Diabetesfot: risikovurdering, fotsår og behandling

Sammendrag

Diabetesrelatert fotsykdom omfatter nevropati, perifer arteriesykdom, deformitet, fotsår, infeksjon, osteomyelitt og Charcot-nevroosteoartropati. Alle personer med diabetes bør få føttene undersøkt minst årlig. Undersøkelsen skal identifisere tap av beskyttende sensibilitet, perifer arteriesykdom, deformitet, preulserative forandringer og tidligere sår eller amputasjon. Kontrollintervallet tilpasses deretter, fra årlig ved svært lav risiko til hver 1. til 3. måned ved høy risiko [1,2].

Et aktivt fotsår skal uten forsinkelse vurderes med hensyn til dybde, utbredelse, infeksjon, iskemi og mekanisk belastning. Nevropatiske plantare forfots- og mellomfotssår behandles primært med en ikke-avtakbar knehøy avlastningsortose eller total contact cast, dersom infeksjon, iskemi, fallrisiko eller andre kontraindikasjoner ikke hindrer dette [3]. Klinisk ikke-infiserte sår skal ikke behandles med antibiotika. Ved infeksjon tas det etter rengjøring og debridement en dyp vevsprøve, og valg av antibiotikum styres av alvorlighetsgrad, sannsynlige patogener, tidligere dyrkningssvar, nyrefunksjon og lokal resistens [4].

Omtrent halvparten av personer med diabetes og fotsår har samtidig perifer arteriesykdom [5]. Normale fotpulser eller et normalt ankeltrykk utelukker ikke sykdommen. Karutredningen bør derfor kombinere klinisk undersøkelse, ankeltrykk, tåtrykk og Doppler-kurveform. Gangren, raskt progredierende vevstap, dyp infeksjon, uttalt iskemi eller sepsis krever akutt vurdering i sykehus. Tverrfaglig håndtering med koordinert behandling av sår, belastning, infeksjon, iskemi og metabolsk sykdom reduserer sannsynligvis risikoen for større amputasjon [6].

Bakgrunn og epidemiologi

Diabetesfot er ikke én enkelt diagnose, men et klinisk syndrom der nevropati, iskemi, biomekanisk overbelastning og svekket infeksjonsforsvar virker sammen. Et sår oppstår ofte etter et begrenset traume, for eksempel trykk fra en sko, tråkk på et fremmedlegeme, sprekkdannelse i tørr hud eller gjentatt belastning under et metatarsalhode. Pasienten merker ikke alltid skaden, fordi smertesansen kan være nedsatt.

En metaanalyse anslo den globale prevalensen av diabetesrelaterte fotsår til 6,3 prosent, med betydelig geografisk variasjon. I Europa var den sammenslåtte prevalensen 5,1 prosent. Fotsår var vanligere hos menn og hos personer med type 2-diabetes, og var assosiert med høyere alder, lengre diabetesvarighet, hypertensjon, retinopati og røyking [7]. Tallene må tolkes med forsiktighet, fordi definisjoner, populasjoner og tilgang til fotbehandling varierte mellom studiene.

Et fotsår er også en markør for avansert systemsykdom. I en metaanalyse var diabetesrelatert fotsår assosiert med nesten doblet totalmortalitet sammenlignet med diabetes uten fotsår, relativ risiko 1,89, 95 prosents konfidensintervall 1,60 til 2,23 [8]. Etter en ikke-traumatisk større beinamputasjon er prognosen særlig alvorlig. Hos personer med diabetes var den sammenslåtte mortaliteten 27,3 prosent etter ett år og 63,2 prosent etter fem år [9].

Etter tilheling bør pasienten derfor ikke betraktes som helbredet. Grunnsykdommen, sensibilitetstapet, deformiteten og belastningsmønsteret vedvarer ofte. Tilstanden beskrives bedre som remisjon med fortsatt høy residivrisiko. Forebygging etter tilheling er en integrert del av behandlingen.

