Gynekomasti: utredning og behandling

Sammendrag

Gynekomasti er benign proliferasjon av mannlig brystkjertelvev og skal skilles fra lipomasti, der brystforstørrelsen skyldes fettvev. Diagnosen er vanligvis klinisk. En konsentrisk, elastisk eller fast subareolær vevsskive taler for gynekomasti. En hard, uregelmessig, eksentrisk eller fiksert oppfylning, hudinndragning, sekresjon fra brystvorten eller patologiske lymfeknuter skal vekke mistanke om malignitet.

Pubertetsgynekomasti er oftest fysiologisk og går tilbake spontant innen to år. Nyoppstått gynekomasti hos voksne skal derimot utredes med legemiddelanamnese, vurdering av alkohol, kosttilskudd og anabole androgene steroider, undersøkelse av bryst og genitalia samt målrettet laboratorieutredning. Hos voksne kan en underliggende årsak påvises i omkring 45 prosent av tilfellene [1]. Utredningen omfatter vanligvis morgenprøve for testosteron, SHBG, LH og FSH samt østradiol, hCG, TSH, leverprøver og nyrefunksjon. Prolaktin og AFP tas når anamnesen eller øvrige funn gir grunn til det. Testikkelultralyd bør vurderes liberalt ved debut i voksen alder, forhøyet hCG eller østradiol, testikkelatrofi eller usikker palpasjon.

Behandle i første rekke underliggende sykdom og seponer om mulig utløsende legemidler eller substanser. Ekspektans er egnet ved ukomplisert pubertetsgynekomasti og ved lett, stabil gynekomasti hos voksne. Tamoksifen kan vurderes av spesialist ved nyoppstått, øm og uttalt plagsom gynekomasti, men bruken er utenfor godkjent indikasjon, og evidensen er begrenset utenfor antiandrogenbehandlet prostatakreft. Aromatasehemmere anbefales ikke rutinemessig. Langvarig gynekomasti med vedvarende smerte, betydelig psykososial belastning eller kosmetiske plager behandles mest forutsigbart kirurgisk.

Bakgrunn og epidemiologi

Gynekomasti defineres som benign proliferasjon av kjertelvev i det mannlige brystet. Tilstanden er et klinisk funn og ikke en enkeltstående sykdom. Lipomasti, også kalt pseudogynekomasti, innebærer brystforstørrelse ved fettansamling uten kjertelproliferasjon.

Prevalensen varierer kraftig avhengig av alder, undersøkelsesmetode og hvilken minste mengde palpabelt vev som kreves for diagnose. I retningslinjer angis en total prevalens på 32 til 65 prosent [1]. I en klinisk undersøkelse av 306 ellers friske voksne menn hadde 36 prosent palpabelt brystkjertelvev. Blant menn over 44 år var prevalensen 57 prosent, mens vev med diameter større enn 5 cm var uvanlig [2].

Forekomsten har tre aldersrelaterte topper:

• Neonatal gynekomasti skyldes maternell og placentær hormonpåvirkning og forsvinner vanligvis i løpet av det første leveåret.
• Pubertetsgynekomasti forekommer hos omtrent halvparten av gutter midt i puberteten. Mer enn 90 prosent av tilfellene går tilbake innen 24 måneder [1].
• Gynekomasti hos voksne blir vanligere med økende alder, økende fettmasse, avtagende androgenaktivitet, komorbiditet og legemiddelbruk.

Hos voksne er funnet klinisk viktigere enn hos ungdom. I en dansk spesialistkohort med 786 menn kunne en underliggende, ofte behandlingsbar årsak identifiseres hos 43 prosent av dem der gynekomastien hadde debutert i voksen alder. Tilsvarende andel ved debut før 18 års alder var 7,7 prosent [3]. Resultatene kan ikke direkte overføres til allmennpraksis fordi kohorten var selektert, men de støtter en systematisk utredning ved debut i voksen alder.

Gynekomasti kan gi smerte, bekymring for kreft, unngåelse av idrett og garderober, svekket kroppsbilde og sosial isolasjon. En systematisk oversikt fant gjennomgående emosjonell belastning hos ungdom og unge menn, selv om studiene var små og metodologisk svake [5]. Plagenes betydning skal derfor vurderes separat fra brystenes objektive størrelse.

