Gikt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Gikt skyldes utfelling av mononatriumuratkrystaller i ledd og andre vev ved langvarig hyperurikemi. Typisk ses en raskt innsettende, svært smertefull monoartritt i stortåens grunnledd, fotledd eller mellomfot, men sykdommen kan være polyartikulær og ha atypisk lokalisasjon. Påviste uratkrystaller i leddvæske eller tofusmateriale fastslår diagnosen. Leddpunksjon er særlig viktig ved førstegangsartritt, atypisk bilde, immunsuppresjon eller mistanke om septisk artritt. Et normalt serumurat under et anfall utelukker ikke gikt.

Et giktanfall behandles tidlig med lavdose kolkisin, NSAID eller glukokortikoid, valgt ut fra komorbiditet, interaksjoner og antall inflammerte ledd. Uratsenkende behandling påvirker ikke den umiddelbare inflammasjonen, men løser på sikt opp krystallavleiringene. Allopurinol er førstevalg og skal startes lavt, vanligvis 100 mg daglig og lavere ved uttalt nedsatt nyrefunksjon, for deretter å titreres etter gjentatte serumuratverdier. Målet er serumurat under 360 µmol/L, og under 300 µmol/L kan vurderes ved tofaceøs eller annen alvorlig gikt. Profylakse mot nye anfall gis vanligvis med lavdose kolkisin i minst 3 til 6 måneder når uratsenkende behandling innledes. Behandlingen er som regel livslang.

Bakgrunn og epidemiologi

Gikt er den vanligste inflammatoriske leddsykdommen hos voksne. Globalt ble det anslått at 53,9 millioner personer hadde gikt i 2019, med en aldersstandardisert prevalens på omkring 0,65 prosent. Prevalensen hadde da økt med 22 prosent siden 1990. Sykdommen er omtrent tre ganger vanligere hos menn enn hos kvinner og blir vanligere med økende alder. Hos kvinner øker risikoen tydelig etter menopausen [1].

Forekomsten varierer betydelig mellom land og befolkningsgrupper. Forskjellene forklares av genetisk predisposisjon, aldersstruktur, nyrefunksjon, fedme, alkoholvaner, kosthold og legemiddelbruk. Hyperurikemi er nødvendig for krystalldannelsen, men er ikke ensbetydende med gikt. Mange personer med forhøyet serumurat utvikler aldri symptomer.

Viktige risikofaktorer er:

• mannlig kjønn og høy alder
• arvelighet, særlig genetiske varianter som påvirker renal eller intestinal uratransport
• kronisk nyresykdom
• fedme og metabolsk syndrom
• hypertensjon og hjerte- og karsykdom
• høyt alkoholforbruk, fremfor alt øl og brennevin
• høyt inntak av fruktosesøtede drikker, innmat, kjøtt og visse skalldyr
• tiazid- og slyngediuretika
• ciklosporin, takrolimus, pyrazinamid og visse andre uratretinerende legemidler
• høy celleomsetning, for eksempel ved hematologisk malignitet eller cytostatikabehandling.

Nyresykdom og nyrestein er særlig vanlig. I en metaanalyse hadde 24 prosent av personer med gikt kronisk nyresykdom i stadium 3 eller høyere, og 14 prosent hadde på et tidspunkt hatt nyrestein. Etter justering for andre risikofaktorer var gikt assosiert med mer enn doblet odds for kronisk nyresykdom [2].

Patofysiologi

Urat er sluttproduktet av menneskets purinomsetning. Serumkonsentrasjonen bestemmes hovedsakelig av balansen mellom produksjon og utskillelse. Hos de fleste personer med primær gikt er nedsatt utskillelse via nyrer eller tarm viktigere enn økt produksjon.

Over urats metningsgrense, omtrent 405 µmol/L (omkring 6,8 mg/dL) under fysiologiske forhold, øker sannsynligheten for krystalldannelse. Lavere temperatur og lokale vevsforhold bidrar til at krystaller ofte først dannes i perifere ledd. Et serumurat under metningsgrensen utelukker likevel ikke eksisterende krystallavleiringer, og en person kan ha gikt selv om en enkeltstående prøve ligger under dette nivået.