Patofysiologi

Nevropati og mekanisk belastning

Sensorisk nevropati medfører tap av beskyttende sensibilitet. Smerte fra gnagsår, fremmedlegemer, varme eller gjentatt høy belastning oppfattes ikke normalt. Motorisk nevropati kan bidra til muskulær ubalanse, hammertær, prominente metatarsalhoder og endret gange. Autonom nevropati reduserer svettesekresjonen og gir tørr hud med fissurer.

Kallus er ingen beskyttende barriere. Under en hard fortykkelse øker det lokale trykket, og en subkutan blødning kan utvikle seg til vevsnekrose og sår. Et typisk nevropatisk sår sitter plantart under forfoten eller på tåspissen, er omgitt av kallus og kan være overraskende smertefritt.

Iskemi

Perifer arteriesykdom svekker sårtilheling, antibiotikadistribusjon og infeksjonskontroll. Diabetes er ofte forbundet med multisegmentell sykdom og infrapopliteale stenoser eller okklusjoner. Mediakalsinose kan gjøre ankelarteriene vanskelig komprimerbare og gi falskt høye ankeltrykk. Derfor kreves det ofte tåtrykk, transkutan oksygenmåling eller karavbildning som supplement.

Omtrent 50 prosent av personer med diabetes og fotsår har perifer arteriesykdom. Kombinasjonen av infeksjon og iskemi innebærer særlig høy amputasjonsrisiko [5].

Infeksjon og nedsatt tilheling

Hyperglykemi, nevropati, iskemi, ødem og forstyrret immunfunksjon bidrar til forsinket tilheling. Når hudbarrieren er brutt, kan infeksjonen spre seg langs sener og fascier til dype bløtdeler, ledd og skjelett. Kliniske tegn kan være diskrete ved iskemi eller uttalt nevropati. Fravær av feber eller leukocytose utelukker derfor ikke en alvorlig lokal infeksjon.

Risikovurdering og forebygging

Årlig fotundersøkelse

Alle personer med diabetes bør undersøkes minst én gang per år. Pasienten skal ta av strømper, sko, ortoser og eventuelle bandasjer. Dokumenter begge føttene systematisk:

• Tidligere fotsår, amputasjon eller karintervensjon.
• Nyresykdom, særlig terminal nyresvikt eller dialyse.
• Nevropatiske symptomer, claudicatio og hvilesmerter.
• Hudfarge, temperatur, tørrhet, fissurer, maserasjon og ødem.
• Kallus, blødning under kallus, blemme, negleskade eller annen preulserativ forandring.
• Deformitet, begrenset leddbevegelighet, prominente beinpartier og Charcot-fot.
• Sko, innleggssåler og tegn på dårlig passform.
• Beskyttende sensibilitet og perifer sirkulasjon.

Undersøkelse av beskyttende sensibilitet

Et 10 g Semmes-Weinstein-monofilament holdes vinkelrett mot huden til det bøyer seg. Test minst tre plantare punkter per fot, vanligvis stortåpulpa samt første og femte metatarsalhode. Unngå kallus og sår. Pasienten lukker øynene og angir når berøringen kjennes. Monofilamentet skal kombineres med minst én annen nevrologisk test, for eksempel vibrasjonssans med 128 Hz stemmegaffel, stikksensibilitet eller akillesrefleks.

Tap av beskyttende sensibilitet foreligger dersom pasienten ikke sikkert oppfatter monofilamentet på ett eller flere standardiserte punkter, med bekreftelse ved supplerende nevrologisk undersøkelse. Testresultatet skal vurderes sammen med anamnese og øvrige funn.

IWGDFs risikokategorier

Risikokategoriene styrer kontrollhyppigheten, men erstatter ikke klinisk prioritering. Nyoppstått blemme, blødning under kallus, hudsprekk, rødme eller hevelse skal vurderes tidligere, uavhengig av planlagt intervall [1,2].