Patofysiologi

Veksten av brystkjertelvev styres av balansen mellom østrogen og androgen aktivitet. Gynekomasti kan oppstå ved:

• økt østrogenproduksjon
• økt perifer aromatisering av androgener til østrogener
• redusert testosteronproduksjon
• androgenreseptorblokade
• økt mengde SHBG, noe som kan redusere andelen biologisk tilgjengelig testosteron
• økt østrogenfølsomhet eller endret lokal metabolisme i brystvevet.

Østradiol stimulerer duktal proliferasjon og vekst av periduktalt bindevev. Androgener motvirker denne effekten. Serumkonsentrasjonene kan være normale til tross for en funksjonelt endret balanse i brystvevet [4].

I de første månedene dominerer duktal hyperplasi, ødem, inflammasjon og fibroblastproliferasjon. Denne fasen er ofte øm og har størst sannsynlighet for å respondere på farmakologisk behandling. Etter omtrent 12 måneder tiltar fibrose og hyalinisering. Smerten avtar ofte, men muligheten for fullstendig medikamentell regresjon blir dårligere [4].

Hyperprolaktinemi forårsaker vanligvis ikke gynekomasti ved direkte stimulering av brystet. Den kan derimot gi sentral hypogonadisme og dermed endre balansen mellom androgen og østrogen aktivitet.

Årsaker

Fysiologiske og metabolske årsaker

Pubertetsgynekomasti er vanligvis bilateral, men kan være asymmetrisk eller initialt ensidig. Den opptrer typisk i tidlig eller midtre pubertet og sammenfaller med en forbigående ubalanse mellom østrogen og androgen aktivitet.

Aldersrelatert gynekomasti er ofte multifaktoriell. Bidragende mekanismer er økt fettmasse med aromataseaktivitet, avtagende testosteronproduksjon, kronisk sykdom og legemidler.

Fedme forårsaker først og fremst lipomasti, men økt fettmasse kan samtidig bidra til ekte gynekomasti gjennom perifer aromatisering. Vektnedgang reduserer fettkomponenten, men får ikke alltid etablert kjertelvev til å forsvinne.

Underernæring kan hemme gonadotropin- og testosteronproduksjonen. Under restitusjon og vektøkning kan en forbigående hormonell ubalanse gi gynekomasti.

Endokrine og systemiske årsaker

Viktige underliggende tilstander er:

• primær hypogonadisme, for eksempel Klinefelters syndrom, testikkelskade, orkiektomi, cytostatikabehandling eller strålebehandling
• sekundær hypogonadisme som følge av hypofysær eller hypotalamisk sykdom
• androgenufølsomhet
• hypertyreose
• avansert leversykdom
• kronisk nyresvikt
• hCG-produserende testikkeltumor eller ekstragonadal germinalcelletumor
• østrogenproduserende Leydigcelle-, Sertolicelle- eller binyretumor
• sjeldne tilstander med aromataseoverskudd.

Ved primær hypogonadisme er testosteron lavt og LH vanligvis høyt. Den økte gonadotropinstimuleringen kan fremme østrogenproduksjon og aromatisering. Små, faste testikler, infertilitet, høy kroppslengde og mangelfull virilisering skal vekke mistanke om Klinefelters syndrom.

Ved hypertyreose øker SHBG og perifer aromatisering. Gynekomastien kan gå tilbake når pasienten blir eutyreot. Leversykdom kan påvirke både hormonmetabolismen og SHBG, men samtidig alkoholoverforbruk, underernæring og spironolaktonbehandling bidrar ofte.

Legemidler og substanser

Legemidler anslås å forårsake 10 til 25 prosent av tilfellene [6]. Sammenhengen er godt dokumentert for enkelte preparater, men bygger bare på kasuistikker for mange andre. En tidsmessig sammenheng er derfor ikke tilstrekkelig til å avstå fra øvrig utredning ved debut i voksen alder.

I en britisk registerstudie var bruk av 5-alfa-reduktasehemmere assosiert med drøyt tredoblet risiko for gynekomasti, med høyere risiko for dutasterid enn for finasterid. Noen sikker økning i brystkreftrisikoen ble ikke sett [7]. Statiner har i en stor observasjonsstudie vært assosiert med en liten risikoøkning, justert relativ risiko 1,19 ved aktuell bruk, men kausaliteten er usikker [8].

Spironolakton er en vanlig og klinisk relevant årsak. Dersom behandlingsindikasjonen tillater det, kan bytte til eplerenon redusere risikoen for vedvarende gynekomasti. En metaanalyse av hjertesviktstudier fant betydelig lavere rapportert risiko med eplerenon enn med spironolakton, men sammenligningen var påvirket av heterogene og hovedsakelig ikke-randomiserte data [9].

