Borreliose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Borreliose er en flåttoverført infeksjon med Borrelia burgdorferi sensu lato. I Europa dominerer B. afzelii og B. garinii, noe som gjør hudmanifestasjoner og nevroborreliose relativt vanligere enn artritt. Erythema migrans er en klinisk diagnose og skal behandles uten serologi. Ved mistenkt disseminert eller sen borreliose kreves en forenlig objektiv manifestasjon og målrettet laboratoriediagnostikk. Positiv serologi viser immunologisk kontakt med Borrelia, ikke nødvendigvis aktiv infeksjon, og skal ikke brukes som screening ved uspesifikke symptomer.

Ved nevroborreliose analyseres samtidig serum og spinalvæske (cerebrospinalvæske) med celletall, protein eller albuminkvotient samt Borrelia-spesifikk antistoffindeks. Ved artritt er serum-IgG vanligvis tydelig positiv, mens PCR i leddvæske bare er en supplerende test. Doksysyklin, amoksicillin og ceftriakson er sentrale behandlingsalternativer. Peroral doksysyklin er like effektiv som intravenøs ceftriakson ved de fleste former for tidlig europeisk nevroborreliose. Intravenøs behandling velges først og fremst ved parenkymatøs sykdom, alvorlig karditt eller når peroral behandling ikke er mulig. Behandlingstiden er vanligvis 10 til 14 dager ved erythema migrans, 14 dager ved tidlig nevroborreliose, 14 til 21 dager ved sen nevroborreliose eller karditt, 28 dager ved artritt og 21 til 28 dager ved acrodermatitis chronica atrophicans.

Antistofftitere skal ikke følges etter behandling. Vedvarende tretthet, smerte eller kognitive plager uten nye objektive tegn på infeksjon er ikke indikasjon for gjentatt eller langvarig antibiotikabehandling. Slik behandling har ikke vist sikker nytte og kan gi alvorlige komplikasjoner.

Bakgrunn og epidemiologi

Borreliose skyldes spiroketer innen Borrelia burgdorferi sensu lato-komplekset og overføres i Sverige og resten av Europa hovedsakelig av flåtten Ixodes ricinus. B. afzelii er særlig assosiert med hudmanifestasjoner, B. garinii og B. bavariensis med nevroborreliose og B. burgdorferi sensu stricto med artritt [1,2].

Det kliniske bildet skiller seg derfor mellom Europa og Nord-Amerika. I Europa ses acrodermatitis chronica atrophicans og borrelialymfocytom, manifestasjoner som praktisk talt ikke forekommer i Nord-Amerika. Europeisk nevroborreliose presenterer seg ofte som smertefull meningoradikulitt, mens artritt er vanligere i Nord-Amerika [2].

Eksponeringsrisikoen bestemmes av forekomsten av flått, andelen infiserte flått og hvor mye individet oppholder seg i vegetasjon der det finnes flått. Flått finnes ikke bare i skog, men også i parker, hager, beitemarker og kystnær vegetasjon. Nymfer er viktige for smitte til mennesker fordi de er små og ofte forblir uoppdaget [3].

Smitterisikoen øker med flåttens sugetid, men det finnes ingen absolutt sikker tidsgrense. Europeiske Borrelia-arter kan i noen tilfeller overføres tidligere enn den nordamerikanske B. burgdorferi sensu stricto. Fravær av kjent flåttbitt taler derfor ikke mot borreliose. Hos pasienter med nevroborreliose mangler opplysning om forutgående erythema migrans i mer enn halvparten av tilfellene [2,4].

De fleste kliniske tilfeller er erythema migrans. Nevroborreliose, artritt, karditt, acrodermatitis chronica atrophicans og øyemanifestasjoner er betydelig sjeldnere. I europeiske sammenstillinger er nevrologisk manifestasjon rapportert ved omkring 3 til 15 prosent av klinisk diagnostiserte infeksjoner, men andelen varierer med pasientutvalg og diagnostiske kriterier [4].

Antistoffer mot Borrelia forekommer hos en betydelig andel friske personer i endemiske områder. Europeiske studier har rapportert seroprevalenser på omkring 5 til 20 prosent, med høyere andel hos eldre og yrkeseksponerte personer [4]. Dette gir lav positiv prediktiv verdi når serologi rekvireres ved uspesifikke symptomer og lav klinisk sannsynlighet.

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Etter inokulasjon i huden formerer Borrelia seg lokalt og gir opphav til erythema migrans. Bakterien kan deretter spres via vev, blod og lymfe til andre hudområder, nervesystemet, hjertet eller leddene. Borrelia produserer ikke klassiske eksotoksiner. Vevsskaden skyldes hovedsakelig vertens inflammatoriske immunrespons [1].