Forebyggende tiltak

Pasienten bør få gjentatt, praktisk rettet informasjon:

• Inspiser hele foten daglig, også mellom tærne. Bruk speil eller hjelp fra pårørende ved nedsatt syn eller bevegelighet.
• Ikke gå barbeint, på strømpelesten eller i tynne tøfler.
• Kontroller innsiden av skoen før bruk.
• Vask og tørk føttene, særlig mellom tærne.
• Smør tørr hud, men ikke mellom tærne.
• Klipp neglene rett og unngå egenbehandling av liktorner eller kallus med kniv eller keratolytiske plaster.
• Oppsøk helsetjenesten raskt ved blemme, sår, misfarging, lokal varmeøkning eller hevelse.

Preulserative forandringer skal behandles aktivt. Dette omfatter profesjonell fjerning av kallus, behandling av negleproblemer og soppinfeksjon samt korrigering av sko eller ortoser som gir trykk. Personer med moderat eller høy risiko bør tilbys integrert fotbehandling med regelmessig undersøkelse, medisinsk fotterapi, pasientopplæring og egnet fottøy [2].

Etter et plantart sår bør terapeutiske sko og individuelt tilpassede innleggssåler ha dokumentert trykkavlastende effekt under gange. Etterlevelse er avgjørende, også innendørs. Systematisk sammenstilt evidens tyder på at trykkoptimerte sko, strukturert opplæring, temperaturovervåking og integrert fotbehandling kan redusere forekomsten av sår eller residivrisikoen, men evidensens sikkerhet varierer [10].

Daglig temperaturmåling kan vurderes hos motiverte høyrisikopasienter. I studiene ble minst seks korresponderende punkter målt på begge føttene. En temperaturforskjell over 2,2 °C på samme sted i to dager førte til redusert gangaktivitet og kontakt med helsetjenesten. Metaanalyse viste en relativ risiko for sår på 0,51, 95 prosents konfidensintervall 0,31 til 0,84, men evidensens sikkerhet var lav [11].

Klinisk bilde

Nevropatisk sår

Det nevropatiske såret er ofte plantart, omgitt av kallus og lokalisert ved et område med høyt trykk. Foten kan være varm med palpable pulser. Såret kan være dypt til tross for lite smerte. Hyperkeratose, tåkontrakturer og deformitet etter tidligere amputasjon er vanlig.

Iskemisk eller nevroiskemisk sår

Iskemiske sår sitter ofte distalt på tærne, langs fotranden eller ved hælen og andre trykkpunkter. Foten kan være kjølig, blek eller cyanotisk, og huden tynn og hårløs. Nekrose og gangren kan forekomme. Smerte styrker mistanken, men kan mangle ved nevropati. Et nevroiskemisk sår har samtidig sensibilitetstap og sirkulasjonssvikt.

Infisert sår

Infeksjon diagnostiseres klinisk, ikke ved positiv sårdyrkning. Minst to lokale tegn taler for infeksjon:

• Hevelse eller indurasjon.
• Erytem.
• Lokal ømhet eller smerte.
• Lokal varmeøkning.
• Purulent sekresjon.

Sekundære tegn er nyoppstått vond lukt, skjørt granulasjonsvev, misfarging, underminerte sårkanter, økt sekresjon og uventet forverret glukosekontroll. Disse funnene er ikke diagnostiske alene.

Charcot-nevroosteoartropati

Akutt Charcot-fot skal mistenkes ved ensidig rødme, varmeøkning og hevelse hos en person med diabetes og nevropati, særlig når smerten er mindre enn forventet. Pulsene er ofte palpable og huden vanligvis intakt. Tilstanden kan feiltolkes som cellulitt, urinsyregikt, dyp venetrombose eller traume. Belastning skal avbrytes og foten immobiliseres umiddelbart mens diagnostikken fortsetter. Forsinket behandling kan føre til kollaps av fotbuen, rocker bottom-deformitet og vanskelig tilhelende sår [12].

Funn som krever akutt vurdering

Akutt vurdering i sykehus er nødvendig ved:

• Sepsis eller rask forverring av allmenntilstanden.
• Nekrotiserende infeksjon, gass i vevet eller raskt progredierende rødme.
• Dyp abscess, flegmone, kompartmentsyndrom eller omfattende vevsnekrose.
• Gangren eller akutt ekstremitetsiskemi.
• Infeksjon i kombinasjon med uttalt iskemi.
• Mistenkt infeksjon som krever umiddelbar kirurgisk drenasje.
• Metabolsk ustabilitet, for eksempel ketoacidose eller uttalt hyperosmolalitet.
• Manglende mulighet til å avlaste eller gjennomføre nødvendig behandling i hjemmet.