Antiandrogen monoterapi ved prostatakreft er en særskilt høyrisikosituasjon. I en metaanalyse av randomiserte studier fikk 45 prosent gynekomasti under monoterapi med en moderne androgenreseptorhemmer, sammenlignet med 8,4 prosent under androgendeprivasjonsbehandling (ADT). Kombinasjonen av androgenreseptorhemmer og ADT ga derimot ingen sikker risikoøkning sammenlignet med ADT alene [10].

Klinisk bilde

Anamnese

Kartlegg:

• debutalder, varighet og veksthastighet
• unilateral eller bilateral forstørrelse
• smerte og palpasjonsømhet
• sekresjon fra brystvorten, blødning, hudforandring eller inndragning
• vektnedgang eller vektøkning
• pubertetsutvikling
• libido, ereksjonsevne, fertilitet og tidligere farskap
• kryptorkisme, testikkeltraume, testikkeltorsjon, orkitt og kirurgi
• symptomer på tyreoidea-, lever-, nyre-, hypofyse- eller malign sykdom
• alle reseptbelagte og reseptfrie legemidler
• naturlegemidler, kosttilskudd, hårpreparater og hudprodukter
• alkohol, cannabis, opioider og andre rusmidler
• nåværende eller tidligere bruk av anabole androgene steroider
• familiehistorie med gynekomasti, hypogonadisme, infertilitet og brystkreft.

Spør uttrykkelig om dopingpreparater. Pasienter oppfatter ikke alltid testosteron, prohormoner eller selektive androgenreseptormodulatorer som legemidler.

Status

Undersøk pasienten både sittende og liggende. Ved ekte gynekomasti palperes en fast eller elastisk, ofte øm vevsskive konsentrisk under brystvorte og areola. Ved lipomasti finnes diffust, mykt fettvev uten avgrenset subareolær skive.

Dokumenter:

• utbredelse i centimeter
• symmetri
• konsistens og bevegelighet
• relasjon til brystvorten
• hud og brystvorte
• eventuell sekresjon
• aksillære og supraklavikulære lymfeknuter.

Undersøk testiklenes størrelse, konsistens og symmetri. Vurder penis, kroppsbehåring, muskelmasse og andre tegn på virilisering. Suppler med tyreoideastatus, bukpalpasjon og tegn på lever- eller nyresykdom.

Alarmsymptomer

Følgende funn gir grunn til rask brystdiagnostikk eller annen målrettet utredning:

• hard, uregelmessig eller fiksert oppfylning
• eksentrisk oppfylning utenfor det subareolære området
• hudinndragning, sår eller appelsinhud
• nyoppstått inndragning av brystvorten
• blodig eller spontan ensidig sekresjon fra brystvorten
• patologiske aksillære lymfeknuter
• rask vekst
• palpabel testikkeltumor
• prepubertal debut
• uttalt mangelfull virilisering
• uforklart vektnedgang eller annen mistanke om malignitet.

Utredning og diagnostikk

Prinsipper

Hensikten er å:

1. bekrefte ekte gynekomasti
2. skille tilstanden fra lipomasti og andre oppfylninger i brystet
3. avdekke legemidler og substanser som kan seponeres
4. identifisere hypogonadisme, systemsykdom eller hormonproduserende tumor
5. utelukke brystkreft ved suspekte funn.

Pubertetsgynekomasti hos en ellers frisk ungdom med normal pubertetsutvikling og normal genitalstatus krever vanligvis ikke omfattende prøvetaking. Debut i voksen alder, prepubertal gynekomasti, rask progresjon, stor eller smertefull gynekomasti og avvikende status krever mer fullstendig utredning.