Bakteriens foranderlige overflateproteiner og evne til å binde komplementregulerende proteiner hjelper bakterien med å unngå immunforsvaret og kan muliggjøre ubehandlet infeksjon over lang tid. Samtidig utvikles en gradvis bredere antistoffrespons. Dette forklarer hvorfor serologien ofte er negativ ved tidlig erythema migrans, men nesten alltid positiv ved sen artritt eller acrodermatitis chronica atrophicans.

Antistoffer kan vedvare i årevis etter tilhelet eller behandlet infeksjon. En positiv serologi kan derfor ikke skille mellom aktuell og tidligere infeksjon. Det samme gjelder intratekal antistoffproduksjon etter gjennomgått nevroborreliose. Behandlingseffekt skal vurderes klinisk, ikke ved gjentatte antistoffmålinger [4,5].

Vedvarende synovitt etter adekvat behandlet borreliaartritt kan være en postinfeksiøs inflammatorisk prosess uten gjenværende levende bakterier. På samme måte mangler det støtte for at uspesifikke langvarige symptomer etter korrekt behandlet borreliose vanligvis skyldes persisterende aktiv infeksjon [5].

Klinisk bilde

Manifestasjonene overlapper i tid. Inndelingen i tidlig lokalisert, tidlig disseminert og sen borreliose er praktisk, men en pasient kan presentere seg direkte med en disseminert eller sen manifestasjon.

Erythema migrans

Erythema migrans oppstår vanligvis 3 til 30 dager etter bittet, ofte etter omkring 1 til 2 uker. Lesjonen begynner nær bittstedet og ekspanderer i løpet av dager. Diameteren overstiger vanligvis 5 cm. Sentral oppklaring kan forekomme, men er ikke et krav. Europeiske lesjoner er ofte homogent røde og gir relativt lite symptomer [1,2].

Et lite lokalt erytem som oppstår umiddelbart etter bittet, ikke ekspanderer og forsvinner i løpet av noen dager, er vanligvis en lokal bittreaksjon. Kløe, varmefølelse og ømhet utelukker ikke erythema migrans, men uttalt smerte, puss eller raskt innsettende hevelse taler for en annen diagnose.

Multiple erythema migrans er uttrykk for hematogen disseminering. Feber, hodepine, myalgi, artralgi og tretthet kan forekomme, men allmennsymptomer er mindre vanlige i Europa enn i Nord-Amerika [2].

Borrelialymfocytom

Borrelialymfocytom er en sjelden tidlig hudmanifestasjon, vanligvis forårsaket av B. afzelii. Lesjonen er en solitær, blårød, langsomt voksende nodulus eller plakk. Typisk lokalisasjon er øreflippen hos barn og brystvorten eller areola hos voksne. Bare omkring halvparten er seropositive ved presentasjonen. Prognosen etter behandling er god, men lesjonen kan gå langsomt tilbake [6].

Nevroborreliose

Tidlig europeisk nevroborreliose debuterer vanligvis uker til noen måneder etter smitten. Hos voksne er det typiske bildet meningoradikulitt (Bannwarths syndrom) med kraftig brennende eller skjærende radikulær smerte. Smerten er ofte verst om natten, kan flytte seg mellom segmenter og responderer dårlig på vanlige analgetika. Pareser eller sensibilitetsforstyrrelser kan utvikles senere [4].

Facialisparese er den vanligste hjernenerveaffeksjonen. Paresen kan være unilateral eller bilateral. Andre hjernenerver kan affiseres, men isolert hørselstap eller svimmelhet har lav spesifisitet.

Hos barn dominerer facialisparese og subakutt lymfocytær meningitt. Meningittsymptomene kan være diskrete, med hodepine, tretthet, irritabilitet, kvalme eller nakkestivhet. Radikulær smerte er mindre vanlig enn hos voksne [7].

Parenkymatøs nevroborreliose med encefalitt, myelitt, encefalomyelitt eller cerebral vaskulitt er sjelden. Progredierende spastisk parese, ataksi, blæredysfunksjon, hjernenerveaffeksjon eller multifokale iskemier skal føre til bred nevrologisk differensialdiagnostikk. Isolert tretthet, svimmelhet, parestesier eller kognitive plager uten objektiv nevrologi og uten inflammasjon i spinalvæsken gir ikke i seg selv støtte for nevroborreliose.