Utredning og diagnostikk

Initial sårvurdering

Etter rengjøring og fjerning av løs kallus dokumenteres:

• Lokalisasjon og antall sår.
• Lengde, bredde og beregnet areal.
• Dybde samt eksponering av sene, leddkapsel eller bein.
• Underminering, fistelganger og nekrose.
• Sekresjon, lukt og tegn på infeksjon.
• Omkringliggende hud og erytemets utbredelse.
• Fotpulser og tegn på iskemi.
• Sensibilitet og deformitet.
• Aktuell avlastning og fottøy.

Fotografer med målestokk etter samtykke. Gjenta arealmåling regelmessig. Manglende tydelig bedring etter omtrent fire uker med adekvat standardbehandling skal utløse en strukturert ny vurdering av perfusjon, infeksjon, avlastning, diagnose og etterlevelse.

For kommunikasjon anbefales SINBAD, som beskriver lokalisasjon, iskemi, nevropati, bakteriell infeksjon, areal og dybde. WIfI kan brukes til å vurdere sår, iskemi og fotinfeksjon, særlig ved perifer arteriesykdom. Ingen eksisterende klassifikasjon kan alene forutsi utfallet hos den enkelte pasient [13].

Vurdering av perifer arteriesykdom

Palper arteria dorsalis pedis og tibialis posterior, men bruk ikke palpable pulser til å utelukke sykdom. Vurder kapillær fylningstid, hudtemperatur, farge, vevstap og anamnese på claudicatio eller hvilesmerter.

Basal fysiologisk utredning bør omfatte:

• Håndholdt Doppler med vurdering av kurveform.
• Ankeltrykk og ankel-arm-indeks.
• Tåtrykk og tå-arm-indeks når det er mulig.

Perifer arteriesykdom blir mindre sannsynlig ved trifasiske eller tydelig bifasiske Doppler-signaler, ankel-arm-indeks 0,9 til 1,3 og tå-arm-indeks minst 0,70, men ingen enkelttest kan sikkert utelukke sykdommen hos personer med diabetes [5,14].

Dupleksultralyd, CT-angiografi, MR-angiografi eller kateterbasert angiografi velges ut fra nyrefunksjon, lokal kompetanse og sannsynlig behandlingsstrategi. Ved fotsår og mistenkt iskemi skal terskelen for karavbildning være lav. Også moderate trykkavvik kan være av betydning når et sår ikke bedres.

Infeksjonsklassifikasjon

Erytem under 0,5 cm kan skyldes traume, urinsyregikt, akutt Charcot-fot, fraktur, trombose eller venøs stase og skal ikke automatisk klassifiseres som infeksjon [4].

CRP, leukocytter, SR og eventuelt prokalsitonin kan støtte vurderingen når det kliniske bildet er uklart, men kan ikke erstatte klinisk diagnostikk. En metaanalyse fant moderat diagnostisk treffsikkerhet for CRP og prokalsitonin, men ingen universelt pålitelige grenseverdier [15].

Mikrobiologisk diagnostikk

Ta ikke rutinemessig dyrkningsprøve fra klinisk ikke-infiserte sår. Ved infeksjon rengjøres og debrideres såret før prøvetaking. Ta primært curettage eller biopsi fra dypt vev. Overflatisk penselprøve gjenspeiler ofte koloniserende flora og har lavere diagnostisk verdi.

Blodkultur tas ved feber, sepsis eller annen systemisk påvirkning. Tidligere dyrkningssvar, antibiotikaeksponering, sykehusopphold og kjent kolonisering skal tas med i vurderingen ved empirisk antibiotikavalg. Ved mistenkt osteomyelitt er aseptisk beinprøve til dyrkning, gjerne sammen med histopatologi, den mest spesifikke prøvetakingen.

