Hjerte-lungetransplantasjon

Sammendrag

Hjerte-lungetransplantasjon er et behandlingsalternativ ved avansert kombinert hjerte- og lungesykdom når all rimelig medikamentell, kateterbasert og kirurgisk behandling er uttømt. Kandidatene har vanligvis terminal hjertesvikt i NYHA klasse III til IV, forventet overlevelse kortere enn 1 år samt betydelig påvirkning av lungekretsløpet eller respirasjonsfunksjonen. Utredningen koordineres av transplantasjonssenteret og omfatter blant annet kardiopulmonal belastningstest, ekkokardiografi, lungefunksjonsundersøkelser og høyresidig hjertekateterisering for vurdering av lungearterietrykk, PVR og reversibilitet. Beslutningen tas multidisiplinært etter en samlet vurdering av hjerte- og lungefunksjon, nyre- og leverfunksjon, komorbiditet, psykososiale forutsetninger og kirurgisk risiko. Behandlingen består av transplantasjon av hjerte og lunger, ved behov innledet av mekanisk sirkulasjons- eller respirasjonsstøtte som LVAD, BiVAD eller ECMO i påvente av transplantasjon eller beslutning.

Indikasjoner for hjerte-lungetransplantasjon

Grunnleggende forutsetninger

Hjerte-lungetransplantasjon kan bli aktuelt som ledd i transplantasjonsutredning hos pasienter med avansert hjerte- og lungesykdom. For hjertekomponenten er hovedindikasjonen terminal hjertesvikt der samtlige rimelige behandlingsalternativer er uttømt. Følgende forutsetninger taler for transplantasjonsvurdering:

• Uttalt hjertesvikt i NYHA funksjonsklasse III til IV.
• Terminal hjertesvikt med forventet overlevelse kortere enn 1 år.
• All tilgjengelig medikamentell behandling er forsøkt uten tilstrekkelig effekt.
• Ingen annen egnet kirurgisk behandling vurderes å gjenstå.

Vurderingen skal baseres på sykdommens alvorlighetsgrad, funksjonsnedsettelse og prognose, ikke utelukkende på den underliggende diagnosen. Utredningen må samtidig klarlegge graden av påvirkning av lungekretsløpet og begrensningen i respirasjonsfunksjonen.

Underliggende hjertesykdommer

Flere sykdomsgrupper kan føre til terminal hjertesvikt og transplantasjon. Blant pasienter som gjennomgår hjertetransplantasjon angis følgende diagnosefordeling:

Diagnosen i seg selv utgjør ikke tilstrekkelig indikasjon. Pasienten skal ha avansert sykdom med alvorlig hjertesvikt og dårlig prognose til tross for gjennomført behandling. Klaffesykdom, medfødte hjertefeil og iskemisk hjertesykdom skal derfor vurderes med tanke på om annen kirurgisk eller kateterbasert behandling fortsatt er mulig.

Vurdering av hjerte- og lungefunksjon

Kardiopulmonal belastningstest er særlig relevant når maksimalt oksygenopptak og andre arbeidsfysiologiske parametere er av prognostisk interesse. Dette gjelder blant annet ved:

• transplantasjonsutredning av pasienter med hjerte- eller lungesykdom
• hjertesvikt
• pulmonal hypertensjon
• uavklart dyspné
• nedsatt kondisjon eller funksjonsevne
• behov for å skille kardial fra ventilatorisk eller respiratorisk begrensning
• prognostisk vurdering før lungekirurgi eller annen behandling.

Belastningstest kan også bidra ved mistanke om dynamisk hyperinflasjon, anstrengelsesutløst obstruksjon, hyperventilasjonssyndrom samt nevromuskulære eller metabolske sykdomsmanifestasjoner. Minuttvolumet kan beregnes i forbindelse med hjertekateterisering.

Pulmonal hypertensjon er en viktig del av vurderingen. En pulmonal vaskulær motstand, PVR, over 3 Wood-enheter angis som en potensielt reversibel kontraindikasjon mot isolert hjertetransplantasjon. Verdien skal derfor ikke alene tolkes som indikasjon for hjerte-lungetransplantasjon, men foranlediger utvidet hemodynamisk vurdering og stillingtaken til reversibilitet.