Borreliaartritt

Borreliaartritt viser seg vanligvis som intermitterende eller persisterende monoartritt eller oligoartritt. Kneleddet er hyppigst affisert. Effusjonen kan være uttalt til tross for relativt moderat smerte og bare lett bevegelsesinnskrenkning. Feber og allmennpåvirkning mangler vanligvis [8].

Leddvæsken er inflammatorisk og inneholder ofte 10 000 til 25 000 leukocytter per mikroliter, men verdier fra under 1 000 til omkring 100 000 kan forekomme. Celletallet kan altså ikke alene skille borreliaartritt fra bakteriell artritt. Septisk artritt må utelukkes ved akutt smerte, feber, uttalt bevegelsessmerte eller allmennpåvirkning.

Kronisk symmetrisk polyartritt er ikke typisk for borreliose og bør føre til utredning for eksempelvis revmatoid artritt.

Borreliakarditt

Karditt opptrer vanligvis under tidlig disseminert infeksjon og er sjelden i Europa. Den klassiske manifestasjonen er raskt fluktuerende AV-blokk. Pasienten kan ha palpitasjoner, brystsmerter, dyspné, presynkope eller synkope. Myokarditt, perikarditt, nedsatt venstre ventrikkelfunksjon og andre arytmier forekommer sjeldnere [9].

Risikoen for progresjon til høygradig AV-blokk er større når PR-intervallet overstiger 300 ms. Hos en yngre pasient med nyoppstått AV-blokk bør det spørres etter flåtteksponering, erythema migrans, feber og andre borreliamanifestasjoner. SILC-skåren (Suspicious Index in Lyme Carditis) er foreslått som støtte, men har god sensitivitet bare i kasusserier og mangler tilstrekkelig validert spesifisitet [10].

Acrodermatitis chronica atrophicans

Acrodermatitis chronica atrophicans er en sen europeisk hudmanifestasjon, hovedsakelig forårsaket av B. afzelii. Den ses oftest hos eldre kvinner og sitter vanligvis på ekstensorsiden av en distal ekstremitet. Initialt ses blårød misfarging og hevelse. Etter måneder eller år kan huden bli tynn, rynkete og gjennomskinnelig med synlige kar. Lokal sensorisk nevropati og leddaffeksjon kan forekomme [1,2].

Utredning og diagnostikk

Klinisk sannsynlighet først

Prøvetaking skal ta utgangspunkt i en definert klinisk problemstilling. Tre komponenter skal vurderes samlet:

1. Rimelig mulighet for flåtteksponering.
2. En klinisk manifestasjon som er forenlig med borreliose.
3. Laboratoriestøtte når manifestasjonen ikke er et typisk erythema migrans.

Europeiske og nordamerikanske retningslinjer er i hovedsak enige om at erythema migrans diagnostiseres klinisk, og at disseminerte eller sene manifestasjoner normalt krever serologisk støtte [11].

flowchart TD
A["Mistenkt borreliose:<br>vurder eksponering<br>og objektive funn"] --> B["Typisk ekspanderende<br>erythema migrans?"]
B -->|Ja| C["Behandle klinisk,<br>ingen serologi"]
B -->|Nei| D["Objektiv hud-, nerve-, ledd-<br>eller hjertemanifestasjon?"]
D -->|Nei| E["Søk annen årsak,<br>ingen bred serologisk<br>screening"]
D -->|Ja| F["Totrinnsserologi i serum"]
F --> G["Nevrologisk manifestasjon?"]
G -->|Ja| H["Lumbalpunksjon: celletall,<br>protein og antistoffindeks"]
G -->|Nei| I["Organspesifikk utredning:<br>EKG, leddvæske<br>eller hudbiopsi"]
H --> J["Behandle ved forenlig klinikk<br>og støttende funn"]
I --> J

Diagnostisk forløp ved mistenkt borreliose. Et typisk erythema migrans behandles uten prøvetaking, mens disseminerte og sene manifestasjoner krever både en objektiv manifestasjon og målrettet laboratoriediagnostikk [11,14].

Serologi

Serologien utføres vanligvis som totrinnsdiagnostikk. En sensitiv enzymimmunologisk screeningtest følges ved positivt eller grenseverdig resultat av en spesifikk konfirmasjonstest, ofte immunoblot. Noen laboratorier bruker to sekvensielle enzymimmunologiske analyser. Testenes antigener og tolkningskriterier må være validert for europeiske Borrelia-arter [11,12].

