Langtidsbehandling med oksygen (LTOT): indikasjoner og oppfølging

Sammendrag

Langtidsbehandling med oksygen, LTOT, er en sykdomsmodifiserende behandling ved kronisk alvorlig hypoksemi. Den sikkert viste overlevelsesgevinsten gjelder framfor alt pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom, KOLS, og stabil hypoksemi i hvile, definert som arterielt oksygentrykk, PaO2, høyst 7,3 kPa, eller PaO2 7,4 til 8,0 kPa sammen med tegn på hypoksisk organskade, for eksempel pulmonal hypertensjon, perifere ødemer ved høyresvikt eller sekundær erytrocytose. Behandlingen ordineres minst 15 timer per døgn og titreres vanligvis til PaO2 over 8,0 kPa eller pulsoksymetrisk målt oksygenmetning, SpO2, omkring 90 prosent [1,2].

LTOT skal ikke ordineres rutinemessig ved KOLS med moderat hypoksemi i hvile, SpO2 89 til 93 prosent, ettersom behandlingen ikke reduserer mortalitet, sykehusinnleggelser eller eksaserbasjoner [3]. Isolert nattlig hypoksemi er heller ikke en etablert indikasjon. Ambulatorisk oksygen ved isolert anstrengelsesutløst desaturasjon er en separat, hovedsakelig symptomlindrende behandling. Den kan prøves når SpO2 synker til høyst 88 prosent under standardisert anstrengelse og oksygen gir en relevant bedring av dyspné, gangevne eller aktivitet.

Vurderingen skal gjøres når pasienten er klinisk stabil og grunnsykdommen er optimalt behandlet. Pulsoksymetri er egnet for screening, men blodgassanalyse på romluft er normalt nødvendig for å bekrefte LTOT-indikasjonen, vurdere arterielt karbondioksidtrykk, PaCO2, og titrere flowen. Oksygen som er startet under en eksaserbasjon, er ofte midlertidig. Behovet skal derfor vurderes på nytt etter restitusjon, vanligvis innen 1 til 4 uker og igjen etter omkring 12 til 16 uker. Ved stabil kronisk hypoksemi bør en første strukturert oppfølging skje innen noen uker og deretter minst hver sjette måned [1].

Aktiv røyking, e-sigaretter, åpen ild, alvorlig kognitiv svikt, manglende etterlevelse og uttalt fallrisiko krever særskilt risikovurdering. Svensk praksis har tradisjonelt betraktet fortsatt røyking og ukontrollert kontakt med ild som kontraindikasjoner. En svensk tverrfaglig konsensus anbefaler imidlertid individuell vurdering av nytte og risiko, med særlig sterk restriktivitet når pasientens beslutningsevne eller evne til å følge sikkerhetsforskrifter er nedsatt [4].

Bakgrunn og behandlingsprinsipp

LTOT innebærer oksygenbehandling i hjemmet i en stor del av døgnet, vanligvis minst 15 timer. Begrepet skal skilles fra:

• korttidsbehandling med oksygen etter akutt sykdom
• ambulatorisk oksygen bare under aktivitet
• nattlig oksygen ved isolert nattlig desaturasjon
• korte oksygendoser før eller etter anstrengelse
• palliativt oksygen der det primære målet er symptomlindring

Oksygen behandler hypoksemi, ikke dyspné i seg selv. Uttalt tungpust med normal PaO2 er derfor ikke en LTOT-indikasjon.

Den overlevelsesgevinsten som ligger til grunn for moderne praksis, ble vist i to randomiserte studier av pasienter med KOLS og alvorlig kronisk hypoksemi. Kontinuerlig oksygen reduserte toårsmortaliteten sammenliknet med bare nattlig behandling, Peto-oddsratio 0,45, mens minst 15 timers behandling per døgn reduserte femårsmortaliteten sammenliknet med ingen oksygen, Peto-oddsratio 0,42 [1,2]. Studiene var små, ble gjennomført for flere tiår siden og inkluderte selekterte pasienter, men effekten på mortalitet var stor, og resultatene er vurdert som klinisk robuste.

