Tre av de vanligste småinngrepene på et legekontor gjelder negler, og alle tre bygger på det samme grunnlaget: en fungerende digitalblokade og en tourniquet. Uten blodtomt felt arbeider man på følelsen, og på følelsen blir neglespikler liggende igjen, noe som er den vanligste årsaken til residiv.

Indikasjoner

Tilstand	Tiltak
Akutt paronyki med fluktuasjon eller synlig puss	Incisjon og drenasje
Akutt paronyki uten pussdannelse	Bare antibiotika og bad
Inngrodd negl med lett inflammasjon	Splinting med bomullsdott
Inngrodd negl med moderat inflammasjon	Splinting med suturstrimmel eller dren
Inngrodd negl, uttalt eller residiverende	Partiell negleekstraksjon, ofte med kjemisk matriksdestruksjon
Neglespikel som har fliset seg av	Spikelekstraksjon
Smertefullt subungualt hematom med intakt negleplate og intakte neglevoller	Trepanasjon, uansett hematomets størrelse
Subungualt hematom med sprukket, løsnet eller avrevet negleplate, eller skadet neglevollkant	Negleekstraksjon og inspeksjon av neglesengen, sutur av laserasjon i neglesengen

Kontraindikasjoner

Absolutte kontraindikasjoner finnes ikke, men vær tilbakeholden og vurder henvisning ved:

Diabetes med nevropati eller perifer arteriesykdom: risiko for osteomyelitt og dårlig tilheling. Kontroller ankel-arm-indeks og fotstatus før inngrep på tå.
Kritisk iskemi.
Immunsuppresjon.
Mistanke om annen diagnose: urinsyregikt, felon (pulpaabscess), herpetisk whitlow (incidér aldri en herpetisk whitlow), subungualt melanom (pigmentert langsgående neglestripe som brer seg, med pigment i neglebåndet, Hutchinsons tegn).
Åpen fraktur i den distale falangen ved subungualt hematom: håndteres som åpen fraktur.

Negleapparatets anatomi

Terminologien er vanskelig å følge uten et bilde, og flere av trinnene nedenfor sikter til strukturer som ikke er synlige når man ser på neglen.

Negleplaten er den harde, synlige neglen.
Neglesengen er vevet under negleplaten; en laserasjon her gror med deformert negl dersom den ikke sutureres.
Matriks ligger lengst proksimalt, for det meste skjult under den proksimale neglevollen, og er det eneste vevet som danner ny negl. Den synlige distale delen av den er lunula.
Matrikshornene er matriks' laterale utløpere, som strekker seg ut til sidene under neglevollene. Det er disse som må destrueres ved matriksbehandling; bommer man på hornet, kommer neglespissen tilbake i samme hjørne.
Neglevollene er hudfoldene proksimalt og lateralt for platen, og neglebåndet er den hudfliken som fra den proksimale vollen legger seg over platens basis.

Negleapparatet i langsgående gjennomskjæring ved siden av samme negl sett ovenfra, med matriks proksimalt under neglevollen og matrikshornene i de proksimale hjørnene — Figur 1. Til venstre et langsgående snitt gjennom fingertuppen: endefalangens bein nederst, neglesengen som et tynt sjikt oppå den, og negleplaten øverst. Lengst proksimalt, skjult under den proksimale neglevollen og neglebåndet, ligger matriks (den fiolette sonen), der negleplaten dannes og skyves framover. Strekkesenens feste ligger tett ovenfor matriks, og det er grunnen til ikke å gå dypere enn nødvendig proksimalt. Til høyre samme negl ovenfra, der matriks' laterale utløpere, matrikshornene, trer fram i begge de proksimale hjørnene under neglevollene. Negleplaten vokser ut i sin fulle bredde bare så lenge hornene er intakte, og det er hornet på den inngrodde siden fenolen skal nå.

Forberedelser og utstyr

Klorheksidinsprit eller jodløsning.
Lidokain 10 mg/mL uten adrenalin til blokade (adrenalin er ifølge moderne data trygt i fingre og tær, men det er sjelden grunn til å bruke det når det uansett legges tourniquet), 27 G kanyle, 5 mL sprøyte.
Tourniquet: penrosedren med peang, eller den avklipte fingeren av en steril hanske som rulles ned.
Neglespalter eller kraftig spiss saks, Freer-elevatorium eller liten peang, kirurgisk pinsett.
Skalpell nr. 11.
Kjemisk kauter: fenol 88 %, natriumhydroksid 10 % eller sølvnitrat.
Elektrokauter eller oppvarmet binders til trepanasjon.
Antibiotikasalve, ikke-klebende bandasje, kompresser.