Sensitiviteten er lav de første ukene. I en nordamerikansk metaanalyse var sensitiviteten for konvensjonell totrinnsserologi omkring 46 prosent ved tidlig lokalisert infeksjon, 90 prosent ved tidlig disseminert sykdom og over 99 prosent ved sen sykdom. Spesifisiteten lå på omkring 98 til 100 prosent, men resultatene kan ikke overføres direkte til alle europeiske testsystemer [13].

Praktisk tolkning:

• Negativ serologi utelukker ikke erythema migrans.
• Ved mistenkt tidlig disseminert sykdom og negativ første prøve kan ny serumprøve tas etter 2 til 4 uker.
• Negativ IgG-serologi taler sterkt mot ubehandlet sen borreliose hos en immunkompetent pasient.
• Isolert IgM-funn etter mer enn 4 til 6 ukers symptomer støtter ikke sen borreliose og innebærer betydelig risiko for falskt positiv tolkning.
• Positiv IgG-serologi kan gjenspeile tidligere behandlet eller asymptomatisk infeksjon.
• Antistoffnivået gjenspeiler ikke sykdomsaktivitet og skal ikke følges etter behandling.

Kryssreaksjoner kan forekomme ved andre spiroketinfeksjoner, enkelte virusinfeksjoner og autoimmune tilstander. Den viktigste årsaken til klinisk falskt positive funn er likevel prøvetaking ved lav sannsynlighet før testen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 210,
  "data": {"values": [
    {"stadium": "Tidlig lokalisert", "sens": 46.3, "lo": 39.1, "hi": 53.7},
    {"stadium": "Tidlig disseminert", "sens": 89.7, "lo": 78.3, "hi": 95.4},
    {"stadium": "Sen sykdom", "sens": 99.4, "lo": 95.7, "hi": 99.9}
  ]},
  "encoding": {
    "x": {"field": "stadium", "type": "nominal", "sort": null, "axis": {"title": null, "labelAngle": 0, "labelFontSize": 13}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "size": 64},
      "encoding": {
        "y": {"field": "sens", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"title": "Sensitivitet (%)", "values": [0, 20, 40, 60, 80, 100], "titleFontSize": 13, "labelFontSize": 12}}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#1f2933", "size": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "lo", "type": "quantitative"},
        "y2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "tick", "color": "#1f2933", "thickness": 2, "width": 14},
      "encoding": {"y": {"field": "lo", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "tick", "color": "#1f2933", "thickness": 2, "width": 14},
      "encoding": {"y": {"field": "hi", "type": "quantitative"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -12, "fontSize": 13, "color": "#1f2933"},
      "encoding": {
        "y": {"field": "hi", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "sens", "type": "quantitative", "format": ".0f"}
      }
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Sensitivitet for totrinnsserologi ved ulike sykdomsstadier i en nordamerikansk metaanalyse; strekene viser 95 prosent konfidensintervall. Spesifisiteten var 98,3 til 99,9 prosent. En negativ serologi utelukker altså ikke tidlig lokalisert infeksjon, mens en negativ IgG-serologi taler sterkt mot ubehandlet sen sykdom. Tallene gjelder nordamerikanske testsystemer og kan ikke uten videre overføres til europeiske [13].

Diagnostikk ved nevroborreliose

Ved klinisk mistanke tas serum og spinalvæske samtidig. Analysen bør omfatte:

• celletall og differensialtelling
• totalprotein eller albuminkvotient
• glukose og ved behov laktat
• oligoklonale bånd eller total intratekal immunglobulinsyntese
• Borrelia-spesifikk antistoffindeks.

Europeiske kriterier angir tre sentrale komponenter: forenlige nevrologiske symptomer eller funn, pleocytose i spinalvæsken og intratekal produksjon av Borrelia-spesifikke antistoffer. Alle tre taler for sikker nevroborreliose, mens to gir mulig nevroborreliose [14].

Spinalvæsken viser vanligvis lymfocytær eller mononukleær pleocytose, ofte med forhøyet protein og skade på blod-spinalvæske-barrieren. Antistoffindeksen skal beregnes med hensyn til barrierefunksjonen. Lokalt laboratorievalidert grenseverdi skal brukes. En indeks på omkring 1,5 brukes i flere europeiske systemer [4].

Intratekal antistoffproduksjon kan mangle de første ukene, men er nesten alltid påviselig etter 6 til 8 ukers ubehandlet sykdom. Indeksen kan forbli positiv i årevis etter tilheling og skal ikke brukes til behandlingskontroll [4].

CXCL13 i spinalvæske kan støtte diagnosen ved svært tidlig nevroborreliose. En metaanalyse fant en samlet sensitivitet på 89 prosent og spesifisitet på 96 prosent, men grenseverdiene varierte betydelig mellom studiene. Forhøyelse ses også ved for eksempel nevrosyfilis og CNS-lymfom. Analysen er derfor et supplement, ikke en frittstående diagnostisk test [15].