Tilsvarende randomiserte overlevelsesdata mangler for interstitiell lungesykdom, bronkiektasier, cystisk fibrose, lungekarsykdom og andre årsaker til kronisk hypoksemisk respirasjonssvikt. I klinisk praksis ekstrapoleres derfor kriteriene fra KOLS til andre kroniske lungesykdommer, etter individuell vurdering [1,5].

Epidemiologi og svensk organisering

I en svensk populasjonsbasert studie med 23 909 pasienter som startet LTOT mellom 1987 og 2015, økte insidensen fra 3,9 til 14,7 per 100 000 innbyggere. I 2015 var prevalensen 31,6 per 100 000 innbyggere (2 596 pasienter med pågående LTOT). KOLS var den vanligste underliggende diagnosen, fulgt av lungefibrose [6].

Svensk LTOT-virksomhet er hovedsakelig knyttet til lungemedisinske eller indremedisinske enheter, ofte med spesialiserte oksygensykepleiere og registrering i det svenske nasjonale kvalitetsregisteret Swedevox. Strukturert organisering med blodgassvurdering, hjemmebesøk, sikkerhetskontroll og gjentatt oppfølging har vært assosiert med høy etterlevelse av indikasjonskriteriene. I det svenske materialet fra 2015 hadde 88 prosent PaO2 under 7,4 kPa før behandlingsstart, 98 prosent fikk ordinert minst 15 timer per døgn, og 98 prosent var ikke-røykere [6].

Patofysiologisk grunnlag

Alvorlig kronisk alveolær hypoksi forårsaker pulmonal vasokonstriksjon, økt pulmonal karmotstand og på sikt pulmonal hypertensjon og belastning av høyre ventrikkel. Hypoksemi stimulerer erytropoietinproduksjonen og kan føre til sekundær erytrocytose og økt blodviskositet. Systemisk oksygenmangel påvirker også fysisk kapasitet, kognisjon og organfunksjon.

LTOT øker alveolært og arterielt oksygentrykk og kan redusere den hypoksiske pulmonale vasokonstriksjonen. Den dokumenterte overlevelseseffekten ved alvorlig hypoksemi skyldes sannsynligvis flere mekanismer, men ingen enkeltstående fysiologisk parameter kan sikkert forutsi behandlingseffekten [1].

PaO2 og SpO2 er ikke utbyttbare. Sammenhengen påvirkes blant annet av pH, PaCO2, temperatur, hemoglobinets oksygenaffinitet og dyshemoglobiner. Pulsoksymetre kan dessuten påvirkes av bevegelse, lav perifer perfusjon, neglelakk og hudpigmentering. Visse apparater overestimerer oksygenmetningen hos personer med mørkere hud, særlig ved hypoksemi [7]. En SpO2-verdi som er nær grenseverdien eller uventet, skal derfor verifiseres med arteriell blodgass.

Oksygen kan øke PaCO2 hos pasienter med ventilasjonssvikt, framfor alt gjennom forverret ventilasjons-perfusjonsmatching og Haldane-effekt. Dette er ikke i seg selv en grunn til å holde tilbake indisert LTOT, men blodgass skal kontrolleres etter titrering hos pasienter med hyperkapni, obesitashypoventilasjon, nevromuskulær sykdom eller annen mistenkt hypoventilasjon. Ved vedvarende hyperkapnisk respirasjonssvikt skal behovet for noninvasiv ventilasjon vurderes. Oksygen korrigerer ikke alveolær hypoventilasjon.

Klinisk situasjon som skal reise spørsmålet om LTOT

Vurder kronisk hypoksemi hos pasienter med avansert lunge- eller thoraxsykdom som har noe av følgende:

• SpO2 gjentatte ganger høyst 92 prosent i hvile
• cyanose eller nyoppstått sekundær erytrocytose
• perifere ødemer eller annen mistanke om høyresvikt
• pulmonal hypertensjon uten annen tilstrekkelig forklaring
• uttalt anstrengelsesutløst desaturasjon
• behov for oksygen under sykehusopphold som vedvarer fram mot utskrivning
• progressiv interstitiell lungesykdom med økende dyspné
• nyoppstått forvirring, hodepine eller somnolens der en gassutvekslingsforstyrrelse kan bidra

Fravær av subjektiv dyspné utelukker ikke alvorlig hypoksemi. Omvendt er alvorlig dyspné vanlig ved normal oksygenmetning og skal ikke alene føre til oksygenordinasjon.