Mononatriumuratkrystaller fagocytteres av celler i det medfødte immunforsvaret og aktiverer blant annet NLRP3-inflammasomet, noe som fører til frisetting av interleukin 1 og en kraftig nøytrofil inflammasjon. Dette forklarer den raske utviklingen av smerte og hevelse under et anfall. Mellom anfallene er krystallene fortsatt til stede, selv om pasienten er symptomfri.

Langvarig forhøyet serumurat øker krystallbyrden. Følgen kan bli hyppigere anfall, kronisk synovitt, tofusdannelse, seneaffeksjon og karakteristiske beinerosjoner. Når serumurat holdes under metningsgrensen, løses krystallene gradvis opp. Dette er grunnlaget for målstyrt uratsenkende behandling.

Klinisk bilde

Giktanfall

Det typiske anfallet utvikler seg raskt, ofte om natten, med maksimal smerte innen 24 timer. Leddet er svært ømt, varmt, hovent og rødt. Selv lett berøring og belastning kan være uutholdelig smertefullt. Feber og forhøyede inflammasjonsmarkører kan forekomme.

Vanlige lokalisasjoner er:

1. stortåens metatarsofalangealledd, podagra
2. fotledd eller mellomfot
3. kne
4. håndledd, fingerledd eller albue
5. olekranonbursa eller andre slimposer.

Tidlige anfall er ofte monoartikulære og går over i løpet av noen dager til et par uker. Senere i sykdomsforløpet kan anfallene bli lengre, hyppigere og polyartikulære. Eldre personer, kvinner, pasienter med nyresykdom og organtransplanterte kan ha et mindre typisk bilde.

Gikt kan utløses av alkoholinntak, store måltider, faste, dehydrering, traume, kirurgi, akutt sykdom eller raske endringer i serumurat. Et enkelt anfall kan likevel mangle identifiserbar utløsende faktor.

Interkritisk gikt og kronisk sykdom

Mellom anfallene er pasienten ofte plagefri. Dette betyr ikke at sykdommen har forsvunnet. Krystallavleiringer og lavgradig inflammasjon kan vedvare.

Ubehandlet sykdom kan utvikle seg til kronisk giktartritt med vedvarende smerte, stivhet, hevelse og nedsatt funksjon. Tofi er faste eller deigaktige subkutane uratansamlinger, ofte på ytre øre, albuer, fingre, tær, akillessener eller andre sener. Huden kan være tynn, og av og til tømmes et hvitt, krittlignende materiale. Store tofi kan gi trykkskader, sår, infeksjon eller nervekompresjon.

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Anamnesen bør omfatte debuthastighet, tidligere lignende episoder, affiserte ledd, feber, traume, hudinfeksjon, alkohol, kosthold, arvelighet, nyrestein, nyresykdom og aktuelle legemidler. Spør særlig om diuretika, antikoagulantia, immunsuppressive legemidler og preparater som interagerer med kolkisin.

Klinisk status skal dokumentere hvilke ledd som er inflammerte, eventuell bursitt, inngangsport i huden, tofi og tegn på systemsykdom. Vurder samtidig allmenntilstand og sannsynligheten for septisk artritt.

Leddpunksjon og krystallanalyse

Påvisning av nåleformede, negativt dobbeltbrytende mononatriumuratkrystaller i leddvæske eller tofusmateriale fastslår diagnosen. EULAR anbefaler krystallanalyse når dette er mulig hos personer med mistenkt gikt [3].

Leddpunksjon prioriteres ved:

• første episode av akutt monoartritt
• feber, allmennpåvirkning eller annen mistanke om infeksjon
• atypisk lokalisasjon eller langtrukket forløp
• immunsuppresjon eller leddprotese
• utilstrekkelig respons på adekvat behandling
• usikker diagnose før langvarig uratsenkende behandling.

Leddvæsken analyseres med polarisasjonsmikroskopi og, når infeksjon er mulig, leukocyttall, gramfarging og dyrking. Funn av krystaller utelukker ikke samtidig septisk artritt. Infeksjon må derfor fortsatt vurderes ut fra klinikk og dyrkningsresultat. Mikroskopiens sensitivitet avhenger av prøvehåndtering og undersøkerens erfaring. En negativ krystallprøve reduserer sannsynligheten for gikt, men utelukker den ikke [4].

Laboratorieprøver

Serumurat bør måles, men skal ikke alene brukes til å stille diagnosen. Under et anfall kan serumurat falle forbigående. Ved sterk klinisk mistanke og normal verdi bør prøven gjentas når inflammasjonen har gått tilbake.