Digitalblokade

Bedøv fra dorsalsiden, én injeksjon medialt og én lateralt for falangens basis, 2–3 mL på hver side, med kanylespissen rettet volart til det dannes en kvaddel over den volare nerven. Vent 10 minutter: utilstrekkelig ventetid er den vanligste grunnen til at pasienten opplever inngrepet som smertefullt. Test med en nålespiss før du begynner.

Legg tourniqueten først etter at blokaden har virket, og notér tiden. Den skal ikke sitte lenger enn 20–30 minutter.

Finger sett fra håndryggsiden med to kanyler innført på hver sin side av grunnfalangens basis og spredningssoner rundt de volare nervebuntene — Figur 2. Ledningsanestesi av finger. Kanylen føres inn fra håndryggsiden på hver sin side av grunnfalangens basis, tett inntil beinet, og rettes volart. Fingerens fire nerver løper i hjørnene: de to kraftige volare nervene med hver sin arterie ved siden av, og de to tynnere dorsale nervene. Depotet på hver side skal derfor legges slik at det når både den volare og den dorsale nerven; legges det bare dorsalt, forblir fingerpulpaen følsom. Injisér langsomt og unngå å presse inn store volumer rundt hele fingeren, siden det er trykket i seg selv, ikke adrenalinet, som truer sirkulasjonen.

Gjennomføring

Paronyki: incisjon og drenasje

Digitalblokade dersom abscessen er mer enn overflatisk.
Før et Freer-elevatorium, en liten peang eller ryggen av et skalpellblad nr. 11 inn mellom neglen og neglevollen, parallelt med neglen, og løft vollen fra negleplaten.
Hudincisjon er som oftest ikke nødvendig. Ved en stor abscess som peker i huden, kan en incisjon legges parallelt med neglevollen.
Tøm ut puss og send dyrkning.
Legg ved behov en tynn kompressveke under vollen i 24–48 timer.
Strekker abscessen seg under negleplaten (subungual utbredelse), må den proksimale eller laterale delen av neglen fjernes.

Antibiotika gis ved omkringliggende cellulitt, immunsuppresjon eller diabetes; førstevalget er flukloksacillin, med tillegg mot anaerober ved neglebiting eller munnkontakt.

Inngrodd negl: splinting

Løft neglens laterale kant med en peang og før inn en bomullsdott, en suturstrimmel eller en 1 cm lang bit av et 2–3 mm dren under kanten med en sagende bevegelse til neglen løftes fri fra vollen. Skiftes daglig etter vask, fjernes når inflammasjonen har lagt seg og neglen har vokst forbi vollen.

Inngrodd negl: partiell ekstraksjon

Digitalblokade og tourniquet.
Løsne de laterale 3–4 mm av negleplaten fra neglesengen med et elevatorium, helt inn gjennom neglebåndet til matriks.
Klipp neglen langsgående med neglespalter, hele veien til basis. Mangler du neglespalter, brukes en kraftig spiss saks med oppoverrettet trykk for å skåne neglesengen.
Grip segmentet med peang nær roten og vri det bort fra neglesengen til det løsner fra vollen og neglebåndet.
Kontroller at ingen spikler er igjen.
Ved residiverende plager: destruer tilsvarende del av matriks med fenol 88 % på bomullspinne i 30 sekunder × 3, med tørking mellom applikasjonene, og skyll deretter rikelig med fysiologisk saltvann eller sprit. Fenol må ikke komme i kontakt med omkringliggende hud.
Løsne tourniqueten, kontroller sirkulasjonen, legg på antibiotikasalve og en ikke-klebende bandasje.

Tre delbilder av partiell negleekstraksjon på stortå: elevatorium under neglekanten, neglespalter som klipper langsgående, og det løsnede segmentet som vris ut mens en bomullspinne føres mot matrikshornet — Figur 3. Partiell negleekstraksjon i tre trinn. Først løsnes de laterale 3–4 mm av negleplaten fra neglesengen med et elevatorium som føres proksimalt helt inn under neglebåndet; går man ikke hele veien, blir roten sittende igjen. Deretter klippes platen langsgående med neglespalter i en rett linje hele veien til basis. Til slutt gripes segmentet nær roten med peang og vris utover slik at det løsner fra vollen, hvorpå den blottede neglesengen og det laterale matrikshornet kommer til syne; det er dit bomullspinnen med fenol skal nå, inn under den proksimale neglevollen. Fenolen appliseres på tørr flate og skylles deretter rikelig bort.