PCR i spinalvæske har lav sensitivitet, særlig etter flere ukers sykdom, og et negativt resultat utelukker ikke nevroborreliose. MR brukes til differensialdiagnostikk ved sentralnevrologisk sykdom, men funnene er ikke spesifikke for borreliose.

Diagnostikk ved artritt

Ved borreliaartritt er serumserologi førstevalgsundersøkelsen. I prinsippet har alle ubehandlede pasienter med etablert borreliaartritt en bred IgG-respons. Isolert IgM uten IgG taler sterkt mot diagnosen [8].

Leddpunksjon gjøres ved behov for å utelukke bakteriell artritt og krystallartritt. Leddvæsken analyseres med celletall, differensialtelling, krystallundersøkelse og bakteriedyrking. PCR for Borrelia i leddvæske kan være positiv før behandling og kan brukes ved diagnostisk usikkerhet hos en seropositiv pasient. PCR kan derimot forbli positiv etter at bakteriene er drept og skal ikke brukes til å styre videre behandling [8,16].

Diagnostikk ved hudmanifestasjoner

Typisk erythema migrans krever ingen laboratoriediagnostikk. Ved atypisk lesjon kan vurdering hos hudlege og hudbiopsi være nødvendig. Histologi er ikke patognomonisk, men kan identifisere andre diagnoser.

Ved mistenkt acrodermatitis chronica atrophicans er IgG-serologien vanligvis sterkt positiv. Histologi og PCR fra hudbiopsi kan gi supplerende støtte. Ved borrelialymfocytom er serologien mindre sensitiv, og histologisk undersøkelse kan være nødvendig for å utelukke kutant lymfom eller annen pseudolymfomatøs prosess.

Diagnostikk ved karditt

Utredningen omfatter EKG, rytmeovervåking, elektrolytter, troponin og ekkokardiografi ved mistenkt myokardpåvirkning. Serologi rekvireres, men behandlingen skal ikke utsettes hos en pasient med høygradig AV-blokk og sterk klinisk mistanke.

Pasienter med synkope, høygradig AV-blokk, AV-blokk grad II eller PR-intervall over 300 ms skal overvåkes i sykehus. Transkutan eller temporær transvenøs pacing kan bli nødvendig. Permanent pacemaker bør om mulig unngås i den akutte fasen fordi overledningsforstyrrelsen vanligvis er reversibel [9,10].

Tester som ikke bør brukes rutinemessig

Følgende metoder mangler tilstrekkelig validering for klinisk diagnostikk:

• mørkefeltmikroskopi av blod
• urinantigen
• CD57-positive celler
• lymfocyttransformasjonstest
• ELISPOT eller uspesifiserte interferon-gamma-tester
• bioresonans
• analyse av fjernet flått for å avgjøre om pasienten skal behandles.

Dyrking er langsom og teknisk krevende og brukes hovedsakelig i forskning. Direkte metoder har generelt lavere klinisk sensitivitet enn korrekt brukt serologi, med unntak av PCR i visse vev og leddvæske [12,16].

Differensialdiagnoser

Flåtten kan overføre andre patogener. Ved høy feber, leukopeni, trombocytopeni eller leverpåvirkning bør blant annet anaplasmose vurderes. Ved bifasisk febrilt nevrologisk forløp skal TBE tas i betraktning. Betalaktamantibiotika mot erythema migrans behandler ikke anaplasmose.

Behandling

Behandlingen tilpasses manifestasjon, alvorlighetsgrad, alder, graviditet, allergier, nyrefunksjon og mulighet for peroral behandling. Europeiske og nordamerikanske retningslinjer er relativt enige om antibiotikavalg, men anbefalte doser og behandlingstider varierer noe fordi sammenlignende studier er få og ofte små [17].

Dosene nedenfor oppsummerer vanlige europeiske og internasjonale regimer for voksne. Svensk produktinformasjon, regionale anbefalinger og lokale infeksjonsretningslinjer skal kontrolleres, særlig for barn, gravide og ved sentralnevrologisk sykdom.

Erythema migrans

Et typisk erythema migrans behandles umiddelbart. Peroral behandling er tilstrekkelig også ved lette allmennsymptomer. Doksysyklin 100 mg 2 ganger daglig i 10 dager eller amoksicillin 500 mg 3 ganger daglig i 14 dager er veldokumenterte alternativer. Fenoksymetylpenicillin brukes i europeisk og nordisk praksis ved solitært erythema migrans.