Følgende prøver er ofte begrunnet:

• serumurat
• kreatinin og estimert GFR
• hematologisk status
• CRP, ved diagnostisk usikkerhet eller mistenkt infeksjon
• ALAT og andre leverprøver før eller under visse behandlinger
• glukose eller HbA1c
• lipider
• urinprøve og målrettet steinutredning ved nyresteinsanamnese.

Uttalt hyperurikemi, svært tidlig debut, nyrestein, sterk arvelighet eller mistenkt høy celleomsetning bør føre til vurdering av sekundære årsaker.

Klassifikasjonskriterier

ACR/EULAR-kriteriene fra 2015 omfatter klinisk forløp, leddmønster, serumurat, krystallanalyse og bildediagnostikk. Påviste uratkrystaller er et tilstrekkelig kriterium. Uten krystallfunn klassifiseres tilstanden som gikt ved en samlet poengsum på minst 8 av 23. I valideringen var sensitiviteten 92 prosent og spesifisiteten 89 prosent. Med bare kliniske opplysninger var tilsvarende verdier henholdsvis 85 og 78 prosent [5].

Kriteriene er utviklet for forskning og erstatter ikke klinisk diagnostikk, men kan være en støtte når leddpunksjon ikke lar seg gjennomføre.

Tabellen viser poengsettingen i ACR/EULAR-kriteriene fra 2015. Kriteriene anvendes bare på personer med minst én episode med hevelse, smerte eller ømhet i et perifert ledd eller en slimpose, og uratkrystaller i symptomgivende ledd, slimpose eller tofus er alene tilstrekkelig for klassifikasjon som gikt [5].

Serumurat bør helst måles uten pågående uratsenkende behandling og mer enn fire uker etter anfallsdebut. Ikke utført leddvæskeanalyse eller bildediagnostikk gir 0 poeng. Den maksimale summen er 23, og minst 8 poeng klassifiserer tilstanden som gikt [5].

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk er ikke nødvendig ved hvert typiske anfall, men er verdifull ved atypisk sykdom, negativ eller umulig leddpunksjon og mistenkt leddskade.

Dobbeltkonturtegnet på ultralyd har høy spesifisitet, men mer varierende sensitivitet. I en systematisk oversikt var den sammenslåtte sensitiviteten for dobbeltkonturtegnet 74 prosent og spesifisiteten 88 prosent, og for dobbeltenergi-CT var sensitiviteten 85 til 100 prosent og spesifisiteten 83 til 92 prosent [6]. Studiene var imidlertid heterogene, og begge metodene er mindre sensitive ved tidlig sykdom og liten krystallbyrde [4]. Bildediagnostikk erstatter derfor ikke leddpunksjon når septisk artritt må utelukkes [6].

Differensialdiagnoser

Septisk artritt

Septisk artritt er den viktigste differensialdiagnosen og kan raskt ødelegge leddet. Feber, allmennpåvirkning, hudinfeksjon, nylig gjennomgått kirurgi, leddprotese, immunsuppresjon og bakteriemi øker mistanken, men fravær av disse faktorene utelukker ikke infeksjon. Ved mistanke skal leddet punkteres raskt før antibiotika, dersom pasientens tilstand tillater det.

Kalsiumpyrofosfatartritt

Kalsiumpyrofosfatartritt rammer ofte kne, håndledd eller skulder hos eldre og kan klinisk være identisk med gikt. Leddvæsken viser romboide, svakt positivt dobbeltbrytende kalsiumpyrofosfatkrystaller. Kondrokalsinose på røntgen støtter diagnosen, men kan mangle.

Øvrige differensialdiagnoser

• reaktiv artritt
• psoriasisartritt
• revmatoid artritt, særlig ved polyartikulær sykdom
• artrose med inflammatorisk aktivering
• cellulitt eller erysipelas
• bursitt, traumatisk eller infeksiøs
• hemartrose
• stressfraktur eller annen mekanisk skade
• palindromisk revmatisme.

Tofi kan forveksles med revmatoide noduli, kalsinose, xantom, epidermoid cyste eller tumor. Punksjon eller biopsi kan være nødvendig ved uklar subkutan forandring.