Mekanisk sirkulasjonsstøtte før transplantasjonsbeslutning

Pasienter som er akseptert for hjertetransplantasjon, men som risikerer å dø i ventetiden, kan trenge mekanisk sirkulasjonsstøtte i påvente av transplantasjon. Dette gjelder også ved multiorgansvikt eller en potensielt reversibel kontraindikasjon, for eksempel forhøyet PVR eller noe forhøyet BMI.

Ved akutt livstruende hjertesykdom eller sirkulatorisk sjokk etter hjertekirurgi kan korttidsstøtte brukes i påvente av beslutning. Dersom fortsatt støtte er nødvendig, kan pasienten senere gå over til langtidsstøtte, forutsatt at pasienten vurderes som en mulig transplantasjonskandidat. Aktuelle støttesystemer omfatter LVAD, RVAD, BiVAD og ECMO. VAD kan brukes i påvente av hjertetransplantasjon, særlig ved hjertesvikt i NYHA klasse IV. Hos enkelte pasienter kan støtten i stedet brukes i påvente av restitusjon og deretter avvikles.

Pulmonal hypertensjon og forhøyet pulmonal vaskulær motstand

Pulmonal hypertensjon og forhøyet pulmonal vaskulær motstand, PVR, må kartlegges grundig ved transplantasjonsutredningen. Det avgjørende er å skille en egentlig lungekarsykdom fra trykkstigning forårsaket av venstresidig hjertesykdom, lungesykdom, hypoksi, kronisk tromboembolisme eller høyt minuttvolum. Et forhøyet lungearterietrykk betyr ikke automatisk at PVR er forhøyet.

Hemodynamisk definisjon

Pulmonal hypertensjon defineres som middeltrykk i lungearterien, mPAP, >20 mmHg. Pulmonal arteriell hypertensjon, PAH, er en prekapillær form med følgende invasive kriterier:

Et kiletrykk >15 mmHg taler for venstresidig hjertesykdom som forklaring på den pulmonale hypertensjonen. Dette er særlig viktig ved avansert hjertesvikt, der lungearterietrykket kan være forhøyet sekundært til høye venstresidige fylningstrykk.

Forhøyet PVR påvirker muligheten for isolert hjertetransplantasjon. PVR >3 Wood-enheter angis som en potensielt reversibel kontraindikasjon mot hjertetransplantasjon og kan begrunne mekanisk sirkulasjonsstøtte som bro til transplantasjon. Vurderingen skal derfor omfatte både nivået av den pulmonale vaskulære motstanden og dens reversibilitet.

Utredning før transplantasjonsbeslutning

Den grunnleggende vurderingen omfatter EKG, røntgen thorax, NT-proBNP og ekkokardiografi. EKG er patologisk hos mer enn 80 prosent av pasientene med PAH, ofte med høyre ventrikkelhypertrofi eller P pulmonale, men et normalt EKG utelukker ikke pulmonal hypertensjon. Røntgen thorax viser ofte dilaterte sentrale lungearterier og kan samtidig gi holdepunkter for lungesykdom eller venstresidig hjertesykdom.

Ekkokardiografi brukes til å:

• estimere systolisk trykk i høyre ventrikkel og lungearterien ut fra trikuspidalregurgitasjon
• vurdere høyre ventrikkels størrelse og funksjon
• identifisere dilatert høyre atrium og forhøyet trykk i høyre atrium
• påvise små slagvolum, perikardvæske og andre tegn på høyre ventrikkelsvikt
• påvise venstre ventrikkelsvikt, klaffesykdom, medfødte hjertefeil eller shunt

Strømningshastigheten i trikuspidalregurgitasjonen bør normalt være <2,8 m/s, tilsvarende en trykkgradient på 31 mmHg. Dopplerestimatet kan imidlertid både under- og overestimere det invasivt målte trykket.

Høyresidig hjertekateterisering er nødvendig for å bekrefte PAH og gir grunnlag for prognose, behandlingsvalg og transplantasjonsstrategi. Under kateteriseringen kan en vasoreaktivitetstest utføres med kortvirkende vasodilaterende legemidler, vanligvis inhalert NO eller prostacyklin. Testen er positiv dersom mPAP faller med minst 10 mmHg til 40 mmHg eller lavere, samtidig som minuttvolumet opprettholdes eller øker.