Subungualt hematom: trepanasjon

Brenn et hull gjennom negleplaten med elektrokauter eller en glødet binders, midt over hematomet. Negleplaten har ingen nerveforsyning; blokade er sjelden nødvendig. Hold spissen der til blodet er tømt ut. Ved samtidig distal falangfraktur er trepanasjon fortsatt indisert, men såret skal da betraktes som en åpen fraktur.

Grensen går ved negleplaten, ikke ved hematomets størrelse. Den eldre regelen om at hematomer over 25 eller 50 % av negleflaten krever negleekstraksjon og sutur av neglesengen, har ikke holdt i oppfølgende studier: så lenge negleplaten og neglevollenes kanter er intakte, blir neglens utseende like godt etter trepanasjon alene, uansett hematomets utbredelse og uansett om det foreligger en underliggende tuftfraktur. Negleekstraksjon med inspeksjon og sutur av neglesengen er derimot indisert når

negleplaten er sprukket, delvis løsnet eller avrevet,
neglevollens kant er avrevet eller negleplatens basis ligger oppå neglevollen,
det foreligger en dislosert fraktur i endefalangen som krever reponering.

Fingertupp med mørkt subungualt hematom og en kauterspiss over neglens midte, samt gjennomskjæring som viser hullet gjennom negleplaten og blodet som tømmer seg — Figur 4. Trepanasjon ved subungualt hematom. Hullet brennes loddrett gjennom negleplaten rett over den mørkeste, mest spente delen av hematomet. Gjennomskjæringen til høyre viser hvorfor inngrepet lindrer: koagelet ligger innesluttet mellom neglesengen og negleplaten og løfter platen, og trykket i det lukkede rommet er det som gjør vondt. Kauteren skal stanse så snart platen er gjennomboret; **den må ikke nå ned i neglesengen**, noe som er risikoen framfor alt ved tynne negler og hos barn. Ett hull er som oftest nok; tøm til blodstrømmen opphører, og trykk lett på negleplaten.

Komplikasjoner

Infeksjon, i verste fall osteomyelitt i den distale falangen, særlig hos personer med diabetes.
Skade på neglesengen med varig negledeformitet.
Residiv av den inngrodde neglen (10–30 % uten matriksdestruksjon, under 5 % med fenol).
Inklusjonscyste i neglevollen.
Hyperkeratose, ødem og vedvarende rødhet i neglevollen.
Digital iskemi ved gjenglemt tourniquet: tell instrumenter og tourniquet ved avslutning.
Kjemisk etseskade på omkringliggende hud ved fenolsøl.

Etterbehandling og oppfølging

Antibiotikasalve og ikke-klebende bandasje. Etter partiell ekstraksjon: fotbad i lunkent vann 2–3 ganger daglig fra dag én, daglig bandasjeskift. Høyleie og avlastning det første døgnet. Romslige sko.

Inspiser etter 2–3 dager med tanke på infeksjon. Fenolbehandlede sår væsker ofte i 2–4 uker; det er forventet og i seg selv ikke et infeksjonstegn.

Instruer om negleklipping rett over, ikke rundet i hjørnene, og om sko som ikke trykker. Hos personer med diabetes: henvisning til medisinsk fotpleie.

Vanlige fallgruver

Utilstrekkelig ventetid etter blokaden: test alltid med nålespiss.
Ingen tourniquet gir blodfylt felt og gjenværende spikler.
Neglen klippes ikke hele veien til basis: den enkeltstående vanligste årsaken til residiv.
Incisjon av en herpetisk whitlow. Grupperte vesikler og kraftig smerte uten puss: behandle med aciklovir, incider ikke.
Oversett subungualt melanom bak et «hematom» som ikke vokser ut med neglen.
Negleekstraksjon bare fordi hematomet er stort. Er negleplaten og vollens kant hele, er trepanasjon nok; er de skadet, er den ikke nok, uansett hvor lite hematomet er.
Fenol på frisk hud eller utilstrekkelig skylling etterpå.
Diabetesfot uten karvurdering: inngrepet kan starte et kronisk sår.