Behandling

Behandlingen har to atskilte mål. Et pågående anfall skal dempes med antiinflammatorisk behandling. Den underliggende krystallsykdommen behandles ved varig senkning av serumurat. Figuren oppsummerer håndteringen fra anfall til målstyrt vedlikeholdsbehandling.

flowchart TD
  A["Akutt giktanfall"] --> B["Velg anfallsbehandling ut fra<br>komorbiditet, interaksjoner<br>og antall affiserte ledd"]
  B --> C["Kolkisin 1 mg,<br>deretter 0,5 mg<br>etter 1 time"]
  B --> D["NSAID i full dose, f.eks.<br>naproksen 500 mg<br>2 ganger daglig"]
  B --> E["Prednisolon<br>30–35 mg daglig<br>i 3–5 dager"]
  C --> F["Minst 2 anfall per år,<br>tofi eller radiologisk<br>leddskade av gikt?"]
  D --> F
  E --> F
  F -->|Nei| G["Mer enn ett anfall, kronisk<br>nyresykdom stadium 3–5,<br>urat over 535 µmol/L<br>eller nyrestein?"]
  G -->|Nei| I["Avvent etter samtale<br>med pasienten. Gi plan<br>for tidlig anfallsbehandling"]
  G -->|Ja| S["Vurder uratsenkning<br>i samråd med pasienten"]
  F -->|Ja| H["Start allopurinol<br>100 mg daglig, 50 mg ved<br>uttalt nedsatt nyrefunksjon"]
  S --> H
  H --> J["Gi samtidig profylakse:<br>kolkisin 0,5 mg<br>1–2 ganger daglig<br>i minst 3–6 måneder"]
  J --> K["Mål serumurat og øk<br>dosen annenhver til<br>hver fjerde uke"]
  K --> L["Serumurat under målet?<br>Mål under 360 µmol/L,<br>ved tofaceøs gikt under 300"]
  L -->|Nei| K
  L -->|Ja| M["Fortsett, oftest livslangt.<br>Kontroll hver sjette<br>til tolvte måned"]

Håndtering fra akutt giktanfall til målstyrt uratsenkende behandling. Indikasjoner og serumuratmål i henhold til ACR 2020 og EULAR 2016; dosene fremgår av tabellen nedenfor [13,14].

Tabellen oppsummerer dosene.

Behandling av giktanfall

Behandlingen bør startes så tidlig som mulig. Valget mellom kolkisin, NSAID og glukokortikoid styres først og fremst av nyrefunksjon, blødningsrisiko, hjerte- og karsykdom, diabetes, infeksjon, interaksjoner og antall affiserte ledd. Metodene har i hovedsak likeverdig analgetisk effekt [7].

Kolkisin

Lavdosebehandling er mer effektiv enn placebo og gir betydelig færre gastrointestinale bivirkninger enn eldre høydoseregimer. I en randomisert studie ga 1,2 mg etterfulgt av 0,6 mg etter én time tilsvarende effekt som totalt 4,8 mg, men uten høydoseregimets uttalte diaré og oppkast [8]. En Cochrane-oversikt fant at lavdose kolkisin ved 32 til 36 timer økte andelen pasienter med minst 50 prosent smertelindring fra 17 prosent til 42 prosent [9].

Med svenske tablettstyrker brukes ofte 1 mg umiddelbart etterfulgt av 0,5 mg etter én time. Dosering og mulighet for gjentatt kur må tilpasses gjeldende svensk preparatomtale.

Kolkisin skal reduseres eller unngås ved uttalt nedsatt nyre- eller leverfunksjon. Kombinasjon med sterke CYP3A4- eller P-glykoproteinhemmere, for eksempel klaritromycin, visse azolantimykotika, ciklosporin og visse antivirale legemidler, kan gi livstruende toksisitet. Vær oppmerksom på diaré, cytopeni og nevromyopati, samt interaksjon med statiner.

NSAID

Et NSAID i full dose gis i kortest mulig tid, for eksempel naproksen 500 mg to ganger daglig i omkring 5 dager. Ulike NSAID ser ut til å ha likeverdig effekt. COX-2-selektive preparater gir færre gastrointestinale bivirkninger enn ikke-selektive NSAID, men eliminerer ikke renal eller kardiovaskulær risiko [7].

Unngå eller vær svært restriktiv ved kronisk nyresykdom, hjertesvikt, ukontrollert hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, aktiv ulcussykdom, antikoagulasjonsbehandling eller høy blødningsrisiko. Protonpumpehemmer vurderes ved gastrointestinal risiko.