Utredning og vurdering

Bekreft at tilstanden er kronisk og stabil

Definitiv LTOT bør om mulig vurderes i en stabil fase, når pasienten:

• ikke har en pågående eksaserbasjon eller luftveisinfeksjon
• er sirkulatorisk stabil
• har fått optimal behandling av grunnsykdommen
• ikke har ubehandlet lungeemboli, pleuravæske eller anemi som forklarer forverringen
• har optimalisert behandling av eventuell hjertesvikt
• er vurdert med hensyn til hypoventilasjon og søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse når dette er klinisk relevant

I de opprinnelige studiene ble det krevd gjentatte målinger med minst en til tre ukers mellomrom [1]. I praksis må intervallet tilpasses sykdomsforløpet. Ved raskt progressiv lungefibrose uten reversibel årsak kan lang venting være uhensiktsmessig. Etter en akutt KOLS-eksaserbasjon bør ordinasjonen derimot betraktes som provisorisk til stabilitet er verifisert.

Basal vurdering

Følgende bør dokumenteres før ordinasjon:

1. Grunndiagnose og behandling.
2. Røykestatus, inkludert e-sigaretter, vannpipe og annen forbrenning eller oppvarming.
3. SpO2 etter minst 5 til 10 minutters hvile på romluft.
4. Arteriell blodgass på romluft med PaO2, PaCO2 og pH.
5. Hemoglobin eller hematokrit.
6. Spirometri når den er gjennomførbar og relevant.
7. Tegn på påvirkning av høyre ventrikkel eller pulmonal hypertensjon.
8. Funksjonsnivå, gangevne og behov utenfor hjemmet.
9. Kognisjon, syn, håndfunksjon og evne til å håndtere utstyret.
10. Bomiljø, fallrisiko, åpen ild, gasskomfyr og eksponering for røyking.
11. Pasientens mål, behandlingsvilje og forventet etterlevelse.

Pulsoksymetri med SpO2 høyst 92 prosent kan brukes som terskel for videre vurdering, men internasjonale retningslinjer anbefaler at LTOT-indikasjonen bekreftes med blodgass [5,8]. Kapillær blodgass kan i noen virksomheter være et supplement, men PaO2-baserte kriterier kommer fra arterielle prøver.

Diagnostiske grenser

SpO2 skal måles med god signalkvalitet, varm hånd og tilstrekkelig observasjonstid. Enkeltstående kortvarige verdier skal ikke brukes som eneste beslutningsgrunnlag.

Anstrengelsestest

Seks minutters gangtest er den vanligste standardiserte metoden. Registrer:

• SpO2 og puls før, under og etter testen
• laveste SpO2
• gangdistanse
• Borg-vurdert dyspné og anstrengelse
• pauser og symptomer
• hvilket utstyr pasienten faktisk bærer eller trekker

Dersom ambulatorisk oksygen vurderes, bør testen gjentas med det tiltenkte systemet og den tiltenkte flowen. En liten konsentrator med pulsdose kan ikke forutsettes å tilsvare samme numeriske flow fra en kontinuerlig kilde. Apparatet må fungere ved pasientens respirasjonsmønster, inkludert ved rask og overflatisk respirasjon.

Nattlig vurdering

Nattlig oksymetri er ikke en rutineundersøkelse før LTOT, men kan være relevant ved:

• mistenkt obstruktiv søvnapné
• obesitashypoventilasjon
• nevromuskulær sykdom
• morgenhodepine eller tretthet på dagtid
• uforklart pulmonal hypertensjon
• diskrepans mellom dagverdier og klinisk bilde

Ved søvnrelatert hypoventilasjon eller obstruktiv søvnapné skal ventilatorisk behandling eller kontinuerlig positivt luftveistrykk, CPAP, prioriteres. Oksygen kan bedre metningen, men etterlate apneer, hypoventilasjon og hyperkapni ubehandlede.

I INOX-studien ble det inkludert pasienter med KOLS som hadde SpO2 under 90 prosent i minst 30 prosent av natten, men som ikke oppfylte LTOT-kriteriene. Etter tre år hadde 39 prosent i oksygengruppen og 42 prosent i placebogruppen dødd eller utviklet LTOT-behov. Studien ble avbrutt før tiden og var underdimensjonert, men ga ingen signal om nytte av isolert nattlig oksygen [9].