Utredningen skal også rettes mot behandlingsbare eller alternative årsaker. Spirometri inkludert diffusjonskapasitet, helst totale lungevolumer, samt blodgass brukes for å vurdere lungesykdom og hypoksi. Lungescintigrafi er nødvendig ved mistanke om kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon, CTEPH. En vanlig CT utført for akutt lungeemboli kan overse kroniske forandringer. Ved avvikende leverprøver eller leversykdom bør portal hypertensjon vurderes med ultralyd og doppler av lever og portvenesystem.

Perioperativ betydning

Etter hjerte-lunge-maskin kan atelektaser, mekanisk lungetraume og inflammatorisk respons gi ventilasjons-perfusjonsforstyrrelse og redusert oksygenmetning. Acidose, hypoksi og hyperkapni øker PVR og kan utløse eller forverre høyre ventrikkelsvikt. Myokardpåvirkning etter hjerte-lunge-maskin kan ytterligere svekke høyre ventrikkels funksjon.

Bruk lungebeskyttende ventilasjon med tidevolum 5–6 ml/kg og PEEP 5–10 cm H₂O. Øk primært respirasjonsfrekvensen fremfor tidevolumet, og tilstreb SaO₂ >94 prosent. Tiden med enlungeventilasjon etter hjerte-lunge-maskin bør holdes så kort som mulig. Ved sirkulasjons- eller ventilasjonsproblemer vurderes høyre ventrikkels funksjon med transøsofageal ekkokardiografi. Milrinon, inhalert NO eller inhalert epoprostenol kan brukes for å senke PVR og avlaste høyre ventrikkel.

Utredning og seleksjon av transplantasjonskandidater

Organisering og praktisk gjennomføring

Utredningen skal koordineres av et transplantasjonssenter og omfatte kompetanse innen både hjerte- og lungetransplantasjon. På dagtid initieres hjertetransplantasjonsutredning via hjertetransplantasjonspoliklinikken og lungetransplantasjonsutredning via transplantasjonskoordinator. Prøvetaking og øvrige undersøkelser gjennomføres i henhold til senterets gjeldende sjekklister.

Utredningen skal besvare tre praktiske spørsmål:

1. Er hjerte- og lungesykdommen tilstrekkelig avansert for transplantasjon?
2. Er annen medikamentell eller kirurgisk behandling uttømt?
3. Foreligger det komorbiditet eller andre forhold som gjør at inngrepet ikke kan gjennomføres, eller at resultatet sannsynligvis blir utilfredsstillende?

Vurderingen må gjøres raskt hos pasienter med rask forverring, sirkulatorisk sjokk eller mekanisk sirkulasjonsstøtte.

Sentrale vurderingsområder

Ventilasjons- og perfusjonsscintigrafi skal inngå når sidefordelingen av lungefunksjonen må fastslås. Resultatet identifiserer den dårligst fungerende lungen og brukes også i operasjonsplanleggingen.

Pasienter med mekanisk sirkulasjonsstøtte

Pasienter med LVAD, RVAD, BiVAD eller ECMO kan utredes som transplantasjonskandidater. Støtten kan brukes som bro til transplantasjon når pasienten allerede er akseptert, men er for syk til å vente på donor. Den kan også brukes som bro til beslutning ved akutt livstruende hjertesykdom eller sirkulatorisk sjokk, når egnetheten for transplantasjon ennå ikke kan avgjøres.

Hos disse pasientene skal utredningen spesielt ta hensyn til:

• eventuell multiorgansvikt og om den vurderes som reversibel
• pågående antikoagulasjon
• tidligere sternotomi og forventet langvarig disseksjon
• lyskekanylering av vena eller arteria femoralis
• økt risiko for perioperativ blødning etter hjerte-lunge-maskin.

Mekanisk støtte betyr altså ikke automatisk at pasienten er akseptert for transplantasjon. Ved bro til beslutning kreves ny vurdering før langtidsstøtte eller oppføring på transplantasjonsliste blir aktuelt.

Samlet seleksjon og revurdering

Den endelige vurderingen skal baseres på den samlede risikoprofilen med hensyn til hjerte, lunger, organfunksjon, psykososiale forhold og kirurgi. Et enkelt avvik skal ikke vurderes isolert, men betydelig nyresvikt, høy alder eller andre kontraindikasjoner kan medføre at hjertetransplantasjon ikke aksepteres, og at en annen behandlingsstrategi vurderes.