Glukokortikoid

Peroralt prednisolon er et egnet førstevalgsalternativ når NSAID eller kolkisin er uegnet. I en krystallverifisert studie var prednisolon 35 mg daglig og naproksen 500 mg to ganger daglig, begge i 5 dager, likeverdige med hensyn til smertelindring [10]. En større studie viste også likeverdig effekt mellom prednisolon og indometacin, med færre tidlige mindre bivirkninger av prednisolon [11].

Et praktisk regime er prednisolon 30 til 35 mg daglig i 3 til 5 dager, iblant etterfulgt av kort nedtrapping ved lengre eller polyartikulære anfall. Ved et enkelt stort ledd kan intraartikulær glukokortikoid gi rask effekt, men infeksjon må først vurderes som usannsynlig, og leddvæske bør tas ved tvil.

Forbigående hyperglykemi, blodtrykksstigning, søvnforstyrrelse og psykiske symptomer skal tas i betraktning. Systemisk glukokortikoid kan maskere infeksjon.

Kombinasjon og vanskelig behandlede anfall

Ved alvorlig polyartikulær sykdom kan kombinasjon av behandlinger vurderes, for eksempel kolkisin og glukokortikoid. Kombinasjon av NSAID og systemisk glukokortikoid bør som regel unngås på grunn av gastrointestinal toksisitet.

Interleukin 1-hemmere kan vurderes av spesialist når standardbehandling er kontraindisert eller ineffektiv. Kanakinumab ga bedre symptomlindring enn en enkelt lav intramuskulær dose triamcinolon, men flere bivirkninger, og sammenligninger med adekvat doserte vanlige førstevalgsbehandlinger mangler [12]. Tilgjengelighet og godkjente indikasjoner i Sverige kan avvike fra internasjonale retningslinjer.

Pågående allopurinol eller annen uratsenkende behandling skal fortsette uendret under anfallet. Å avbryte behandlingen medfører nye uratsvingninger og risiko for ytterligere anfall.

Indikasjon for uratsenkende behandling

Uratsenkende legemidler anbefales klart ved:

• to eller flere giktanfall per år
• én eller flere tofi
• radiologisk leddskade forårsaket av gikt.

Behandling bør også vurderes etter mer enn ett anfall selv om anfallene er sjeldnere, samt etter et første anfall ved kronisk nyresykdom i stadium 3 eller høyere, serumurat over omkring 535 µmol/L eller nyrestein (urolitiasis) [13].

Europeiske anbefalinger går inn for at uratsenkende behandling diskuteres allerede ved første påviste giktanfall, særlig hos yngre personer eller ved høyt uratnivå, nyresykdom eller annen betydelig komorbiditet [14]. Beslutningen bør tas sammen med pasienten.

Asymptomatisk hyperurikemi skal normalt ikke behandles med uratsenkende legemidler bare for å forebygge hjerte- og karsykdom eller tap av nyrefunksjon. Nettverksmetaanalyser tyder på at uratsenkning kan redusere sammensatte nyrehendelser og bedre estimert GFR noe, men uten sikker reduksjon av alvorlige kardiovaskulære hendelser [15]. Retningslinjer fraråder likevel rutinemessig uratsenkende behandling ved asymptomatisk hyperurikemi, fordi nytten på klinisk viktige utfall er usikker [13].

Behandlingsmål og anfallsprofylakse

Serumurat skal holdes under 360 µmol/L. Ved tofi, kronisk giktartritt eller fortsatt hyppige anfall kan et mål under 300 µmol/L fremskynde krystalloppløsningen [14]. Svært lave nivåer trenger ikke tilstrebes på lang sikt.

Når uratsenkende behandling innledes, mobiliseres krystaller, noe som forbigående kan øke antall anfall. Gi derfor profylakse med ett av følgende:

• kolkisin 0,5 mg én eller to ganger daglig, med dosetilpasning ved nedsatt nyrefunksjon og interaksjoner
• lavdose NSAID dersom kolkisin ikke er egnet
• lavdose glukokortikoid i spesielle tilfeller der øvrige alternativer er uegnede.

Profylaksen gis i minst 3 til 6 måneder og lenger ved fortsatte anfall eller gjenværende tofi [13]. Randomiserte studier har vist færre anfall med kolkisinprofylakse i minst 6 måneder [16].