Klinisk algoritme

flowchart TD
A["Mistenkt kronisk hypoksemi"] --> B["Optimaliser grunnsykdommen<br>og behandle reversible årsaker"]
B --> C["Stabil pasient<br>SpO2 og arteriell blodgass på romluft"]
C -->|"PaO2 høyst 7,3 kPa"| D["Titrer oksygen<br>ordiner LTOT minst 15 timer per døgn"]
C -->|"PaO2 7,4 til 8,0 kPa"| E["Vurder pulmonal hypertensjon<br>høyresvikt og erytrocytose"]
E -->|"Hypoksisk organskade"| D
E -->|"Ingen organskade"| F["Ingen rutinemessig LTOT<br>følg grunnsykdommen"]
C -->|"PaO2 over 8,0 kPa"| G["Vurder annen årsak til dyspné<br>og eventuell anstrengelsesutløst desaturasjon"]
G -->|"SpO2 høyst 88 prosent ved gangtest"| H["Prøv ambulatorisk oksygen<br>vurder individuell nytte"]
G -->|"Ingen alvorlig desaturasjon"| F
D --> I["Blodgass etter titrering<br>kontroller PaO2 og PaCO2"]
I --> J["Opplæring og sikkerhetsvurdering<br>stasjonært og mobilt utstyr"]
J --> K["Tidlig oppfølging<br>deretter minst hver sjette måned"]

Differensialdiagnoser og reversible årsaker

Lav SpO2 eller PaO2 skal ikke automatisk tilskrives kjent KOLS. Viktige årsaker å vurdere er:

Ved kronisk hyperkapni skal spørsmålet ikke bare være hvor mye oksygen pasienten trenger, men om det er behov for ventilasjonsstøtte.

Indikasjoner i ulike kliniske situasjoner

KOLS med alvorlig hypoksemi i hvile

Dette er kjerneindikasjonen. LTOT anbefales ved kronisk stabil PaO2 høyst 7,3 kPa, eller 7,4 til 8,0 kPa sammen med hypoksisk organskade. Behandlingen skal brukes minst 15 timer per døgn [1,2]. ATS-retningslinjen 2020 anbefaler LTOT minst 15 timer per døgn ved alvorlig kronisk hypoksemi i hvile ved KOLS (sterk anbefaling, moderat evidensgrad) [1].

KOLS med moderat hypoksemi

Long-Term Oxygen Treatment Trial, LOTT, randomiserte 738 pasienter med KOLS og enten SpO2 89 til 93 prosent i hvile eller moderat desaturasjon under seks minutters gangtest. Oksygen påvirket ikke tiden til død eller første sykehusinnleggelse, hazardratio 0,94, og reduserte ikke eksaserbasjoner eller samtlige sykehusinnleggelser. Det ble ikke sett noen varig bedring av livskvalitet, lungefunksjon eller gangdistanse [3].

LTOT skal derfor ikke ordineres rutinemessig ved SpO2 89 til 93 prosent uten tilleggskriterier. Pasienten bør i stedet følges og vurderes på nytt ved sykdomsprogresjon.

Interstitiell lungesykdom

Pasienter med fibrotisk interstitiell lungesykdom kan ha normal SpO2 i hvile, men raskt utvikle uttalt hypoksemi under aktivitet. LTOT ved alvorlig hypoksemi i hvile anbefales etter samme fysiologiske kriterier som ved KOLS, men evidensen for overlevelseseffekt er indirekte. ATS-retningslinjen 2020 anbefaler LTOT minst 15 timer per døgn ved alvorlig kronisk hypoksemi i hvile ved interstitiell lungesykdom (sterk anbefaling, svært lav evidensgrad) [1].

Eldre randomiserte studier av ambulatorisk oksygen ved interstitiell lungesykdom var små og ga usikre resultater [10]. I AmbOx, en randomisert crossoverstudie med 84 pasienter med fibrotisk lungesykdom, metning i hvile minst 94 prosent og SpO2 høyst 88 prosent under gangtest, bedret to ukers ambulatorisk oksygen den sykdomsspesifikke livskvaliteten målt med King's Brief Interstitial Lung Disease questionnaire, K-BILD, med i gjennomsnitt 3,7 poeng sammenliknet med ingen oksygen. Bedringen var tydeligst for aktivitet og tungpust, men studien var åpen og kortvarig [11].