Etter oppføring på ventelisten må opplysningene holdes oppdatert. Høyde og vekt skal oppdateres, særlig hos barn og pasienter med langvarig mekanisk støtte. Også prøvetakingsplan og planlagt immunsuppresjon må være oppdatert. Irreversibel antikoagulerende eller platehemmende behandling skal fortløpende evalueres og revurderes i tiden på ventelisten, med involvering av ansvarlig kardiolog og transplantasjonskoordinator.

Alder, komorbiditet og kontraindikasjoner

Seleksjonen før hjerte-lungetransplantasjon må oppfylle kravene for både hjerte- og lungetransplantasjon. En enkelt risikofaktor trenger ikke utelukke transplantasjon, men flere relative kontraindikasjoner kan til sammen innebære uakseptabel perioperativ risiko eller utilstrekkelig forventet langtidsnytte. Vurderingen skal veie kronologisk alder mot biologisk alder, funksjonsnivå, komorbiditet, rehabiliteringsevne og muligheten til å gjennomføre den intensive oppfølgingen.

Alder og biologisk reserve

Høy alder er ikke en absolutt kontraindikasjon mot hjertetransplantasjon. Pasienter under 65 år vurderes ofte som bedre egnet med tanke på forventet levetid, men mange hjertetransplantasjonsprogrammer aksepterer pasienter opp til 70 års alder. Ved lungetransplantasjon angis over 65 år som en relativ kontraindikasjon.

For hjerte-lungetransplantasjon må aldersvurderingen derfor individualiseres og være særlig restriktiv når høy alder kombineres med annen risikoøkning. Kronologisk alder skal ikke vurderes isolert. Biologisk alder, fysisk reserve, mobilitet, ernæringsstatus og komorbiditet er avgjørende. Uttalt immobilitet og manglende evne til å delta i fysioterapi eller rehabilitering er en kontraindikasjon, mens begrenset funksjonsnivå, blant annet vurdert med seksminutters gangtest, utgjør en relativ kontraindikasjon.

Organdysfunksjon og annen komorbiditet

Irreversibel dysfunksjon i et organ som ikke erstattes ved hjerte-lungetransplantasjonen, taler sterkt mot inngrepet. Reversibilitet og prognostisk betydning må klarlegges før beslutning.

Tidligere sternotomier, mediastinal strålebehandling og kompleks medfødt hjertesykdom utgjør ikke automatisk et hinder, men øker den kirurgiske kompleksiteten og må tas med i helhetsvurderingen.

Infeksjon, malignitet og ernæring

Aktiv bakteriell blodbaneinfeksjon og ukontrollert virusinfeksjon, inkludert ukontrollert hiv- eller hepatittinfeksjon, utgjør kontraindikasjoner ved lungetransplantasjon. Aktiv infeksjon regnes ved hjertetransplantasjon som en relativ kontraindikasjon, selv om infisert mekanisk venstre ventrikkelstøtte i enkelte tilfeller kan være en grunn til transplantasjon. Infeksjoner som er behandlingsresistente eller medfører høy risiko for alvorlig morbiditet etter transplantasjon, for eksempel Burkholderia cenocepacia eller Mycobacterium abscessus, er relative kontraindikasjoner.

Aktiv malignitet eller malignitet uten tilstrekkelig lang remisjonstid utelukker transplantasjon. Ved tidligere malignitet skal risikoen for progresjon eller residiv under immunsuppresjon vurderes sammen med onkolog. Malignitet med dårlig prognose taler mot transplantasjon.

BMI over 35 kg/m² er en kontraindikasjon før hjertetransplantasjon, og vektreduksjon til BMI under 35 kg/m² anbefales. Ved lungetransplantasjon er BMI under 18 eller over 30 til 35 kg/m² relative kontraindikasjoner.

Psykososiale kontraindikasjoner

Følgende kan gjøre transplantasjon umulig:

• Aktivt alkohol- eller rusmiddelmisbruk.
• Ikke-behandlingsbar, irreversibel psykiatrisk sykdom som kan påvirke transplantasjonsresultatet.
• Psykisk ustabilitet som setter oppfølgingen eller den intensive legemiddelbehandlingen i fare.
• Uttalt manglende etterlevelse tidligere.
• Utilstrekkelig sosial støtte for trygg poliklinisk oppfølging.
• Andre forhold som hindrer pasienten i å medvirke i oppfølging og rehabilitering.