Lengre behandling har ikke vist seg å bedre resultatet. I randomiserte studier har 10 dagers doksysyklin vært like effektivt som 20 dager. Intravenøs ceftriakson gir ingen tilleggsnytte ved ukomplisert erythema migrans [17].

Multiple erythema migrans kan behandles peroralt dersom det ikke samtidig foreligger nevroborreliose, karditt eller annen manifestasjon som begrunner særskilt behandling.

Borrelialymfocytom og acrodermatitis chronica atrophicans

Borrelialymfocytom behandles vanligvis med doksysyklin eller amoksicillin i 14 til 21 dager. En oversikt angir svært god effekt av 14 dagers behandling [6]. Lesjonen kan vedvare i flere uker etter avsluttet antibiotikabehandling uten at dette innebærer behandlingssvikt.

Acrodermatitis chronica atrophicans behandles med doksysyklin 100 mg 2 ganger daglig eller amoksicillin i 21 til 28 dager. Ceftriakson brukes ved samtidig nevroborreliose eller når peroral behandling ikke er egnet. Inflammasjonen bedres etter behandling, men etablert hudatrofi og nevropati kan være varig.

Nevroborreliose

Tidlig nevroborreliose uten encefalitt, myelitt eller annen alvorlig parenkymatøs CNS-affeksjon kan behandles med doksysyklin 100 mg 2 ganger daglig i 14 dager. I en randomisert norsk studie var doksysyklin 200 mg daglig like effektivt som ceftriakson 2 g intravenøst daglig i 14 dager [18].

Ceftriakson 2 g intravenøst daglig i 14 dager velges når pasienten ikke kan ta peroral behandling, ved alvorlig klinisk bilde eller når sikker absorpsjon ikke kan forutsettes. Ved sen nevroborreliose brukes 14 til 21 dagers behandling. Parenkymatøs encefalitt, myelitt eller vaskulitt bør håndteres i samarbeid med infeksjonslege og nevrolog, vanligvis med intravenøs ceftriakson.

En Cochrane-oversikt identifiserte sju randomiserte europeiske studier med til sammen 450 deltakere. Studiene var heterogene og evidenskvaliteten lav, men ingen akseptert antibiotikaregime var overlegent de andre. Forlenget behandling etter initial ceftriaksonbehandling ga ingen ytterligere effekt [19].

Ved facialisparese skal øyet beskyttes med tåresubstitutt, salve om natten og ved behov øyebandasje. Evidensen for tillegg av kortikosteroid ved borreliautløst facialisparese er utilstrekkelig. Steroider skal ikke erstatte antibiotika.

Borreliaartritt

Førstevalgsbehandling er doksysyklin 100 mg 2 ganger daglig eller amoksicillin 500 mg 3 ganger daglig i 28 dager. Klinisk bedring kan fortsette i flere uker etter avsluttet behandling [8,17].

Ved liten gjenværende effusjon etter tydelig bedring kan avventende holdning, NSAID og ny klinisk vurdering være rimelig. Ved moderat eller uttalt vedvarende synovitt etter korrekt peroral behandling kan en andre antibiotikakur vurderes, ofte ceftriakson 2 g intravenøst daglig i 14 til 28 dager.

Etter en adekvat peroral kur og en adekvat intravenøs kur bør ytterligere antibiotika normalt ikke gis. Vedvarende synovitt håndteres da som postinfeksiøs inflammatorisk artritt i samråd med revmatolog. NSAID, intraartikulær behandling etter avsluttet antibiotikabehandling, sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler eller artroskopisk synovektomi kan bli aktuelt. Gjentatte PCR-analyser skal ikke styre behandlingen [8].

Borreliakarditt

Pasienter med lett karditt, stabil sirkulasjon og PR-intervall under 300 ms kan i enkelte tilfeller behandles peroralt med doksysyklin 100 mg 2 ganger daglig. Den totale behandlingstiden er 14 til 21 dager.

Høygradig AV-blokk, AV-blokk grad II, PR-intervall over 300 ms, synkope, myokarditt eller hemodynamisk ustabilitet krever sykehusinnleggelse, telemetri og initialt ceftriakson 2 g intravenøst daglig. Når overledningen er bedret og pasienten er stabil, kan det gås over til peroral behandling i til sammen 14 til 21 dager [9,17].

Bradykardien behandles etter kardiologiske prinsipper. Temporær pacing kan bli nødvendig. Permanent pacemaker bør utsettes dersom situasjonen tillater det, fordi AV-blokket vanligvis går tilbake i løpet av dager til uker.