Serumuratnivåer som styrer behandlingen: målet under 360 µmol/L, skjerpet mål under 300 µmol/L ved tofi eller kronisk giktartritt, metningsgrensen rundt 405 µmol/L og grensen 535 µmol/L for uratsenkning allerede etter første anfall [13,14].

Allopurinol

Allopurinol er førstevalg også ved kronisk nyresykdom. Start vanligvis med 100 mg én gang daglig. Ved uttalt nedsatt nyrefunksjon kan 50 mg daglig være passende. Kontroller serumurat og titrer vanligvis annenhver til hver fjerde uke til behandlingsmålet er nådd. Doser over 300 mg daglig er ofte nødvendig [14].

Lav startdose er viktigere for sikkerheten enn å låse vedlikeholdsdosen til kreatininclearance. Kontrollert dosetitrering ut over tradisjonelle nyrefunksjonsbaserte dosegrenser har gitt måloppnåelse også ved nyresykdom uten tydelig økning av bivirkninger [13,17,18].

Informer pasienten om å avbryte behandlingen umiddelbart og søke legehjelp ved hudutslett, slimhinneforandringer, feber, hevelse i ansiktet eller allmennpåvirkning. Allopurinoloverfølsomhet opptrer oftest i løpet av de første 8 til 9 ukene. Nyresykdom, høy startdose og HLA-B*58:01 øker risikoen [19]. HLA-testing bør vurderes før behandling hos personer med sørøstasiatisk opprinnelse og andre grupper med høy allelfrekvens. Rutinetesting er mindre begrunnet hos personer med nordeuropeisk opprinnelse.

Allopurinol interagerer kraftig med azatioprin og merkaptopurin. Kombinasjonen skal normalt unngås eller håndteres av spesialist med stor dosereduksjon og nøye overvåking.

Febuksostat og øvrige legemidler

Febuksostat er et alternativ ved allopurinolintoleranse, kontraindikasjon eller utilstrekkelig effekt til tross for adekvat dosetitrering. I europeisk praksis brukes vanligvis 80 mg én gang daglig, med mulighet for 120 mg daglig dersom uratmålet ikke nås. Amerikanske retningslinjer anbefaler, i tråd med prinsippet om lav startdose, en lavere startdose (under 40 mg daglig), men den styrken markedsføres ikke i Europa [13]. Svensk subsidiering, tilgjengelige styrker og produktinformasjon skal kontrolleres før forskrivning.

Den kardiovaskulære sikkerheten har vært diskutert. CARES-studien fant høyere total og kardiovaskulær mortalitet med febuksostat enn med allopurinol hos pasienter med etablert hjerte- og karsykdom, til tross for likeverdig forekomst av studiens sammensatte kardiovaskulære endepunkt. Studien hadde imidlertid stort frafall [20]. FAST-studien med 6 128 deltakere fant ikke økt risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser eller død med febuksostat [21]. Allopurinol er likevel førstevalg, og febuksostat bør brukes etter individuell kardiovaskulær risikovurdering.

Urikosuriske legemidler og pegloticase har begrenset rolle og varierende tilgjengelighet i Sverige. Pegloticase kan brukes ved alvorlig, tofaceøs og behandlingsrefraktær gikt under spesialistovervåking.

Levevaner og komorbiditet

Levevaner er et supplement, ikke en erstatning for uratsenkende legemidler når slik behandling er indisert. Kostråd skal gis uten skyldbelegging, fordi genetiske faktorer, nyrefunksjon og kroppsvekt ofte påvirker serumurat mer enn enkeltstående matvarer.

Anbefal:

• gradvis vektnedgang ved overvekt
• redusert alkoholforbruk, særlig øl og brennevin
• redusert inntak av fruktosesøtede drikker
• moderasjon med innmat, store mengder rødt kjøtt og visse skalldyr
• normalt væskeinntak, særlig ved risiko for nyrestein
• regelmessig fysisk aktivitet og ellers hjertevennlig kosthold.

Evidensen for spesifikke kostintervensjoner er hovedsakelig lav eller moderat. Vektreduksjon ser ut til å være gunstig hos personer med overvekt, men kostendringer gir sjelden tilstrekkelig uratsenkning alene [22].

Behandle samtidig hypertensjon, diabetes, dyslipidemi, fedme, kronisk nyresykdom og kardiovaskulær risiko. Om mulig kan tiazid byttes til et annet blodtrykkssenkende legemiddel, for eksempel losartan når dette ellers er egnet. Lavdose acetylsalisylsyre som gis på kardiovaskulær indikasjon, skal ikke seponeres bare på grunn av gikt.