Kandidaturen kan endre seg over tid. Behandlet infeksjon, vektreduksjon, bedret rehabiliteringsevne eller stabiliserte psykososiale forhold kan begrunne en ny vurdering.

Venteliste, organallokering og etiske overveielser

Beslutning om oppføring på venteliste

Beslutningen om å godkjenne en pasient for hjerte-lungetransplantasjon tas ved transplantasjonssenteret etter multidisiplinær vurdering. Oppføring på venteliste innebærer ingen garanti for transplantasjon. Pasienten må fortløpende være medisinsk egnet, og en donert organblokk må være forenlig med mottakerens forutsetninger.

Før pasienten aktiveres, skal følgende være kontrollert og dokumentert:

• blodtyping
• HLA-typing
• analyse av HLA-antistoffer
• aktuell medisinsk status og vekt
• praktisk beredskap for å møte til transplantasjon
• betalingsgaranti når dette kreves, for eksempel ved grenseoverskridende helsehjelp

Transplantasjonskoordinatoren skal informeres når pasienten meldes og aktiveres på ventelisten, men også dersom pasienten avslås eller senere inaktiveres. Informasjonen til pasienten skal tydelig skille mellom det å være godkjent for transplantasjon og det å være aktiv på ventelisten og kunne få organtilbud.

Organallokering og beredskap

Organfordelingen forutsetter at donororganene er medisinsk egnet for den aktuelle mottakeren. Blodtype og immunologiske analyser må derfor være tilgjengelige når et tilbud vurderes. For hjerte-lungetransplantasjon kreves i tillegg at både hjerte- og lungekomponenten kan brukes til samme mottaker, noe som begrenser antallet mulige organtilbud.

Pasientens aktuelle helsetilstand må tas med i vurderingen ved hvert tilbud. Tidligere godkjenning er ikke tilstrekkelig dersom nytilkomne medisinske forhold har endret risikobildet. Transplantasjonssenteret må derfor ha oppdaterte opplysninger og en fungerende plan for kontakt og transport. For pasienter som behandles i et annet land eller langt fra transplantasjonssenteret, skal transportplanen utarbeides på forhånd sammen med ansvarlig lege og koordinator.

Kritisk syke pasienter kan trenge mekanisk sirkulasjonsstøtte som bro til transplantasjon når de vurderes å være for syke til å vente på organ uten støtte. Grunnlaget beskriver LVAD, RVAD, biventrikulær mekanisk sirkulasjonsstøtte og ECMO som mulige former for støtte før hjertetransplantasjon. Slik støtte innebærer ikke i seg selv at transplantasjon kan gjennomføres. Egnetheten for transplantasjon må fortløpende revurderes, særlig ved multiorgansvikt eller andre nytilkomne komplikasjoner.

Oppfølging i ventetiden

Ventelisten er en dynamisk klinisk tilstand, ikke en avsluttet beslutning. Følgende skal følges systematisk:

• aktuell status, helsetilstand og vekt
• nytilkommen infeksjon, organsvikt eller annen medisinsk forverring
• HLA-antistoffer i henhold til transplantasjonssenterets prøvetakingsplan
• legemidler som kan øke risikoen ved akutt operasjon
• pasientens mulighet og vilje til å gjennomgå transplantasjon

For grenseoverskridende pasienter angis rapportering av status og vekt samt prøvetaking for HLA-antistoffer hver tredje måned, med umiddelbar rapportering ved forverring eller dødsfall. Også andre pasienter på venteliste trenger oppfølging med intervaller som fastsettes av transplantasjonssenteret.

Antikoagulerende eller platehemmende behandling der effekten ikke kan reverseres, skal evalueres og revurderes i ventetiden. Ansvarlig kardiolog har ansvaret for den medisinske vurderingen og transplantasjonskoordinatorene for at oppfølgingen gjennomføres.

Inaktivering og etiske prinsipper

Pasienten skal inaktiveres når et midlertidig medisinsk hinder gjør transplantasjon uhensiktsmessig. Årsak, ansvarlig vurdering og vilkår for reaktivering skal dokumenteres. Ved medisinsk betinget inaktivering kreves en ny legevurdering før reaktivering.