Osteomyelitt

Mistenk osteomyelitt ved:

• Synlig eller palpabelt bein i såret.
• Positiv probe-to-bone-test.
• Dypt, langvarig eller residiverende sår over et beinutspring.
• Pølseformet hoven tå.
• Uforklart vedvarende inflammasjon eller sekresjon.
• Beinforandringer på røntgen.

Probe-to-bone utføres med steril butt metallsonde etter debridement. Et hardt, grynete underlag taler for beinkontakt. Testens verdi avhenger av den kliniske sannsynligheten før testen. Kombinasjonen av probe-to-bone og konvensjonell røntgen hadde i en metaanalyse sensitivitet 0,94 og spesifisitet 0,83, men resultatet forutsetter korrekt teknikk og en relevant spesialistpopulasjon [16].

Konvensjonell røntgen er førstevalgsundersøkelse og kan samtidig vise fremmedlegeme, gass, fraktur eller Charcot-forandringer. Tidlig osteomyelitt kan likevel gi normalt røntgenbilde. Ved vedvarende diagnostisk usikkerhet er magnetisk resonanstomografi førstevalg. Nukleærmedisinsk undersøkelse kan vurderes når magnetisk resonanstomografi er kontraindisert eller vanskelig å tolke.

Behandlingsalgoritme

flowchart TD
A["Person med diabetes<br>og nytt fotsår"] --> B["Rengjør og debrider<br>vurder dybde, infeksjon,<br>iskemi og belastning"]
B --> C["Sepsis, gangren,<br>dyp abscess eller<br>akutt iskemi?"]
C -->|"Ja"| D["Akutt vurdering i sykehus<br>kirurgi, karvurdering<br>og antibiotika"]
C -->|"Nei"| E["Klinisk infeksjon?"]
E -->|"Ja"| F["Dyp vevsprøve<br>klassifiser alvorlighetsgrad<br>start målrettet behandling"]
E -->|"Nei"| G["Ingen antibiotika"]
F --> H["Mistenkt osteomyelitt?"]
G --> H
H -->|"Ja"| I["Probe-to-bone, røntgen<br>og ved behov MR<br>vurder beinprøve"]
H -->|"Nei"| J["Vurder perfusjon med<br>Doppler, ankeltrykk<br>og tåtrykk"]
I --> J
J --> K["Uttalt iskemi eller<br>utilstrekkelig tilheling?"]
K -->|"Ja"| L["Rask karavbildning<br>og vurdering av<br>revaskularisering"]
K -->|"Nei"| M["Avlastning, sårbehandling<br>metabolsk optimalisering<br>og tett oppfølging"]
L --> M

Differensialdiagnoser

Biopsi bør vurderes ved atypisk utseende eller manglende tilheling uten rimelig forklaring.

Behandling

Tverrfaglig organisering

Aktive diabetesrelaterte fotsår bør håndteres av eller i nært samråd med et tverrfaglig fotteam. Kjernekompetansen omfatter diabetesmedisin, sårbehandling, ortopediteknikk eller fotterapi, infeksjonsmedisin, karkirurgi, radiologi og fotkirurgi eller ortopedi. Teamet skal samtidig håndtere fire hovedområder: metabolsk kontroll, lokal sårbehandling, infeksjon og karsykdom. I en systematisk oversikt rapporterte 31 av 33 observasjonsstudier redusert hyppighet av større amputasjon etter innføring av tverrfaglig team [6].

Avlastning

Avlastning er sentral behandling, ikke et tillegg til bandasjen. For et nevropatisk plantart forfots- eller mellomfotssår er en ikke-avtakbar knehøy avlastningsenhet førstevalg. Den kan bestå av total contact cast eller en prefabrikkert knehøy ortose som gjøres ikke-avtakbar. Metaanalyser viser bedre tilheling med total contact cast enn med avtakbar ortose, behandlingssko eller konvensjonell behandling, selv om evidensens sikkerhet er begrenset [3,17].

