Pediatric Asthma Severity Score (PASS)

Klinisk bakgrunn

Vurdering av alvorlighetsgraden ved akutt astmaforverring hos barn er i bunn og grunn subjektiv. Spirometri, som er referansestandard for grad av luftveisobstruksjon, kan sjelden utføres av et barn i akutt pustenød og ble brukt i under 2 % av besøkene for akutt astma ved et amerikansk pediatrisk akuttmottak [2]. Uten objektive mål blir beslutninger om behandlingsintensitet og innleggelsesbehov avhengige av klinikerens erfaring, noe som svekker reproduserbarheten mellom vurderere og over tid.

Pediatric Asthma Severity Score (PASS) ble utviklet for å tilby et raskt, strukturert vurderingsinstrument som bygger på tre kliniske tegn og kan brukes seriemessig under behandlingen for å følge endring i alvorlighetsgrad [1]. Skåren skal fungere både som kommunikasjonsverktøy mellom behandlere og som grunnlag for beslutninger om behandlingsnivå.

Beregning av Pediatric Asthma Severity Score

PASS består av tre kliniske variabler, hver vurdert på tre nivåer (0, 1 eller 2):

$$\text{PASS} = \text{piping i brystet} + \text{respirasjonsarbeid} + \text{forlenget ekspirium}$$

• Piping i brystet: Ingen eller lett = 0; Moderat = 1; Uttalt, eller fraværende på grunn av dårlig luftstrøm = 2
• Respirasjonsarbeid (inndragninger/aksessorisk respirasjonsmuskulatur): Ingen eller lett = 0; Moderat = 1; Uttalt = 2
• Forlenget ekspirium: Normalt eller lett forlenget = 0; Moderat forlenget = 1; Uttalt forlenget = 2

Skåren varierer fra 0 til 6. Høyere poengsum indikerer alvorligere forverring.

Utledningsstudien av Gorelick m.fl. (2004) ble gjennomført som en prospektiv kohortstudie ved to amerikanske pediatriske akuttmottak [1]. Til sammen ble 852 pasienter inkludert ved det ene stedet og 369 ved det andre, barn i alderen 1 til 18 år med akutt astma. Kliniske funn ble vurdert ved ankomst, etter én times behandling og ved endelig disposisjon. For barn eldre enn 6 år ble peak expiratory flow rate (PEFR) og pulsoksymetri målt. Forfatterne evaluerte sammensatte skårer med henholdsvis tre, fire og fem kliniske variabler og valgte den trevariabelversjonen (piping, forlenget ekspirium, respirasjonsarbeid) som PASS, basert på ytelse og enkelhet [1].

Tolkning i praksis

PASS er ikke konstruert med forhåndsdefinerte risikobånd for bestemte beslutninger. I utledningsstudien ble skåren brukt kontinuerlig for å skille mellom pasienter som trengte sykehusinnleggelse og dem som ikke gjorde det, med en AUC på 0,82 [1]. Skåren er også ment for seriemåling: en nedgang under behandlingen indikerer bedring, og uendret eller stigende skår til tross for behandling bør føre til opptrapping.

I praksis kan skåren brukes etter følgende prinsipper:

Disse båndene er ikke validert som formelle terskelverdier i originalstudien, men utgjør en klinisk tolkningsramme basert på skårens konstruksjon og diskriminerende evne. Skåren bør alltid settes i forhold til pasientens allmenntilstand, oksygenering og respons på behandling, og ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag.

En viktig klinisk finesse er at fravær av piping ved uttalt dårlig luftstrøm («stille thorax») poengsettes som 2, ikke 0. Dette krever at vurdereren aktivt registrerer at respirasjonslydene er svake eller mangler på grunn av kraftig nedsatt luftstrøm, noe som er et tegn på livstruende obstruksjon.

Validering og ytelse

I utledningsstudien viste PASS god til utmerket interobservatørreliabilitet med kappa 0,72 til 0,83 [1]. Skåren korrelerte moderat med PEFR (r = 0,27 til 0,37) og pulsoksymetri (r = 0,29 til 0,41) på ulike tidspunkter. Responsiviteten ble dokumentert med en 48 prosent relativ økning i skåren fra start til slutt av behandlingen og en effektstørrelse på 0,62 [1].