Etisk må organfordelingen forene nytte, medisinsk hastegrad og rettferdig tilgang. Beslutninger skal baseres på dokumenterte medisinske forutsetninger og anvendes konsekvent. Administrative krav må ikke sammenblandes med medisinsk prioritering, men må være oppfylt slik at et organtilbud ikke går tapt. Pasienten skal få realistisk informasjon om usikker ventetid, risikoen for å bli forverret eller dø på ventelisten samt muligheten for midlertidig eller permanent inaktivering.

Mekanisk sirkulasjonsstøtte i påvente av transplantasjon

Formål og behandlingsstrategi

Mekanisk sirkulasjonsstøtte, MCS, kan brukes når pasienten ikke vurderes å kunne overleve frem til transplantasjon med kun medikamentell behandling. Målet er å stabilisere sirkulasjon og gassutveksling, forebygge videre multiorgansvikt og skape tid til transplantasjon eller ny stillingtaken. Mekanisk langtidsstøtte kan dessuten bedre nedsatt nyre- og leverfunksjon samt redusere forhøyet pulmonal vaskulær motstand.

Behandlingen skal ha et tydelig definert mål:

Dersom pasienten verken kan gjenvinne organfunksjonen eller bli aktuell for transplantasjon, mangler det videre mål for den midlertidige støtten, og behandlingen må avsluttes etter multidisiplinær stillingtaken.

ECMO som korttidsstøtte

Ekstrakorporal livsopprettholdende støtte, ECLS, er en samlebetegnelse for midlertidig sirkulatorisk eller respiratorisk støtte. Når kretsen inneholder en oksygenator, betegnes behandlingen ECMO. Blodet ledes da gjennom en ekstern pumpe og oksygenator der oksygenering og fjerning av karbondioksid skjer.

ECMO etableres fortrinnsvis perkutant via femoralvene og femoralarterie når VA-konfigurasjon brukes. Behandlingen innledes ofte for raskt å stabilisere sirkulasjon og respirasjon. Deretter vurderes det om pasienten kan restitueres, gå videre til transplantasjon eller må over på mekanisk langtidsstøtte. VV-ECMO kan brukes fra omkring en uke til flere uker. Behandlingstiden med VA-ECMO er vanligvis begrenset til omkring en uke.

VAD som sirkulatorisk bro

Ved isolert hjertesvikt uten behov for oksygenator brukes mekanisk ventrikkelstøtte, VAD. Valget styres av hvilken ventrikkel som må avlastes:

• LVAD avlaster venstre ventrikkel.
• RVAD avlaster høyre ventrikkel.
• BiVAD avlaster begge ventriklene.

Det avgjørende spørsmålet ved valget mellom LVAD og BiVAD er om høyre ventrikkel kan opprettholde tilstrekkelig funksjon uten mekanisk støtte. Ved LVAD-implantasjon støttes ikke høyre ventrikkel, og derfor er inotrop og pulmonalt vasodilaterende behandling ofte nødvendig perioperativt. Ved uttalt eller forventet høyre ventrikkelsvikt kan tidlig planlagt biventrikulær støtte være mer hensiktsmessig enn senere overgang fra LVAD til BiVAD.

HeartMate 3 er en implanterbar LVAD der blodet drives av en elektrisk styrt impeller. Drivlinjen tunneleres og føres ut gjennom bukveggen. Excor er et ekstrakorporalt, pneumatisk drevet BiVAD-system. Ved primæroperasjonen kan Excor-slangene initialt kobles til to Rotaflow-korttidsstøtter og etter stabilisering byttes til Excor-pumper. Mekanisk langtidsstøtte kan opprettholdes i måneder til år.

Fortløpende revurdering

Gjennom hele støtteperioden kreves gjentatt vurdering av transplantasjonsmulighet, høyre og venstre ventrikkels funksjon, gassutveksling samt nyre- og leverfunksjon. Pågående antikoagulasjon påvirker både støttebehandlingen og blødningsrisikoen ved den kommende operasjonen. Irreversibel antikoagulerende eller platehemmende behandling skal derfor fortløpende evalueres og revurderes av ansvarlig kardiolog i samarbeid med transplantasjonssenteret.

Kirurgisk teknikk ved hjerte-lungetransplantasjon

Operativ tilgang og leiring

Den operative tilgangen velges ut fra behovet for eksponering av hjertet, de store karene og begge lungene samt eventuell samtidig rekonstruktiv hjertekirurgi.