Ambulatorisk oksygen kan dermed prøves ved fibrotisk lungesykdom og alvorlig anstrengelsesutløst desaturasjon, med tidlig individuell evaluering. Høy flow kreves ofte, og portabelt utstyr må prøves ut praktisk.

Pulmonal hypertensjon og høyresvikt

Pulmonal hypertensjon eller høyresvikt er ikke alene en indikasjon for LTOT dersom alvorlig eller moderat hypoksemi mangler. Ved PaO2 7,4 til 8,0 kPa utgjør disse funnene derimot tilleggskriterier. Grunnsykdommen og andre årsaker til pulmonal hypertensjon skal utredes og behandles.

Hjertesvikt

Kronisk hjertesvikt gir sjelden uttalt hypoksemi i hvile når behandlingen er optimalisert. Oksygen skal ikke ordineres bare for dyspné. Ved dokumentert kronisk hypoksemi kan LTOT vurderes etter samme fysiologiske kriterier, men overlevelsesdata mangler.

Palliativ situasjon

Hypoksemi og dyspné korrelerer bare moderat. Oksygen kan være rimelig ved terminal sykdom og samtidig betydelig hypoksemi, men rutinemessig oksygen til ikke-hypoksemiske pasienter med refraktær dyspné er ikke begrunnet. En metaanalyse av 18 randomiserte studier ved lett eller ingen hypoksemi fant en viss reduksjon av dyspné når oksygen ble gitt kontinuerlig under anstrengelse, men ingen tydelig effekt av korte oksygendoser [12]. Vifte mot ansiktet, fysisk tilpasning, behandling av angst og nøye titrerte opioider kan være viktigere.

Behandling

Målverdi og titrering

Oksygenflowen titreres individuelt i hvile. Et vanlig mål er:

• PaO2 over 8,0 kPa, eller
• SpO2 omkring 90 prosent

Målet skal nås uten klinisk betydningsfull forverring av hyperkapni eller acidose. Å etterstrebe normal SpO2 rutinemessig gir ingen vist ekstra nytte og kan øke oksygenbehov, utstyrsbyrde og risiko for karbondioksidretensjon.

Etter at egnet flow er valgt, skal arteriell blodgass kontrolleres på oksygen. Hos pasienter med behov under anstrengelse titreres en separat aktivitetsflow under standardisert gangtest. En nattlig flow skal ikke automatisk antas å være den samme som flowen i hvile.

Ordinasjon

Ordinasjonen skal angi:

• oksygenkilde og administrasjonsmåte
• kontinuerlig flow eller pulsdose
• flow i hvile
• flow under aktivitet
• eventuell nattlig flow
• antall timer per døgn
• målmetning
• dato for ny vurdering
• kontaktvei ved problemer

Pasienten skal ikke instrueres i selv å øke flowen ubegrenset ved dyspné. Et nyoppstått økt behov kan signalisere eksaserbasjon, pneumoni, lungeemboli eller hjertesvikt.

Daglig behandlingstid

Minst 15 timer per døgn anbefales, helst fordelt slik at lengre sammenhengende perioder uten oksygen unngås. Søvn bør inngå. Mer bruk kan være rimelig dersom pasienten tolererer det, men det mangler direkte randomisert sammenlikning mellom 15 og 24 timer per døgn.

I en svensk observasjonsstudie med 2 249 pasienter med oksygenkrevende KOLS var ordinasjon av 24 timer ikke assosiert med færre sykehusinnleggelser enn 15 til 16 timer, justert subdistribusjons-hazardratio 0,96 [13]. Resultatet endrer ikke grunnanbefalingen om minst 15 timer, men taler mot at 24 timer alltid må etterstrebes uavhengig av pasientens livssituasjon.

Utstyr

Stasjonær konsentrator er førstevalg for kontinuerlig behandling i hjemmet. Den konsentrerer oksygen fra romluften, krever elektrisitet og gir ikke samme lagrede oksygenmengde som flasker.

Portabel konsentrator kan lette aktivitet og reiser. Mange modeller gir pulsdose snarere enn kontinuerlig flow. Maksimal kapasitet kan være utilstrekkelig ved avansert lungefibrose, rask respirasjon eller søvn.