Dersom en ikke-avtakbar enhet er kontraindisert eller ikke tolereres, brukes en avtakbar knehøy eller ankelhøy ortose. Pasienten må instrueres i å bruke den ved hvert belastet steg. Dersom ortose ikke er tilgjengelig, kan godt tilpasset sko kombinert med filtavlastning brukes, men dette er et dårligere alternativ.

Forsiktighet eller en annen strategi kreves ved uttalt infeksjon, iskemi, omfattende sekresjon, behov for hyppig inspeksjon, ustø gange eller høy fallrisiko. Hælsår og ikke-plantare sår krever lokal avlastning uten at det oppstår nye trykkpunkter.

Dersom et plantart forfotssår ikke tilheler til tross for korrekt ikke-kirurgisk avlastning, kan kirurgisk trykkreduksjon vurderes, for eksempel akillesseneforlengelse, reseksjon av metatarsalhode, artroplastikk eller metatarsalosteotomi. Fleksortenotomi anbefales ved nevropatisk tåspiss- eller plantart tåsår forårsaket av fleksibel tådeformitet [3].

Lokal sårbehandling

Standardbehandlingen omfatter:

1. Regelmessig skarp debridement av nekrose og omkringliggende kallus.
2. Fuktbalanserende bandasje tilpasset mengden sekresjon.
3. Beskyttelse av sårkanter og omkringliggende hud.
4. Avlastning.
5. Behandling av infeksjon og iskemi.
6. Gjentatt måling og dokumentasjon.

Ved uttalt iskemi skal aggressiv debridement av tørr, stabil nekrose unngås til perfusjonen og karstrategien er vurdert, med mindre infeksjon krever umiddelbar kirurgi. Bandasje velges ut fra sårstatus, komfort, kostnad og skiftefrekvens. Ingen rutinemessig avansert bandasje kompenserer for mangelfull avlastning, gjenværende infeksjon eller ubehandlet iskemi.

Topikale antiseptika og antimikrobielle bandasjer skal ikke brukes rutinemessig for å forebygge infeksjon i et klinisk ikke-infisert sår. Evidensen for bedre tilheling er usikker og bygger hovedsakelig på små studier med risiko for bias [18].

Undertrykksbehandling kan vurderes for utvalgte postoperative sår etter debridement eller mindre amputasjon. En Cochrane-oversikt fant evidens med lav sikkerhet for økt andel tilhelte sår og kortere tilhelingstid. Rutinemessig bruk ved alle ikke-kirurgiske diabetesrelaterte fotsår anbefales ikke [19].

Dersom et kronisk sår ikke bedres til tross for flere ukers optimal standardbehandling, kan spesialiserte tilleggsbehandlinger vurderes. IWGDF gir betingede anbefalinger for enkelte produkter, for eksempel sukroseoktasulfat-bandasje, placentaderiverte produkter, autologt leukocytt-, trombocytt- og fibrinplaster, topikal oksygenbehandling samt hyperbar oksygenbehandling i nøye utvalgte tilfeller. Evidensens sikkerhet er gjennomgående lav, og behandlingene skal aldri erstatte revaskularisering, avlastning, debridement eller infeksjonskontroll [20].

Antibiotikabehandling

Klinisk ikke-infiserte sår skal ikke behandles med lokale eller systemiske antibiotika. Kolonisering er forventet og er ingen behandlingsindikasjon.

Ved mild infeksjon hos en pasient uten nylig antibiotikabehandling er empirisk behandling som dekker betahemolytiske streptokokker og Staphylococcus aureus vanligvis tilstrekkelig. Ved moderat eller alvorlig infeksjon trengs bredere initial dekning ut fra tidligere dyrkningssvar, nylig antibiotikaeksponering, behandlingsmiljø, iskemi, nekrose og lokal resistensepidemiologi. Rutinemessig empirisk dekning av Pseudomonas aeruginosa er ikke nødvendig i temperert klima uten særlige risikofaktorer [4].