flowchart TD
A["Brystforstørrelse hos<br>gutt eller mann"] --> B["Anamnese med legemidler<br>og substanser, undersøkelse av<br>bryst, testikler og<br>lymfeknuter"]
B --> C["Mistenkt malignt<br>brystfunn?"]
C -->|Ja| D["Bildediagnostikk av bryst og<br>grovnålsbiopsi<br>ved indikasjon"]
C -->|Nei| E["Palpabelt konsentrisk<br>subareolært<br>kjertelvev?"]
E -->|Nei| F["Lipomasti: vurder<br>vekt og metabolske<br>faktorer"]
E -->|Ja| G["Frisk ungdom i<br>pubertet med normal<br>pubertetsutvikling og<br>normal genitalstatus?"]
G -->|Ja| H["Informasjon og<br>ekspektans,<br>kontroll etter<br>6–12 måneder"]
G -->|Nei| I["Målrettet utredning:<br>laboratorieprøver og<br>testikkelultralyd<br>ved indikasjon"]
I --> J["Behandlingsbar<br>årsak påvist?"]
J -->|Ja| K["Behandle årsaken,<br>seponer utløsende<br>legemiddel eller<br>substans"]
J -->|Nei| L["Idiopatisk<br>gynekomasti"]
H --> M["Vedvarende<br>betydelige plager<br>ved oppfølging?"]
K --> M
L --> M
M -->|Nei| N["Fortsatt<br>ekspektans"]
M -->|Ja| O["Nyoppstått og<br>øm, varighet<br>under cirka<br>12 måneder?"]
O -->|Ja| P["Vurder farmakologisk<br>behandling etter<br>spesialistvurdering"]
O -->|Nei| Q["Plastikkirurgisk<br>vurdering"]

Utredning og håndtering av brystforstørrelse hos gutter og menn. Brystfunn som er suspekte på malignitet, som hard, eksentrisk eller fiksert oppfylning, hudinndragning, forandring av brystvorten eller patologiske lymfeknuter, vurderes først og fører til bildediagnostikk av brystet. Typisk pubertetsgynekomasti hos en ellers frisk ungdom krever vanligvis bare informasjon og oppfølging, mens debut i voksen alder, prepubertal debut, rask progresjon, stor eller smertefull gynekomasti og avvikende status gir grunn til målrettet utredning. Farmakologisk behandling er utenfor godkjent indikasjon og vurderes først og fremst i den tidlige, ømme fasen. Langvarig fibrotisk gynekomasti med vedvarende plager behandles kirurgisk. Etter Kanakis et al. 2019 [1] og Cuhaci et al. 2014 [4].

Laboratorieutredning

European Academy of Andrology (EAA) foreslår i sin retningslinje fra 2019 en bred utredning med testosteron, østradiol, SHBG, LH, FSH, TSH, prolaktin, hCG, AFP samt lever- og nyrefunksjonsprøver [1]. Prøvene må tilpasses den kliniske sannsynligheten, særlig hos ungdom med typisk fysiologisk gynekomasti.

Testosteronmangel skal ikke diagnostiseres ut fra én enkelt lav verdi under akutt sykdom. Ved verifisert sekundær hypogonadisme utredes hypofysen og andre årsaker etter vanlig rutine.

Testikkelultralyd og annen målrettet bildediagnostikk

Testikkeltumorer kan være små og vanskelige å palpere. EAAs retningslinje fra 2019 anbefaler at genitalundersøkelsen suppleres med testikkelultralyd ved fullstendig spesialistutredning av gynekomasti [1]. I praksis er undersøkelsen særlig viktig ved:

• debut i voksen alder uten åpenbar fysiologisk forklaring
• palpasjonsfunn eller asymmetri
• forhøyet hCG eller østradiol
• testikkelatrofi
• tidligere kryptorkisme
• rask progresjon
• prepubertal gynekomasti.

Ved forhøyede tumormarkører og normal testikkelultralyd utredes mulig ekstragonadal tumor med målrettet radiologi. Bildediagnostikk av binyrene er bare indisert ved biokjemisk eller klinisk mistanke. MR hypofyse gjøres ved sekundær hypogonadisme med mistanke om hypofysesykdom, ikke som rutineundersøkelse ved isolert gynekomasti.

Bildediagnostikk av bryst

Typisk gynekomasti eller lipomasti krever ingen rutinemessig mammografi eller ultralydundersøkelse [11]. Bildediagnostikk brukes når status er uklar eller malignitet ikke sikkert kan utelukkes.

Ifølge American College of Radiology (ACR) anbefales ultralyd som første undersøkelse ved en ubestemt oppfylning i brystet hos menn yngre enn 25 år. Fra 25 års alder anbefales i første rekke mammografi eller digital brysttomosyntese. Ved klinisk malignitetssuspekt funn anbefales mammografi eller tomosyntese uavhengig av alder [11]. Svensk brystdiagnostisk praksis og lokale standardiserte pasientforløp kan styre den nøyaktige rekkefølgen av undersøkelser.

På mammografi ses gynekomasti vanligvis som en subareolær fortetning. Nodulært mønster tilsvarer ofte tidlig proliferativ gynekomasti, mens et dendrittisk mønster er vanligere ved langvarig fibrotisk sykdom. Ultralyd viser tidlig ofte en hypoekkoisk subareolær skive, med økende ekkogenisitet etter hvert som fibrose utvikles [12].