Komprimert oksygen gir kontinuerlig flow, men flaskene er tunge og har begrenset varighet. De må forankres og lagres sikkert.

Flytende oksygen kan gi høy kontinuerlig flow i et relativt portabelt system. Tilgjengeligheten varierer, og behandlingen medfører risiko for kuldeskader. ATS-retningslinjen 2020 foreslår portabelt flytende oksygen for pasienter som er mobile utenfor hjemmet og trenger mer enn 3 liter per minutt i kontinuerlig flow under anstrengelse (betinget anbefaling, svært lav evidensgrad) [1]. Svensk tilgang og regional praksis kan avvike.

Nesekateter er standard. Fukting er sjelden nødvendig ved vanlig lav flow og kan øke utstyrets kompleksitet. Saltvannsgel eller et annet vannbasert produkt kan brukes ved tørre slimhinner. Oljebaserte produkter nær oksygenutstyret skal unngås.

Ambulatorisk oksygen

Ambulatorisk oksygen skal rutinemessig tilbys mobile LTOT-pasienter når det er nødvendig for at de skal kunne opprettholde ordinert behandlingstid og aktivitet utenfor hjemmet.

Ved isolert anstrengelsesutløst desaturasjon uten hypoksemi i hvile er nytten mer usikker. En Cochrane-oversikt av fire studier med 331 pasienter med KOLS fant små bedringer i dyspné og tretthet, men ingen vist effekt på overlevelse og begrenset effekt på gangevne [14]. Behandlingen bør derfor utformes som en prøveperiode med definert mål, for eksempel lengre gangdistanse, lavere Borg-dyspné eller økt faktisk aktivitet. Avslutt dersom meningsfull nytte mangler.

Pasientopplæring

Pasient og pårørende skal praktisk kunne vise at de kan:

• starte og slå av utstyret
• stille inn riktig flow
• skille mellom hvileflow og aktivitetsflow
• kontrollere slanger og tilkoblinger
• håndtere strømbrudd eller teknisk feil
• rengjøre nesekateteret etter instruksjon
• forebygge fall
• bestille forbruksmateriell
• handle ved forverring

Opplæringen skal også gjøre det tydelig at oksygen ikke er avhengighetsskapende, men at det bare er effektivt når det brukes tilstrekkelig lenge.

Sikkerhet og kontraindikasjoner

Røyking og ild

Oksygen brenner ikke, men framskynder antennelse og gjør brannforløpet mer intenst. Sigaretter er den vanligste årsaken til oksygenrelaterte brannskader. Samme forsiktighet gjelder e-sigaretter, vannpipe, oppvarmede tobakksprodukter, levende lys, ildsteder og gnistdannende utstyr [4].

I en sammenlikning mellom Sverige og Danmark var insidensen av brannskader under LTOT 85 henholdsvis 170 per 100 000 personår. Danmark hadde mindre restriktiv praksis når det gjelder røyking. Trettidagersmortaliteten etter brannskade var 8 prosent i begge land [15]. I en separat svensk kohort med 12 497 pasienter var insidensen 61 per 100 000 personår. To prosent røykte ved behandlingsstart, noe som sannsynligvis bidro til den lave insidensen [16].

Svensk praksis har lenge betraktet fortsatt røyking som kontraindikasjon. En senere svensk konsensus framhever imidlertid individuell nytte-risikovurdering, ettersom det mangler en lovregel som alltid forbyr eller krever behandling av aktive røykere. Oksygen skal ikke tilbys en person med nedsatt beslutningsevne som fortsetter å røyke og dermed har høy risiko for manglende etterlevelse eller alvorlige hendelser [4].

Risikovurderingen skal omfatte:

• pasientens og husholdningens røyking
• kognitiv evne og sykdomsinnsikt
• tidligere etterlevelse av sikkerhetsråd
• åpen ild og matlagingsutstyr
• boform og risiko for tredjeperson
• best egnede oksygenkilde
• mulighet for hjemmebesøk
• tilgang til røykeavvenning

Det finnes ikke noe evidensbasert krav om en viss tids røykfrihet før vurdering. Røykestatus skal etterspørres ved hver oppfølging. Karboksyhemoglobin kan analyseres sammen med blodgass når opplysningene er usikre [4].