Clamshell-snittet utformes som en bilateral fremre torakosternotomi gjennom fjerde eller femte interkostalrom, fra den ene midtaksillærlinjen til den andre. Sternum deles transversalt med sag. Begge arteriae mammariae internae identifiseres og ligeres. Ved denne tilgangen skal huddesinfeksjon og steril oppdekking omfatte et bredt område langt lateralt og kaudalt på begge sider. Minst én lyske holdes tilgjengelig.

Hjerte-lunge-maskin og kanylering

Ved hjerte-lungetransplantasjon kreves planlagt tilgang til ekstrakorporal sirkulasjon. Perfusjonisten skal være til stede på operasjonsavdelingen, og hjerte-lunge-maskinen skal være koblet opp når anestesien innledes. Perikardet åpnes for å eksponere hjertet og muliggjøre kanylering.

Aorta kanyleres vanligvis i aorta ascendens. Den venøse kanyleringen tilpasses den hjertekirurgiske delen av inngrepet. Ved åpen hjertekirurgi brukes bikaval kanylering med fridisseksjon av vena cava superior og inferior. Ved dobbel lungeimplantasjon med sirkulasjonsstøtte kan en tostegskanyle plasseres via høyre aurikkel. Dersom aorta klemmes av, gis kardioplegi antegrad og ved behov retrograd.

Hjerte-lunge-maskinen avlaster hjertet og muliggjør kompresjon av venstre ventrikkel når den venstre atriemansjetten skal eksponeres og anastomoseres. Dette er særlig viktig på venstre side, der anatomien ellers begrenser tilgangen.

Eksplantasjon og implantasjon av lungene

Dersom lungene implanteres sekvensielt, begynner man vanligvis på den preoperativt dårligste siden. Siden bestemmes ut fra ventilasjons- og perfusjonsscintigrafi. Ventilasjonen til denne lungen stenges av, og resipientens lunge fjernes.

Anastomosene utføres i følgende rekkefølge:

1. Bronkialanastomose.
2. Anastomose mellom donors atriemansjett og resipientens venstre atrium.
3. Anastomose av lungearterien.

Når den første lungen er implantert, gjennomføres tilsvarende trinn på den andre siden. Ved sekvensielle torakotomier vendes pasienten mellom sidene. Ved clamshell-snitt kan begge sider nås i ryggleie uten vending.

Ventilasjon, reperfusjon og avslutning

En venstresidig dobbeltlumentube brukes for å muliggjøre enlungeventilasjon og tømming av luft fra høyre lunge. Den første perioden med enlungeventilasjon varer fra operasjonsstart til full strømning på hjerte-lunge-maskinen. Deretter stenges ventilasjonen til begge lungene av. Før og under avvenning fra hjerte-lunge-maskinen ventileres begge transplantatene.

Klemmene på lungearteriene åpnes, og utlufting av lungearterie og atrium skjer via ennå ikke ferdig knyttede anastomoser. Strømningen i hjerte-lunge-maskinen reduseres gradvis slik at gjennomblødningen av lungene øker gradvis. Lungene rekrutteres under ventilasjon, med særlig kontroll av gjenværende atelektaser.

Avvenningen skjer forsiktig under transøsofageal ekkokardiografi samt overvåking av sentralvenøst trykk og arterietrykk. Ved behov følges også lungearterietrykk og trykk i venstre atrium. Etter avsluttet behandling med hjerte-lunge-maskin kan enlungeventilasjon gjenopptas kortvarig for kirurgisk inspeksjon og blødningskontroll.

Thoraxdren plasseres apikalt og basalt på begge sider. Suget ordineres av operatøren, vanligvis omkring 20 cm H₂O. Dersom videre intensivbehandling i respirator planlegges, byttes dobbeltlumentuben til en enkeltlumentube før transport.

Tidlig postoperativ behandling og transplantasjonsresultat

Initial intensivbehandling

Den tidlige behandlingen etter hjerte-lungetransplantasjon foregår på thoraxkirurgisk intensivavdeling og kombinerer prinsippene for postoperativ hjertekirurgi med særlig overvåking av de transplanterte lungene. Ved ankomst kobles kontinuerlig EKG-overvåking og invasiv trykkmåling til. PA- og CVP-systemer nullstilles og kontrolleres systematisk. Pasienten skal håndteres som infeksjonsutsatt.