Nøyaktig valg av preparat og dose skal følge svenske regionale anbefalinger for infeksjonsbehandling, nyrefunksjon og aktuell resistenssituasjon. Internasjonale studier har ikke identifisert ett enkelt antibiotikaregime som er overlegent i alle situasjoner. Et systematisk grunnlag med 16 randomiserte studier viste betydelig heterogenitet mellom preparater og populasjoner [21]. Svensk praksis kan derfor avvike fra internasjonale regimer.

Behandlingen snevres inn når adekvate dyrkningssvar foreligger. Peroral behandling er egnet når pasienten er klinisk stabil, gastrointestinal absorpsjon fungerer og et preparat med god biotilgjengelighet finnes. Intravenøs behandling brukes initialt ved alvorlig infeksjon, sepsis, usikker absorpsjon eller når et egnet peroralt alternativ mangler.

I en liten randomisert studie av ikke-kirurgisk behandlet osteomyelitt ga seks ukers antibiotikabehandling samme remisjonsrate som tolv uker, 12 av 20 sammenlignet med 14 av 20, men færre gastrointestinale bivirkninger [22].

Antibiotika erstatter ikke drenasje. Snarlig kirurgisk vurdering er nødvendig ved dyp abscess, nekrose, kompartmentsyndrom, omfattende gangren eller infeksjon med alvorlig iskemi.

Kirurgi og osteomyelitt

Kirurgien har som mål å drenere puss, fjerne nekrotisk vev, kontrollere infeksjonen og bevare så mye funksjonell fot som mulig. Gjentatte begrensede inngrep kan iblant være bedre enn en primær større amputasjon, men utilstrekkelig reseksjon må ikke etterlate ukontrollert infeksjon.

Antibiotikabehandling alene kan vurderes ved utvalgt forfotsosteomyelitt uten umiddelbart behov for drenasje, uten uttalt perifer arteriesykdom og uten eksponert bein. Beslutningen skal tas i tverrfaglig team og følges nøye opp.

Større amputasjon er indisert når livstruende infeksjon eller irreversibel vevsskade ikke kan kontrolleres på annen måte, eller når en gjenværende ekstremitet ikke forventes å bli belastbar og funksjonell. Beslutningen skal inkludere karvurdering, rehabiliteringspotensial og pasientens mål.

Revaskularisering

Revaskularisering skal vurderes raskt ved klinisk iskemi og fotsår, særlig ved lave trykkverdier, gangren, dyp infeksjon eller manglende tilheling. Målet er direkte blodstrøm til minst én fotarterie, helst den arterien som forsyner sårområdet, når dette er teknisk mulig.

Valget mellom endovaskulær og åpen kirurgisk behandling styres av lesjonenes anatomi, tilgjengelig vene, komorbiditet, forventet overlevelse og lokal kompetanse. Det er ikke holdepunkter for at én metode alltid er best. Etter revaskularisering fortsetter avlastning, sårbehandling, infeksjonsbehandling og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom [5,23].

Metabolsk og allmennmedisinsk behandling

Optimaliser glukosekontrollen uten å forårsake hypoglykemi. Det mangler randomisert evidens for at en spesifikk intensiv glukosestrategi fremskynder tilhelingen av et aktivt fotsår, men uttalt hyperglykemi svekker infeksjonskontrollen og er klinisk uheldig [24]. Behandlingen individualiseres ut fra diabetestype, skrøpelighet, nyrefunksjon, ernæring og pågående infeksjon.

Behandle samtidig:

• Røyking.
• Hypertensjon og dyslipidemi.
• Kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom.
• Ødem og hjertesvikt.
• Nyresvikt og anemi.
• Smerte.
• Underernæring eller utilstrekkelig inntak av protein og energi.

Pasientens evne til å gjennomføre avlastning og bandasjebehandling skal vurderes konkret. Hjelpemidler, hjemmesykepleie, tilrettelegging i arbeidet og støtte fra pårørende kan være avgjørende.

Oppfølging og prognose

Aktive sår følges vanligvis opp hver uke, eller oftere ved infeksjon, iskemi, rask endring eller komplisert avlastning. Ved hvert besøk dokumenteres sårstørrelse, dybde, sekresjon, infeksjonstegn, nekrose, omkringliggende hud, avlastning og etterlevelse. Smerte og sirkulasjon skal revurderes, fordi endrede symptomer kan signalisere iskemi, abscess eller Charcot-fot.