Oppfølging og prognose

I titreringsfasen kontrolleres serumurat omtrent annenhver til hver fjerde uke, eller med intervall tilpasset doseendringer og pasientens risikoprofil. Kontroller også kreatinin, leverprøver og hematologisk status avhengig av legemidler og komorbiditet. Når målet er nådd og behandlingen er stabil, er kontroll hver sjette til tolvte måned ofte tilstrekkelig.

Ved hver oppfølging bør følgende vurderes:

• serumurat i forhold til målverdien
• antall anfall siden forrige konsultasjon
• forekomst og størrelse av tofi
• etterlevelse og legemiddelbivirkninger
• nyrefunksjon og kardiovaskulære risikofaktorer
• behov for fortsatt anfallsprofylakse
• om pasienten har en skriftlig plan for tidlig behandling av nye anfall.

Opplæring og strukturert oppfølging forbedrer måloppnåelsen. I en randomisert studie oppnådde 95 prosent av pasientene i et målstyrt sykepleierledet program serumurat under 360 µmol/L etter to år, sammenlignet med 30 prosent ved vanlig behandling. Også anfallsfrekvens og tofusutfall ble bedre [23].

Uratsenkende behandling må vanligvis fortsette livslangt. Seponering fører ofte til ny hyperurikemi og nydannelse av krystaller. I de første månedene kan anfallene øke selv om behandlingen virker. Ved vedvarende måloppnåelse avtar de gradvis, og tofi kan løses opp over måneder til år.

Med korrekt diagnose, målstyrt uratsenkning og god etterlevelse er prognosen svært god. Krystallavleiringene er reversible, og fremtidige anfall kan i prinsippet forebygges fullstendig. Vedvarende anfall bør føre til kontroll av diagnose, etterlevelse, serumurat, dosering og gjenværende krystallbyrde, ikke til en antakelse om at uratsenkende behandling mangler effekt.

Kilder

1. Asghari KM et al. Gout: global epidemiology, risk factors, comorbidities and complications: a narrative review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39702222
2. Roughley MJ et al. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis: meta-analysis of observational studies. Arthritis Research & Therapy 2015. PMID: 25889144
3. Richette P et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31167758
4. Zell M et al. Diagnostic advances in synovial fluid analysis and radiographic identification for crystalline arthritis. Current Opinion in Rheumatology 2019. PMID: 30601230
5. Neogi T et al. 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatology 2015. PMID: 26352873
6. Newberry SJ et al. Diagnosis of Gout: A Systematic Review in Support of an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 27802505
7. van Durme CM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34882311
8. Terkeltaub RA et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis and Rheumatism 2010. PMID: 20131255
9. McKenzie BJ et al. Colchicine for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34438469
10. Janssens HJ et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008. PMID: 18514729
11. Rainer TH et al. Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 26903390
12. Sivera F et al. Interleukin-1 inhibitors for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25177840
13. FitzGerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis & Rheumatology 2020. PMID: 32390306
14. Richette P et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27457514
15. Sapankaew T et al. Efficacy and safety of urate-lowering agents in asymptomatic hyperuricemia: systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrology 2022. PMID: 35739495
16. Seth R et al. Preventing attacks of acute gout when introducing urate-lowering therapy: a systematic literature review. Journal of Rheumatology Supplement 2014. PMID: 25180127
17. Stamp LK et al. Allopurinol dose escalation to achieve serum urate below 6 mg/dL: an open-label extension study. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 28830881
18. Stamp LK et al. The effect of kidney function on the urate lowering effect and safety of increasing allopurinol above doses based on creatinine clearance: a post hoc analysis of a randomized controlled trial. Arthritis Research & Therapy 2017. PMID: 29268756
19. Stamp LK, Barclay ML. How to prevent allopurinol hypersensitivity reactions? Rheumatology 2018. PMID: 29272508
20. White WB et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29527974
21. Mackenzie IS et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout: the FAST trial. Lancet 2020. PMID: 33181081
22. Nielsen SM et al. Nutritional recommendations for gout: An update from clinical epidemiology. Autoimmunity Reviews 2018. PMID: 30213692
23. Doherty M et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout. Lancet 2018. PMID: 30343856