Biopsi

Utfør grovnålsbiopsi ved klinisk eller radiologisk suspekt lesjon. Biopsi er ikke indisert ved typisk symmetrisk gynekomasti. Finnålsaspirasjon er mindre pålitelig i fibrotisk vev og gir dårligere histologisk informasjon enn grovnålsbiopsi.

Differensialdiagnoser

Gynekomasti regnes ikke som en premalign tilstand [1]. Brystkreft hos menn er sjelden og utgjør omkring 1 prosent av all brystkreft [13]. Epidemiologiske data viser samtidig en assosiasjon mellom rapportert gynekomasti og brystkreft hos menn, oddsratio 9,78 i en poolet analyse. Assosiasjonen beviser ikke at gynekomasti omdannes til kreft og kan delvis skyldes felles hormonelle risikofaktorer eller diagnostisk sammenblanding [14]. Klinefelters syndrom var i samme analyse sterkt assosiert med brystkreft, oddsratio 24,7 [14].

Behandling

Informasjon og ekspektans

Forklar at tilstanden er benign og vanlig, men at årsaken vurderes ut fra alder og kliniske funn. Dokumenter størrelse, smerte og pasientens egen opplevelse slik at forløpet kan følges.

Ved typisk pubertetsgynekomasti er førstelinjestrategien informasjon og ekspektans. Mer enn 90 prosent går tilbake innen to år [1]. Oppfølging kan skje etter 6 til 12 måneder, tidligere ved rask vekst, nyoppstått sekresjon, testikkelfunn eller uttalt bekymring. Vurder psykisk helse, skolefravær, unngåelsesatferd og eventuell mobbing. Pubertetsgynekomasti kan være medisinsk ufarlig, men likevel gi betydelig funksjonspåvirkning [15].

Langvarig stabil og symptomfri gynekomasti hos en ferdig utredet voksen krever ingen behandling. Kompresjonsplagg kan redusere synligheten, men behandler ikke kjertelvevet.

Behandle underliggende årsak

Behandle påvist hypertyreose, lever- eller nyresykdom, hypogonadisme eller tumor. Regresjonen kan bli ufullstendig dersom gynekomastien har vært til stede lenge.

Ved verifisert testosteronmangel behandles grunnsykdommen, og testosteronsubstitusjon kan gis etter gjeldende retningslinjer [1]. Testosteron skal ikke brukes mot gynekomasti hos eugonadale menn. Hos enkelte hypogonadale pasienter kan aromatisering av tilført testosteron initialt forsterke brystplagene.

Seponer om mulig utløsende legemidler, dopingpreparater eller kosttilskudd. Gjør en individuell risikovurdering før en prognostisk viktig behandling endres. Ved spironolaktonutløst gynekomasti kan eplerenon være et alternativ dersom det er egnet for grunnsykdommen [9]. Bytt ikke antipsykotika, antiandrogen kreftbehandling eller hjertesviktbehandling uten å rådføre deg med ansvarlig spesialist.

Etter seponering kan ømheten bedres i løpet av uker, mens størrelsesreduksjon tar måneder. Langvarig fibrotisk vev kan bli værende permanent.

Farmakologisk behandling

EAAs retningslinje fra 2019 fraråder rutinemessig bruk av selektive østrogenreseptormodulatorer, aromatasehemmere og ikke-aromatiserbare androgener ved gynekomasti generelt, hovedsakelig på grunn av lav evidenskvalitet [1]. Farmakologisk behandling kan likevel vurderes individuelt av spesialist når gynekomastien er nyoppstått, øm og uttalt plagsom, særlig når kirurgi ikke er aktuelt.

Tamoksifen er det best studerte preparatet. En systematisk oversikt over farmakologisk behandling hos ungdom fant størrelsesreduksjon hos 74 til 95 prosent i publiserte tamoksifenserier, men nesten alle studiene var ukontrollerte og brukte ulike utfallsmål. Residiv ble rapportert hos opptil 14 prosent [16]. Resultatene må tolkes opp mot den høye spontane regresjonsraten.

I en observasjonsstudie av ungdom og voksne behandlet med tamoksifen 20 mg daglig i seks måneder forsvant brystsmerten hos samtlige etter tre måneder. Gynekomastien forsvant hos 62 prosent etter seks måneder, men kom tilbake hos 27 prosent av dem som initialt hadde respondert. Lesjoner under 4 cm responderte bedre enn større lesjoner [17].