Dersom sårforløpet stagnerer, skal følgende spørsmål gjennomgås:

1. Er avlastningen tilstrekkelig, og brukes den ved alle steg?
2. Foreligger skjult infeksjon eller osteomyelitt?
3. Er perfusjonen tilstrekkelig, eller kreves ny karavbildning?
4. Finnes gjenværende kallus, nekrose, fremmedlegeme eller dyp kavitet?
5. Er diagnosen korrekt, eller trengs biopsi?
6. Foreligger hyperglykemi, nyresvikt, ødem, underernæring eller annen systemisk faktor?
7. Kan pasienten praktisk gjennomføre behandlingen?

Tilheling defineres som fullstendig epitelisering uten sekresjon. Avlastningen trappes gradvis ned og erstattes med egnede terapeutiske sko og innleggssåler. Pasienten plasseres deretter vanligvis i IWGDF-risikokategori 3 og bør kontrolleres hver 1. til 3. måned. Sko og innleggssåler må evalueres jevnlig, fordi fotform, materialer og gangmønster endrer seg.

Infeksjonsremisjon etter osteomyelitt bør vurderes først etter minst seks måneders oppfølging etter avsluttet antibiotikabehandling. Vedvarende eller tilbakevendende sår, sekresjon, hevelse eller radiologisk progresjon vekker mistanke om residiv.

Prognosen avgjøres først og fremst av iskemi, infeksjonens dybde, nyresvikt, sårstørrelse, mulighet for avlastning og tidligere amputasjon. Behandlingsmålet er ikke bare lukking av det aktuelle såret, men en langsiktig bevart, sårfri og belastbar fot samt redusert kardiovaskulær risiko.

Kilder

1. Schaper NC et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37243927
2. Bus SA et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37302121
3. Bus SA et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37226568
4. Senneville É et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis 2023. PMID: 37779457
5. Fitridge R et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes mellitus and a foot ulcer. J Vasc Surg 2023. PMID: 37724985
6. Musuuza J et al. A systematic review of multidisciplinary teams to reduce major amputations for patients with diabetic foot ulcers. J Vasc Surg 2020. PMID: 31676181
7. Zhang P et al. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis. Ann Med 2017. PMID: 27585063
8. Brownrigg JR et al. The association of ulceration of the foot with cardiovascular and all-cause mortality in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetologia 2012. PMID: 22890823
9. Meshkin DH et al. Long-term Mortality After Nontraumatic Major Lower Extremity Amputation: A Systematic Review and Meta-analysis. J Foot Ankle Surg 2021. PMID: 33509714
10. van Netten JJ et al. Prevention of foot ulcers in persons with diabetes at risk of ulceration: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37243880
11. Golledge J et al. Efficacy of at home monitoring of foot temperature for risk reduction of diabetes-related foot ulcer: A meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2022. PMID: 35605998
12. Wukich DK et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37218537
13. Monteiro-Soares M et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37179483
14. Ozdemir BA et al. Systematic review of screening investigations for peripheral arterial disease in patients with diabetes mellitus. Surg Technol Int 2013. PMID: 23975445
15. Sharma H et al. The efficacy of inflammatory markers in diagnosing infected diabetic foot ulcers and diabetic foot osteomyelitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35476639
16. Calvo-Wright MDM et al. Is the Combination of Plain X-ray and Probe-to-Bone Test Useful for Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023. PMID: 37629412
17. Elraiyah T et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg 2016. PMID: 26804369
18. Dumville JC et al. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28613416
19. Liu Z et al. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30328611
20. Chen P et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37232034
21. Tchero H et al. Antibiotic therapy of diabetic foot infections: A systematic review of randomized controlled trials. Wound Repair Regen 2018. PMID: 30099812
22. Tone A et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care 2015. PMID: 25414157
23. Gornik HL et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation 2024. PMID: 38743805
24. Fernando ME et al. Intensive versus conventional glycaemic control for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 26758576