Barn

Til barn doseres antibiotika etter kroppsvekt, mens behandlingstiden styres av manifestasjonen på samme måte som hos voksne [17].

Nyere data tyder på at korte doksysyklinkurer gir svært lav risiko for misfarging av tennene også hos yngre barn, men godkjent aldersgrense og nasjonale anbefalinger varierer. Ved nevroborreliose hos yngre barn brukes ofte intravenøs ceftriakson. Barnespesifikk dose skal alltid verifiseres mot gjeldende svensk produktinformasjon og lokal retningslinje for infeksjoner hos barn.

Tabellen oppsummerer de vektbaserte regimene som vanligvis brukes til barn ved borreliose.

Graviditet og amming

Borreliose under graviditet skal behandles etter manifestasjon. Amoksicillin er et egnet peroralt alternativ ved erythema migrans. Ceftriakson brukes når intravenøs behandling er indisert. Doksysyklin unngås vanligvis under graviditet, selv om moderne sikkerhetsvurdering er mindre restriktiv enn for eldre tetrasykliner. Beslutningen bør individualiseres i samarbeid med infeksjonslege og obstetriker.

Korrekt behandlet borreliose er ikke i seg selv indikasjon for svangerskapsavbrudd, spesiell fosterdiagnostikk eller antibiotikaprofylakse til det nyfødte barnet.

Øyemanifestasjoner

Mistenkt okulær borreliose skal vurderes av øyelege. Diagnosen krever at vanligere årsaker til uveitt, keratitt, optikusnevropati eller retinal inflammasjon er utelukket. Intraokulær eller nevrooftalmologisk sykdom behandles ofte som nevroborreliose med ceftriakson. Lokal eller systemisk antiinflammatorisk behandling kan være nødvendig, men skal gis i samråd med øyelege.

Flåttbitt uten symptomer

Flåtten fjernes snarest med pinsett nær huden med et jevnt drag. Gjenværende munndeler kan gi lokal inflammasjon, men øker ikke i seg selv risikoen for borreliose. Pasienten bør observere bittstedet og være oppmerksom på ekspanderende erytem eller nyoppståtte nevrologiske symptomer i omkring 4 til 6 uker.

Antibiotikaprofylakse etter flåttbitt anbefales i flere nordamerikanske retningslinjer ved et sikkert høyrisikobitt, vanligvis som doksysyklin 200 mg som engangsdose innen 72 timer. En metaanalyse av seks studier med 3 766 deltakere fant sykdom hos 0,4 prosent med profylakse og 2,2 prosent i kontrollgruppene [20]. Europeisk og svensk praksis har tradisjonelt vært en avventende holdning, fordi den absolutte risikoen etter et enkelt bitt er lav og europeiske arter og transmisjonsforhold er annerledes. Rutinemessig antibiotikaprofylakse etter flåttbitt bør derfor ikke gis uten støtte i gjeldende svensk anbefaling.

Oppfølging og prognose

De fleste pasienter blir friske etter anbefalt antibiotikabehandling. Erythema migrans blekner vanligvis i løpet av dager til uker. At erytemet ikke forsvinner umiddelbart, innebærer ikke behandlingssvikt. En nyoppstått objektiv manifestasjon etter avsluttet behandling krever derimot ny vurdering.

Ved nevroborreliose bedres smerte og meningittsymptomer ofte raskt, mens pareser, sensibilitetsforstyrrelser og tretthet kan gå tilbake over uker eller måneder. Behandlingseffekten vurderes klinisk. Gjentatt lumbalpunksjon er ikke rutinemessig nødvendig. Ved manglende bedring skal diagnosen, etterlevelsen, absorpsjonen og alternative nevrologiske årsaker vurderes på nytt.

Facialisparese har god prognose, særlig hos barn, men synkinesier eller lett gjenværende asymmetri kan forekomme. I europeiske sammenstillinger har omkring 5 til 10 prosent av voksne hatt delvis gjenværende dysfunksjon etter facialisparese [4].

Artritt kan gå langsomt tilbake etter mikrobiologisk effektiv behandling. Vedvarende synovitt uten andre tegn på aktiv infeksjon er ikke bevis for levende Borrelia. Rehabilitering med gradvis tilbakevending til belastning og styrketrening er ofte nødvendig når inflammasjonen har avtatt.

Langvarige symptomer etter behandling

En mindre andel pasienter rapporterer vedvarende tretthet, smerte, søvnforstyrrelse eller kognitive vansker etter korrekt behandlet borreliose. Begrepet post-treatment Lyme disease syndrome brukes når plagene har begynt i tidsmessig sammenheng med en veldokumentert og adekvat behandlet borreliose, varer i minst 6 måneder og ikke forklares bedre av annen sykdom [5].