Aromatasehemmeren anastrozol har ikke vist klinisk relevant effekt ved pubertetsgynekomasti. I en randomisert studie med 80 gutter ga anastrozol 1 mg daglig i seks måneder minst 50 prosent volumreduksjon hos 38,5 prosent, sammenlignet med 31,4 prosent med placebo. Forskjellen var ikke statistisk signifikant [18]. Anastrozol skal derfor ikke brukes rutinemessig ved pubertetsgynekomasti.

Før tamoksifenbehandling skal kontraindikasjoner og interaksjoner vurderes. Ta særlig hensyn til tidligere venøs tromboembolisme, kjent trombofili, immobilisering og samtidig behandling som øker tromboserisikoen. Informer om mulige hetetokter, gastrointestinale plager og sjelden tromboembolisme. Hos ungdom bør behandlingen skje i samråd med barneendokrinolog eller annen lege med relevant erfaring.

Antiandrogenutløste brystplager ved prostatakreft

Gynekomasti og brystsmerter ved bikalutamid-monoterapi eller annen androgenreseptorblokade bør forebygges eller behandles i samarbeid med ansvarlig urolog eller onkolog. Tamoksifen har bedre dokumentert effekt enn anastrozol og profylaktisk bestråling av brystet [19].

I randomiserte studier har tamoksifen 20 mg daglig redusert bikalutamidutløste brystplager både profylaktisk og terapeutisk, mens anastrozol 1 mg daglig ikke har vært effektivt [20]. En dose-respons-studie viste brystplager etter seks måneder hos 8,8 prosent med tamoksifen 20 mg daglig, 23,5 prosent med 10 mg og 96,7 prosent med placebo [21]. Effekten forsvant etter avsluttet profylakse til tross for fortsatt bikalutamidbehandling.

En senere metaanalyse viste gynekomasti hos 15 prosent med profylaktisk tamoksifen 20 mg daglig, sammenlignet med 70 prosent uten profylakse. Tilsvarende andeler for brystsmerte var henholdsvis 10 og 81 prosent [10]. Profylaktisk strålebehandling reduserte også risikoen, men var mindre effektiv enn tamoksifen. Valget må tilpasses kreftbehandlingen, tromboserisikoen og lokale onkologiske rutiner.

Tabellen oppsummerer dose og dokumentert effekt av forebyggende og behandlende tiltak ved brystplager under bikalutamid-monoterapi 150 mg daglig [4,10,20,21].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Placebo", "andel": 96.7, "etikett": "96,7 %", "arm": "Placebo"},
      {"grupp": "1 mg", "andel": 86.2, "etikett": "86,2 %", "arm": "Tamoksifen"},
      {"grupp": "2,5 mg", "andel": 60.0, "etikett": "60,0 %", "arm": "Tamoksifen"},
      {"grupp": "5 mg", "andel": 55.3, "etikett": "55,3 %", "arm": "Tamoksifen"},
      {"grupp": "10 mg", "andel": 23.5, "etikett": "23,5 %", "arm": "Tamoksifen"},
      {"grupp": "20 mg", "andel": 8.8, "etikett": "8,8 %", "arm": "Tamoksifen"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "sort": null,
      "title": "Profylakse: tamoksifen én gang daglig",
      "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titlePadding": 10}
    },
    "y": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Brystplager etter 6 måneder, %",
      "scale": {"domain": [0, 100]},
      "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": true, "gridOpacity": 0.4}
    }
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "width": {"band": 0.62}, "cornerRadiusTopLeft": 2, "cornerRadiusTopRight": 2},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "arm",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Placebo", "Tamoksifen"], "range": ["#b0442c", "#0e7490"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "title": "Gruppe"},
          {"field": "etikett", "title": "Andel med brystplager"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "dy": -8, "fontSize": 13, "fontWeight": 600},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"domainColor": "#7d8095", "tickColor": "#7d8095"}}
}

Doseavhengig effekt av profylaktisk tamoksifen i en randomisert, placebokontrollert studie med 282 menn som fikk bikalutamid 150 mg daglig for prostatakreft. Søylene viser andelen med brystplager, det vil si gynekomasti, brystsmerte eller begge deler, etter seks måneder. Lavest andel ble sett med 20 mg daglig, mens hetetokter økte ved doser fra 5 mg. Etter avsluttet profylakse var brystplager igjen vanlige i alle grupper. Data fra Fradet et al. 2007 [21].