Øvrige risikoer

Relative eller absolutte hindringer avhengig av risikonivå er:

• manglende evne til å håndtere utstyret uten tilstrekkelig støtte
• alvorlig demens eller forvirring
• gjentatt farlig feilbruk
• uttalt fallrisiko som ikke kan reduseres
• manglende motivasjon til å bruke oksygen minst 15 timer
• ukontrollert åpen ild eller gasskomfyr
• nektelse av å medvirke i oppfølging
• lagring som utsetter andre for betydelig fare

Vanlige bivirkninger er tørrhet i nesen, epistakse, hudirritasjon bak ørene, hodepine, støy fra utstyret, begrenset bevegelighet og fall over slanger. I LOTT ble det rapportert 23 fall eller nestenfall som kunne tilskrives utstyret, og seks brann- eller brannskadehendelser [3].

Oppfølging

Etter nyoppstart i stabil tilstand

Første oppfølging bør skje innen noen uker. Kontroller:

• symptomer og klinisk tilstand
• brukstid per døgn
• SpO2 og ved behov blodgass på ordinert oksygen
• at PaO2-målet nås
• PaCO2 og pH hos pasienter med risiko for hyperkapni
• riktig flow i hvile, under aktivitet og under søvn
• utstyrets funksjon og bærbarhet
• slimhinneplager og trykkskader
• fall og slangeproblemer
• røykestatus og brannsikkerhet
• behov for hjemmebesøk eller ergoterapeutisk tilpasning

Deretter bør pasienten følges minst hver sjette måned, tidligere ved progressiv sykdom eller endret oksygenbehov [1,4].

Etter utskrivning med oksygen

Hypoksemi i forbindelse med en eksaserbasjon kan bedres i løpet av dager til måneder. Opp mot omkring halvparten av dem som får oksygen ved en akutt forverring, kan senere mangle vedvarende indikasjon [1].

En praktisk plan er:

• ny vurdering etter 1 til 4 uker
• ny vurdering etter 12 til 16 uker
• tidligere vurdering ved rask bedring eller forverring

Mål SpO2 på romluft etter egnet frakobling, og utfør blodgass dersom verdien er lav, nær grenseverdien eller dersom hyperkapni må vurderes. Vurder også anstrengelse dersom oksygen er ordinert for aktivitet.

I en amerikansk studie av 659 pasienter som ble skrevet ut med oksygen etter sykehusopphold for KOLS, hadde bare 43,6 prosent gjennomgått fullstendig ny vurdering innen 90 dager. Av de nyvurderte kunne 43,2 prosent avslutte behandlingen etter de dagjeldende refusjonskriteriene [17]. Å fornye oksygen etter akutt sykdom uten ny vurdering har derfor blitt framhevet som et tiltak som bør unngås [18].

Når ordinasjonen må endres

Øk eller endre ikke flowen bare ut fra dyspné. Gjør en ny medisinsk vurdering ved:

• økt oksygenbehov
• ny desaturasjon i hvile
• nyoppstått hyperkapni eller somnolens
• flere eksaserbasjoner
• tegn på hjertesvikt
• forverret gangevne
• utilstrekkelig mobilt utstyr
• tydelig vekttap eller muskelsvakhet

Gjenta blodgass og vurder spirometri, bildediagnostikk, ekkokardiografi, nattlig registrering eller gangtest avhengig av problemstilling.

Seponering

LTOT skal avsluttes når:

• pasienten etter stabilisering ikke lenger oppfyller kriteriene
• behandlingen ikke brukes i tilstrekkelig omfang tross støttetiltak
• sikkerhetsrisikoen blir uakseptabel
• pasienten avslår behandling
• målene for behandlingen endres og utstyret ikke lenger bidrar til pasientens prioriterte mål

Seponering etter bedret oksygenering krever ikke nedtrapping. Dokumenter romluftsverdier, klinisk tilstand og plan for ny kontroll. En eldre evidensgjennomgang bekrefter overlevelsesgevinst ved alvorlig hypoksemi, men ingen slik effekt ved lett til moderat hypoksemi, noe som støtter aktiv seponering når indikasjonen er borte [19].