Håndteringen skal omfatte:

• verifisering av den opprinnelige borreliosediagnosen og behandlingen
• ny klinisk undersøkelse med fokus på objektive nevrologiske, revmatologiske og kardiale funn
• målrettet utredning for anemi, thyreoideasykdom, søvnforstyrrelse, depresjon, legemiddelbivirkninger, inflammatorisk sykdom og annen relevant differensialdiagnose
• symptomlindring, rehabilitering, gradvis fysisk aktivitet og behandling av komorbiditet.

Gjentatt eller langvarig antibiotikabehandling anbefales ikke uten en ny objektiv manifestasjon som taler for aktiv infeksjon eller reinfeksjon. Randomiserte studier har ikke vist varig klinisk nytte av forlenget antibiotikabehandling. En systematisk oversikt fant samtidig betydelige risikoer, blant annet diaré, Clostridioides difficile-infeksjon, allergiske reaksjoner, elektrolyttforstyrrelser, kateterinfeksjoner, sepsis og forsinket diagnose av andre sykdommer [21].

Gjennomgått borreliose gir ikke sikker livslang immunitet. Et nytt typisk erythema migrans etter ny flåtteksponering kan være reinfeksjon og skal vurderes klinisk selv om serologien fortsatt er positiv fra den tidligere infeksjonen.

Kilder

1. Steere AC, Strle F, Wormser GP et al. Lyme borreliosis. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27976670
2. Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerging Infectious Diseases 2021. PMID: 34286689
3. Sprong H, Azagi T, Hoornstra D et al. Control of Lyme borreliosis and other Ixodes ricinus-borne diseases. Parasites & Vectors 2018. PMID: 29510749
4. Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H et al. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology: Lyme neuroborreliosis. German Medical Science 2020. PMID: 32341686
5. Kullberg BJ, Vrijmoeth HD, van de Schoor F et al. Lyme borreliosis: diagnosis and management. BMJ 2020. PMID: 32457042
6. Maraspin V, Strle F. Borrelial lymphocytoma. Wiener Klinische Wochenschrift 2022. PMID: 35943633
7. Kozak S, Kaminiów K, Kozak K et al. Lyme Neuroborreliosis in Children. Brain Sciences 2021. PMID: 34200467
8. Arvikar SL, Steere AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999223
9. Robinson ML, Kobayashi T, Higgins Y et al. Lyme carditis. Infectious Disease Clinics of North America 2015. PMID: 25999222
10. Besant G, Wan D, Yeung C et al. Suspicious index in Lyme carditis: Systematic review and proposed new risk score. Clinical Cardiology 2018. PMID: 30350436
11. Eldin C, Raffetin A, Bouiller K et al. Review of European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis. Médecine et Maladies Infectieuses 2019. PMID: 30528068
12. Branda JA, Steere AC. Laboratory Diagnosis of Lyme Borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2021. PMID: 33504503
13. Waddell LA, Greig J, Mascarenhas M et al. The Accuracy of Diagnostic Tests for Lyme Disease in Humans, A Systematic Review and Meta-Analysis of North American Research. PLOS One 2016. PMID: 28002488
14. Mygland A, Ljøstad U, Fingerle V et al. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. European Journal of Neurology 2010. PMID: 19930447
15. Rupprecht TA, Manz KM, Fingerle V et al. Diagnostic value of cerebrospinal fluid CXCL13 for acute Lyme neuroborreliosis. A systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29674128
16. Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I et al. Diagnosis of Lyme borreliosis. Clinical Microbiology Reviews 2005. PMID: 16020686
17. Nguala S, Baux E, Patrat-Delon S et al. Methodological Quality Assessment with the AGREE II Scale and a Comparison of European and American Guidelines for the Treatment of Lyme Borreliosis: A Systematic Review. Pathogens 2021. PMID: 34451436
18. Ljøstad U, Skogvoll E, Eikeland R et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurology 2008. PMID: 18567539
19. Cadavid D, Auwaerter PG, Rumbaugh J et al. Antibiotics for the neurological complications of Lyme disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27931077
20. Zhou G, Xu X, Zhang Y et al. Antibiotic prophylaxis for prevention against Lyme disease following tick bite: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 34749665
21. Prat S, Dalbin J, Plotton C et al. Diagnosis and treatment of chronic Lyme: primum non nocere. BMC Infectious Diseases 2023. PMID: 37784031