Kirurgisk behandling

Kirurgi gir mest forutsigbar volumreduksjon ved langvarig fibrotisk gynekomasti. Indikasjoner er:

• vedvarende gynekomasti etter avsluttet pubertet
• betydelig smerte eller mekaniske plager
• uttalt psykososial eller funksjonell påvirkning
• langvarig tilstand uten regresjon etter behandling av årsaken
• stort hudoverskudd eller ptose
• utilstrekkelig effekt av annen behandling
• behov for eksisjon når malignitet ikke helt kan utelukkes.

Hos ungdom venter man vanligvis til sen pubertet og stabil bryststørrelse for å redusere risikoen for gjenvekst, men alvorlig psykososial belastning kan gi grunn til tidligere plastikkirurgisk vurdering.

Teknikken tilpasses mengden kjertelvev, fett, hudoverskudd og ptose:

• fettsuging er egnet når fettkomponenten dominerer
• direkte kjerteleksisjon via periareolært eller annet begrenset snitt er nødvendig ved fast kjertelvev
• kombinert fettsuging og eksisjon brukes ofte ved blandet vev
• hudreseksjon og reposisjonering av brystvorten kan være nødvendig ved uttalt forstørrelse eller etter stor vektnedgang.

En systematisk oversikt med 7 294 opererte pasienter rapporterte komplikasjoner hos 14,9 prosent etter bare aspirasjonsteknikk, 30,6 prosent etter bare eksisjon og 11,8 prosent etter kombinert behandling. Sammenligningen er sterkt konfundert av at mer avanserte tilfeller oftere ble operert med åpen eksisjon [22]. En annen systematisk oversikt vurderte at kombinert kjerteleksisjon og fettsuging ga de mest konsistente resultatene, men evidenskvaliteten var svært lav [23].

Vanlige komplikasjoner er hematom, serom, gjenværende vev, overreseksjon med kraterdeformitet, ujevn kontur, asymmetri, sensibilitetsforstyrrelser, hypertrofiske arr, infeksjon og partiell nekrose av brystvorten. Nasjonale amerikanske registerdata (ACS NSQIP) viste en lav andel kirurgiske komplikasjoner innen 30 dager, 3,9 prosent hos barn og ungdom og 1,9 prosent hos voksne (medisinske komplikasjoner henholdsvis 0 og 0,3 prosent), men registeret fanget ikke opp sene estetiske komplikasjoner [24].

Resekert kjertelvev bør sendes til histopatologisk undersøkelse etter lokal rutine, særlig ved asymmetri, fokal oppfylning eller andre atypiske funn.

Oppfølging og prognose

Følg opp ubehandlet pubertetsgynekomasti etter 6 til 12 måneder. Vurder:

• brystvevets diameter og symmetri
• smerte
• pubertetsprogresjon
• nye legemidler eller substanser
• psykisk og sosial påvirkning
• nyoppståtte alarmsymptomer.

Ved gynekomasti hos voksne følges behandlingen av underliggende årsak og eventuell seponering av legemidler. Dersom vevet fortsetter å vokse til tross for normal initial utredning, bør anamnese, status og laboratorievurdering revurderes. Nyoppstått hard oppfylning eller forandring av brystvorten skal utredes som et nytt brystfunn og ikke automatisk tilskrives den tidligere gynekomastien.

Etter tamoksifenbehandling vurderes smerte og størrelse etter cirka tre måneder. Avslutt behandlingen dersom klinisk effekt uteblir, fordi fortsatt eksponering da sjelden er berettiget. Residiv kan forekomme, særlig dersom den hormonelle utløseren vedvarer.

Etter kirurgi følges hematom og sår tidlig, og kontur, arr, sensibilitet og symmetri senere. Ungdom og unge voksne kan få tydelig bedring av selvfølelse og helserelatert livskvalitet etter kirurgi. I en longitudinell kohort ble både fysiske og psykososiale mål bedre, og de postoperative resultatene nærmet seg nivåene hos kontroller uten gynekomasti [25]. En senere studie rapporterte minst én lokal komplikasjon i 36 prosent av opererte bryst, oftest gjenværende vev, ujevn kontur eller hematom. Til tross for dette vedvarte tydelige forbedringer av selvfølelse og livskvalitet [26].