Prognose

LTOT bedrer overlevelsen ved KOLS med alvorlig kronisk hypoksemi i hvile, men helbreder ikke grunnsykdommen. Prognosen påvirkes sterkt av funksjonsnivå, komorbiditet, eksaserbasjoner, ernæringsstatus, pulmonal hypertensjon og mulighet for lungetransplantasjon.

I et svensk materiale med 8 712 pasienter med oksygenavhengig KOLS var komorbiditet en uavhengig prediktor for mortalitet. Kvinner hadde lavere justert mortalitet enn menn, hazardratio 0,73, tross forskjeller i komorbiditet [20]. LTOT-start markerer dermed ofte avansert sykdom og bør føre til en parallell gjennomgang av rehabilitering, ernæring, vaksinasjoner, eksaserbasjonsforebygging, hjerte- og karsykdom, osteoporose, angst, depresjon og den videre retningen for behandlingen.

Ved progressiv lungefibrose er behov for oksygen i hvile ofte et sent prognostisk tegn. Behandlingsplanen bør da omfatte både oksygen, rehabilitering og tidlig integrering av palliativ behandling. Praktiske problemer med tungt utstyr og høye flowbehov kan ellers begrense aktiviteten mer enn oksygenet bedrer den [21].

Kilder

1. Jacobs SS et al. Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020. PMID: 33185464
2. Cranston JM et al. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235285
3. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A Randomized Trial of Long-Term Oxygen for COPD with Moderate Desaturation. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27783918
4. Ahmadi Z et al. Smoking and home oxygen therapy: a review and consensus statement from a multidisciplinary Swedish taskforce. European Respiratory Review 2024. PMID: 38296345
5. McDonald CF et al. Clinical Practice Guideline on Adult Domiciliary Oxygen Therapy: Executive summary from the Thoracic Society of Australia and New Zealand. Respirology 2016. PMID: 26599614
6. Ekström M et al. A nationwide structure for valid long-term oxygen therapy: 29-year prospective data in Sweden. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017. PMID: 29133978
7. Wick KD et al. Pulse oximetry for the diagnosis and management of acute respiratory distress syndrome. Lancet Respiratory Medicine 2022. PMID: 36049490
8. Hardinge M et al. British Thoracic Society guidelines for home oxygen use in adults. Thorax 2015. PMID: 25870317
9. Lacasse Y et al. Randomized Trial of Nocturnal Oxygen in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32937046
10. Sharp C et al. Ambulatory and short-burst oxygen for interstitial lung disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27383922
11. Visca D et al. Effect of ambulatory oxygen on quality of life for patients with fibrotic lung disease: the AmbOx trial. Lancet Respiratory Medicine 2018. PMID: 30170904
12. Uronis HE et al. Oxygen for relief of dyspnoea in people with chronic obstructive pulmonary disease who would not qualify for home oxygen: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2015. PMID: 25472664
13. Sundh J et al. Daily duration of long-term oxygen therapy and risk of hospitalization in oxygen-dependent COPD patients. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2018. PMID: 30214180
14. Ameer F et al. Ambulatory oxygen for people with chronic obstructive pulmonary disease who are not hypoxaemic at rest. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24957353
15. Tanash HA et al. Burn injury during long-term oxygen therapy in Denmark and Sweden: the potential role of smoking. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017. PMID: 28123292
16. Tanash HA et al. The risk of burn injury during long-term oxygen therapy: a 17-year longitudinal national study in Sweden. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2015. PMID: 26622175
17. Spece LJ et al. Reassessment of Home Oxygen Prescription after Hospitalization for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Potential Target for Deimplementation. Annals of the American Thoracic Society 2021. PMID: 33075243
18. Wiener RS et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Policy Statement: The Choosing Wisely Top Five List in Adult Pulmonary Medicine. Chest 2014. PMID: 24889436
19. COPD Working Group. Long-Term Oxygen Therapy for Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: An Evidence-Based Analysis. Ontario Health Technology Assessment Series 2012. PMID: 23074435
20. Ekström MP et al. Comorbidity and Sex-Related Differences in Mortality in Oxygen-Dependent Chronic Obstructive Pulmonary Disease. PLoS One 2012. PMID: 22563405
21. Oliveira A et al. Holistic management of patients with progressive pulmonary fibrosis. Breathe 2023. PMID: 37719243