Arnold m.fl. (2011) sammenlignet PASS med PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure, fem variabler) og en nyutviklet enklere RAD-skår (tre variabler: respirasjonsfrekvens, aksessorisk muskelinnsats, nedsatte respirasjonslyder) hos 536 barn i alderen 5 til 17 år med akutt astmaforverring [2]. Som referansestandard ble prosent av forventet FEV₁ (%FEV₁) brukt, som er et sterkere mål på luftveisobstruksjon enn PEFR. PASS forklarte 43,4 % av variasjonen i %FEV₁ ved start (R² = 0,434 ved complete case-analyse; 0,447 ved multippel imputering), noe som var sammenlignbart med PRAM (R² = 0,462 og 0,481) og RAD (R² = 0,426 og 0,465) [2]. For responsivitet, det vil si evnen til å gjenspeile endring i %FEV₁ i løpet av de to første behandlingstimene, var ytelsen til PASS lik de andre skårene (R² = 0,109 for PASS sammenlignet med 0,106 for PRAM og 0,139 for RAD) [2]. Konklusjonen var at PASS har kriterievaliditet og responsivitet på samme nivå som mer komplekse skårer, til tross for færre komponenter.

En systematisk oversikt av Chacko m.fl. (2020) identifiserte 17 ulike pediatriske astmaskårer i litteraturen [3]. Blant disse ble PASS rangert som en av de godt validerte skårene, sammen med PRAM, PIS (Pulmonary Index Score) og CAS (Childhood Asthma Score). Oversikten bemerket imidlertid at det manglet sammenlignende studier mellom skårene i tilstrekkelig omfang. I en spørreundersøkelse blant 59 pediatriske akuttmottak i Storbritannia og Irland oppga bare 3 av 59 enheter (5,1 %) at de rutinemessig samlet inn dataene som kreves for å beregne PASS, noe som speiler en generell mangel på implementering av strukturerte skårer i klinisk praksis [3].

En validering av en spansk versjon av PASS (Col-PASS) ble gjennomført i en prospektiv kohort i Bogotá, Colombia, med barn i alderen 2 til 18 år [4]. Interobservatørreliabiliteten var utmerket (kappa = 0,897), og skåren korrelerte positivt med PRAM (ρ = 0,588). Startverdien for Col-PASS var signifikant høyere hos pasienter som krevde behandling på et mer avansert nivå enn hos dem som bedret seg klinisk [4].

Begrensninger

PASS inkluderer ikke respirasjonsfrekvens, oksygenmetning eller hjertefrekvens, noe som skiller den fra flere andre skårer (PRAM, PIS). Pulsoksymetri er et viktig supplement som ikke fanges opp av skåren, og en pasient med normal PASS, men lav SpO₂ kan likevel trenge oksygen eller innleggelse. Skåren bør derfor alltid suppleres med objektive vitalparametre.

Skåren er utviklet for barn i alderen 1 til 18 år med etablert astmadiagnose og akutt forverring. Den er ikke validert for spedbarn under 1 år, for barn med usikker astmadiagnose (for eksempel første episode med piping, der bronkiolitt eller annen diagnose kan foreligge) eller for vurdering av kronisk astmakontroll.

Vurderingen av «moderat» og «uttalt» for hver variabel er subjektiv og krever klinisk erfaring. Særlig poengsettingen av fraværende piping på grunn av dårlig luftstrøm (2 poeng) forutsetter at vurdereren aktivt vurderer stille thorax, noe uerfarne brukere kan overse.

Det er ikke validert noen allment aksepterte terskelverdier for innleggelse eller utskrivning i eksterne kohorter. Originalstudien viste god diskriminering for innleggelsesbeslutninger (AUC 0,82), men beslutningen om disposisjon bør alltid veie sammen skåren med klinisk helhetsvurdering, oksygenering og behandlingsrespons [1].

Kilder

1. Gorelick MH m.fl. Performance of a novel clinical score, the Pediatric Asthma Severity Score (PASS), in the evaluation of acute asthma. Acad Emerg Med 2004. PMID: 14709423
2. Arnold DH m.fl. The RAD score: a simple acute asthma severity score compares favorably to more complex scores. Ann Allergy Asthma Immunol 2011. PMID: 21704881
3. Chacko J m.fl. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020. PMID: 33145551
4. Chaparro-Reyes CA m.fl. Validation of the Spanish version of the Pediatric Asthma Severity Score (PASS) in a population of Hispanic children. Pediatr Pulmonol 2024. PMID: 38695622