Prognosen er god. Tilstanden er i seg selv benign, men debut i voksen alder kan være markør for behandlingsbar endokrin sykdom, legemiddelpåvirkning eller, mer sjelden, tumor. Den viktigste kliniske oppgaven er derfor ikke å behandle alt palpabelt brystvev, men å skille fysiologiske og stabile tilfeller fra dem som krever målrettet utredning eller aktiv behandling.

Kilder

1. Kanakis GA et al. EAA clinical practice guidelines, gynecomastia evaluation and management. Andrology 2019. PMID: 31099174
2. Nuttall FQ. Gynecomastia as a physical finding in normal men. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1979. PMID: 429488
3. Mieritz MG et al. Gynaecomastia in 786 adult men: clinical and biochemical findings. European Journal of Endocrinology 2017. PMID: 28179453
4. Cuhaci N et al. Gynecomastia: Clinical evaluation and management. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2014. PMID: 24741509
5. Rew L et al. A systematic review of literature on psychosocial aspects of gynecomastia in adolescents and young men. Journal of Adolescence 2015. PMID: 26151806
6. Eckman A, Dobs A. Drug-induced gynecomastia. Expert Opinion on Drug Safety 2008. PMID: 18983216
7. Hagberg KW et al. Risk of gynecomastia and breast cancer associated with the use of 5-alpha reductase inhibitors for benign prostatic hyperplasia. Clinical Epidemiology 2017. PMID: 28228662
8. Skeldon SC et al. Statin medications and the risk of gynecomastia. Clinical Endocrinology 2018. PMID: 29923212
9. Elshahat A et al. Comparative effectiveness and safety of eplerenone and spironolactone in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2024. PMID: 39271992
10. Tsuboi I et al. Incidence, Management, and Prevention of Gynecomastia and Breast Pain in Patients with Prostate Cancer Undergoing Antiandrogen Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. European Urology Open Science 2025. PMID: 39935942
11. Niell BL et al. ACR Appropriateness Criteria Evaluation of the Symptomatic Male Breast. Journal of the American College of Radiology 2018. PMID: 30392600
12. Billa E et al. Imaging in gynecomastia. Andrology 2021. PMID: 34033252
13. AlFehaid M. Male Breast Cancer, A Review. Polski Przeglad Chirurgiczny 2023. PMID: 38058163
14. Brinton LA et al. Anthropometric and hormonal risk factors for male breast cancer: male breast cancer pooling project results. Journal of the National Cancer Institute 2014. PMID: 24552677
15. Guss CE, DiVasta AD. Adolescent Gynecomastia. Pediatric Endocrinology Reviews 2017. PMID: 28613047
16. Berger O et al. Gynecomastia: A systematic review of pharmacological treatments. Frontiers in Pediatrics 2022. PMID: 36389365
17. Devoto CE et al. Influence of size and duration of gynecomastia on its response to treatment with tamoxifen. Revista Medica de Chile 2007. PMID: 18357357
18. Plourde PV et al. Safety and efficacy of anastrozole for the treatment of pubertal gynecomastia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004. PMID: 15356042
19. Fagerlund A et al. Gynecomastia in Patients with Prostate Cancer: A Systematic Review. PLoS One 2015. PMID: 26308532
20. Saltzstein D et al. Prevention and management of bicalutamide-induced gynecomastia and breast pain: randomized endocrinologic and clinical studies with tamoxifen and anastrozole. Prostate Cancer and Prostatic Diseases 2005. PMID: 15685254
21. Fradet Y et al. Tamoxifen as prophylaxis for prevention of gynaecomastia and breast pain associated with bicalutamide 150 mg monotherapy in patients with prostate cancer: a randomised, placebo-controlled, dose-response study. European Urology 2007. PMID: 17270340
22. Innocenti A et al. Incidence of Complications for Different Approaches in Gynecomastia Correction: A Systematic Review of the Literature. Aesthetic Plastic Surgery 2022. PMID: 35138423
23. Fagerlund A et al. Gynecomastia: A systematic review. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery 2015. PMID: 26051284
24. Zavlin D et al. Complications and Outcomes After Gynecomastia Surgery: Analysis of 204 Pediatric and 1583 Adult Cases from a National Multi-center Database. Aesthetic Plastic Surgery 2017. PMID: 28341949
25. Nuzzi LC et al. The Effect of Surgical Treatment for Gynecomastia on Quality of Life in Adolescents. Journal of Adolescent Health 2018. PMID: 30279103
26. McNamara CT et al. Complications and Quality of Life following Gynecomastia Correction in Adolescents and Young Men. Plastic and Reconstructive Surgery 2022. PMID: 35349529