Den umiddelbare vurderingen rettes mot:

• gassutveksling og respiratorbehov
• tegn på reperfusjonsødem
• høyre og venstre ventrikkels funksjon
• blødning og koagulopati etter ekstrakorporal sirkulasjon
• behov for inotrop støtte, vasopressorbehandling eller fortsatt ECMO
• nyrefunksjon og væskebalanse
• anastomosekomplikasjoner og luftlekkasje

Bronkoskopi brukes for kontroll av trakealanastomosen og suturlinjen. Røntgen thorax tas rutinemessig etter hjerteoperasjon og i tillegg ved klinisk indikasjon.

Ventilasjon og respirasjonsbehandling

Ventilasjonen skal være lungebeskyttende. Volumkontrollert ventilasjon kan brukes, men ved stor luftlekkasje er trykkontrollert ventilasjon mer egnet.

Tilførsel av inhalert NO før ventilasjonsstart er ikke vist å redusere reperfusjonsskaden. NO kan derimot brukes som sirkulasjonsstøtte når det er indisert, og bør da om mulig avvikles i løpet av det første postoperative døgnet.

Pasienten plasseres i hjerteleie så snart tilstanden tillater det. Dette bedrer ventilasjons-perfusjonsforholdet og avlaster høyre ventrikkel. Ekstubasjon tilstrebes så tidlig som mulig ut fra sirkulatorisk og respiratorisk stabilitet. Etter ekstubasjon ordineres PEP-maske og intermitterende CPAP etter behov. Fysioterapi, mobilisering og videre rehabilitering skal startes tidlig.

Reperfusjonsødem og sirkulasjon

Reperfusjonsødem kan gi svekket gassutveksling og økt behov for respirasjonsstøtte. Risikofaktorer er ekstrakorporal sirkulasjon, blødning med gjentatte transfusjoner, infeksjon eller sepsis, hjerte- og nyresvikt samt hyperinflammasjon. Behandlingen omfatter:

• CPAP
• væskerestriksjon
• diuretika når det er klinisk indisert
• kolloid fremfor større tilførsel av krystalloid

Sirkulasjonen følges med klinisk vurdering, invasive trykk og ekkokardiografi. Praktiske tidlige mål er CVP 5–10 mmHg og SvO₂ >60 %. Væskebalansen tilstrebes rundt null, selv om dette ofte ikke er mulig det første døgnet. Diuretika gis vanligvis ikke i løpet av det første døgnet. Ved tiltagende nyresvikt bør dialyse vurderes tidlig.

EKG tas på operasjonsdøgnet og det første postoperative døgnet. Ekkokardiografi utføres daglig initialt for å identifisere anastomosestenose, trombose samt høyre eller venstre ventrikkelsvikt. Dersom ECMO fortsatt er i bruk, gjentas ekkokardiografi daglig, og ECMO avvikles så snart sirkulasjon og gassutveksling tillater det.

Blødning, koagulasjon og infeksjon

Koagulopati er vanlig etter ekstrakorporal sirkulasjon. Medvirkende mekanismer er gjenværende preoperativ antikoagulasjon, trombocyttdysfunksjon, fortynning av koagulasjonsfaktorer og hypotermi. Heparin nøytraliseres med protamin, med hensyn til risikoen for pulmonal vasokonstriksjon. Ocplex, fibrinogen, trombocytter og faktor VII gis ut fra tromboelastografi.

Antibiotikaprofylakse fortsetter med cefotaksim 1 g intravenøst tre ganger daglig inntil dyrkningssvar fra donorlungene foreligger. Første postoperative dose gis 8 timer etter den første dosen. Ved cefalosporinallergi brukes trimetoprim-sulfametoksazol i henhold til transplantasjonssenterets ordinasjon. Pasienter med cystisk fibrose kan trenge et særskilt antibiotikaregime ut fra tidligere kolonisering.

Vurdering av det tidlige transplantasjonsresultatet

Det tidlige resultatet vurderes ut fra gradvis bedret gassutveksling, mulighet for lungebeskyttende ventilasjon og ekstubasjon, stabil sirkulasjon uten tiltagende støttebehov samt bevart ventrikkelfunksjon. Fravær av betydelig anastomosestenose, trombose, uttalt reperfusjonsødem og ukontrollert blødning er sentrale beslutningspunkter. Behov for fortsatt ECMO eller gjentatt ekkokardiografi innebærer at resultatet ennå ikke kan betraktes som stabilt og krever fortsatt tett multidisiplinær vurdering.