krever mer erfaring og gjør mer vondt: vurder analgetika (fentanyl 0,5–1 µg/kg iv). Grip strimmelen omkring 10 cm fra enden med bajonettpinsett, før den inn parallelt med nesegulvet og legg den i lag, trekkspillvis, med hvert lag litt foran det forrige. Pakk nedenfra og opp. En fullstendig fremre tamponade bruker omkring 180 cm gasbind. Går det med mye mindre, ligger tamponaden trolig og buler anteriort uten å nå blødningskilden.

Barn

Hos barn er blødningen så godt som alltid fremre og kommer fra locus Kiesselbachi, oftest etter nesepilling, tørr slimhinne eller en infeksjon. Korrekt kompresjon er tilstrekkelig i de aller fleste tilfeller. Kauterisering kan gjøres på et samarbeidsvillig barn etter god lokalbedøvelse, men aldri på begge sider av septum ved samme anledning: septum er tynt og perforasjonsrisikoen større enn hos voksne. Fremre tamponade tolereres dårlig og bør om mulig overlates til ØNH.

To funn skal styre tanken bort fra vanlig epistakse: ensidig blødning med illeluktende, purulent sekret taler for fremmedlegeme i nesen, og blødning hos barn under to år, blødning uten lokal forklaring eller gjentatte rikelige blødninger gir grunnlag for utredning av blødningstendens.

Når posterior blødning skal mistenkes

Blod som fortsetter å renne ned i svelget tross korrekt fremre tamponade, kraftig blødning fra begge nesebor, eller blødning hos eldre med hypertensjon og antikoagulasjon. Posterior blødning krever ballongtamponade og innleggelse: disse pasientene skal ikke sendes hjem.

Komplikasjoner

Etterbehandling og oppfølging

• Unngå ASA og NSAID i 4 døgn etter behandlet epistakse.
• Etter kauterisering: vaselin eller mykgjørende salve på området 2–3 ganger daglig i 3–5 døgn.
• Ikke-resorberbar tamponade blir sittende 3–5 døgn, fuktes med fysiologisk saltvann tre ganger daglig, og fjernes ved kontroll. Gi antibiotikaprofylakse i mellomtiden.
• Resorberbar tamponade løses opp av fuktighet; gi saltvannsspray tre ganger daglig.
• Instruer pasienten: ved ny blødning, snyt ut koagelet, spray avsvellende, klem på den myke delen i 20 minutter. Søk hjelp ved fortsatt eller rikelig blødning.
• Utred bakenforliggende årsak ved gjentatte blødninger: hypertensjon, antikoagulantia og platehemmere, leversvikt, hereditær hemoragisk telangiektasi, og (ved ensidig blødning hos voksne) tumor i nese eller bihuler.

Vanlige fallgruver

• Kompresjon på nesebeinet i stedet for på den myke nesetippen. Spør hvordan pasienten faktisk klemte.
• For kort kompresjon. Ti minutter uten avbrudd, med klokke.
• Hodet bakover: gir blod i svelget og oppkast.
• Kauterisering uten synlig kilde brenner frisk slimhinne uten å stanse blødningen.
• Bilateral septumkauterisering ved samme anledning: unngå det, perforasjonsrisikoen er betydelig.
• Tamponade rettet oppover mot neseryggen i stedet for bakover langs gulvet: det gjør vondt og sitter feil.
• Å sende hjem en pasient med blod i svelget. Det er en posterior blødning til det motsatte er vist.
• Å glemme anamnesen om antikoagulantia og å kontrollere Hb ved rikelig eller langvarig blødning.